Atopická dermatitída u detí

Atopická dermatitída u detí (atopický ekzém, syndróm atopického ekzému/dermatitídy) je chronické alergické zápalové ochorenie kože sprevádzané svrbením, vekom podmienenou morfológiou vyrážok a ich štádiom.

Ochorenie sa zvyčajne začína v ranom detstve, môže pokračovať alebo sa opakovať v dospelosti a významne zhoršuje kvalitu života pacienta a členov jeho rodiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Atopická dermatitída sa vyskytuje vo všetkých krajinách, u oboch pohlaví a v rôznych vekových skupinách. Výskyt sa podľa rôznych epidemiologických štúdií pohybuje od 6,0 do 25,0 na 1000 obyvateľov (Hanifin J., 2002). Podľa štúdií vykonaných začiatkom 60. rokov bola prevalencia atopickej dermatitídy maximálne 3 % (Ellis C. a kol., 2003). V súčasnosti prevalencia atopickej dermatitídy v detskej populácii v USA dosiahla 17,2 %, u detí v Európe 15,6 % a v Japonsku 24 %, čo odráža stály nárast výskytu atopickej dermatitídy za posledné tri desaťročia.

Prevalencia symptómov atopickej dermatitídy sa podľa výsledkov štandardizovanej epidemiologickej štúdie ISAAC (Medzinárodná štúdia astmy a alergie v detstve) pohybovala od 6,2 % do 15,5 %.

V štruktúre alergických ochorení je atopická dermatitída u detí najskorším a najčastejším prejavom atopie a je zistená u 80 – 85 % malých detí s alergiami a v posledných rokoch sa prejavuje tendencia k závažnejšiemu klinickému priebehu atopickej dermatitídy so zmenou jej patomorfózy.

• U významnej časti detí je ochorenie chronické až do puberty.
• Skorší prejav (v 47 % prípadov sa atopická dermatitída u detí objavuje ihneď po narodení alebo v prvých 2 mesiacoch života).
• Určitý vývoj symptómov ochorenia s rozšírením oblasti kožných lézií, nárastom frekvencie závažných foriem a počtom pacientov s atopickou dermatitídou s kontinuálne sa opakujúcim priebehom, rezistentným na tradičnú liečbu.

Okrem toho je atopická dermatitída u detí prvým prejavom „atopického pochodu“ a významným rizikovým faktorom pre rozvoj bronchiálnej astmy, pretože epikutánna senzibilizácia, ktorá sa vyvíja pri atopickej dermatitíde, je sprevádzaná nielen lokálnym zápalom kože, ale aj systémovou imunitnou odpoveďou zahŕňajúcou rôzne časti dýchacích ciest.

Genetické štúdie ukázali, že atopická dermatitída sa vyvíja u 82 % detí, ak obaja rodičia trpia alergiami (prejavuje sa hlavne v prvom roku života dieťaťa); u 59 % - ak má atopickú dermatitídu iba jeden rodič a druhý má alergické ochorenie dýchacích ciest, u 56 % - ak trpí alergiami iba jeden rodič, u 42 % - ak majú prejavy atopie príbuzní prvej línie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny atopickej dermatitídy u dieťaťa

Atopická dermatitída u detí sa vo väčšine prípadov vyvíja u jedincov s dedičnou predispozíciou a často sa kombinuje s inými formami alergickej patológie, ako je bronchiálna astma, alergická rinitída, alergická konjunktivitída a potravinové alergie.

[ 11 ]

Príznaky atopickej dermatitídy u dieťaťa

Rozlišujú sa štádiá vývoja, fázy a obdobia ochorenia, klinické formy v závislosti od veku a zohľadňuje sa aj prevalencia, závažnosť priebehu a klinické a etiologické varianty atopickej dermatitídy u detí.

Prevalencia kožného procesu

Prevalencia sa odhaduje v percentách podľa plochy postihnutého povrchu (pravidlo deviatok). Proces by sa mal považovať za obmedzený, ak lézie nepresahujú 5 % povrchu a sú lokalizované v jednej z oblastí (chrbát rúk, zápästné kĺby, lakťové ohyby alebo popliteálna jamka atď.). Mimo lézií je koža zvyčajne nezmenená. Svrbenie je mierne, pri zriedkavých záchvatoch.

Proces sa považuje za rozsiahly, keď postihnuté oblasti zaberajú viac ako 5 %, ale menej ako 15 % povrchu a kožné vyrážky sú lokalizované v dvoch alebo viacerých oblastiach (oblasť krku s prechodom na kožu predlaktí, zápästí a rúk atď.) a šíria sa do priľahlých oblastí končatín, hrudníka a chrbta. Mimo lézií je koža suchá, má zemitosivý odtieň, často s otrubovým alebo jemným olupovaním. Svrbenie je intenzívne.

Difúzna atopická dermatitída u detí je najzávažnejšou formou ochorenia, charakterizovanou léziami takmer celého povrchu kože (okrem dlaní a nasolabiálneho trojuholníka). Patologický proces postihuje kožu brucha, slabín a sedacích záhybov. Svrbenie môže byť také intenzívne, že vedie k skalpovaniu kože samotným pacientom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Závažnosť ochorenia

U detí existujú tri stupne závažnosti atopickej dermatitídy: mierna, stredná a ťažká.

Mierny stupeň sa vyznačuje miernou hyperémiou, exsudáciou a olupovaním, jednotlivými papulovezikulárnymi prvkami, miernym svrbením kože, zväčšením lymfatických uzlín na veľkosť hrášku. Frekvencia exacerbácií je 1-2 krát ročne. Trvanie remisie je 6-8 mesiacov.

U detí so stredne ťažkou atopickou dermatitídou sa na koži pozorujú viacnásobné lézie s výraznou exsudáciou, infiltráciou alebo lichenifikáciou; exkoriácie, hemoragické kôry. Svrbenie je mierne alebo silné. Lymfatické uzliny sú zväčšené na veľkosť lieskového orecha alebo fazule. Frekvencia exacerbácií je 3-4-krát ročne. Trvanie remisie je 2-3 mesiace.

Závažný priebeh je sprevádzaný rozsiahlymi léziami s výraznou exsudáciou, pretrvávajúcou infiltráciou a lichenifikáciou, hlbokými lineárnymi trhlinami a eróziami. Svrbenie je silné, „pulzujúce“ alebo konštantné. Takmer všetky skupiny lymfatických uzlín sú zväčšené na veľkosť lieskového alebo vlašského orecha. Frekvencia exacerbácií je 5 alebo viackrát ročne. Remisia je krátkodobá – od 1 do 1,5 mesiaca a spravidla neúplná. V extrémne závažných prípadoch môže ochorenie prebiehať bez remisií, s častými exacerbáciami.

Závažnosť atopickej dermatitídy u detí sa hodnotí pomocou systému SCORAD, ktorý zohľadňuje prevalenciu kožného procesu, intenzitu klinických prejavov a subjektívne symptómy.

Subjektívne príznaky možno spoľahlivo posúdiť u detí starších ako 7 rokov, za predpokladu, že rodičia a pacient rozumejú princípu hodnotenia.

Klinické a etiologické varianty atopickej dermatitídy u detí

Klinické a etiologické varianty atopickej dermatitídy u detí sa rozlišujú na základe anamnézy, charakteristík klinického priebehu a výsledkov alergologického vyšetrenia. Identifikácia kauzálneho alergénu umožňuje pochopiť vzorce vývoja ochorenia u konkrétneho dieťaťa a vykonať vhodné eliminačné opatrenia.

