Azotémia

Jedným z variantov nefrotoxických lézií je azotémia - stav sprevádzaný poruchou funkcie obličiek na pozadí nadmerného množstva dusíkatých zlúčenín v krvnom obehu. Ak je priebeh takejto patológie závažný, je možný rýchly rozvoj akútneho zlyhania obličiek.

Azotémia, preložená z latinčiny, doslovne znamená „dusík v krvnom obehu“. Niekedy sa tento stav nazýva urémia alebo „moč v krvnom obehu“, ale tieto pojmy nie sú úplne rovnaké: azotémia je zvyčajne základom urémie.

Podstata patológie spočíva v tom, že počas rozpadu bielkovín sa uvoľňujú dusíkaté zlúčeniny, ako je kyselina močová, močovina, kreatinín, amoniak, puríny a indikán. Prítomnosť takýchto produktov v krvi spôsobuje rozvoj azotémie.

Epidemiológia

Je zaujímavé, že mnohé aspekty azotémie zostávajú nejasné. Napriek tomu je azotémia pomerne častá, predstavuje 8 % až 16 % hospitalizácií a navyše je spojená s výrazne vyšším rizikom úmrtia.[ 1 ]

Azotémia je jediným spoľahlivým kritériom pre rozvoj zlyhania obličiek vrátane jeho chronickej formy, pri ktorej hladiny kreatinínu v sére presahujú 0,18 mmol/liter a hladiny močoviny presahujú 8 mmol/liter (norma je 0,12 mmol/liter a 6 mmol/liter). Urémia sa prejavuje poklesom hmotnosti funkčných nefrónov na menej ako 20 – 25 % požadovaného množstva a ťažkou azotémiou (hladiny kreatinínu vyššie ako 0,45 mmol/liter, s močovinou vyššou ako 25 – 30 mmol/liter).

Výskyt primárnej detekcie azotémie je 5 – 20 prípadov na sto obyvateľov za rok. Najčastejšie je patológia diagnostikovaná u pacientov vo veku 45 – 65 rokov. [ 2 ]

Príčiny azotémia

Krv je nepretržite filtrovaná obličkami, čo je nevyhnutné na odstraňovanie odpadových produktov a udržiavanie elektrolytovej rovnováhy v obehovom systéme. Keď sa prietok krvi do obličiek zníži, filtrácia sa spomalí, čo vedie k hromadeniu produktov, ktoré by sa mali z tela odstrániť. Tento stav môže dosiahnuť úroveň intoxikácie.

Hromadenie dusíkatých zlúčenín (napríklad močoviny a kreatinínu) je typické pre stav azotémie a môže výrazne skomplikovať činnosť tela. Takúto patológiu vyvolávajú akékoľvek poruchy, ktoré zhoršujú krvný obeh v obličkách – vrátane nedostatočnej srdcovej činnosti, šoku, dehydratácie, silnej straty krvi atď. [ 3 ]

Vo všeobecnosti hovoríme o nasledujúcich príčinách azotémie:

• porucha renálneho obehu, znížená perfúzia v dôsledku zníženia objemu cirkulujúcej krvi, kongestívna srdcová funkcia, oslabenie systémového cievneho odporu, znížený funkčný arteriálny objem, čo môže byť spôsobené sepsou, hepatorenálnym syndrómom a abnormálnou funkciou renálnej artérie;
• akútne alebo chronické zlyhanie obličiek, poškodenie glomerulov, tubulov, kapilár;
• Bilaterálna obštrukcia močovodu nádormi alebo kameňmi, retroperitoneálna fibróza, neurogénny močový mechúr, obštrukcia hrdla močového mechúra v dôsledku zväčšenia prostaty alebo adenokarcinómu.

Azotémia sa môže kombinovať a prejavovať na pozadí iných patológií.

Rizikové faktory

Medzi nebezpečné faktory, ktoré sú dôležité pri rozvoji azotémie, patria:

• traumatický šokový stav;
• syndróm rozdrvenia, poškodenie a odumretie svalového tkaniva;
• elektrické úrazy;
• tepelné poranenia (omrzliny, popáleniny);
• silná strata krvi;
• anafylaktický šok;
• peritonitída, pankreatitída, pankreatická nekróza, cholecystitída;
• dehydratácia, elektrolytová nerovnováha, ktorá môže byť spojená s oslabujúcim vracaním, hnačkou atď.;
• závažný priebeh infekčných patológií;
• bakteriálny šok;
• pôrodnícke patológie (sepsa, eklampsia, popôrodná strata krvi, nefropatia s predčasným odlúčením placenty atď.);
• kardiogénny šok;
• intenzívna strata tekutín počas horúčkových stavov, fyzického preťaženia, popálenín;
• intenzívna strata tekutín obličkami (pri diabetes insipidus, liečbe diuretikami, ochoreniach obličiek s polyúriou, dekompenzovanom diabete mellitus atď.);
• zhoršený príjem tekutín do tela.

Medzi osoby s rizikom vzniku azotémie patria pacienti s vysokým krvným tlakom, cukrovkou, obezitou, ako aj ľudia nad 50 rokov, s rôznymi ochoreniami obličiek (vrátane familiárnych) a fajčiari. Osobám s rizikom sa odporúča pravidelne navštevovať lekára na preventívne prehliadky a základné klinické testy. [ 4 ]

Patogenézy

Močovina je konečný produkt rozkladu bielkovín v tele, tvorí sa v pečeni. Počas vylučovania močoviny obličkami sa vylučujú zvyšky „prebytočného“ dusíka. Čiastočne sa vylučuje potnými žľazami (čo spôsobuje špecifickú „arómu“ potu).

