Variant angíny pektoris (Prinzmetalova angína pektoris)

Angína pectoris vzniká v dôsledku zvýšenej spotreby kyslíka myokardiom („sekundárna angína“). V tomto prípade postihnuté koronárne artérie nie sú schopné zabezpečiť adekvátne zvýšenie koronárneho prietoku krvi. Spontánna angína sa vyskytuje v pokoji, bez zvýšenia srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Príčinou spontánnej angíny je primárne zníženie koronárneho prietoku krvi v dôsledku spazmu koronárnej artérie. Preto sa často nazýva „vazospastická“ angína. Ďalšie synonymá pre spontánnu angínu: „variantná angína“, „špeciálna forma angíny“.

Diagnóza spontánnej angíny pectoris je oveľa ťažšie stanoviteľná ako diagnóza angíny pectoris námahy. Chýba najdôležitejší znak - súvislosť s fyzickou námahou. Zostáva už len zohľadniť povahu, lokalizáciu a trvanie záchvatov, prítomnosť iných klinických prejavov alebo rizikových faktorov ischemickej choroby srdca. Úľavový a profylaktický účinok nitrátov a antagonistov vápnika má veľký diagnostický význam.

Pre diagnostiku spontánnej angíny pectoris je veľmi dôležitý záznam EKG počas ataku. Klasickým príznakom spontánnej angíny pectoris je prechodná elevácia ST segmentu na EKG. Zaznamenanie akýchkoľvek prechodných zmien EKG počas anginózneho ataku v pokoji tiež zvyšuje spoľahlivosť diagnózy spontánnej angíny pectoris. Pri absencii zmien EKG počas atakov zostáva diagnóza spontánnej angíny pectoris predpokladaná alebo dokonca pochybná.

Klasickým variantom spontánnej angíny je Prinzmetalova angína (variantná angína). U pacientov s angínou, ktorú opísal Prinzmetalová (1959), sa záchvaty angíny vyskytovali v pokoji, nemali námahovú angínu. Mali „izolovanú“ spontánnu angínu. Záchvaty Prinzmetalovej angíny sa zvyčajne vyskytujú v noci alebo skoro ráno, v rovnakom čase (od 1:00 do 8:00), záchvaty sú zvyčajne dlhšie ako pri námahovej angíne (často od 5 do 15 minút). Počas záchvatov EKG zaznamenáva zvýšenie segmentu ST.

Počas záchvatu angíny pectoris sa pozoruje výrazná elevácia segmentu ST vo zvodoch II, III, aVF. Vo zvodoch I, aVL, V1-V4 sa pozoruje recipročná depresia segmentu ST.

Podľa prísnych kritérií variantná angína zahŕňa iba prípady pokojovej angíny sprevádzanej eleváciou ST segmentu. Okrem elevácie ST segmentu sa u niektorých pacientov počas záchvatu vyskytujú významné poruchy rytmu, zväčšené vlny R a prechodné vlny Q.

Variantná angína je angína, ktorá vzniká v dôsledku arteriálneho spazmu (Prinzmetalova angína).

Príčiny variantnej angíny

Prinzmetal ako prvý naznačil, že spontánna angína je spôsobená spazmom koronárnych artérií, čo sa potvrdilo aj v následných štúdiách. Vývoj spazmu koronárnych artérií sa vizualizuje koronárnou angiografiou. Príčinou spazmov je lokalizovaná endoteliálna dysfunkcia so zvýšenou citlivosťou na vazokonstrikčné účinky. 70 – 90 % pacientov so spontánnou angínou tvoria muži. Bolo zaznamenané, že medzi pacientmi so spontánnou angínou je veľa silných fajčiarov.

Početné následné štúdie tiež ukázali, že pacienti s izolovanou („čistou“) spontánnou angínou sú veľmi zriedkaví a tvoria menej ako 5 % všetkých pacientov s angínou. Môžete pracovať viac ako 10 rokov a nestretnúť sa s jediným pacientom s Prinzmetalovou angínou. Iba v Japonsku bol zaznamenaný veľmi vysoký výskyt spontánnej angíny – až 20 – 30 %. V súčasnosti sa však výskyt spontánnej angíny znížil aj v Japonsku – na 9 % všetkých prípadov angíny.

Oveľa častejšie (v 50 – 75 % prípadov) majú pacienti so záchvatmi spontánnej angíny súbežne aj námahovú angínu (tzv. „zmiešaná angína“) a koronárna angiografia u 75 % pacientov odhalí hemodynamicky významné stenózy koronárnych artérií do približne 1 cm od miesta spazmu. Aj u pacientov s nezmenenými koronárnymi artériami počas koronárnej angiografie sa pomocou intrakoronárneho ultrazvuku odhalí nestenózna ateroskleróza v oblasti spazmu.

