Vakcína proti besnote

Besnota zostáva jedným z najzávažnejších problémov verejného zdravia. Každý rok na ňu zomrie na celom svete približne 50 000 ľudí a približne 10 miliónov ľudí dostáva postexpozičnú profylaxiu. V Rusku bolo v roku 2004 hlásených 17 prípadov besnoty (vrátane 6 detí), v roku 2005 14 (4 deti) a v roku 2007 8 (žiadne deti). Vakcína proti besnote sa podáva 200 000 až 300 000 ľuďom ročne.

Zdrojom a rezervoárom vírusu sú divé mäsožravce, najmä líšky a vlky, ako aj psy, mačky a v amerických krajinách aj netopiere. Človek sa nakazí uhryznutím, slintaním na poškodenej koži alebo slizniciach, zriedkavo cez predmety kontaminované slinami, pri porciovaní tiel a pod. Rabdovírus sa objavuje v slinách chorého zvieraťa najskôr 10 dní pred objavením sa príznakov besnoty, čo určuje dobu pozorovania uhryznutia domácim zvieraťom. Inkubačná doba je od niekoľkých dní do 1 roka (zvyčajne 30 – 90 dní) v závislosti od infekčnej dávky a miesta uhryznutia: najnebezpečnejšie sú uhryznutia do tváre, prstov a rúk a genitálií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Účel očkovania proti besnote

Núdzová (post-expozičná) prevencia besnoty sa vykonáva u ľudí, ktorí prišli do kontaktu so zvieraťom, pre-expozičná prevencia sa vykonáva u ľudí viacerých profesií inaktivovanými vakcínami a špecifickými imunoglobulínmi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikácie očkovania proti besnote

Neexistujú žiadne kontraindikácie pre postexpozičné použitie vakcíny proti besnote.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dávky a spôsoby podávania vakcíny proti besnote

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

COCAV

Pred použitím sa do ampulky pridá 1 ml rozpúšťadla, roztok sa má použiť do 5 minút, podáva sa pomaly intramuskulárne v dávke 1 ml deťom starším ako 5 rokov a dospelým do deltového svalu, deťom mladším ako 5 rokov do anterolaterálnej strany stehna. Podanie do sedacieho svalu nie je povolené.

[ 20 ]

Rabivak-Vnukovo-32

Do ampulky s vakcínou pridajte 3 ml rozpúšťadla; za energického pretrepania nie je čas úplného rozpustenia dlhší ako 5 minút. Vstreknite do podkožného tkaniva brucha, 2-3 prsty od stredovej čiary, na úrovni pupka alebo pod ním (výnimočne - do medzilopatkovej oblasti). V prípade slintania, povrchových uhryznutí, škrabancov tela alebo končatín domácim zvieraťom, ktoré ochorelo do 10 dní po uhryznutí, je pre deti do 8 rokov dávka vakcíny 2 ml, nad 8 rokov - 3 ml. Pri závažnejších poraneniach domácimi zvieratami a akomkoľvek uhryznutí divými zvieratami je jednorazová dávka 4 a 5 ml.

Rabípur

Vakcína proti besnote sa zriedi 1 ml vody na injekciu a podáva sa intramuskulárne do deltového svalu; malým deťom sa podáva do anterolaterálnej strany stehna v dávke 1 ml bez ohľadu na vek.