Močovina pomáha udržiavať vlhkosť v tele a normalizuje metabolizmus minerálov. Nadbytok tejto látky však poškodzuje tkanivá a orgány. Jej hladina závisí od rovnováhy procesov produkcie a vylučovania z tela. Pokles koncentrácie sa pozoruje na pozadí nízkobielkovinovej stravy, hladovania, ako aj pri patológiách pečene, chemických intoxikáciách (arzén, látky obsahujúce fosfor), počas tehotenstva alebo hemodialýzy.

Azotémia spôsobená nasledujúcimi dôvodmi sa považuje za klinicky významnú:

• ochorenia obličiek, pri ktorých je narušené odstraňovanie močoviny z obehového systému (pyelonefritída, glomerulonefritída, renálna amyloidóza, akútne zlyhanie obličiek, hydronefróza);
• prevažne bielkovinová výživa, dehydratácia, zápalové patológie sprevádzané zvýšeným rozkladom bielkovín;
• mechanické zablokovanie vylučovania močoviny obličkami (tvorba kameňov, nádory).

Azotémia spôsobuje zvýšenie prítomnosti močoviny, kreatinínu, kyseliny močovej, metylguanidínu, fosfátov atď. v krvnom obehu. Močovina a kreatinín priamo závisia od stupňa dysfunkcie nefrónov. Nie sú k dispozícii informácie o toxických účinkoch kreatinínu, ale nadbytok močoviny môže viesť k bolestiam hlavy, apatii, myasténii, artritíde. S rozvojom chronického zlyhania obličiek sa narúša tubulárno-glomerulárna rovnováha a zvyšuje sa katabolizmus bielkovín. [ 5 ]

Príznaky azotémia

Klinický obraz azotémie sa vyvíja so zvyšujúcou sa progresiou v závislosti od poškodenia určitých orgánov a systémov, ako aj od zvýšenia hladiny dusíkatých zlúčenín v obehovom systéme.

Za základné príznaky sa považujú tieto:

• prudký pokles objemu vylúčeného moču (oligúria) až po úplné zastavenie močenia (anúria);
• smäd, suché sliznice a pokožka;
• výskyt rôznych typov krvácania, krvácania, hematómov atď.;
• výskyt opuchu až po generalizovaný opuch mäkkých tkanív;
• kolísanie krvného tlaku;
• zvýšená srdcová frekvencia.

V počiatočnom štádiu sa pacienti sťažujú na slabosť, únavu, apatiu a stratu chuti do jedla. Príznaky anémie sa zaznamenávajú skoro, spôsobené stratou krvi, nedostatkom železa a zníženou tvorbou erytropoetínu. Postupom času sa zvyšuje celková slabosť a ospalosť, objavuje sa apatia (uremická encefalopatia), oslabenie svalov s kŕčovými zášklbami, svrbením kože, parestéziou a krvácaním. Môže sa vyvinúť pseudodna. Príznaky sa môžu rýchlo alebo postupne zhoršovať.

Obraz ťažkej, dialýzou nezvratnej azotémie zahŕňa výrazné dyspeptické javy (nekontrolovateľné vracanie, hnačka, anorexia), stomatogingivitídu, cheilitídu, bledosť a žltnutie tváre, suchú pokožku. Výrazne sa zvyšuje arteriálny tlak, zaznamenáva sa kardiomegália, reginopatia, kongestívne zlyhanie srdca. Kostrový systém je postihnutý vo forme osteoporózy, osteomalácie. Neurologické príznaky sú reprezentované myopatiou a encefalopatiou.

U starších pacientov sa zhoršujú príznaky koronárnej aterosklerózy.

Prvé príznaky

Dostatočné množstvo dusíka v krvnom obehu sa rovná 18-40 mg/liter. Ak sa tento obsah z nejakého dôvodu zvýši, hovoríme o vývoji patológie, a to azotémie.

Lekári hovoria o nasledujúcich hlavných príznakoch prítomnosti dusíka v krvi:

• Poruchy súvisiace s tráviacim traktom: zápach kyseliny alebo amoniaku z úst, črevné poruchy, nevoľnosť s vracaním, silná hnačka (niekedy s krvnými pruhmi), príznaky anémie.
• Poruchy fungovania nervového systému: trasenie svalov rúk a nôh, emocionálne výkyvy (apatia ustupuje stavu nadmerného vzrušenia), ospalosť, ťažkosti s dýchaním.
• Iné poruchy (krvácanie, suchá pokožka, celkové svrbenie).

Tieto príznaky sa zvyčajne kombinujú a naznačujú rozvoj zlyhania obličiek. Ak sa liečebné opatrenia neprijmú včas, obraz sa zhorší a šance na zotavenie sa znižujú.

Zmeny v ústnej dutine s azotémiou

Počas lekárskeho vyšetrenia pri vyšetrení pacientov s azotémiou sa môžu vyskytnúť nasledujúce príznaky:

• celková bledosť pokožky („anemická“ pleť);
• stmavnutie nechtov;
• odreniny na koži, škrabance spojené s intenzívnym svrbením.

Pacienti sa sťažujú na sucho v ústach, bolesť ďasien, krvácanie, zmeny chuti, kovovú chuť a nepríjemný zápach. Niektorí pacienti pociťujú bolesť na jazyku alebo vo vnútri líc. Frekvencia týchto patologických príznakov je nekonzistentná. Napríklad sucho v ústach sa zistí v 20 – 30 % prípadov, krvácanie ďasien takmer v každom druhom prípade, porucha chuti v 25 % prípadov a uremický zápach z úst možno pozorovať u takmer 80 % pacientov.