Väčšina pacientov má významnú proximálnu stenózu aspoň jednej hlavnej koronárnej artérie. Spazmus sa zvyčajne vyskytuje do 1 cm od obštrukcie (často spojený s ventrikulárnou arytmiou).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky variantnej angíny

Medzi príznaky variantnej angíny patrí diskomfort na hrudníku, ktorý sa vyskytuje prevažne v pokoji a veľmi zriedkavo a nepravidelne pri námahe (pokiaľ nie je prítomná aj významná obštrukcia koronárnych artérií). Záchvaty sa zvyčajne vyskytujú pravidelne v rovnakom čase.

Diagnóza variantnej angíny

Predpokladná diagnóza sa stanoví, ak sa počas záchvatu vyskytne elevácia ST segmentu. Medzi záchvatmi angíny pectoris môžu byť EKG údaje normálne alebo môžu mať pretrvávajúce zmeny. Potvrdenie diagnózy je možné vykonaním provokačného testu s ergonovinom alebo acetylcholínom, ktoré môžu vyvolať spazmus koronárnych artérií s potvrdením) výraznej elevácie ST segmentu alebo reverzibilného spazmu počas srdcovej katetrizácie. Najčastejšie sa test vykonáva v katetrizačnom laboratóriu, menej často na kardiologickom oddelení.

Základom pre diagnostiku spontánnej angíny je záznam EKG počas ataku - elevácia ST segmentu sa pozoruje u 70-90 %. U 10-30 % pacientov sa na EKG počas atakov nepozoruje elevácia ST segmentu, ale zaznamenáva sa depresia ST segmentu alebo "pseudonormalizácia" negatívnej vlny T. Pravdepodobnosť záznamu spontánnej angíny sa výrazne zvyšuje pri dennom monitorovaní EKG. Spontánnu angínu možno diagnostikovať pomocou provokačných testov. Najúčinnejším spôsobom, ako vyvolať kŕč, je intravenózne podanie ergonovínu. Tento test je však nebezpečný.

Používa sa aj intrakoronárne podanie ergonovínu alebo acetylcholínu. U niektorých pacientov sa počas hyperventilačného testu objaví spazmus koronárnych artérií. Treba poznamenať, že existujú pacienti s vyvolaním spazmu po intrakoronárnom podaní ergonovínu alebo acetylcholínu, ale bez elevácie ST segmentu, a naopak, elevácia ST segmentu v reakcii na ergonónín bez spazmu koronárnych artérií. V druhom prípade sa predpokladá, že príčinou elevácie ST je zúženie malých distálnych koronárnych artérií.

Spontánna angína sa vyznačuje prechodnými zmenami v aktivite ochorenia - obdobiami exacerbácie a remisie. U približne 30 % pacientov sa počas intenzifikácie spastických reakcií pozoruje spontánna angína a elevácia segmentu ST pri fyzickej námahe (najmä ak sa záťažový test vykonáva ráno).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognóza a liečba variantnej angíny

Priemerná 5-ročná miera prežitia je 89 až 97 %, ale riziko úmrtnosti je vyššie u pacientov s oboma typmi angíny pectoris aj s aterosklerotickou obštrukciou artérie.

U 40 – 50 % pacientov so spontánnou angínou sa pozoruje remisia približne do 1,5 mesiaca od nástupu záchvatov spontánnej angíny. Na pozadí užívania antagonistov vápnika sa remisia pozoruje u 70 – 90 % pacientov (s dobou pozorovania 1 až 5 rokov). U mnohých pacientov sa záchvaty spontánnej angíny nezopakujú (a nie sú vyvolané intravenóznym podaním ergonovínu) ani po vysadení antagonistov vápnika.

Sublingválny nitroglycerín zvyčajne rýchlo zmierňuje príznaky variantnej angíny. Blokátory kalciových kanálov môžu účinne zabrániť záchvatu. Teoreticky môže použitie beta-blokátorov zvýšiť kŕče spôsobením alfa-adrenergnej vazokonstrikcie, ale tento účinok nebol klinicky preukázaný. Najčastejšie predpisované lieky na perorálne podanie sú:

• diltiazem s predĺženým uvoľňovaním v dávke 120 až 540 mg jedenkrát denne;
• predĺžený verapamil zo 120 na 480 mg jedenkrát denne (dávka sa má znížiť u pacientov s renálnou alebo hepatálnou insuficienciou);
• amlodipín 15 – 20 mg jedenkrát denne (dávku je potrebné znížiť u starších pacientov a pacientov so zlyhaním pečene).

V refraktérnych prípadoch sa môže podať amiodarón. Hoci tieto lieky zmierňujú príznaky, pravdepodobne nemenia prognózu.