Lieky používané na prevenciu besnoty

Príprava	Obsah
KOKAV - suchá koncentrovaná purifikovaná inaktivovaná kultivačná vakcína, Rusko	Oslabený vírus besnoty pestovaný v bunkovej kultúre obličiek sýrskeho škrečka, UV-inaktivovaný, aktivita > 2,5 IU. Obsahuje kanamycínsulfát do 150 mcg/ml. Skladujte pri teplote 2 – 8 °C.
Rabivac-Vnukovo-32 (KAV) - vakcína so suchou kultúrou, Rusko	Rovnaký vírus ako v KOKAV, ale s aktivitou 0,5 ME. Obsahuje kanamycínsulfát do 150 μg/ml a stopy (do 0,5 μg) hovädzieho albumínu. Skladujte pri teplote 4 – 8 °C.
Rabipur - Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH & Co., KG, Nemecko	Kmeň vírusu Flury LEP pestovaný na kultúre kuracích fibroblastov, inaktivovaný beta-propiolaktónom. Aktivita > 2,5 IU. Skladujte pri teplote 2 – 8 °C.
Imunoglobulín proti besnote z ľudského séra - Sichuan Yuanda Shuyang, Čína	Injekčný roztok 150 IU/ml. Fľaštičky 1, 2, 5 ml. (Dodávateľ: OJSC Trading House Allergen)
Imunoglobulín proti besnote z konského séra, Rusko, Ukrajina	Aktivita nie menej ako 150 IU/ml. Ampulky s objemom 5 a 10 ml; doplnené IG v riedení 1:100. Skladujte pri teplote 3-7 °C.

Antirabický imunoglobulín z ľudského séra sa podáva intramuskulárne dospelým a deťom - 1 dávka 20 IU/kg - nie však viac, pretože to môže potlačiť tvorbu protilátok. Časť dávky - maximálna - sa podáva infiltráciou do rany a zvyšok - intramuskulárne (stehno, zadok) spolu s 1. dávkou vakcíny - do deltového svalu - ďalej od Ig.

V prípade oneskorenia sa má imunoglobulín podať najneskôr do ôsmeho dňa po prvej dávke vakcíny, bez ohľadu na časový interval medzi kontaktom s vírusom a začiatkom liečby. Na zabezpečenie dobrej infiltrácie postihnutých oblastí u detí (najmä pri viacnásobnom uhryznutí) sa liek 2-3-krát zriedi 0,9% roztokom NaCl.

Antirabický imunoglobulín z konského krvného séra sa podáva v dávke 40 IU/kg telesnej hmotnosti po povinnom intradermálnom teste s liekom zriedeným 1:100. Ak je test negatívny, pod kožu ramena sa vstrekne 0,7 ml imunoglobulínu zriedeného 1:100 a po 10 minútach, ak nedôjde k žiadnej reakcii, sa celá dávka neriedeného lieku, zahriateho na 37 ± 0,5 °C, podáva frakčne v 3 dávkach s intervalom 10 – 15 minút. Časť dávky sa podáva okolo miest uhryznutia a zvyšok sa podáva intramuskulárne. Ak sú kožné alebo subkutánne testy pozitívne, liek sa podáva podľa vitálnych indikácií s frakčnou desenzibilizáciou. Pred prvou injekciou sa intramuskulárne podávajú antihistaminiká; odporúča sa subkutánna injekcia 0,1 % roztoku adrenalínu v dávke primeranej veku.

[ 21 ], [ 22 ]

Programy prevencie besnoty

Očkovanie proti besnote zabezpečí rozvoj imunity do 10 – 14 dní od jej začiatku. V prípade silného uhryznutia na nebezpečných miestach môže byť inkubačná doba príliš krátka, preto sa s vakcínou podáva špecifický imunoglobulín.

Terapeutická a profylaktická (postexpozičná) imunizácia sa vykonáva s antirabickým imunoglobulínom alebo bez neho. V prípade ťažkých poranení alebo úhynu zvieraťa na besnotu sa súčasne s prvým podaním vakcíny podáva intramuskulárne antirabický imunoglobulín (ak sa nemohol podať v prvý deň, mal by sa podať čo najskôr počas prvých 3 dní po uhryznutí). Vakcína sa podáva bez ohľadu na čas od uhryznutia. V oblastiach bez výskytu besnoty 2 roky alebo dlhšie sa v prípade uhryznutia domácimi zvieratami s nešpecifikovanou diagnózou alebo divými zvieratami imunoglobulín nepodáva, ale vykonáva sa očkovanie. Schémy prevencie s vakcínou KOKAV.