Pomerne častým sprievodným ochorením azotémie je uremická stomatitída. Patológia sa vyvíja, keď sa močovina v sére zvýši o viac ako 150 mg/ml, ale úplný obraz výskytu poruchy ešte nebol objasnený. Patologické prvky sa najčastejšie nachádzajú na vnútornom povrchu jazyka a na sliznici ústnej dutiny. Stomatitída reaguje na liečbu zle, kým sa hladina močoviny v krvi normalizuje, po čom sa v priebehu niekoľkých týždňov sama zahojí.

Etapy

Priebeh chronickej azotémie sa delí na liečiteľné a terminálne štádiá. Liečiteľné štádium je pri včasnej liečbe a odstránení príčiny patológie úplne reverzibilné. Ak hovoríme o závažnom prípade, keď obdobie anúrie trvá niekoľko dní, môže dôjsť k fatálnemu koncu v dôsledku hyperkaliémie, acidózy a nerovnováhy vody a elektrolytov.

Terminálne štádium sa vyznačuje výrazným poklesom glomerulárnej filtrácie s narušením adaptačných mechanizmov obličiek. Situáciu zhoršuje vysoký krvný tlak, perikarditída a poruchy krvného obehu.

V terminálnom štádiu sa riziko úmrtia pacienta prudko zvyšuje. Na predĺženie života pacienta sa používa pravidelná dialýza. K smrteľnému výsledku môže dôjsť v dôsledku kardiovaskulárnych porúch, hyperkaliémie, infekčných komplikácií, sepsy, krvácania a tiež v dôsledku rozvoja uremickej kómy.

Formuláre

Azotémia má niekoľko klasifikácií v závislosti od kauzálneho faktora poruchy. Všetky typy azotémie pri zlyhaní obličiek však majú niekoľko spoločných charakteristík: vyznačujú sa znížením rýchlosti renálnej glomerulárnej filtrácie a zvýšením hladiny močovinového dusíka v krvnom obehu a hladiny kreatinínu v sére. Používa sa index pomeru močovinového dusíka ku kreatinínu: tento ukazovateľ je potrebný na posúdenie typu azotémie. Za normálnu hodnotu indexu sa považuje <15.

• Prerenálna azotémia je spôsobená znížením srdcového výdaja a vyvíja sa v dôsledku nedostatočného prekrvenia obličiek. Takáto porucha sa môže vyskytnúť v dôsledku šoku, krvácania, zníženého objemu cirkulujúcej krvi, srdcovej nedostatočnosti atď. Index dusík/kreatinín pri prerenálnej azotémii je vyšší ako 15. Dôvodom je zlyhanie filtrácie dusíka a kreatinínu. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie sa znižuje v dôsledku hypoperfúzie, čo vedie k celkovému zvýšeniu obsahu dusíka a kreatinínu. V dôsledku reabsorpcie dusíka v proximálnych tubuloch sa však koncentrácia dusíka v krvnom obehu rýchlo zvyšuje.
• Renálna azotémia, renálna azotémia, vo väčšine prípadov spôsobuje rozvoj urémie. Táto patológia sa vyskytuje pri rôznych poruchách funkcie obličiek, pri akýchkoľvek parenzymatických léziách. Základnými príčinami sú glomerulonefritída, zlyhanie obličiek, akútna tubulárna nekróza atď. Pomer indexu dusík/kreatinín pri renálnej azotémii je v normálnom rozmedzí. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie je znížená a hladiny dusíka a kreatinínu v krvnom obehu sú zvýšené (hoci v dôsledku poškodenia proximálnych tubulov sa nepozoruje reabsorpcia dusíka). Ukazuje sa, že dusík s kreatinínom sa vylučujú močom, čo určuje normálnu hodnotu indexu. Retenčná azotémia obličiek je sprevádzaná nedostatočným vylučovaním močoviny močom pri normálnom vstupe do krvného obehu, čo je spojené so slabou vylučovacou funkciou obličiek.
• Postrenálna azotémia sa vysvetľuje výskytom prekážky dostatočného odtoku moču pod úrovňou obličiek. Príčinou poruchy môže byť vrodená vývojová chyba (napríklad vezikoureterálny reflux), upchatie močovodu kameňom, zväčšenie maternice počas tehotenstva, nádorový proces, zväčšenie prostaty. Zvýšený odpor voči odtoku moču môže vyvolať výskyt hydronefrózy. Pri postrenálnej azotémii index dusík/kreatinín presahuje 15. Zvýšený tlak nefrónov vyvoláva zvýšenie reabsorpcie dusíka, čo zvyšuje jeho pomer v indexovom ukazovateli.
• Produktívna azotémia (známa aj ako adrenálna azotémia) sa vyznačuje nadmernou tvorbou troskových látok, ktorá je možná pri nadmernom príjme bielkovinovej potravy do tela, pri dehydratácii, zápalových procesoch sprevádzaných ťažkou deštrukciou bielkovín. V týchto situáciách by sa močovina mala rýchlo vylučovať obličkami, ale keď koncentrácia dosiahne viac ako 8,3 mmol/liter, hovorí sa o rozvoji zlyhania obličiek.
• Subrenálna azotémia je dôsledkom mechanického blokovania vylučovania močoviny obličkami, v dôsledku čoho sa vstrebáva späť do krvného obehu. Primárnou príčinou poruchy môžu byť kamene, nádorové procesy (najmä adenóm prostaty).
• Prechodná alebo tranzitórna azotémia je séria samovoľne odznejúcich porúch, ktoré môžu byť vyvolané rôznymi faktormi, ktoré spôsobujú dočasné zvýšenie hladiny dusíka v krvi. Prechodná azotémia môže byť funkčná (u zdravého človeka pod vplyvom dočasných príčin) a organická, spôsobená patologickými stavmi (akútne intoxikácie, infekcie, tráviace patológie, užívanie určitých liekov atď.).

