Besnota (hydrofóbia)

Besnota (hydrofóbia, latinsky - rabies, grécky - lyssa) je vírusové zoonotické prirodzené ohniskové a antropurgické infekčné ochorenie s kontaktným mechanizmom prenosu patogénu cez sliny infikovaného zvieraťa, charakterizované ťažkým poškodením centrálneho nervového systému s fatálnym koncom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje besnotu?

Besnota je vírusové ochorenie, ktoré vzniká po uhryznutí infikovaným zvieraťom, charakterizované ťažkým poškodením nervového systému a zvyčajne končiacim smrťou. Vírus besnoty spôsobuje špecifickú encefalitídu, ktorá sa v počiatočnom štádiu prejavuje zvýšením telesnej teploty, depresívnym stavom, ktoré strieda nepokoj, agresia, zvýšené slinenie a hydrofóbia. Diagnózu potvrdzujú výsledky sérologických testov a biopsie. Osobám v rizikovej skupine sa odporúča očkovanie proti besnote. Prevencia besnoty spočíva v lokálnom ošetrení rán a pasívnej a aktívnej imunoprofylaxii. Po objavení sa príznakov ochorenie nevyhnutne vedie k smrti. Liečba besnoty je symptomatická.

Každý rok zomrie na besnotu na celom svete 50 000 ľudí , najmä v Latinskej Amerike, Afrike a Ázii, kde stále existujú endemické ohniská mestského (psieho) typu besnoty. V Spojených štátoch sa vďaka všeobecnému očkovaniu domácich zvierat znížil výskyt besnoty u ľudí na menej ako 6 prípadov ročne; hlavnými prenášačmi choroby v Spojených štátoch sú infikované netopiere, ale nemožno vylúčiť ani infekciu besnotou uhryznutím infikovaného mývala, skunka alebo líšky (prirodzený typ besnoty).

Človek sa nakazí uhryznutím „besným“ zvieraťom, alebo keď sa sliny chorého zvieraťa dostanú do kontaktu s poškodenou kožou alebo sliznicou očí, nosa alebo úst. Po vniknutí do tela sa vírus besnoty šíri pozdĺž nervových vlákien do miechy a mozgu, pričom postihuje takmer celý nervový systém, ako aj ďalšie orgány a tkanivá. Čím bližšie je uhryznutie k hlave, tým rýchlejšie vírus preniká do centrálneho nervového systému. Ak sa vírus dostane do slinných žliaz a slizníc ústnej dutiny, zvyšuje sa pravdepodobnosť nakazenia sa vírusom besnoty prostredníctvom slín chorého človeka.

Aké sú príznaky besnoty?

V mieste uhryznutia sa vyskytuje nepríjemný pocit, bolesť alebo parestézia. Rýchlosť vývoja ochorenia závisí od množstva preniknutého vírusu a od miesta uhryznutia, teda jeho vzdialenosti od hlavy. Inkubačná doba besnoty trvá 1 až 2 mesiace, niekedy aj viac ako 1 rok. Ochorenie besnotou začína celkovou malátnosťou, bolesťou hlavy, miernym zvýšením telesnej teploty. Po niekoľkých dňoch sa vyvinie encefalitída, príznaky besnoty sú typické: „zúrivá“ besnota (u 80 %) alebo „tichá“ besnota (paralýza - u 20 %). Počas obdobia zúrivej besnoty sa pacient stáva podráždeným, vzrušivým, veľmi agresívnym; charakteristické je zvýšené slinenie a potenie, záchvaty hydrofóbie v dôsledku kŕčov svalov hltana a hrtana pri pohľade a zvuku lejúcej vody, čo u pacienta vyvoláva pocit hrôzy. Pacient zaznamenáva také príznaky besnoty, ako sú: nespavosť, nočné mory a halucinácie. V štádiu „tichej“ besnoty sa pacient upokojí a na tomto pozadí sa u neho vyvinie paralýza končatín a hlavových nervov, zhoršené vedomie a kŕče. Smrť nastáva v dôsledku paralýzy dýchacích ciest alebo zástavy srdca.

Ako sa diagnostikuje besnota?

