Barrettov pažerák: liečba

Je známe, že Barrettov pažerák sa môže vyskytnúť u pacientov s progresiou GERD, ale jeho rozvoj je možný aj u pacientov, ktorí týmto ochorením netrpia. Základné princípy medikamentóznej liečby pacientov s GERD sú známe a, ako ukázali naše skúsenosti, možno ich použiť aj pri liečbe pacientov s GERD komplikovanou Barrettovým pažerákom. Hľadanie najoptimálnejších možností liečby pre takýchto pacientov pokračuje, ktorej cieľom je eliminovať nielen klinické prejavy GERD, ale aj eliminovať všetky morfologické znaky považované za charakteristické pre Barrettov pažerák, a teda zlepšiť kvalitu života pacientov. Často sa predpokladá, že liečba Barrettovho pažeráka závisí hlavne od prítomnosti a stupňa dysplázie, ale nie vždy je možné „zastaviť“ progresiu dysplázie, ako aj jej regresiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liečba Barrettovho pažeráka liekmi

Hlavná medikamentózna liečba Barrettovho pažeráka je zameraná na inhibíciu produkcie kyseliny v žalúdku a elimináciu (zníženie frekvencie a intenzity) gastroezofageálneho refluxu. Pri liečbe pacientov sa uprednostňujú inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol alebo ezomeprazol), ktoré sa používajú pri liečbe pacientov najčastejšie v štandardných terapeutických dávkach (20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg a 20 mg 2-krát denne). Treba mať na pamäti, že inhibítory protónovej pumpy nedokážu dosiahnuť 100% inhibíciu kyseliny v žalúdku.

V prípade rezistencie na inhibítory protónovej pumpy, ktorá v niektorých populáciách dosahuje 10 %, by sa pri liečbe Barrettovho pažeráka mali používať antagonisty histamínových H2-receptorov (ranitidín alebo famotidín, 150 mg a 20 mg 2-krát denne). V takýchto prípadoch je použitie ranitidínu alebo famotidínu vo vyšších dávkach pri liečbe pacientov s GERD a Barrettovým pažerákom plne opodstatnené počas obdobia výrazného zhoršenia stavu pacienta počas 1 – 2 týždňov, potom sa dávky liekov postupne znižujú s nástupom zotavenia.

Inhibícia tvorby kyseliny v žalúdku vedie k zníženiu nielen celkového objemu kyseliny, ale aj okyslenia obsahu dvanástnika, čo následne pomáha inhibovať sekréciu proteáz, predovšetkým trypsínu. Patologický účinok žlčových kyselín (solí) na sliznicu pažeráka však pretrváva. Zároveň dlhodobá inhibícia tvorby kyseliny v žalúdku inhibítormi protónovej pumpy vedie k zníženiu celkového objemu obsahu žalúdka v dôsledku zníženia sekrécie kyseliny, a teda k vyššej koncentrácii žlčových kyselín (v dôsledku zníženia ich „riedenia“ kyselinou chlorovodíkovou). Počas tohto obdobia nadobúdajú žlčové kyseliny (soli) primárny význam pri rozvoji adenokarcinómu pažeráka. V takýchto prípadoch by sa pri liečbe Barrettovho pažeráka mala používať kyselina ursodeoxycholová (ursosan), ktorá má pozitívny vplyv na biliárnu refluxnú gastritídu a biliárnu refluxnú ezofagitídu (jedna kapsula pred spaním).

Na absorpciu žlčových kyselín pri liečbe pacientov sa v prípade potreby odporúča dodatočne použiť nevstrebateľné antacidá (fosfalugel, almagel Neo, maalox atď.) 3-4 krát denne jednu hodinu po jedle. To umožní absorpciu žlčových kyselín vstupujúcich do žalúdka duodenogastrickým refluxom a potom do pažeráka.

Pre rýchlejšiu úľavu od pálenia záhy (pálenia záhy) a/alebo bolesti za hrudnou kosťou a/alebo v epigastrickej oblasti, ako aj pri prítomnosti príznaku rýchlej sýtosti, by liečba Barrettovho pažeráka mala zahŕňať použitie prokinetiká (domperiodón alebo metoklopramid) v dávke 10 mg 3-krát denne 15-20 minút pred jedlom. Ak majú pacienti príznaky spojené so zvýšenou citlivosťou žalúdka na rozťahovanie (výskyt ťažkosti, plnosti a nadúvania v epigastrickej oblasti, ktoré sa vyskytujú počas jedla alebo bezprostredne po jedle), odporúča sa do liečby pacientov dodatočne zaradiť enzýmové prípravky, ktoré neobsahujú žlčové kyseliny (pankreatín, penzital, kreón atď.).