Hyperkalcémia a azotémia

Hyperkalcémia je zvýšenie hladiny vápnika v krvi na viac ako 2,5 mmol/liter. Bežnými príčinami tohto stavu sú nádory (dýchací systém, mliečne žľazy), endokrinopatie, akútne zlyhanie obličiek, užívanie niektorých liekov (retinol, tiazidy, prípravky vápnika), sarkoidóza, dlhodobá imobilizácia, dedičné patológie.

Pri akútnom zlyhaní obličiek sa v dôsledku resorpcie vápenatých usadenín v mäkkých tkanivách a zrýchlenej produkcie metabolitu vitamínu D obličkovým tkanivom vyvíja skorá diuretická fáza hyperkalcémie.

Hyperkalcémia vedie k spazmu aferentných arteriol, spomaľuje renálny krvný obeh (hlavne v kôre), inhibuje glomerulárnu filtráciu a tubulárnu reabsorpciu horčíka, draslíka a sodíka, zvyšuje reabsorpciu bikarbonátu a vylučovanie vápnika a vodíkových iónov.

Pri dlhodobej hyperkalcémii sa v obličkách nachádzajú príznaky intersticiálnej fibrózy a minimálne glomerulárne zmeny. Keďže intrarenálna hladina vápnika sa zvyšuje od kôry k papile, pri tomto ochorení sa kryštály vápnika precipitujú hlavne v dreni, čo vedie k nefrokalcinóze a nefrolitiáze. Medzi ďalšie klinické prejavy sa zvyčajne zaznamenáva močový syndróm vo forme miernej proteinúrie, erytrocytúrie a prerenálnej azotémie v dôsledku dehydratácie, akútneho zlyhania obličiek alebo chronického zlyhania obličiek, ktoré sa vyvinulo na pozadí obštrukčnej pyelonefritídy.

Komplikácie a následky

Bez ohľadu na to, ako akútne sa stav azotémie vyvíja, patológia nepriaznivo ovplyvňuje všetky orgány a systémy tela. Komplikácie v prvom rade postihujú mozog, centrálny nervový systém a trpia aj tráviace orgány.

Terminálnym stavom, ktorý je dôsledkom akútnej aj chronickej azotémie, môže byť azotemická (uremická) kóma. Jej vývoj sa vysvetľuje predovšetkým akumuláciou veľkého množstva produktov metabolizmu dusíka v krvnom obehu, čo spôsobuje zvýšenie intoxikácie.

Akútne zlyhanie obličiek vedie k hyperazotémii v dôsledku zhoršenej vylučovacej funkcie obličiek a zvýšeného katabolizmu bielkovín. Obsah horčíka a draslíka v obehovom systéme sa zvyšuje, zatiaľ čo hladina vápnika a sodíka klesá. Takéto poruchy sa prejavujú abnormálnymi srdcovými rytmami, celkovou slabosťou, ospalosťou a zhoršeným vedomím. Srdcová činnosť je výrazne utlmená a vedomie môže byť úplne stratené, čo môže byť spôsobené zvýšením koncentrácie horčíka v krvnom sére alebo znížením hladiny sodíka.

Pri chronickom zlyhaní obličiek sa na pozadí ťažkej oligúrie (anúrie), azotémie, amonémie a metabolickej acidózy vyvíja kóma. Pri azotémii je narušené vylučovanie dusíka obličkami, čo vedie k zvýšenému vylučovaniu močoviny cez kožu, pleuru a tráviace orgány. Vylučovanie močoviny cez črevá vedie k tvorbe toxických amónnych derivátov, čo sa považuje za obzvlášť nebezpečné. Zaznamenáva sa ťažká intoxikácia, ktorej príznakmi sú útlm vedomia, smäd, nevoľnosť a vracanie. Koža sa stáva suchou, sivou, pokrytou malými hemoragickými vyrážkami a zdá sa byť prášková, čo je spojené s ukladaním kryštálov močoviny na nej. Sliznica ústnej dutiny je poškodená ulcerózno-nekrotickými ložiskami. Dýchanie sa stáva ťažkým. Môže sa vyvinúť toxická pneumónia a hepatitída.

Diagnostika azotémia

Včasná diagnostika azotémie môže spôsobiť určité ťažkosti. Po prvé, nie je vylúčený asymptomatický priebeh skorých štádií azotémie pri chronickom zlyhaní obličiek, čo je typické pre pacientov s chronickou pyelonefritídou, latentnou nefritídou, polycystickou chorobou. Po druhé, v dôsledku polymorfizmu poškodenia vnútorných orgánov sa môžu prejaviť nešpecifické príznaky: anémia, hypertenzia, asténia, dna, osteopatia.

Lekár by mal byť upozornený kombináciou normochrómnej anémie s poruchami močenia a arteriálnou hypertenziou. Včasná diagnóza je však založená najmä na laboratórnych a biochemických vyšetreniach.

Vykonávajú sa nasledujúce analýzy:

• všeobecný krvný test;
• všeobecná analýza moču;
• test močovinového dusíka v krvi (BUN);
• test hladiny kreatinínu alebo denná analýza moču.

