Atelektáza pľúc: diskovitá, pravý, ľavý, horný, dolný, stredný lalok

V klinickej pulmonológii sa komplex symptómov sprevádzajúcich zhutnenie oblastí pľúcneho parenchýmu a absencia vzduchu v ich zóne výmeny plynov (alveoly a alveolárne kanáliky) nazýva pľúcna atelektáza, teda neúplné rozšírenie jej jednotlivých lalokov alebo segmentov so stratou alveolárnej funkcie.

Atelektáza vedie k významnému zníženiu respiračného objemu a ventilácie pľúc a v prípade úplného poškodenia dýchacieho tkaniva pľúc až k respiračnému zlyhaniu s fatálnym koncom.

Podľa ICD-10 má tento patologický stav kód J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Podľa časopisu American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine sa pľúcna atelektáza po inhalačnej anestézii vyskytuje u 87 % amerických chirurgických pacientov a u 54 – 67 % kanadských pacientov. Výskyt tejto pľúcnej komplikácie po otvorenej operácii srdca v rozvinutých krajinách v súčasnosti dosahuje 15 % s úmrtnosťou pacientov 18,5 %, čo predstavuje 2,79 % z celkovej úmrtnosti na komplikácie chirurgických zákrokov.

Podľa WHO za posledných 20 rokov počet predčasne narodených detí na celom svete neustále rastie. Predčasné pôrody (ktoré sa vyskytnú pred 37. týždňom tehotenstva) predstavujú 9,6 % z 12,6 milióna pôrodov ročne. Toto číslo sa však v jednotlivých regiónoch líši, pričom najvyšší podiel predčasných pôrodov je v Afrike (11,8 %) a najnižší v Európe (6,3 %).

V Spojených štátoch je syndróm respiračnej tiesne novorodencov jednou z piatich najčastejších príčin úmrtí dojčiat a predstavuje 5,6 % úmrtí.

A vrodená atelektáza je príčinou 3,4 % úmrtí novorodencov.

Atelektáza je bežná aj u malých detí, pretože ich dýchacie cesty sú užšie a mnohé štruktúry sa ešte len tvoria.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny pľúcna atelektáza

Neexistuje jediná príčina pľúcnej atelektázy pre všetky odrody tejto patológie. Preto typy, ktoré sa líšia veľkosťou postihnutej oblasti - čiastočná atelektáza (fokálna, izolovaná alebo segmentálna atelektáza) a totálna atelektáza alebo kolaps pľúc - môžu mať rôznu etiológiu.

Pri vysvetľovaní patogenézy pľúcnej atelektázy je potrebné pripomenúť, že bronchopulmonálne alveoly vyzerajú ako bubliny oddelené priečkami spojivového tkaniva, preniknuté sieťou kapilár, v ktorých arteriálna krv podlieha okysličeniu (t. j. absorbuje vdýchnutý kyslík) a venózna krv uvoľňuje oxid uhličitý. Pri atelektáze je narušená ventilácia časti pľúc, parciálny tlak kyslíka vo vzduchu vypĺňajúcom alveoly klesá, čo vedie k narušeniu výmeny plynov v pľúcnom obehu.

Pulmonológovia určujú typy atelektázy buď v závislosti od charakteristík jej lokalizácie v štruktúrach nesúcich vzduch - atelektáza pravej pľúca, atelektáza ľavej pľúca, atelektáza laloku pľúc (dolného, stredného alebo horného), alebo s prihliadnutím na jej patogenézu. Primárna atelektáza, známa aj ako vrodená atelektáza, sa teda vyskytuje u novorodencov s abnormalitami v otvorení pľúc (najmä v prípadoch predčasného pôrodu); viac o nej bude popísané nižšie - v časti Atelektáza u novorodencov.

Všetky ostatné prípady sa považujú za sekundárne alebo získané stavy, medzi ktoré patrí obštrukčná alebo obštrukčná atelektáza a neobštrukčná atelektáza (vrátane kompresnej a distenzionnej atelektázy).

Keďže pravý stredný lalok pľúc je najužší a obklopený veľkým objemom lymfoidného tkaniva, atelektáza stredného laloku pľúc sa považuje za najbežnejšiu.

Obštrukčná atelektáza (vo väčšine prípadov čiastočná) sa diagnostikuje, keď ku kolapsu pľúc dôjde v dôsledku aspirácie dýchacích ciest cudzím telesom (blokujúcim priechod vzduchu) alebo masami vstupujúcimi počas gastroezofageálnej refluxnej choroby; blokáda priedušiek hlienovým exsudátom počas obštrukčnej bronchitídy, ťažkej tracheobronchitídy, emfyzému, bronchiektázie, akútnej a chronickej eozinofilnej a intersticiálnej pneumónie, astmy atď.