Kožné vyrážky pri potravinových alergiách sú spojené s používaním produktov, na ktoré má dieťa zvýšenú citlivosť (kravské mlieko, obilniny, vajcia atď.). Pozitívna klinická dynamika sa zvyčajne vyskytuje v prvých dňoch po predpísaní eliminačnej diéty.

Pri senzibilizácii kliešťami sa ochorenie vyznačuje závažným, neustále sa opakujúcim priebehom, celoročnými exacerbáciami a zvýšeným svrbením kože v noci. Zlepšenie stavu sa pozoruje po ukončení kontaktu s roztočmi domáceho prachu: zmenou bydliska alebo hospitalizáciou. Eliminačná diéta neprináša výrazný účinok.

V prípade senzibilizácie na plesne sú exacerbácie atopickej dermatitídy u detí spojené s konzumáciou potravín kontaminovaných spórami plesní alebo výrobkov, v ktorých výrobnom procese sa používajú plesne. Exacerbácie sú tiež uľahčené vlhkosťou, prítomnosťou plesní v obytných priestoroch a predpisovaním antibiotík. Senzibilizácia na plesne sa vyznačuje ťažkým priebehom s exacerbáciami na jeseň a v zime.

Senzibilizácia na peľ spôsobuje exacerbácie ochorenia počas vrcholu kvitnutia stromov, obilnín alebo burín; možno ju však pozorovať aj pri konzumácii potravinových alergénov, ktoré majú spoločné antigénne determinanty s peľom stromov (tzv. skrížená alergia). Sezónne exacerbácie atopickej dermatitídy sú zvyčajne kombinované s klasickými prejavmi sennej nádchy (laryngotracheitída, rinokonjunktiválny syndróm, exacerbácie bronchiálnej astmy), ale môžu sa vyskytovať aj izolovane.

V niektorých prípadoch je rozvoj atopickej dermatitídy u detí spôsobený epidermálnou senzibilizáciou. V takýchto prípadoch sa ochorenie zhoršuje kontaktom dieťaťa s domácimi zvieratami alebo výrobkami vyrobenými zo zvieracej vlny a často sa kombinuje s alergickou rinitídou.

Treba vziať do úvahy, že „čisté“ varianty senzibilizácie spôsobenej hubami, roztočmi a peľom sú zriedkavé. Zvyčajne hovoríme o prevládajúcej úlohe jedného alebo druhého typu alergénu.

[ 18 ]

Etapy

Klasifikáciu atopickej dermatitídy vyvinula pracovná skupina pediatrických špecialistov na základe diagnostického systému SCORAD (skórovanie atopickej dermatitídy) v súlade s ICD-10 a je uvedená v Národnom vedeckom a praktickom programe pre atopickú dermatitídu u detí.

Pracovná klasifikácia atopickej dermatitídy u detí

Štádiá vývoja, obdobia a fázy ochorenia	Klinické formy v závislosti od veku	Prevalencia	Závažnosť prúdu	Klinické etiologické varianty
Počiatočné štádium. Štádium výrazných zmien (obdobie exacerbácie): akútna fáza; chronická fáza. Štádium remisie: neúplné (subakútne obdobie); úplné. Klinické zotavenie	Dojčatá . Deti. Dospievajúci.	Obmedzené . Rozšírené . Difúzne.	Ľahké. Stredné. Ťažké. Ťažké.	S prevahou: potravín, roztočov, plesní, peľu, alergií atď.

Rozlišujú sa tieto štádiá vývoja ochorenia:

1. iniciála;
2. štádium výrazných zmien;
3. štádium remisie;
4. štádium klinického zotavenia.

Počiatočné štádium sa zvyčajne vyvíja v prvom roku života. Najčastejšími skorými príznakmi kožných lézií sú hyperémia a opuch kože líc s miernym olupovaním. Súčasne sa môže pozorovať rula (seboroické šupiny okolo veľkej fontanely, obočia a za ušami), „mliečna kôra“ (crusta lacteal, obmedzená hyperémia líc so žltohnedými kôrkami podobnými pečenému mlieku), prechodný erytém na lícach a zadku.

Štádium výrazných zmien alebo obdobie exacerbácie. Počas tohto obdobia závisia klinické formy atopickej dermatitídy najmä od veku dieťaťa. Obdobie exacerbácie takmer vždy prechádza akútnou a chronickou fázou vývoja. Hlavným príznakom akútnej fázy ochorenia je mikrovezikulácia, po ktorej nasleduje výskyt kôr a olupovania v určitej postupnosti: erytém -> papuly -> vezikuly -> erózie -> kôry -> olupovanie. Chronická fáza atopickej dermatitídy sa prejavuje výskytom lichenifikácie (suchosť, zhrubnutie a zintenzívnenie kožného vzoru) a postupnosť zmien na koži je nasledovná: papuly -> olupovanie -> exkoriácie -> lichenifikácia. U niektorých pacientov však môže typické striedanie klinických príznakov chýbať.

Obdobie remisie alebo subakútne štádium sa vyznačuje vymiznutím (úplná remisia) alebo znížením (neúplná remisia) klinických príznakov ochorenia. Remisia môže trvať od niekoľkých týždňov a mesiacov až po 5-7 rokov alebo viac a v závažných prípadoch môže ochorenie prebiehať bez remisie a opakovať sa počas celého života.

Klinické zotavenie je absencia klinických príznakov atopickej dermatitídy počas 3-7 rokov (v súčasnosti neexistuje jednotný názor na túto problematiku).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formuláre

Klinické príznaky atopickej dermatitídy u detí do značnej miery závisia od veku pacienta, a preto sa rozlišujú tri formy ochorenia:

1. infantilný, typický pre deti do 3 rokov;
2. detské - pre deti vo veku 3-12 rokov;
3. adolescentný, pozorovaný u dospievajúcich vo veku 12 – 18 rokov.

Dospelá forma sa zvyčajne identifikuje s difúznou neurodermatitídou, hoci sa môže vyskytnúť aj u detí. Každé vekové obdobie má svoje vlastné klinické a morfologické znaky kožných zmien.

Vek	Charakteristické prvky	Charakteristická lokalizácia
3-6 mesiacov	Erytematózne elementy na lícach vo forme mliečnej kôry (crusta lacteal), serózne papuly a mikrovezikuly, erózie vo forme seróznej "studne" (spongióza). Neskôr - olupovanie (parakeratóza)	Líca, čelo, extenzorové plochy končatín, pokožka hlavy, ušnice
6-18 mesiacov	Edém, hyperémia, exsudácia	Sliznice: nos, oči, vulva, predkožka, tráviaci trakt, dýchacie a močové cesty
1,5 – 3 roky	Strophulus (zrastené papuly). Zhrubnutie kože a jej suchosť, zosilnenie normálneho vzoru - lichenifikácia (lichenifikácia)	Ohybové plochy končatín (najčastejšie lakte a popliteálna jamka, menej často bočná plocha krku, chodidla, zápästia)
Nad 3-5 rokov	Vznik neurodermatitídy, ichtyózy	Flexorové povrchy končatín

Dojčenská forma

Charakteristickými znakmi tejto formy sú hyperémia a opuch kože, mikrovezikuly a mikropapuly, výrazná exsudácia. Dynamika zmien kože je nasledovná: exsudácia -> serózne „jamky“ -> olupovanie kôr -> praskliny. Najčastejšie sú ložiská lokalizované v tvári (okrem nasolabiálneho trojuholníka), na extenzorovom (vonkajšom) povrchu horných a dolných končatín, menej často v lakťových ohyboch, podkolennej jamke, zápästiach, zadku, trupe. Svrbenie kože môže byť veľmi intenzívne aj u dojčiat. Väčšina pacientov má červený alebo zmiešaný dermografizmus.