Hlavnými ukazovateľmi funkcie obličiek sú kreatinín a močovina. Kreatinín sa tvorí vo svaloch a následne vstupuje do krvného obehu. Kreatinín sa podieľa na energetických procesoch v tkanivách. Vylučuje sa obličkami, takže ukazovateľ prítomnosti tohto produktu v krvi je dôležitý z diagnostického hľadiska. [ 6 ]

Močovina je odpadový produkt tela. Vzniká v dôsledku rozkladu bielkovín v pečeni a z krvného obehu sa vylučuje obličkami. K hromadeniu močoviny dochádza pri patológiách – predovšetkým močového systému.

Pri azotémii analýza moču ukazuje nízky obsah sodíka, vysoký pomer kreatinínu v moči k kreatinínu v sére, vysoký pomer močoviny v moči k močovine v sére a zvýšenú koncentráciu v moči (osmolarita a špecifická hmotnosť). Tieto hodnoty však pri diagnostike veľmi nepomáhajú: prerenálnu a postrenálnu formu možno určiť na základe indexu dusíka/kreatinínu.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa nasledujúce štúdie:

• ultrazvukové vyšetrenie obličiek a brušných orgánov (umožňuje odhaliť zvýšenie objemu obličiek, kamene v obličkovej panvičke alebo močových cestách, nádorové procesy);
• rádioizotopové skenovanie obličiek (pomáha posúdiť perfúziu obličiek, identifikovať obštrukciu);
• počítačová tomografia a magnetická rezonancia;
• röntgen hrudníka (na vylúčenie hromadenia tekutiny v pleurálnej dutine, pľúcny edém);
• vylučovacia urografia (ak existuje podozrenie na obštrukciu renálnych venóznych ciev);
• renálna angiografia (na vylúčenie cievnych príčin patológie - napríklad stenóza renálnej artérie, disekcia aneuryzmy brušnej aorty, vzostupná trombóza dolnej dutej žily), nefrobiopsia (v prípade nejasnej etiológie ochorenia, pri dlhotrvajúcej anúrii, v ťažkých diagnostických prípadoch);
• elektrokardiografia, elektroencefalografia, ultrazvuk srdca;
• vyšetrenie fundusu.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s uremickou kómou, diabetickou a hepatálnou kómou. Indikované sú nasledujúce špecializované konzultácie:

• reumatológ (pre príznaky systémovej patológie);
• hematológ (na vylúčenie krvných ochorení);
• toxikológ (v prípade ťažkej intoxikácie);
• resuscitátor (v prípadoch šoku a núdzových stavov);
• oftalmológ (na určenie zmien v očnom funduse);
• kardiológ (v prípade výrazného zvýšenia krvného tlaku, abnormalít EKG);
• špecialista na infekčné choroby (na vírusovú hepatitídu a iné infekčné patológie).

Azotémia by sa mala tiež odlišovať od nasledujúcich ochorení:

• ochorenie obličkových kameňov;
• tuberkulóza obličiek;
• renálna kolika;
• polycystická choroba obličiek;
• pyelitída, pyelonefritída;
• hydronefróza, amyloidóza.

Rozdiely medzi urémiou a azotémiou

Azotémia je srdcovým príznakom akútneho zlyhania obličiek, ktorý určuje závažnosť jeho priebehu. Pre akútny proces (nie chronický) je typická zvýšená miera nárastu azotémie: zvýšenie hladiny kreatinínu v krvi môže byť 5 mg/liter/deň a močovinového dusíka - 100 mg/liter/deň. Počas zhoršenia azotémie, acidózy, porúch metabolizmu elektrolytov pacient pociťuje svalové zášklby, ospalosť, depresiu vedomia, dýchavičnosť spojenú s nefrogénnym pľúcnym edémom a renálnou acidózou. Zloženie plazmy sa mení:

• hladiny kreatinínu, močoviny, zvyškového dusíka, fosfátov, síranov, draslíka a horčíka sa zvyšujú;
• obsah vápnika, chlóru a sodíka klesá.

Azotémia je základom urémie, špecifického klinického syndrómu progresie zlyhania obličiek. Ak sa azotémia hovorí pri akútnom zlyhaní obličiek alebo v skorých štádiách chronickej patológie, potom urémia zodpovedá terminálnemu štádiu chronického zlyhania obličiek.

Azotémia aj urémia nie sú samostatné patológie, ale iba dôsledok poškodenia obličiek, komplikácie iných ochorení.

Liečba azotémia

Konzervatívna liečba azotémie zahŕňa zastavenie progresie patologického procesu, elimináciu faktorov, ktoré môžu zhoršiť priebeh azotémie (infekcie, nerovnováha vody a elektrolytov, nefrotoxicita vyvolaná liekmi atď.), a korekciu metabolických a hormonálnych porúch. [ 7 ]

Je mimoriadne dôležité dodržiavať diétu s nízkym obsahom bielkovín a kontrolovať renálnu hypertenziu, aby sa eliminovala azotémia.

Pri správne upravenej výžive sa pozoruje významný pokles intenzity azotémie, zlepšenie ukazovateľov minerálneho metabolizmu a zachovanie reziduálnej funkcie obličiek. Účinnosť diéty sa hodnotí ako pokles príznakov azotemickej intoxikácie, pokles hladiny fosfátov a močoviny v krvi a stabilizácia pH a hladiny bikarbonátu v sére.