Vymiznutie klinických príznakov, ktoré je možné u pacientov s GERD a Barrettovým pažerákom v dôsledku liečby, nie je indikátorom úplného zotavenia. Preto by sa mala pokračovať liečba Barrettového pažeráka predovšetkým inhibítormi protónovej pumpy: aby sa v budúcnosti znížili finančné náklady - kópie (generiká) omeprazolu (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol atď.) alebo kópie lansoprazolu (Lancid, Lanzap, Helicol), ako aj kópie pantoprazolu (Sanpraz), kópie ranitidínu (Ranisan, Zantac atď.) alebo famotidínu (Famosan, Gastrosidin, Quamatel atď.).

Použitie ranitidínu vo vysokých dávkach (600 mg denne) pri liečbe pacientov s GERD a Barrettovým pažerákom je opodstatnené (kvôli vysokej pravdepodobnosti vedľajších účinkov) iba v prípadoch individuálnej intolerancie na famotidín (60-80 mg denne) alebo inhibítory protónovej pumpy. Terapia umožňuje u väčšiny pacientov na určité obdobie eliminovať príznaky GERD a u iných znižuje ich účinnosť a frekvenciu výskytu. U niektorých pacientov sa v dôsledku liečby (s vymiznutím endoskopických príznakov ezofagitídy, hojením vredov a erózií pažeráka) neprejavujú žiadne príznaky považované za charakteristické pre GERD, u iných pacientov v dôsledku zníženej citlivosti pažeráka na bolesť prítomnosť refluxu nesprevádza bolesť a pálenie záhy.

Vzhľadom na možnosť rôznych faktorov vedúcich k vzniku Barrettovho pažeráka sa počas dlhodobej liečby pacientov odporúča pravidelne striedať lieky, ktoré inhibujú tvorbu kyseliny v žalúdku, s liekmi, ktoré majú obalový a cytoprotektívny účinok, chránia sliznicu pažeráka pred agresívnymi účinkami žlčových kyselín a pankreatických enzýmov, napríklad použitie sukralfátového gélu (sukrat gél) 1,0 g jednu hodinu pred raňajkami a večer pred spaním po dobu najmenej 6 týždňov. Možnosti takejto liečby pacientov s Barrettovým pažerákom však stále nie sú jasné, hoci použitie tohto lieku pri liečbe niektorých pacientov s GERD prináša určitý pozitívny účinok. V súčasnosti sa častejšie navrhuje liečba Barrettovho pažeráka inhibítormi protónovej pumpy (v niektorých prípadoch v kombinácii s prokinetikami). Argumentom proti tomu však môže byť nasledujúca skutočnosť - adenokarcinóm pažeráka sa objavuje aj po odstránení gastroezofageálneho refluxu a dostatočnej inhibícii kyseliny chlorovodíkovej, čo je však možné len určitý čas po vysadení liekov. Zrejme je potrebná dostatočne dlhodobá medikamentózna liečba pacientov.

Relatívne zriedkavo, aj keď existuje konštantná liečba Barrettovho pažeráka inhibítormi protónovej pumpy (s dynamickým pozorovaním), je možné počas histologického vyšetrenia bioptického materiálu identifikovať oblasti „prekrývania“ viacvrstvového dlaždicového epitelu pažeráka na jednovrstvovom cylindrickom epiteli žalúdka alebo čreva v terminálnej časti pažeráka, čo do istej miery naznačuje účinnosť liečby. Bohužiaľ, „antirefluxná“ terapia neovplyvňuje viac či menej významný rozsah oblastí metaplastického cylindrického epitelu v pažeráku zistených počas endoskopických vyšetrení (s cielenými biopsiami), a preto sa riziko adenokarcinómu pažeráka neznižuje.

Adenokarcinóm pažeráka sa môže objaviť aj po odstránení patologických zmien v sliznici pažeráka viditeľných cez konvenčný endofibroskop. Je dôležité pravidelne vykonávať dynamické vyšetrenia pacientov s Barrettovým pažerákom. Existujú rôzne návrhy na načasovanie kontrolných vyšetrení takýchto pacientov s povinnou ezofagoskopiou s cielenou biopsiou a následným histologickým vyšetrením bioptického materiálu získaného z terminálnej časti pažeráka - pravidelne po 1-2-3-6 mesiacoch alebo jednom roku. Podľa nášho názoru by takéto pozorovanie malo byť zo strany lekára pomerne aktívne: niektorí pacienti, ktorí boli úspešne liečení na GERD (s identifikovaným Barrettovým pažerákom), sa počas následných kontrolných vyšetrení, hoci sa cítia dobre (pri absencii klinických príznakov refluxnej ezofagitídy), zdráhajú súhlasiť (alebo dokonca odmietnuť) s opakovaným klinickým endoskopickým vyšetrením, najmä v prípadoch, keď majú pacienti zníženú citlivosť na bolesť (prítomnosť gastroezofageálneho refluxu je zriedkavo sprevádzaná výskytom bolesti a pálenia záhy za hrudnou kosťou a/alebo v epigastrickej oblasti) alebo sa toto vyšetrenie vykonáva častejšie ako dvakrát ročne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurgická liečba Barrettovho pažeráka