[ 23 ], [ 24 ]

Detská uniforma

Charakterizovaná hyperémiou/erytémom a opuchom kože, výskytom lichenifikačných oblastí; možno pozorovať papuly, plaky, erózie, exkoriácie, chrasty, praskliny (obzvlášť bolestivé, ak sú lokalizované na dlaniach, prstoch a chodidlách). Koža je suchá s veľkým počtom malých a veľkých lamelárnych (branzinoidea) šupín. Kožné zmeny sú lokalizované najmä na flexorových (vnútorných) plochách rúk a nôh, chrbte rúk, anterolaterálnej ploche krku, v lakťových záhyboch a podkolennej jamke. Často sa pozoruje hyperpigmentácia očných viečok (v dôsledku škrabania) a charakteristický kožný záhyb pod dolným viečkom (Denierova-Morganova línia). Deti trápi svrbenie rôznej intenzity, čo vedie k začarovanému kruhu: svrbenie -> škrabanie -> vyrážka -> svrbenie. Väčšina detí má biely alebo zmiešaný dermografizmus.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Dospievajúca forma

Charakterizovaná prítomnosťou veľkých, mierne lesklých lichenoidných papúl, výraznou lichenifikáciou, viacnásobnými exkoriáciami a hemoragickými kôrkami v léziách, ktoré sú lokalizované na tvári (okolo očí a v oblasti úst), krku (vo forme „dekoltu“), ohyboch lakťov, okolo zápästí a na chrbte rúk, pod kolenami. Zaznamenáva sa silné svrbenie, poruchy spánku, neurotické reakcie. Spravidla sa určuje pretrvávajúci biely dermografizmus.

Treba poznamenať, že napriek určitej vekovej postupnosti (fáze) zmien v klinickom a morfologickom obraze sa u každého konkrétneho pacienta môžu individuálne znaky konkrétnej formy atopickej dermatitídy líšiť a pozorovať sa v rôznych kombináciách. To závisí tak od konštitučných charakteristík jednotlivca, ako aj od povahy vplyvu spúšťacích faktorov. 

Diagnostika atopickej dermatitídy u dieťaťa

Diagnóza atopickej dermatitídy u detí je zvyčajne jednoduchá a je založená na klinickom obraze ochorenia: typická lokalizácia a morfológia kožných vyrážok, svrbenie, pretrvávajúci recidivujúci priebeh. V súčasnosti však neexistuje jednotný a všeobecne uznávaný štandardizovaný systém diagnostiky atopickej dermatitídy.

Na základe kritérií J. M. Hanifina a G. Rajku (1980) vyvinula Pracovná skupina pre atopickú dermatitídu (AAAI) algoritmus na diagnostiku atopickej dermatitídy (USA, 1989), ktorý identifikuje povinné a doplnkové kritériá, podľa ktorých sú na stanovenie diagnózy potrebné tri alebo viac povinných a tri alebo viac doplnkových znakov. V našej krajine tento algoritmus nenašiel široké uplatnenie.

V ruskom národnom programe pre atopickú dermatitídu u detí sa v klinickej praxi odporúčajú nasledujúce príznaky na diagnostiku.

Algoritmus pre diagnostiku atopickej dermatitídy u detí [Pracovná skupina pre atopickú dermatitídu (AAAI), USA, 1989]

Povinné kritériá

Ďalšie kritériá

Svrbenie kože. Typická morfológia a lokalizácia kožných vyrážok (u detí ekzémové kožné vyrážky lokalizované na tvári a extenzorových plochách končatín; u dospelých lichenifikácia a exkoriácie na flexorových plochách končatín). Chronický recidivujúci priebeh. Atopia v anamnéze alebo dedičná predispozícia k atopii.

Xeróza (suchá pokožka). Palmárna ichtyóza. Okamžitá reakcia na kožné testovanie s alergénmi. Lokalizácia kožného procesu na dlaniach a chodidlách. Cheilitída. Ekzém bradaviek. Náchylnosť na infekčné kožné lézie spojené s poruchami bunkovej imunity. Nástup ochorenia v ranom detstve. Erytrodermia. Recidivujúca konjunktivitída. Denier-Morganova línia (ďalší záhyb pod dolným viečkom). Keratokonus (kužeľovitý výbežok rohovky). Predná subkapsulárna katarakta. Praskliny za ušami. Vysoké hladiny IgE v krvnom sére.

Výskumné metódy na diagnostiku

• Zber anamnézy alergií.
• Fyzikálne vyšetrenie.
• Špecifická alergologická diagnostika.
• Kompletný krvný obraz.

Zber alergologickej anamnézy má svoje špecifiká a vyžaduje si od lekára zručnosť, trpezlivosť a takt. Osobitná pozornosť by sa mala venovať:

• rodinná predispozícia k atopii, alergické reakcie;
• na stravu matky počas tehotenstva a laktácie, konzumácia vysoko alergénnych potravín;
• povaha práce rodičov (práca v potravinárskom a parfumérskom priemysle, s chemickými činidlami atď.);
• o načasovaní zavádzania nových druhov potravín do detskej stravy a ich súvislosti s kožnými vyrážkami;
• o povahe kožných prejavov a ich súvislosti s užívaním liekov, kvitnúcimi stromami (bylinami), komunikáciou so zvieratami, obklopením sa knihami atď.;
• o sezónnosti exacerbácií;
• na prítomnosť iných alergických príznakov (svrbenie očných viečok, kýchanie, slzenie, kašeľ, astmatické záchvaty atď.);
• pri sprievodných ochoreniach gastrointestinálneho traktu, obličiek, ORL orgánov a nervového systému;
• reakcie na preventívne očkovania;
• o životných podmienkach (zvýšená suchosť alebo vlhkosť miestnosti, neporiadok s čalúneným nábytkom, knihami, prítomnosť zvierat, vtákov, rýb, kvetov atď.);
• o účinnosti liečby;
• na zlepšenie stavu dieťaťa mimo domova, počas hospitalizácie, zmeny klímy alebo zmeny bydliska.

Starostlivo zozbieraná anamnéza pomáha stanoviť diagnózu, ako aj objasniť etiológiu ochorenia: najpravdepodobnejší spúšťací alergén(y), relevantné faktory.

Fyzikálne vyšetrenie

Počas vyšetrenia sa hodnotí vzhľad, celkový stav a pohoda dieťaťa; určuje sa povaha, morfológia a lokalizácia kožných vyrážok a oblasť lézie. Veľký význam má farba pokožky a stupeň jej vlhkosti/suchosti v určitých oblastiach, dermografizmus (červený, biely alebo zmiešaný), turgor tkaniva atď.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Špecifická alergologická diagnostika

Na posúdenie alergologického stavu a stanovenie kauzálnej úlohy konkrétneho alergénu pri vzniku ochorenia sa používajú:

• mimo exacerbácie - vykonanie kožných testov in vivo pomocou skarifikácie alebo prick testu (mikro-vpich v epiderme);
• v prípade exacerbácie (ako aj v prípade závažného alebo kontinuálne recidivujúceho priebehu) - laboratórne diagnostické metódy na stanovenie obsahu celkového IgE a špecifického IgE v krvnom sére (ELISA, RIST, RAST atď.). U detí sa vykonávajú provokačné testy s alergénmi.
• iba alergológmi pri špeciálnych indikáciách kvôli riziku vzniku závažných systémových reakcií. Eliminačno-provokačná diéta je rutinnou metódou diagnostiky potravinových alergií.