Podávanie vakcíny sa ukončí, ak zviera zostane po 10 dňoch pozorovania zdravé. V prípade uhryznutia predtým očkovanou osobou sa podávajú 2 dávky vakcíny KOKAV - v deň 0 a 3.

Rabivac (KAV) - priebeh je od 9 do 25 injekcií v závislosti od závažnosti poškodenia a informácií o zvierati.

Rabipur sa podáva v jednej dávke v dňoch 0, 3, 7, 14 a 28 po uhryznutí všetkým osobám, ktoré nie sú očkované alebo nie sú úplne očkované proti besnote. V Dánsku sa uhryznutie netopiermi lieči 6 namiesto 5 dávok vakcíny.

Preventívna (predexpozičná) imunizácia sa vykonáva tromi intramuskulárnymi injekciami 1 dávky vakcíny (0, 7, 30 dní) s revakcináciou po 12 mesiacoch, potom každé 3 roky; podobné schémy sa používajú aj pre zahraničné vakcíny. Osobám v rizikových skupinách sa odporúča každoročné sledovanie hladiny špecifických protilátok v krvi: v prípadoch, keď ich hladina klesne pod 0,5 IU/ml, sa vykoná jednorazová revakcinácia jednou imunizačnou dávkou.

Schéma terapeutických a profylaktických očkovaní vakcínou COCAV a imunoglobulínom proti besnote (AIG)

Kategória poškodenia Typ kontaktu*	Detaily zvierat	Liečba
1. Žiadne poškodenie alebo usadeniny slín na pokožke. Žiadny priamy kontakt.	Chorý na besnotu	Nepriradené
2. Slinenie neporušenej kože, odreniny, jednotlivé povrchové uhryznutia alebo škrabance tela, horných a dolných končatín (okrem hlavy, tváre, krku, rúk, prstov na rukách a nohách, hrádze, genitálií) spôsobené domácimi alebo hospodárskymi zvieratami.	Ak zviera zostane zdravé 10 dní, liečba sa ukončí (t. j. po 3. injekcii). Ak nie je možné zviera pozorovať (usmrtené, uhynuté, utieklo atď.), liečba sa ukončí.	Okamžite začnite liečbu: COCAV 1,0 ml v dňoch 0,3, 7, 14, 30 a 90.
Akékoľvek slintanie slizníc, akékoľvek uhryznutie hlavy, tváre, krku, ruky, prstov na rukách a nohách, hrádze, genitálií; viacnásobné uhryznutia a hlboké jednotlivé uhryznutia akejkoľvek lokalizácie, spôsobené domácimi alebo hospodárskymi zvieratami. Akékoľvek slintanie a poškodenie spôsobené divými mäsožravcami, netopiermi a hlodavcami.	Ak je možné zviera pozorovať a zostane zdravé 10 dní, liečba sa ukončí (t. j. po 3. injekcii). Ak nie je možné zviera pozorovať, liečba sa ukončí.	Liečbu začnite okamžite a súčasne: AIH v deň 0 + COCAV (1 ml) v dňoch 0, 3, 7, 14, 30 a 90.

* - Kontakt zahŕňa rany od uhryznutia, škrabance, odreniny a miesta, kde sa slintajú.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Reakcie na očkovanie a komplikácie po očkovaní proti besnote

Kultivačné vakcíny proti besnote nespôsobujú neurologické komplikácie a môžu sa použiť u jedincov s nepriaznivou neurologickou anamnézou. V mieste vpichu sa môžu vyskytnúť mierne reakcie - bolesť, opuch a zhutnenie. Celková malátnosť (horúčka, zväčšené lymfatické uzliny, bolesť kĺbov, bolesť svalov) je zriedkavá. 1-2 dňová prestávka v očkovaní a užívanie antipyretikov zvyčajne eliminuje príznaky ochorenia. Boli popísané ojedinelé prípady alergických reakcií.

Po použití heterológneho imunoglobulínu proti besnote je možný rozvoj alergických reakcií okamžitého typu (vyrážka, Quinckeho edém, anafylaktický šok) a sérovej choroby.