Napríklad atelektáza pri tuberkulóze (zvyčajne segmentálna) sa najčastejšie vyvíja, keď sú priedušky upchaté krvnými zrazeninami alebo kazeóznymi masami z kavern; tiež pri tuberkulóze môžu prerastené granulomatózne tkanivá tlačiť na tkanivo bronchiolov.

Štádiá totálnej obštrukčnej atelektázy, bez ohľadu na lokalizáciu, postupujú z jedného do druhého s rýchlym zhoršovaním stavu pacienta – pretože kyslík, oxid uhličitý a dusík sa absorbujú v „zablokovaných“ alveolách a mení sa celkové zloženie krvných plynov.

Dysfunkcia pľúcneho tkaniva spôsobená kompresnou atelektázou je výsledkom jeho extratorakálnej alebo intratorakálnej kompresie hypertrofovanými lymfatickými uzlinami, zväčšenými fibroznými novotvarmi, veľkými nádormi, pleurálnym výpotkom atď., čo vedie ku kolapsu alveol. Špecialisti pomerne často pozorujú atelektázu pri rakovine pľúc, tymómoch alebo lymfómoch lokalizovaných v mediastíne, bronchoalveolárnom karcinóme atď.

V prípade úplného poškodenia pľúcneho parenchýmu možno diagnostikovať totálnu atelektázu a kolaps pľúc. Keď sa v dôsledku traumy hrudníka naruší jeho tesnosť a vzduch sa dostane do pleurálnej dutiny, vyvinie sa tenzný pneumotorax s atelektázou (ale atelektáza nie je synonymom pre pneumotorax).

Takzvaná diskoidná alebo lamelárna atelektáza je kompresná atelektáza a svoj názov dostala podľa obrazu tieňa na röntgenovom snímku - vo forme predĺžených priečnych pruhov.

Distenzia atelektázy alebo funkčná atelektáza (najčastejšie segmentálna a subsegmentálna, lokalizovaná v dolných lalokoch) je etiologicky spojená s potlačením aktivity neurónov dýchacieho centra predĺženej miechy (pri poraneniach a nádoroch mozgu, pri celkovej inhalačnej anestézii, podávanej cez masku alebo endotracheálnu trubicu); so znížením funkcií bránice u pacientov pripútaných na lôžko; so zvýšením tlaku v brušnej dutine v dôsledku vodnatielky a zvýšenej tvorby plynov v čreve. V prvom prípade ide o iatrogénne príčiny atelektázy: pri endotracheálnej anestézii sa mení tlak a absorpcia plynov v pľúcnych tkanivách, čo spôsobuje kolaps alveol. Ako poznamenávajú chirurgovia, atelektáza je častou komplikáciou rôznych brušných operácií.

Niektoré zdroje rozlišujú kontraktilnú atelektázu (zúženie), ktorá je spôsobená zmenšením veľkosti alveol a zvýšením povrchového napätia počas bronchiálnych kŕčov, poranení, chirurgických zákrokov atď.

Atelektáza môže byť príznakom mnohých intersticiálnych pľúcnych ochorení, ktoré poškodzujú tkanivá obklopujúce alveoly: exogénna alergická alveolitída (alergická pneumonitída alebo pneumokonióza), pľúcna sarkoidóza, obliterujúca bronchiolitída (kryptogénna pneumónia), deskvamatívna intersticiálna pneumónia, pľúcna Langerhansova histiocytóza, idiopatická pľúcna fibróza atď.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory atelektázy patria:

• vek mladší ako tri roky alebo starší ako 60 rokov;
• predĺžený odpočinok na lôžku;
• zhoršená funkcia prehĺtania, najmä u starších ľudí;
• ochorenia pľúc (pozri vyššie);
• zlomeniny rebier;
• predčasné tehotenstvo;
• brušné operácie v celkovej anestézii;
• slabosť dýchacích svalov v dôsledku svalovej dystrofie, poranenia miechy alebo iného neurogénneho stavu;
• deformácie hrudníka;
• užívanie liekov, ktorých vedľajšie účinky sa rozširujú na dýchací systém (najmä lieky na spanie a sedatíva);
• obezita (nadmerná telesná hmotnosť);
• fajčenie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky pľúcna atelektáza

Prvými príznakmi neúplnej funkcie pľúc sú dýchavičnosť a znížená expanzia hrudnej steny pri nádychu.

Ak patologický proces postihol malú oblasť pľúc, príznaky pľúcnej atelektázy sú minimálne a obmedzujú sa na pocit nedostatku vzduchu a slabosť. Pri významnom poškodení osoba zbledne; nos, uši a končeky prstov zmodrajú (cyanóza); na postihnutej strane sa objavujú bodavé bolesti (nie často). Ak je atelektáza sprevádzaná infekciou, môže sa pozorovať horúčka a zvýšená srdcová frekvencia (tachykardia).