Podozrenie na besnotu možno vzbudiť na základe klinického obrazu encefalitídy alebo ascendentnej paralýzy v kombinácii s anamnézou uhryznutia zvieraťom (alebo kontaktu s netopiermi - ich uhryznutie si človek nemusí všimnúť). Diagnostickým potvrdením besnoty je pozitívna imunofluorescenčná reakcia na prítomnosť protilátok proti vírusu besnoty vo vzorke kože zo zadnej časti hlavy. Ďalšou metódou je detekcia vírusového antigénu pomocou PCR vo vzorkách mozgovomiechového moku, slín alebo tkanív, alebo detekcia protilátok proti vírusu besnoty v rovnakých materiáloch sérologickými metódami. CT, MRI a EEG zostávajú normálne, alebo zistené zmeny sú nešpecifické.

Doživotnú diagnózu besnoty možno potvrdiť stanovením vírusového antigénu v prvých dňoch ochorenia pomocou metódy fluorescenčných protilátok v odtlačkoch rohovky alebo v biopsiách kože z okcipitálnej oblasti, ako aj stanovením protilátok po 7. až 10. dni ochorenia. U neočkovaných pacientov sa diagnóza besnoty potvrdzuje štvornásobným zvýšením titra protilátok pri vyšetrení párových sér. U očkovaných pacientov sa diagnóza stanovuje na základe absolútnej hladiny neutralizačných protilátok v sére, ako aj prítomnosti týchto protilátok v mozgovomiechovom moku. Po postexpozičnej profylaxii neutralizačné protilátky v mozgovomiechovom moku zvyčajne chýbajú alebo je ich titer nízky (menej ako 1:64), zatiaľ čo pri besnote sa titer neutralizačných protilátok v mozgovomiechovom moku pohybuje od 1:200 do 1:160 000. Na diagnostické účely sa na detekciu RNA vírusu besnoty v biopsii mozgu používa aj PCR.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ako sa lieči besnota?

K úmrtiu zvyčajne dochádza 3 – 10 dní po nástupe ochorenia. Prípady zotavenia po nástupe príznakov besnoty sú ojedinelé; vo všetkých prípadoch pacienti podstúpili imunoprofylaxiu pred nástupom príznakov. Besnota sa lieči iba symptomaticky, sedáciou a pokojom.

Režim je určený indikáciou hospitalizácie. Pacienti s hydrofóbiou sú hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Vývoj hydrofóbie je sprevádzaný poruchami prehĺtania, čo si vyžaduje inštaláciu nazogastrickej sondy a podávanie výživy sondou.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ako sa predchádza besnote?

Besnote sa dá predchádzať bojom proti besnote u zvierat: očkovaním (domácich, túlavých a divých zvierat), karanténou atď. Je dôležité rozpoznať choré zviera: venovať pozornosť zvláštnemu správaniu - vzrušenému stavu a hnevu, svalovej slabosti alebo paralýze, nedostatku strachu z ľudí, výskytu zvierat vedúcich nočný životný štýl (netopiere, skunky, mývaly) počas dňa.

Choré netopiere môžu vydávať nezvyčajné zvuky a lietať nestabilne. Pri najmenšom podozrení na besnotu sa k zvieraťu nepribližujte. Je potrebné informovať hygienické orgány, aby mohlo byť choré zviera izolované.

Kontakt znamená akékoľvek uhryznutie s porušením kože alebo slín zvieraťa na poškodenú kožu alebo sliznice. Včasná a dôkladná prevencia takmer vždy zabráni besnote u ľudí po kontakte s chorým zvieraťom. Rana sa má okamžite a dôkladne umyť mydlom a vodou alebo roztokom benzalkóniumchloridu, hlboké rany sa umyjú pod miernym tlakom. Neaplikuje sa obväz.

Vakcína proti besnote a imunoglobulín proti besnote alebo postexpozičná profylaxia (PEP) sa podávajú v závislosti od zvieraťa a okolností. Súčasne s PEP sa zviera testuje na rabdovírus. Toto testovanie zvyčajne vykonávajú miestne alebo štátne zdravotnícke oddelenia alebo Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb, ktoré tiež poskytujú poradenstvo o všetkých možnostiach prevencie a liečby.