Na identifikáciu sprievodnej patológie sa vykonáva súbor laboratórnych, funkčných a inštrumentálnych štúdií, ktorých výber sa určuje individuálne pre každého pacienta.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Klinický krvný test (nešpecifickým znakom môže byť prítomnosť eozinofílie. V prípade infekčného procesu kože je možná neutrofilná leukocytóza).

Stanovenie koncentrácie celkového IgE v krvnom sére (nízka hladina celkového IgE neznamená absenciu atopie a nie je kritériom na vylúčenie diagnózy atopickej dermatitídy).

Kožné testy s alergénmi (prick testy, skarifikačné kožné testy) vykonáva alergológ a odhaľujú alergické reakcie sprostredkované IgE. Vykonávajú sa v neprítomnosti akútnych prejavov atopickej dermatitídy u pacienta. Užívanie antihistaminík, tricyklických antidepresív a neuroleptík znižuje citlivosť kožných receptorov a môže viesť k falošne negatívnym výsledkom, preto sa tieto lieky musia vysadiť 72 hodín, respektíve 5 dní pred očakávaným dátumom vyšetrenia.

Podávanie eliminačnej diéty a provokačného testu s potravinovými alergénmi vykonávajú zvyčajne iba špecializovaní lekári (alergológovia) na špecializovaných oddeleniach alebo v ordináciách na identifikáciu potravinových alergií, najmä na obilniny a kravské mlieko.

In vitro diagnostika sa vykonáva aj na odporúčanie alergológa a zahŕňa stanovenie alergén-špecifických protilátok IgE v krvnom sére, čo je výhodnejšie pre pacientov:

• s rozsiahlymi kožnými prejavmi atopickej dermatitídy;
• ak nie je možné prestať užívať antihistaminiká, tricyklické antidepresíva, neuroleptiká;
• s pochybnými výsledkami kožných testov alebo pri absencii korelácie medzi klinickými prejavmi a výsledkami kožných testov;
• s vysokým rizikom vzniku anafylaktických reakcií na špecifický alergén pri vykonávaní kožných testov;
• pre dojčatá;
• v neprítomnosti alergénov pre kožné testovanie a v prítomnosti alergénov pre in vitro diagnostiku.

Diagnostické kritériá pre atopickú dermatitídu

Hlavné kritériá

• Svrbenie pokožky.
• Typická morfológia vyrážok a ich lokalizácia:
• deti v prvých rokoch života - erytém, papuly, mikrovezikuly lokalizované na tvári a extenzorových plochách končatín;
• staršie deti - papuly, lichenifikácia symetrických oblastí ohybových plôch končatín.
• Včasný prejav prvých príznakov.
• Chronický recidivujúci priebeh.
• Dedičná záťaž atopie.

Ďalšie kritériá (pomáhajú pri podozrení na atopickú dermatitídu, ale sú nešpecifické).

• Xeróza (suchá pokožka).
• Okamžité reakcie z precitlivenosti pri testovaní s alergénmi.
• Palmárna hyperlinearita a zintenzívnenie vzoru („atopické“ dlane).
• Pretrvávajúci biely dermografizmus.
• Ekzém bradaviek.
• Opakujúca sa konjunktivitída.
• Pozdĺžny suborbitálny záhyb (Denny-Morganova línia).
• Periorbitálna hyperpigmentácia.
• Keratokonus (kužeľovitý výčnelok rohovky v jej strede).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika atopickej dermatitídy u detí sa vykonáva s ochoreniami, pri ktorých sa vyskytujú fenotypovo podobné kožné zmeny:

• seboroická dermatitída;
• kontaktná dermatitída;
• svrab;
• mikrobiálny ekzém;
• ružový lišajník;
• imunodeficienčné ochorenia;
• dedičné poruchy metabolizmu tryptofánu.

Pri seboroickej dermatitíde neexistuje dedičná predispozícia k atopii a nemožno vysledovať žiadnu súvislosť s pôsobením určitých alergénov. Kožné zmeny sú lokalizované na pokožke hlavy, kde sa na pozadí hyperémie a infiltrácie objavujú nahromadenia mastných, mazových šupín, ktoré pokrývajú hlavu vo forme kôr; rovnaké prvky sa môžu nachádzať na obočí, za ušami. V prirodzených záhyboch kože trupu a končatín sa pozoruje hyperémia s prítomnosťou bodkovaných papulárnych prvkov pokrytých šupinami na obvode. Svrbenie je mierne alebo chýba.

Kontaktná dermatitída je spojená s lokálnymi kožnými reakciami na rôzne dráždivé látky. V miestach kontaktu s príslušnými látkami sa vyskytuje erytém, silný edém spojivového tkaniva, urtikariálne alebo vezikulárne (zriedkavo bulózne) vyrážky. Kožné zmeny sú obmedzené na tie oblasti kože, kde došlo ku kontaktu (napr. „plienková“ dermatitída).

Svrab je nákazlivé ochorenie zo skupiny dermato-zoonóz (spôsobené roztočom Sarcoptes scabiei), ktoré je príčinou najväčšieho počtu diagnostických chýb. Svrab sa vyznačuje párovými vezikulárnymi a papulárnymi prvkami, svrabovitými „prechodmi“, exkoriáciami, eróziami, serózno-hemoragickými kôrkami. V dôsledku škrabania sa objavujú lineárne vyrážky vo forme predĺžených a mierne vyčnievajúcich belavo-ružových hrebeňov s pľuzgiermi alebo kôrkami na jednom konci. Vyrážky sú zvyčajne lokalizované v medziprstových záhyboch, na ohýbacích plochách končatín, v oblasti slabín a brucha, dlaní a chodidiel. U malých detí sa vyrážky často nachádzajú na chrbte a v podpazuší.

Mikrobiálny (numulárny) ekzém sa častejšie pozoruje u starších detí a je spôsobený senzibilizáciou na mikrobiálne antigény (zvyčajne streptokokové alebo stafylokokové). Na koži sa tvoria charakteristické ložiská erytému s jasne definovanými okrajmi a vrúbkovaným okrajom, tmavočervenej farby. Následne sa v ložiskách vyvíja hojné mokvanie s tvorbou kôr na povrchu. Serózne „jamky“ a erózie chýbajú. Lézie sú umiestnené asymetricky na prednej ploche holení, chrbte chodidiel, v oblasti pupka. Svrbenie je mierne, možný je pocit pálenia a bolesti v oblastiach vyrážky. Je dôležité zohľadniť údaje o prítomnosti ložísk chronickej infekcie.

Ružový lišaj patrí do skupiny infekčných erytémov a zvyčajne sa vyskytuje na pozadí akútnych respiračných infekcií, zriedkavo sa vyskytuje u malých detí. Kožné zmeny sú charakterizované okrúhlymi ružovými škvrnami s priemerom 0,5-2 cm, ktoré sa nachádzajú pozdĺž Langerových „napäťových“ línií na trupe a končatinách. V strede škvŕn sa nachádzajú suché zložené šupiny, ohraničené červeným okrajom pozdĺž obvodu. Svrbenie kože je výrazné. Ružový lišaj sa vyskytuje cyklicky, s exacerbáciami na jar a na jeseň.