V skorom štádiu azotémie sa vykonáva patogenetická terapia, ktorej charakteristiky sa určujú v závislosti od príčiny poruchy. Plazmaferéza sa predpisuje na základe stavu pacienta a stupňa intoxikácie. Odstránená plazma sa nahrádza albumínom alebo čerstvo zmrazenou plazmou. V prípade hemodynamických porúch sa vykonávajú protišokové opatrenia - napríklad transfúzia krvi, kvapkové podávanie 0,2% norepinefrínu (1 ml na 200 ml fyziologického roztoku). Ak je primárnou príčinou azotémie bakteriálny šok, potom sa okrem protišokových opatrení predpisuje aj antibiotická liečba. [ 8 ]

Počiatočné štádium ochorenia zahŕňa intravenózne podávanie furosemidu (200 mg 4-krát denne) alebo 10% manitolu (1 g na kilogram hmotnosti pacienta). Ďalšia liečba je zameraná na reguláciu homeostázy.

Intramuskulárna injekcia testosterónpropionátu sa vykonáva v dávke 50 mg denne alebo retabolilu v dávke 100 mg týždenne. Ak je indikovaná antibiotická liečba, dávka antibiotík sa zníži na polovicu, čo je spojené s obmedzenou vylučovacou funkciou obličiek. V prípade azotémie je podávanie ototoxických látok nežiaduce - najmä streptomycínu, monomycínu, neomycínu.

Acidóza sa eliminuje intravenóznym podaním 100-200 ml 5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného.

Ak oligúria pretrváva a príznaky urémie sa zhoršujú, pacient sa premiestni na hemodialyzačné oddelenie na mimotelové čistenie pomocou umelej obličky alebo peritoneálnej dialýzy.

Indikácie pre hemodialýzu:

• zvyšujúca sa úroveň azotémie so zhoršenou diurézou;
• hladina močoviny v plazme je vyššia ako 2 g/liter, draslík – 6,5 mmol/liter;
• nekompenzovaná metabolická acidóza;
• príznaky rozvíjajúcej sa akútnej urémie.

Kontraindikácie hemodialýzy:

• mozgové krvácania;
• vnútorné krvácanie;
• ťažká forma hemodynamických porúch sprevádzaná kolapsom.

Sorbentné prípravky sa používajú spolu s diétnou výživou. Takéto činidlá adsorbujú amoniak a iné toxické látky v tráviacom systéme na svojom povrchu. Ako sorbenty možno použiť Adsorbix, Enterodez, Karbolen. [ 9 ]

Antiazotemické lieky majú vlastnosť zvyšovať vylučovanie močoviny. Jedným z najbežnejších liekov v tejto skupine je Hofitol - čistený rastlinný extrakt z artičoky, vyrobený vo forme tabliet a ampuliek na intravenózne a intramuskulárne injekcie. Podobný antiazotemický účinok má aj liek Lespenefril, ktorého rastlinným základom je Lespedeza capitata. Lespenefril sa zvyčajne užíva perorálne, počnúc niekoľkými čajovými lyžičkami denne. Okrem toho je možné intravenózne alebo intramuskulárne podanie lieku.

Lieky

Lieky predpisuje lekár v závislosti od závažnosti azotémie, závažnosti klinických prejavov a prítomnosti iných patologických symptómov. Môžu byť predpísané nasledujúce lieky:

• Furosemid 40 mg ráno, pod kontrolou denného výdaja moču, až trikrát týždenne. Možné vedľajšie účinky: znížený krvný tlak, tachyarytmia, závraty, bolesť hlavy, tinnitus.
• Adsorbix 1 kapsula trikrát denne, pod kontrolou hladiny kreatinínu. Možné vedľajšie účinky: zápcha, nevoľnosť, hnačka, dysbakterióza.
• Ako antagonista draslíka sa používa chlorid vápenatý alebo glukonát 10% 20 ml intravenózne počas 3 minút s opakovaným podaním rovnakej dávky, ak nie sú žiadne zmeny na elektrokardiograme.
• Glukóza 20 % 500 ml v kombinácii s inzulínom (rozpustný ľudský krátkodobo pôsobiaci) 50 IU intravenózne kvapkaním, 15 – 30 IU každé tri hodiny počas dvoch dní, kým sa obsah draslíka v krvnom obehu nestabilizuje.
• 5% hydrogénuhličitan sodný intravenózne kvapkaním. Je dôležité vziať do úvahy, že pri dlhodobom užívaní lieku sa môže vyvinúť alkalóza, ktorá je sprevádzaná stratou chuti do jedla, nevoľnosťou, bolesťami žalúdka a plynatosťou.
• Dextróza 5% 500 ml intravenózne kvapkaním, kým sa nedoplní chýbajúci objem cirkulujúcej krvi. Úplnejšia a urýchlená absorpcia dextrózy nastáva na pozadí podávania inzulínu (3 U na 1 g suchého prípravku).
• Furosemid 200 mg intravenózne pod kontrolou hodinového výdaja moču.
• Dopamín v množstve 3 mg/kilogram/minútu intravenózne kvapkovo počas šiestich hodín pod kontrolou krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Vedľajšie účinky po podaní kardiotonického lieku: zmeny krvného tlaku a srdcovej frekvencie, vazospazmus, bronchospazmus, tremor, motorický nepokoj, pocit úzkosti, ako aj lokálne reakcie.

Ako ďalšie lieky môžu byť predpísané:

• norepinefrín, mezotón, infesol, albumín, koloidné a kryštalické roztoky, čerstvá zmrazená plazma, antibiotiká, lieky na transfúziu krvi atď.;
• metylprednizolón (4 alebo 16 mg v tabletách);
• cyklofosfamid (intravenózne podanie);
• torasemid (v tabletách s dávkou 5, 10 alebo 20 mg);
• rituximab (intravenózne infúzie 100 mg, 500 mg);
• normálny ľudský imunoglobulín (10 % roztok 100 ml).