Prevencia besnoty po kontakte so zvieraťom

Druhy zvierat	Hodnotiace a karanténne opatrenia	Prevencia po kontakte so zvieraťom 1
Skunky, mývaly, netopiere, líšky a väčšina ostatných predátorov	Považujte za chorého, kým sa nepreukáže opak negatívnymi výsledkami laboratórnych testov.	Okamžité očkovanie
Psy, mačky a fretky	Zdravé zvieratá môžu byť pozorované 10 dní.	Nezačínajte s imunoprofylaxiou, pokiaľ sa u zvieraťa neobjavia príznaky besnoty.
	Neznámy (unikol)	Konzultujte s hygienickou a epidemiologickou službou
	Chorý alebo podozrivý na besnotu	Okamžité očkovanie
Hospodárske zvieratá, malé hlodavce (napr. veveričky, škrečky, morčatá, pieskomily, veveričky, potkany, myši), zajacovité (králiky a zajace), veľké hlodavce (severoamerické svište a bobry) a iné cicavce.	Na individuálnej báze	Poraďte sa s miestnym zdravotníckym orgánom; imunoprofylaxia sa takmer nikdy nevyžaduje pri uhryznutí veveričkami, škrečkami, morčatami, pieskomilmi, čipmankami, potkanmi, myšami, inými malými hlodavcami alebo zajacovitými.

¹ Všetky miesta uhryznutia okamžite umyte mydlom a vodou.

Vzhľadom na ťažkosti s rozpoznaním uhryznutia netopierom je očkovanie indikované pri podozrení na uhryznutie, teda ak sa človek zobudí a nájde netopiera v izbe alebo rodičia nájdu netopiera v rukách svojho dieťaťa.

Zviera by malo byť čo najskôr utratené a vyšetrené. Ponechanie zvieraťa na pozorovacie účely sa neodporúča. Očkovanie sa zastaví, ak sú výsledky imunofluorescenčného testu negatívne.

Ak zviera zostane počas 10-dňového pozorovacieho obdobia zdravé, nebolo v čase uhryznutia infikované. Liečba besnoty imunoglobulínom proti besnote (RIG) a vakcínou proti ľudským diploidným bunkám (HDCV) alebo vakcínou proti besnote sa však začína pri prvých príznakoch besnoty u psa, mačky alebo fretky, ktorá pohrýzla človeka. Zvieratá podozrivé z besnoty sa okamžite utratia a pošlú na testovanie.

Ak nie je možné získať odbornú pomoc na mieste a existuje čo i len najmenšia možnosť nákazy besnotou, je indikované okamžité očkovanie.

Pri PEP sa do miesta uhryznutia injekčne aplikuje roztok imunoglobulínu proti besnote (ARIG) v dávke 20 IU/kg na pasívnu imunizáciu. Ak je vypočítaný objem ARIG príliš veľký na to, aby sa dal podať do miesta uhryznutia (napr. prsty, nos), časť roztoku sa môže podať intramuskulárne. Obeť dostane následne na aktívnu imunizáciu antirabickú diploidnú bunkovú vakcínu proti besnote (ARDV). ARDV sa aplikuje 5-krát intramuskulárne vakcínou po 1 ml (najlepšie do deltového svalu), počnúc dňom uhryznutia (deň 0); vakcína sa aplikuje do zdravej končatiny, ak bol ARIG aplikovaný do poranenej končatiny. Ďalšie dávky vakcíny sa aplikujú 3., 7., 14. a 28. deň. WHO odporúča podať 6. dávku vakcíny 90. deň. Možné sú komplikácie vo forme závažných systémových alebo neuroparalytických reakcií; ak sa vyvinú, vykoná sa posúdenie rizík spojených s dokončením očkovania vzhľadom na riziko vzniku besnoty. Pre presnejšie posúdenie rizík spojených s ukončením očkovania sa stanovuje titer protilátok proti besnote.

Vykonávanie PEP u jedincov predtým očkovaných proti besnote spočíva v intramuskulárnom podaní 1 ml ChDKV v deň uhryznutia a na 3. deň; ARIG sa nepodáva.

Na prevenciu besnoty sa vakcína proti besnote podáva ako predbežná profylaxia rizikovým osobám vrátane veterinárov, trénerov zvierat, jaskyniarov, zdravotníckych pracovníkov vystavených vírusu a ľudí cestujúcich do endemických oblastí.

[ 15 ]