Okrem toho, príznaky atelektázy zahŕňajú: nepravidelné, rýchle a plytké dýchanie; pokles krvného tlaku; studené nohy a ruky; zníženie teploty; kašeľ (bez hlienov).

Ak sa atelektáza vyvinie na pozadí bronchitídy alebo bronchopneumónie a lézia je rozsiahla, pozoruje sa náhle zhoršenie všetkých symptómov a dýchanie sa stáva rýchlym, plytkým a arytmickým, často so sipotom.

Príznaky atelektázy u novorodencov sa prejavujú sipotom, stonavým výdychom, nepravidelným dýchaním s apnoe, rozšírením nosných dierok, cyanózou tváre a celej kože, stiahnutím kože v medzirebrových priestoroch - pri nádychu (zo strany vývoja atelektázy). Zaznamenáva sa aj zvýšená pulzová frekvencia, znížená telesná teplota, svalová stuhnutosť, kŕče.

[ 18 ], [ 19 ]

Atelektáza u novorodencov

Atelektáza u novorodencov alebo primárna atelektáza je hlavnou príčinou tzv. syndrómu respiračnej tiesne novorodencov (kód MKCH-10 – P28.0-P28.1).

Vrodená atelektáza vzniká v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest plodovou vodou alebo aspiráciou mekónia, čo vedie k zvýšenému tlaku v pľúcach a pleurálnej dutine a poškodeniu alveolárneho epitelu. Táto patológia môže byť tiež dôsledkom vnútromaternicového nedostatočného vývoja pľúcneho a bronchiálneho tkaniva (Wilsonov-Mikitiho syndróm), bronchopulmonálnej dysplázie (u detí narodených v gestačnom veku kratšom ako 32 týždňov), vrodenej alveolárnej alebo alveolárno-kapilárnej dysplázie, vnútromaternicovej pneumónie a vrodenej poruchy sekrécie surfaktantu.

Posledný uvedený faktor má mimoriadny význam v patogenéze vrodenej atelektázy. Normálne sa alveolárne steny nelepia vďaka povrchovo aktívnej látke produkovanej špeciálnymi bunkami alveolárnej bazálnej membrány (alveolocyty typu II) – proteínovo-fosfolipidovej látke s povrchovo aktívnymi vlastnosťami (schopnosť znižovať povrchové napätie), ktorá pokrýva alveolárne steny zvnútra.

Syntéza povrchovo aktívnych látok v pľúcach plodu začína po 20. týždni embryonálneho vývoja a systém povrchovo aktívnych látok v pľúcach dieťaťa je pripravený na expanziu pri narodení až po 35. týždni. Takže akékoľvek oneskorenia alebo abnormality vo vývoji plodu a intrauterinné hladovanie kyslíkom môžu spôsobiť nedostatok povrchovo aktívnych látok. Okrem toho sa zistila súvislosť medzi touto poruchou a mutáciami v génoch povrchovo aktívnych proteínov SP-A, SP-B a SP-C.

Podľa klinických pozorovaní sa pri nedostatku endogénneho surfaktantu vyvíjajú dysontogenetické diseminované atelektázy s edémom pľúcneho parenchýmu, nadmerným rozťahovaním stien lymfatických ciev, zvýšenou kapilárnou permeabilitou a stagnáciou krvi. Ich prirodzeným dôsledkom je akútna hypoxia a respiračné zlyhanie.

Okrem toho môže byť atelektáza u predčasne narodených detí, v prípadoch odlúčenia placenty, perinatálnej asfyxie, diabetes mellitus u tehotných žien a chirurgického pôrodu príznakom prítomnosti koagulovaných vlákien fibrilárneho proteínu hyalínu na stenách alveol (syndróm hyalínovej membrány, pľúcna hyalinóza, endoalveolárna hyalinóza novorodencov alebo syndróm respiračnej tiesne typu 1). U donosených detí a malých detí môže byť atelektáza vyvolaná geneticky podmieneným ochorením, ako je cystická fibróza.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikácie a následky

Hlavné následky a komplikácie atelektázy:

• hypoxémia (zníženie hladiny kyslíka v krvi v dôsledku zhoršenej respiračnej mechaniky a zníženia výmeny plynov v pľúcach);
• znížené pH krvi (respiračná acidóza);
• zvýšené zaťaženie dýchacích svalov;
• pneumónia z atelektázy (s rozvojom infekčného zápalového procesu v atelektatickej časti pľúc);
• patologické zmeny v pľúcach (pretiahnutie intaktných lalokov, pneumoskleróza, bronchiektázia, jazvová degenerácia časti pľúcneho parenchýmu, retenčné cysty v bronchiálnej zóne atď.);
• asfyxia a respiračné zlyhanie;
• zúženie lúmenu arteriálnych a venóznych ciev pľúc.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika pľúcna atelektáza

Na diagnostikovanie atelektázy lekár zaznamená všetky sťažnosti a príznaky a vykoná fyzické vyšetrenie pacienta s auskultáciou pľúc stetoskopom.