Wiskott-Aldrichov syndróm sa vyskytuje v ranom detstve a je charakterizovaný triádou symptómov: trombocytopénia, atopická dermatitída, opakujúce sa gastrointestinálne a respiračné infekcie. Základom ochorenia je primárna kombinovaná imunodeficiencia s prevažujúcim poškodením humorálnej zložky imunity, pokles populácie B-lymfocytov (CD19+).

Hyperimunoglobulinémia E (Jobsov syndróm) je klinický syndróm charakterizovaný vysokými hladinami celkového IgE, atopickou dermatitídou a recidivujúcimi infekciami. Ochorenie sa prejavuje v ranom veku, keď sa objavujú vyrážky, ktoré sú svojou lokalizáciou a morfologickými znakmi identické s atopickou dermatitídou. S vekom je vývoj kožných zmien podobný ako pri atopickej dermatitíde, s výnimkou lézií v oblasti kĺbov. Často sa vyvíjajú subkutánne abscesy, hnisavý zápal stredného ucha, pneumónia, kandidóza kože a slizníc. V krvi sa zaznamenávajú vysoké hladiny celkového IgE. Charakteristická je expresia T-lymfocytov (CD3+) a znížená produkcia B-lymfocytov (CD19+), zvýšenie pomeru CD3+/CD19+. V krvi sa nachádza leukocytóza, zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR) a zníženie fagocytového indexu.

Dedičné poruchy metabolizmu tryptofánu sú reprezentované skupinou ochorení spôsobených genetickými defektmi enzýmov zapojených do jeho metabolizmu. Ochorenia sa objavujú v ranom detstve a sú sprevádzané kožnými zmenami podobnými atopickej dermatitíde morfológiou a lokalizáciou, niekedy sa pozoruje seborea. Veková dynamika klinických prejavov prebieha podobne ako pri atopickej dermatitíde. Svrbenie rôznej závažnosti. Kožné vyrážky sa zhoršujú slnkom (fotodermatóza). Často sa vyvíjajú neurologické poruchy (cerebelárna ataxia, znížená inteligencia atď.), reaktívna pankreatitída a syndróm črevnej malabsorpcie. V krvi sa zaznamenáva eozinofília, vysoké hladiny celkového IgE, nerovnováha v celkovej populácii T-lymfocytov (CD3+) a cytotoxických T-lymfocytov (CD8+) a zníženie pomeru CD3+/CD8+. Pre diferenciálnu diagnostiku sa vykonáva chromatografia aminokyselín v moči a krvi a stanovuje sa hladina kynurénovej a xanturénovej kyseliny.

Hoci diagnostika a stanovenie diagnózy atopickej dermatitídy u detí nie je zložité, približne 1/3 detí má pod rúškom ochorenia pseudoalergické reakcie. V takýchto prípadoch niekedy len čas dokáže dať konečnú bodku za diagnózou.

Pseudoalergické reakcie sú reakcie, na ktorých vývoji sa podieľajú mediátory skutočných alergických reakcií (histamín, leukotriény, produkty aktivácie komplementu atď.), ale chýba imunitná fáza. Výskyt týchto reakcií môže byť spôsobený:

• masívne uvoľňovanie histamínu a iných biologicky aktívnych látok, ktoré indukujú uvoľňovanie preformovaných mediátorov z mastocytov a bazofilov, medzi ktoré patria liečivé látky (polyamíny, dextrán, antibiotiká, enzýmové prípravky atď.), produkty s vysokým senzibilizačným potenciálom atď.;
• deficit prvej zložky komplementu a neimunologická aktivácia komplementu prostredníctvom alternatívnej properdínovej dráhy (dráha C), ktorá je aktivovaná bakteriálnymi lipo- a polysacharidmi a je najdôležitejším mechanizmom protiinfekčnej obrany. Túto dráhu môžu „spustiť“ aj lieky, niektoré endogénne tvorené enzýmy (trypsín, plazmín, kalikreín);
• porucha metabolizmu polynenasýtených mastných kyselín (PUFA), najčastejšie kyseliny arachidónovej. Analgetiká (kyselina acetylsalicylová a jej deriváty) môžu inhibovať aktivitu cyklooxygenázy a posunúť rovnováhu metabolizmu PUFA smerom k expresii leukotriénov, čo sa klinicky prejavuje edémom, bronchospazmom, kožnými vyrážkami, ako je urtikária atď.;
• narušenie procesov inaktivácie a eliminácie mediátorov z tela: pri narušení funkcie hepatobiliárneho systému, gastrointestinálneho traktu, obličiek, nervového systému, pri metabolických ochoreniach (tzv. patológia bunkových membrán).

Liečba atopickej dermatitídy u dieťaťa

Komplexná liečba atopickej dermatitídy u detí by mala byť zameraná na potlačenie alergického zápalu v koži, zníženie vplyvu spúšťačov a mala by zahŕňať diétnu terapiu, opatrenia na kontrolu prostredia, používanie systémových a lokálnych liekov, rehabilitáciu, neliekové metódy, psychologickú pomoc. Úspešnosť liečby je tiež určená elimináciou sprievodných ochorení.

Monitorovanie environmentálnych podmienok

Povaha prijatých opatrení do značnej miery závisí od zistenia precitlivenosti na určité aeroalergény (domáci prach, epidermálne alergény, plesne, peľ rastlín atď.). Je potrebné úplne vylúčiť alebo znížiť kontakt s uvedenými látkami (pravidelné mokré čistenie priestorov, minimálne množstvo čalúneného nábytku a kníh v prostredí dieťaťa, špeciálna posteľná bielizeň a jej častá výmena, žiadny televízor ani počítač v miestnosti, kde sa pacient nachádza atď.).

Je tiež dôležité zabezpečiť elimináciu nešpecifických faktorov, ktoré môžu vyvolať exacerbáciu ochorenia alebo udržiavať jeho chronický priebeh (stres, intenzívna fyzická aktivita, infekčné choroby).

Liečba drogovou závislosťou

Liečba atopickej dermatitídy u detí závisí od etiológie, formy, štádia (obdobia) ochorenia, oblasti kožnej lézie, veku dieťaťa, stupňa zapojenia iných orgánov a systémov do patologického procesu (komorbidity). Liečba vyžaduje vysokú odbornú prípravu lekára, úzke vzájomné porozumenie s rodičmi malých detí (a potom aj so samotnými pacientmi, ako rastú), veľkú trpezlivosť, schopnosť kompromisov a komunikácie s lekármi iných špecializácií, byť doslova „rodinným lekárom“. Existujú lieky systémového (všeobecného) účinku a prostriedky na vonkajšiu liečbu.

Systémové farmakologické látky sa používajú v kombinácii alebo ako monoterapia a zahŕňajú nasledujúce skupiny liekov:

• antihistaminiká;
• stabilizácia membrány;
• zlepšenie alebo obnovenie funkcie gastrointestinálneho traktu;
• vitamíny;
• regulačné funkcie nervového systému;
• imunotropný;
• antibiotiká.

Používanie antihistaminík (AHP) je jedným z účinných a uznávaných smerov liečby atopickej dermatitídy u detí, čo je spôsobené dôležitou úlohou histamínu v mechanizmoch vývoja ochorenia. AHP sa predpisuje pri exacerbácii ochorenia a silnom svrbení kože.