Ako núdzová liečba je možné použiť lieky na odstránenie pľúcneho edému, antikonvulzíva a antihypertenzíva.

Fyzioterapeutická liečba

Fyzioterapia je špecializovaná oblasť klinickej medicíny, ktorá využíva prirodzené a umelé účinky na telo:

• klimatoterapia;
• sladké a minerálne vody;
• terapeutické bahno;
• ozokerit;
• elektromagnetické pole, elektrický prúd, laser atď.

Pri azotémii sa používajú mechanické, elektromagnetické a tepelné účinky, ktoré podporujú úľavu od bolesti, stimuláciu metabolických procesov, trofizmu, krvného obehu a vylučovanie kvalitného moču.

Magnetoterapia má sedatívny, antihypertenzívny, protizápalový, protiedémový, analgetický, troficko-regeneračný účinok, aktivuje bunkovú a humorálnu imunitu.

Laserová liečba pomáha optimalizovať mikrocirkuláciu, iniciovať regeneračné procesy a stimulovať glukokortikoidnú funkciu nadobličiek.

Bylinná liečba

Azotémia je pomerne závažný patologický stav, pri ktorom sotva dáva zmysel dúfať v ľudovú liečbu. Je dôležité počúvať odporúčania lekára a dodržiavať ich, ako aj dodržiavať prísnu diétu.

Liečivé rastliny sa môžu používať ako doplnok, ak ošetrujúci lekár nemá námietky.

• Ľanové semienko normalizuje prietok krvi obličkami a zvyšuje elasticitu cievnych stien, čo má pozitívny vplyv na funkciu obličiek. Odporúča sa konzumovať denne asi 25-30 g semien - vo forme odvaru, nálevu alebo pridávať do šalátov, kaše, želé.
• Listy brusnice majú antibakteriálne vlastnosti, zabraňujú vzniku bakteriálnej infekcie v obličkách a zabraňujú tvorbe kameňov. Najlepšie je použiť nálev (čaj) z listov s pridaním malého množstva medu.
• Baza posilňuje cievy, má antibakteriálne a močopudné účinky, posilňuje ochranu močového systému a zvyšuje odolnosť voči infekčným léziám. Bobule sa rozomelú s medom a konzumujú sa denne, 2 polievkové lyžice. Ako doplnok môžete piť nálev z kvetov rastliny.
• Šípky sú známe svojimi protizápalovými, močopudnými a antispazmodickými vlastnosťami. Čistia obličky a uľahčujú ich funkciu. Z ruží sa pripravuje odvar s medom, ktorý sa konzumuje počas dňa namiesto čaju.

Okrem uvedených liečivých rastlín má dobrý terapeutický účinok aj bylinná lekárenská kolekcia Fitonefrol, ktorá obsahuje listy medvedice lekárskej, kvety nechtíka lekárskeho, semená kôpru, koreň eleuterokoku a listy mäty. Táto kolekcia zlepšuje močenie, odstraňuje kŕče a spomaľuje rozvoj zápalového procesu. Aby sa predišlo komplikáciám, ľudová liečba sa môže začať až po vyšetrení a konzultácii s lekárom.

Strava

Strava pri azotémii by mala zahŕňať približne päť jedál v malých porciách.

V počiatočných dňoch ochorenia (najmenej tri dni) by jedlá mali prakticky vylúčiť soľ. Optimálne je usporiadať kontrastné dni (jablko, banán, melón, tekvica atď.). Potom, od štvrtého dňa, sa predpisuje diéta s obmedzením bielkovinových produktov na 20-40 g / deň, v závislosti od stupňa zlyhania obličiek (0,6-1 g na kilogram telesnej hmotnosti). Rovnako dôležité je zabezpečiť príjem esenciálnych aminokyselín a vitamínov.

Je potrebné správne vypočítať denný kalorický príjem: približne 35 kcal/kg hmotnosti.

Strava pri azotémii by mala obsahovať produkty s nízkym obsahom bielkovín a dostatočnou kalorickou hodnotou. Okrem toho je potrebné obmedziť produkty obsahujúce veľké množstvo draslíka (hrozienka a zemiaky, sušené marhule atď.), fosfáty (mliečne výrobky), horčík (ryby a tvaroh). Vylučuje sa alkohol, káva a čaj, čokoláda a kakao. Kuchynská soľ sa minimalizuje na 3 g denne. Vylučuje sa aj pikantné korenie, šťaveľ a špenát, údené výrobky.

Jedlá sa varia v pare, varia alebo pečú. Objem voľnej tekutiny môže byť 1,5-2 litre.

Odporúčané produkty pre azotémiu:

• bezbielkovinový alebo otrubový chlieb (bez soli);
• vajcia (nie viac ako jedno denne);
• maslo alebo rastlinný olej;
• kapusta, mrkva, repa, cibuľa a zelená cibuľka;
• zelený hrášok, reďkovky, čerstvé uhorky;
• petržlenová vňať;
• paradajkový pretlak;
• tekvica, melón, melón;
• ságo;
• kukuričný škrob.

Ako nápoje sa používajú prírodné ovocné a zeleninové šťavy a nálev zo šípok.

Vzorové menu na daný deň:

• Prvé raňajky: pečené jablká, hrianky, marhuľová šťava.
• Druhé raňajky: bobule, jogurt.
• Obed: zeleninová polievka, kapustový a mrkvový šalát, tekvicová zapekanka, želé.
• Popoludňajšie občerstvenie: nálev zo šípok, hrianka.
• Večera: zeleninový pilaf, šalát z uhorky a zelenej cibuľky s rastlinným olejom.