V literatúre sa v súvislosti so zvyšujúcim sa výskytom prekanceróznych a malígnych zmien v ložiskách črevnej metaplázie Barrettovho pažeráka pravidelne diskutuje o možnostiach chirurgickej liečby pacientov. Kedy je chirurgická liečba Barrettovho pažeráka vhodná:

• pravdepodobnosť vzniku adenokarcinómu pažeráka u niektorých pacientov s výskytom vzdialených metastáz;
• ťažkosti s včasnou diagnostikou adenokarcinómu pažeráka vrátane použitia rádiologických, endoskopických a histologických metód skúmania materiálov z cielenej ezofagobiopsie, najmä v prípade invazívneho karcinómu; okrem toho sa dysplázia nemusí zistiť kvôli nedostatočnej presnosti biopsie a malému objemu materiálu získaného na histologické vyšetrenie;
• potreba pravidelného kontrolného endoskopického vyšetrenia s viacerými cielenými biopsiami;
• známe ťažkosti s morfologickou interpretáciou získaných údajov.

Keď chirurgická liečba Barrettovho pažeráka nie je vhodná:

1. je možné, že morfologické zmeny v sliznici môžu byť spočiatku nesprávne interpretované ako dysplázia a neskôr ako dôsledok reaktívnych zmien, ktoré ustupujú pod vplyvom „antirefluxnej“ terapie;
2. pri liečbe pacientov s Barrettovým pažerákom pod vplyvom „antirefluxnej“ terapie je známa možnosť regresie epitelovej dysplázie sliznice pažeráka;
3. pravdepodobnosť vzniku adenokarcinómu pažeráka sa nepozoruje u všetkých pacientov;
4. výskyt adenokarcinómu pažeráka je možný iba 17-20 rokov po jeho prvotnej detekcii;
5. u niektorých pacientov, dokonca aj s vysokým stupňom dysplázie, sa adenokarcinóm pažeráka nevyvíja;
6. u niektorých pacientov neexistuje tendencia k zvýšeniu rozsahu ložísk metaplázie, a to aj napriek progresii GERD;
7. otázka najracionálnejšej chirurgickej liečby pacientov s Barrettovým pažerákom ešte nebola definitívne vyriešená;
8. existuje riziko vzniku chirurgických a pooperačných komplikácií vrátane fatálnych (až 4 – 10 %);
9. niektorí pacienti majú kontraindikácie na chirurgickú liečbu spojené so sprievodnými ochoreniami; niektorí pacienti chirurgickú liečbu odmietajú.

Vzhľadom na Barrettov pažerák ako jednu z komplikácií GERD treba poznamenať, že Nissenova fundoplikácia zostáva najčastejšou operáciou pri liečbe takýchto pacientov. Vykonanie Nissenovej fundoplikácie umožňuje väčšine pacientov eliminovať také príznaky GERD, ako je grganie a pálenie záhy (aspoň v bezprostrednom pooperačnom období), ale je nepravdepodobné, že by táto operácia mohla zabrániť vzniku Barrettovho pažeráka.

Existujú pokusy o opakované vykonávanie laserovej fotokoagulácie (na tento účel sa zvyčajne používa argónový laser) a elektrokoagulácie pomocou vysokofrekvenčných prúdov ložísk metaplastického epitelu, terminálnej časti pažeráka (vrátane liečby pacientov v kombinácii s antisekrečnou terapiou). Účinnosť tejto metódy a to, či takáto liečba dokáže zabrániť vzniku adenokarcinómu pažeráka, však stále nie sú jasné. Výskyt jazvy spôsobenej leptaním po laserovej terapii je rizikovým faktorom pre vznik adenokarcinómu pažeráka. Ani elektrokoagulácia, ani fotodynamická terapia sa nepreukázali ako účinné v metaplastickom epiteli sliznice pažeráka.

V posledných rokoch sa niekedy zvažuje otázka vykonania endoskopickej resekcie malých patologických ložísk Barrettovho pažeráka, a to aj v kombinácii s fotodynamickou terapiou.

Neexistuje konsenzus o liečbe pacientov s dyspláziou vysokého stupňa. Neexistuje ani konsenzus o chirurgickej liečbe pacientov s Barrettovým pažerákom s dyspláziou vysokého stupňa, ktorá sa považuje za najnebezpečnejšiu z hľadiska transformácie do rakoviny.

Resekcia distálneho pažeráka a kardie žalúdka zostáva radikálnou operáciou u pacientov s diagnostikovaným Barrettovým pažerákom. Avšak, aká je účelná rozsiahla implementácia tejto operácie? Aj táto otázka si vyžaduje objasnenie.

Vzhľadom na vek a stav konkrétnych pacientov sa liečba Barrettovho pažeráka v každom konkrétnom prípade vykonáva individuálne, vrátane zohľadnenia údajov z dynamického monitorovania ich stavu.

[ 8 ], [ 9 ]