Charakteristickým znakom antihistaminík prvej generácie je ich ľahké prenikanie hematoencefalickou bariérou a výrazný sedatívny účinok, preto sa používajú v akútnom období, ale nie je vhodné ich predpisovať školákom.

Antihistaminiká druhej generácie neprenikajú hematoencefalickou bariérou a majú slabý sedatívny účinok. V porovnaní s liekmi prvej generácie majú výraznejšiu afinitu k H2 receptorom, čo zabezpečuje rýchly nástup účinku a dlhodobý terapeutický účinok. Okrem toho inhibujú skorú a neskorú fázu alergickej reakcie, znižujú agregáciu krvných doštičiek a uvoľňovanie leukotriénov, čím poskytujú kombinovaný antialergický a protizápalový účinok.

Medzi lieky tretej generácie patrí Telfast, ktorý je schválený na použitie iba u detí starších ako 12 rokov.

Membránové stabilizátory - ketotifén, cetirizín, loratadín, kyselina kromoglyková (kromoglykát sodný) - predstavujú skupinu liekov, ktoré majú komplexný inhibičný účinok na mechanizmy vývoja alergického zápalu a sú predpísané v akútnom a subakútnom období ochorenia.

Ketotifén, cetirizín, loratadín majú antagonistický účinok na H2-histamínové receptory, potláčajú aktiváciu mastocytov in vitro, inhibujú proces uvoľňovania alergických mediátorov zo mastocytov a bazofilov, inhibujú rozvoj alergického zápalu a majú ďalšie účinky, ktoré potláčajú alergické reakcie. Klinický účinok týchto liekov sa začína rozvíjať po 2-4 týždňoch, takže minimálna dĺžka liečby je 3-4 mesiace.

Perorálne antihistaminiká

Názov lieku		Formulár uvoľnenia	Dávky a frekvencia podávania
Hostinec	Obchodovanie
Mebhydrolín	Diazolín	Tablety 0,05 a 0,1 g	Do 2 rokov: 50 – 150 mg/deň; 2 – 5 rokov: 50 – 100 mg/deň, 5 – 10 rokov: 100 – 200 mg/deň
Cyproheptadín	Peritol	Tablety 0,004 g Sirup (1 ml = 0,4 mg)	Od 6 mesiacov do 2 rokov (pre špeciálne indikácie!): 0,4 mg/(kg x deň); od 2 do 6 rokov: až do 6 mg/deň; od 6 do 14 rokov: až do 12 mg/deň; 3-krát denne
Chlorpyramín	Suprastin	Tablety 0,025 g	Do 1 roka: 6,25 mg (1/4 tablety), od 1 do 6 rokov: 8,3 mg (1/3 tablety), od 6 do 14 rokov: 12,5 mg (1/2 tablety); 2-3-krát denne
Klemastín	Tavegil	Tablety 0,001 g	Od 6 do 12 rokov: 0,5 – 1,0 mg; deti > 12 rokov: 1,0; 2-krát denne
Dimetindén	Fenistil	Kvapky (1 ml = 20 kvapiek = 1 mg) Kapsuly 0,004 g	Od 1 mesiaca do 1 roka: 3-10 kvapiek; 1-3 roky: 10-15 kvapiek; 4-11 rokov: 15-20 kvapiek; 3-krát denne. Deti > 12 rokov: 1 kapsula denne.
Hifenadín	Fenkarol	Tablety 0,01 a 0,025 g	Do 3 rokov: 5 mg; 3 – 7 rokov: 10 – 15 mg; deti > 7 rokov: 15 – 25 mg; 2 – 3-krát denne
Ketotifén	Zaditen Ketof Astafen	Tablety 0,001 g Sirup (1 ml = 0,2 mg)	Od 1 roka do 3 rokov: 0,0005 g, deti > 3 roky: 0,001 g; 2-krát denne
Cetirizín	Zyrtec	Tablety 0,01 g Kvapky (1 ml = 20 kvapiek = 10 mg)	Deti > 2 roky: 0,25 mg/kg, 1-2 krát denne
Loratadín	Claritín	Tablety 0,01 g Sirup (5 ml = 0,005 g)	Deti nad 2 roky a s telesnou hmotnosťou menej ako 30 kg: 5 mg; deti s hmotnosťou nad 30 kg: 10 mg jedenkrát denne
Fexofenadín	Telfast	Tablety 0,120 a 0,180 g	Deti staršie ako 12 rokov: 0,120 – 0,180 g jedenkrát denne

Kyselina kromoglyková (kromoglykát sodný, nalcrom) zabraňuje rozvoju skorej fázy alergickej reakcie blokovaním uvoľňovania biologicky aktívnych látok zo žírnych buniek a bazofilov. Nalcrom má priamy a špecifický účinok na lymfocyty, enterocyty a eozinofily gastrointestinálnej sliznice, čím zabraňuje rozvoju alergických reakcií na tejto úrovni. Nalcrom sa predpisuje v kombinácii s antihistaminikami. Trvanie liečby je zvyčajne od 1,5 do 6 mesiacov, čo zabezpečuje dosiahnutie stabilnej remisie a zabraňuje vzniku relapsov ochorenia.

V akútnom a subakútnom období atopickej dermatitídy sa predpisujú lieky, ktoré zlepšujú alebo obnovujú funkcie tráviacich orgánov, berúc do úvahy zistené zmeny v gastrointestinálnom trakte. Na zlepšenie procesov trávenia a rozkladu potravín, korekciu funkčných porúch gastrointestinálneho traktu sa používajú enzýmy: festal, enzistal, digestal, pankreatín (mezim-forte, pankreatín, pancitrát), panzinorm atď., ako aj choleretiká: extrakt z kukuričného vlákna, allohol, extrakt zo šípok (holosas), hepabén atď., priebeh liečby je 10-14 dní. Pri dysbakterióze sa predpisujú eu-, pre- alebo probiotiká: baktisubtil, biosporín, enterol, bifidobaktérie bifidum (bifidumbakterín) a črevné baktérie (kolibakterín), linex, bifikol, hilak-forte, bifiform atď., priebeh liečby týmito liekmi je zvyčajne 2-3 týždne.

Vitamíny zvyšujú účinnosť liečby atopickej dermatitídy u detí. Pantotenát vápenatý (vitamín B15) a pyridoxín (vitamín B6) urýchľujú procesy regenerácie v koži, obnovu funkčného stavu kôry nadobličiek a pečene. (Beta-karotén zvyšuje odolnosť membrán voči pôsobeniu toxických látok a ich metabolitov, stimuluje imunitný systém, reguluje peroxidáciu lipidov.)

Až 80 % pacientov potrebuje lieky, ktoré regulujú funkčný stav nervového systému, ale mal by ich predpísať neurológ alebo psychológ. Používajú sa sedatíva a hypnotiká, trankvilizéry, neuroleptiká, nootropiká, lieky zlepšujúce mozgovomiechový mok a hemodynamiku: vinpocetín (cavinton), aktovegin, piracetam (nootropil, piracetam), vazobral, cerebrolyzín, cinarizín, pyritinol (encefabol) atď.

Imunomodulačná liečba je indikovaná iba v prípadoch, keď sa atopická dermatitída u detí vyskytuje v kombinácii s klinickými príznakmi imunodeficiencie. Nekomplikovaná atopická dermatitída si nevyžaduje použitie imunomodulátorov.