Príznaky azotémie miznú rýchlejšie pri používaní diéty č. 7A. Keď sa stav pacientov zlepšuje, prechádzajú na diétny stôl č. 7B. Diéta č. 7A sa používa maximálne 20-25 dní, pretože takáto diéta často spôsobuje u pacientov úbytok hmotnosti a zvýšenie hladu. Pravidelné striedanie vyššie uvedených liečebných stolov je možné.

Chirurgická liečba

Moderná medicína navrhuje použitie troch metód aktívnej liečby ťažkej azotémie a urémie. Sú to hemodialýza, peritoneálna dialýza a transplantácia obličiek.

Hemodialýza sa vykonáva pripojením arteriovenóznej fistuly k prístroju „umelá oblička“. Elektrolyty a dusíkaté odpadové produkty prenikajú cez polopriepustnú membránu a vlhkosť sa odstraňuje vplyvom hydrostatického tlaku krvi (ultrafiltrácia). Štandardný typ hemodialýzy sa vykonáva v prerušovanom režime každý druhý deň (dialýza od 12 do 15 hodín týždenne) s acetátovým alebo bikarbonátovým pufrom.

Peritoneálna dialýza sa vykonáva katetrizáciou a zavedením špeciálneho dialyzačného roztoku do brušnej dutiny. Polopriepustnú membránu, ktorá zadržiava dusíkatý odpad a elektrolyty, v tejto situácii predstavuje peritoneálny mezotel. Vlhkosť sa odstraňuje formou ultrafiltrácie pod vplyvom osmotického tlakového gradientu, čo sa dosahuje použitím tekutín so zvýšeným obsahom glukózy (dextróza).

Transplantácia obličky je chirurgický zákrok, pri ktorom sa zdravá oblička odobratá od inej osoby transplantuje pacientovi s chronickým zlyhaním obličiek. Transplantácia obličky zvyčajne pochádza od žijúceho darcu (často príbuzného) alebo od zosnulej osoby.

Prevencia

Azotémia môže byť niekedy veľmi zákerná a prebieha asymptomaticky až do okamihu, keď sa patológia stane závažnou. Preventívna diagnostika a rutinné krvné a močové testy môžu pomôcť včas odhaliť poruchy funkcie obličiek a začať liečbu skôr, ako sa vyvinú nezvratné následky pre organizmus. Existuje niekoľko základných pravidiel prevencie, ktorých dodržiavanie pomôže predchádzať vzniku azotémie.

1. Aktivita a mierne fyzické cvičenie pomáhajú stabilizovať krvný tlak, optimalizovať krvný obeh a znižovať zaťaženie močového systému. Pravidelné cvičenie pomáha predchádzať stagnácii krvi v panve a vzniku zápalových reakcií v močových orgánoch.
2. Zdravá a vyvážená výživa a udržiavanie normálnej hmotnosti sú dôležitými preventívnymi opatreniami, ktoré zabraňujú vzniku cukrovky, kardiovaskulárnych patológií a chronických ochorení obličiek. Pre normálnu funkciu obličiek je dôležité nepreťažovať orgány, preto je potrebné upraviť stravu aj pitný režim. Potraviny by mali vstupovať do tráviaceho systému rovnomerne, bez prejedania sa alebo hladovania. Výrobky môžu obsahovať len minimálne množstvo soli a korenín. Pitná voda by mala byť čistá: sýtené nápoje a kupované džúsy by sa mali obmedziť.
3. Fajčenie a pitie alkoholu zhoršujú prietok krvi v oblasti obličiek, čo spôsobuje narušenie ich funkcie. Ohrození sú aj pasívni fajčiari.
4. Návšteva lekára z preventívnych dôvodov vždy zohráva dôležitú úlohu, najmä ak je osoba ohrozená rozvojom ochorenia obličiek.
5. Kontrola krvného tlaku je ďalším dôležitým preventívnym krokom na prevenciu azotémie a iných genitourinárnych a kardiovaskulárnych patológií.

Predpoveď

Ak sa príčina azotémie rýchlo a úplne odstráni, krátkodobá prognóza pre pacientov, ktorí netrpia inými ochoreniami, môže byť priaznivá. Hladiny kreatinínu v sére sa vo väčšine prípadov normalizujú (alebo takmer normalizujú) v priebehu 1 – 3 týždňov. U pacientov so sprievodnými patológiami sa prognóza zhoršuje aj na pozadí mierneho priebehu akútneho zlyhania obličiek. [ 10 ]

Výsledok azotémie je priaznivejší u pacientov, ktorých stav nevyžaduje intenzívnu starostlivosť. Úmrtnosť sa výrazne zvyšuje:

• pri rozvoji anúrie alebo ťažkej oligúrie;
• v prípade závažných sprievodných patológií.

Pacienti, ktorí prekonajú ťažkú azotémiu a akútne zlyhanie obličiek, majú zvýšené riziko vzniku chronického ochorenia obličiek.

Pozitívny vplyv na prognózu má kvalitná liečba základného ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju azotémie. Eliminácia zápalových procesov v močovom systéme znižuje závažnosť príznakov zlyhania obličiek.

Aby sa predišlo negatívnym následkom, pacienti by sa mali vyhýbať podchladeniu, nadmernej fyzickej a stresovej záťaži. Pacienti potrebujú ľahšie životné a pracovné podmienky. Po liečbe sa môže odporučiť dlhý odpočinok.

Ak sa lekárska pomoc vyhľadá neskoro a ak sa nelieči, azotémia má nepriaznivú prognózu. Ochorenie postupuje, stáva sa chronickým a neskôr sa vyskytujú komplikácie.