Systémová antibakteriálna liečba sa používa pri atopickej dermatitíde komplikovanej pyodermiou. Pred predpísaním liekov je vhodné určiť citlivosť mikroflóry na antibiotiká. Pri empirickej liečbe sa uprednostňuje použitie makrolidov, cefalosporínov prvej a druhej generácie, linkomycínu, aminoglykozidov.

Systémové glukokortikoidy (GK) sa používajú extrémne zriedkavo a len v obzvlášť závažných prípadoch ochorenia, v nemocničnom prostredí: v krátkej kúre (5-7 dní) v dávke 0,8-1,0 mg/kg/deň).

Netreba zabúdať ani na liečbu sprievodnej patológie: sanáciu ložísk chronickej infekcie (ústna dutina, ORL orgány, črevá, žlčové cesty, urogenitálny systém), liečbu parazitárnych infekcií (giardiáza, helikobakterióza, toxokaróza, enterobiáza) atď.

Produkty na vonkajšie použitie. Vedúce miesto zaujíma vonkajšia liečba, ktorej cieľom je:

• potlačenie príznakov zápalu kože a súvisiacich hlavných príznakov atopickej dermatitídy u detí;
• odstránenie suchej pokožky;
• prevencia a eliminácia kožných infekcií;
• obnova poškodeného epitelu;
• zlepšenie bariérových funkcií pokožky.

V závislosti od fázy atopickej dermatitídy u detí sa používajú protizápalové, keratolytické, keratoplastické, antibakteriálne lieky a produkty starostlivosti o pleť.

Protizápalové lieky (AID) na vonkajšie použitie sa delia na 2 veľké skupiny: nehormonálne a obsahujúce glukokortikoidy.

Nehormonálne PVA sa už dlho široko používajú pri liečbe atopickej dermatitídy u detí: ide o prípravky obsahujúce decht, naftalénový olej, oxid zinočnatý, papaverín, retinol, frakciu ASD (Dorogovov antiseptický stimulátor, frakcia 3). Sú indikované pri miernych a stredne závažných formách ochorenia u detí, počnúc prvými mesiacmi života; sú dobre tolerované, môžu sa používať dlhodobo a nespôsobujú vedľajšie účinky. Používa sa aj krém s vitamínom F 99 a pimekrolimus (elidel). Pri minimálnych klinických prejavoch atopickej dermatitídy u detí sa predpisujú lokálne antihistaminiká [dimetindén (fenistil), 0,1% gél].

Lokálne glukokortikoidy sú účinné pri liečbe akútnych aj chronických prejavov atopickej dermatitídy u detí, ale nikdy sa nepredpisujú na profylaxiu.

Protizápalový účinok GC je spojený s imunoregulačným účinkom na bunky zodpovedné za rozvoj a udržiavanie alergického zápalu kože (Langerhansove bunky, lymfocyty, eozinofily, makrofágy, mastocyty atď.), ako aj s vazokonstrikčným účinkom na cievy kože, čím sa znižuje opuch.

Mechanizmy protizápalového účinku lokálnych glukokortikoidných liekov:

• aktivácia histaminázy a s tým spojené zníženie hladiny histamínu v mieste zápalu;
• znížená citlivosť nervových zakončení na histamín;
• zvýšená produkcia lipokortínového proteínu, ktorý inhibuje aktivitu fosfolipázy A, čo znižuje syntézu mediátorov alergického zápalu (leukotriény, prostaglandíny) z bunkových membrán;
• znížená aktivita hyaluronidázy a lyzozomálnych enzýmov, čo znižuje priepustnosť cievnej steny a závažnosť edému.

Potenciálna aktivita lokálnych GC závisí od štruktúry ich molekuly a sily väzby na glukokortikoidné receptory, ktoré ju transportujú do bunky. To nám umožňuje zaradiť konkrétny lokálny GC do triedy slabých (hydrokortizón), stredných [betametazón (Betnovate), subgalát bizmutu (Dermatol) atď.], silných [metylprednizolón aceponát (Advantan), betametazón vo forme dipropionátu (Beloderm), Lokoid, mometazón (Elocom), triamcinolón (Fluorocort), betametazón (Celestoderm) atď.], veľmi silných [klobetazol (Dermovate)] prípravkov.

V pediatrickej praxi sa používajú externé kortikoidné antikoncepčné tablety najnovšej generácie: metylprednizolón aceponát (Advantan), mometazón (Elocom), hydrokortizón (lokoid-hydrokortizón 17-butyrát).

Tieto lokálne kortikosteroidné kyseliny (GC) sú vysoko účinné a bezpečné, majú minimálne vedľajšie účinky a môžu sa používať raz denne, a to aj u malých detí. Liečebná kúra týmito liekmi môže trvať 14 až 21 dní, hoci vo väčšine prípadov je obmedzená na 3 – 5 dní.

Na odstránenie suchej pokožky - jedného z najčastejších príznakov atopickej dermatitídy u detí - je potrebné dodržiavať niekoľko jednoduchých pravidiel: zabezpečiť dostatočnú vlhkosť v miestnosti, kde sa dieťa nachádza, dodržiavať hygienické pravidlá. Napríklad nie je opodstatnené zakazovať kúpanie detí, najmä počas exacerbácie ochorenia.

V prípade kožnej infekcie stafylokokmi a streptokokmi sa predpisujú externé látky obsahujúce antibiotiká: erytromycín, linkomycín (3-5% pasta), fukorcín, brilantná zelená (1-2% alkoholový roztok) a metyltioniumchlorid (5% vodný roztok metylénovej modrej), hotové formy externých antibiotík. Frekvencia ich užívania je zvyčajne 1-2 krát denne. V prípade ťažkej pyodermie sa dodatočne predpisujú systémové antibiotiká.

Pri plesňových infekciách sa používajú vonkajšie antimykotiká: krémy s izokonazolom (Travogen), ketokonazolom (Nizoral), natamycínom (Pimafucin), klotrimazolom atď.

Pri kombinovanej bakteriálnej a plesňovej infekcii sa používajú kombinované lieky obsahujúce antimikrobiálne zložky a GC: Triderm, Celestoderm-B s Garamycínom atď.

Na zlepšenie mikrocirkulácie a metabolizmu v postihnutých oblastiach sa používajú masti obsahujúce aktovegín alebo heparín sodný, ako aj aplikácie ozokiritu, tekutého parafínu, ílu a sapropelu.

Pri hlbokých prasklinách a ulceróznych kožných léziách sa predpisujú prostriedky, ktoré zlepšujú regeneráciu pokožky a obnovujú poškodený epitel: dexpanthenol (bepanten), solcoseryl, masti s vitamínom A.

Fyzioterapia

Fyzioterapia v akútnom období zahŕňa metódy ako elektrospánok, suché uhličité kúpele, striedavé magnetické pole a v období remisie balneoterapiu a bahennú terapiu.

Rehabilitácia a psychologická pomoc

Rehabilitačné opatrenia výrazne zvyšujú účinnosť etapovej liečby pacientov s atopickou dermatitídou. Liečivé vlastnosti radónových, sírnych a sulfidových vôd sa už dlho využívajú na kúpeľnú liečbu (Belokuricha, Jejsk, Matsesta, Pjatigorsk, Priebrusje, Gorjačij Kľuč atď.). Špecializované sanatóriá pre deti s atopickou dermatitídou úspešne fungujú: „Jazero Šira“ (Krasnojarský kraj), „Krasnousolskij“ (Baškortostan), „Jazero Savatikova“ (Tuvská republika), „Usť-Kačka“ (Permský kraj), „Majský“ (Sverdlovský kraj), „Tutalskij“ (Kemerovský kraj), „Leninove skaly“ (Pjatigorsk) atď.

Prostredie dieťaťa zohráva obrovskú úlohu pri vytváraní správnej psychologickej klímy, obnove emocionálneho stavu, kortikálnej neurodynamiky a náprave vegetatívnych porúch, takže psychologická pomoc by sa mala týkať dieťaťa aj jeho rodičov.

Prevencia

Primárna prevencia spočíva v predchádzaní senzibilizácii dieťaťa, najmä v rodinách s dedičnou predispozíciou k atopii. Vykonáva sa pred a počas tehotenstva, počas laktácie a týka sa diétnych obmedzení, opatrnosti pri užívaní liekov, zníženia kontaktu s inhalačnými alergénmi atď.

Sekundárna prevencia je prevencia prejavov atopickej dermatitídy a jej exacerbácií u senzibilizovaného dieťaťa. Čím vyššie je riziko vzniku atopie u konkrétneho dieťaťa, tým prísnejšie by mali byť eliminačné opatrenia: vylúčenie produktov s vysokým senzibilizačným potenciálom, zníženie úrovne expozície aeroalergénom, vylúčenie kontaktu s domácimi zvieratami atď.

Treba zdôrazniť, že atopická dermatitída u detí nie je kontraindikáciou očkovania. Očkovanie sa môže odložiť na obdobie akútnych prejavov a v prípade hnisavých komplikácií. V iných prípadoch sa očkovanie vykonáva v plnom rozsahu, nevyhnutne na pozadí sprievodnej liečby, v závislosti od formy, závažnosti a klinického obrazu ochorenia.

Kľúčom k úspechu v prevencii exacerbácií ochorenia a liečbe detí trpiacich atopickou dermatitídou je kontinuita v činnosti rôznych špecialistov - pediatrov, alergológov, dermatológov, imunológov. Bez pomoci rodičov chorých detí, ich pochopenia problému, však nie je možné dosiahnuť dobré výsledky v kontrole ochorenia. Na vzdelávanie pacientov s atopickou dermatitídou a ich rodinných príslušníkov existujú špeciálne programy realizované v oddeleniach rodinného poradenstva.

Hlavné oblasti vzdelávacieho programu pre pacientov s atopickou dermatitídou a ich rodinných príslušníkov:

• informovanie pacienta a jeho príbuzných o ochorení a možných faktoroch, ktoré podporujú chronický priebeh atopickej dermatitídy u detí (vykonáva sa po vyšetrení pacienta);
• nutričná korekcia: vyvážená, kompletná výživa so zavedeným a kontrolovaným režimom;
• odporúčania na detoxikáciu (enterosorbenty, sorpcia ryže, regulácia črevnej aktivity atď.);
• korekcia identifikovaných neurovertebrálnych dysfunkcií (masáž, manuálna terapia, cvičebná terapia atď.);
• tipy na starostlivosť o pleť so zoznamom lokálnych prípravkov a indikáciami na ich použitie;
• diferencovaná psychologická pomoc rodine. Komplexné využitie preventívnych, terapeutických a rehabilitačných opatrení umožňuje znížiť výskyt atopickej dermatitídy a zlepšiť kvalitu života chorých detí.

Primárna prevencia

Prevencia atopickej dermatitídy u detí by sa mala vykonávať pred narodením dieťaťa v prenatálnom období (prenatálna prevencia) a pokračovať aj po narodení dieťaťa (postnatálna prevencia).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prenatálna profylaxia

Vysoké antigénové zaťaženie (tehotenská toxikóza, iracionálne užívanie liekov, vystavenie profesionálnym alergénom, jednostranná sacharidová diéta, zneužívanie produktov s obligátnymi potravinovými alergénmi atď.) významne zvyšuje riziko vzniku atopickej dermatitídy. Eliminácia týchto faktorov je dôležitou fázou v prevencii atopickej dermatitídy. Tehotné ženy so zaťaženou dedičnosťou alergií, a najmä ak ju majú, by mali čo najviac vylúčiť alebo obmedziť kontakt s akýmikoľvek (potravinovými, domácimi, profesionálnymi) alergénmi.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Popôrodná prevencia

V skorom popôrodnom období je potrebné obmedziť novorodencov v nadmernom príjme liekov a včasnej umelej výžive, ktoré vedú k stimulácii syntézy IgE. Individuálna diéta je nevyhnutná nielen pre dieťa, ale aj pre dojčiacu matku. Novorodenec s rizikovými faktormi pre rozvoj atopickej dermatitídy vyžaduje správnu starostlivosť o pokožku, normalizáciu gastrointestinálneho traktu (GIT), organizáciu racionálnej výživy s vysvetlením potreby dojčenia, racionálne zavádzanie príkrmov, ako aj dodržiavanie odporúčaní pre hypoalergénny režim.

Pri prevencii atopickej dermatitídy u detí má nemalý význam dodržiavanie takých faktorov, ako sú:

• vyhýbajte sa fajčeniu počas tehotenstva a v dome, kde je dieťa;
• vyhýbanie sa kontaktu tehotných žien s malými deťmi a domácimi zvieratami;
• zníženie vystavenia detí chemikáliám v domácnosti;
• prevencia akútnych respiračných vírusových a iných infekčných ochorení.

Primárna prevencia atopickej dermatitídy u detí je možná za predpokladu úzkej kontinuity v práci pediatra, pôrodníka-gynekológa, alergológa a dermatológa.

Sekundárna prevencia

Dodržiavanie hypoalergénnej diéty matkou počas dojčenia dieťaťa trpiaceho atopickou dermatitídou môže znížiť závažnosť ochorenia. Príjem Lactobacillus sp. matkou počas tehotenstva a laktácie, ako aj obohatenie stravy dieťaťa o ne v prvých šiestich mesiacoch života, znižuje riziko skorého vzniku atopických ochorení u predisponovaných detí. Ak nie je v prvých mesiacoch života možné výlučné dojčenie, u predisponovaných detí sa odporúča používať hypoalergénne zmesi (hydrolyzáty - úplné alebo čiastočné).

Terciárna prevencia

Spočíva v prevencii recidívy existujúcich príznakov atopickej dermatitídy a včasnej liečbe rozvinutých exacerbácií. Údaje týkajúce sa vplyvu eliminačných opatrení (používanie špeciálnej posteľnej bielizne a poťahov na matrace, vysávačov na čistenie, akaricídov) na priebeh atopickej dermatitídy sú protichodné, avšak 2 štúdie potvrdili významné zníženie závažnosti príznakov atopickej dermatitídy u detí so senzibilizáciou na roztoče domáceho prachu so znížením koncentrácie roztočov v prostredí.

Predpoveď

Podľa rôznych údajov dochádza k úplnému klinickému uzdraveniu u 17 – 30 % pacientov. U väčšiny pacientov ochorenie pretrváva počas celého života. Nepriaznivé prognostické faktory: atopické ochorenia (najmä bronchiálna astma) u matky alebo oboch rodičov, nástup pretrvávajúcich kožných vyrážok pred dovŕšením 3 mesiacov veku, kombinácia atopickej dermatitídy s vulgárnou ichtyózou, kombinácia atopickej dermatitídy s pretrvávajúcou infekciou (parazitárnou, vírusovou, bakteriálnou atď.), nepriaznivé psychologické prostredie v rodine (detská skupina), nedostatok viery v uzdravenie.

[ 46 ], [ 47 ]