Na identifikáciu príčiny sú potrebné krvné testy - všeobecné, biochemické, pH krvi a zloženie plynov, fibrinogén, protilátky (vrátane proti Mycobacterium tuberculosis), reumatoidný faktor atď.

Inštrumentálna diagnostika pozostáva zo spirometrie (stanovenie objemu pľúc) a pulznej oxymetrie (stanovenie úrovne saturácie krvi kyslíkom).

Hlavnou diagnostickou metódou pre túto patológiu je röntgen hrudníka v proximálno-distálnej a laterálnej projekcii. Röntgenové vyšetrenie atelektázy umožňuje vyšetriť stav hrudných orgánov a vidieť tieň v oblasti atelektázy. Na snímke je jasne vidieť priedušnicu, srdce a samotný koreň pľúc, ktoré sa odchýlili do strany, ako aj zmeny medzirebrových vzdialeností a tvaru bránicovej klenby.

Vysokorozlišovacia počítačová tomografia (CT) dokáže odhaliť pľúcnu atelektázu: vizualizovať a objasniť jemné detaily intersticiálnych ochorení pľúc. Snímky CT s vysokým rozlíšením môžu pomôcť potvrdiť diagnózu napríklad idiopatickej pľúcnej fibrózy a vyhnúť sa potrebe biopsie pľúc.

Bronchoskopia pri atelektáze (zavedenie flexibilného bronchoskopu do pľúc cez ústa alebo nos) sa vykonáva na vyšetrenie priedušiek a získanie malej vzorky tkaniva. Bronchoskopia sa používa aj na liečebné účely (pozri nižšie). Ak je však na histologické vyšetrenie potrebné viac pľúcneho tkaniva z konkrétnej oblasti identifikovanej röntgenom alebo CT, použije sa chirurgická endoskopická biopsia.

[ 25 ], [ 26 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika vykonávaná počas röntgenového vyšetrenia pacientov má za cieľ odlíšiť túto patológiu od pneumónie, chronického zápalového procesu v prieduškách, bronchostenózy spôsobenej tuberkulóznou infekciou, pľúcnej sekvestrácie, cystických a nádorových útvarov atď.

Liečba pľúcna atelektáza

Liečba atelektázy sa líši v závislosti od etiológie, trvania a závažnosti ochorenia, pri ktorom sa vyvíja.

Atelektáza u novorodencov sa lieči tracheotómiou na otvorenie dýchacích ciest, respiračnou podporou (dýchanie s pozitívnym tlakom) a podávaním kyslíka. Vysoké koncentrácie kyslíka používané dlhodobo však zhoršujú poškodenie pľúcneho tkaniva a môžu viesť k rozvoju retrolentálnej fibroplázie u predčasne narodených detí. Vo väčšine prípadov je na zabezpečenie okysličenia krvi v tepnách potrebná umelá ventilácia.

Lieky na atelektázu u novorodencov - náhrady povrchovo aktívnych látok Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - sa podávajú do priedušnice dieťaťa v rovnakých intervaloch a dávka sa vypočíta v závislosti od telesnej hmotnosti.

Ak je atelektáza spôsobená obštrukciou dýchacích ciest, najprv sa odstránia príčiny blokády. Môže to zahŕňať odstránenie zrazenín pomocou elektrickej odsávačky alebo bronchoskopiu (po ktorej nasleduje prepláchnutie priedušiek antiseptickými roztokmi). Niekedy postačuje posturálna drenáž s kašľom: pacient kašle v ľahu na boku s hlavou nižšie ako hrudník a všetko, čo blokuje dýchacie cesty, vyjde von s kašľom.

Antibiotiká sa predpisujú na boj proti infekcii, ktorá takmer vždy sprevádza sekundárnu obštrukčnú atelektázu – pozri Antibiotiká na zápal pľúc

V prípade vzniku distenzionálnej atelektázy s hypoxiou u pacientov pripútaných na lôžko sa fyzioterapeutická liečba vykonáva konštantným tlakom počas inhalácie zmesi kyslíka s oxidom uhličitým; UHF sedenia, elektroforéza s liekmi. Pozitívny účinok má respiračná gymnastika pri atelektáze (zvýšenie hĺbky dýchania a jeho rytmu) a terapeutická masáž pri pľúcnej atelektáze, ktorá umožňuje urýchlenú evakuáciu exsudátu.

Ak je príčinou atelektázy nádor, môže byť potrebná chemoterapia, ožarovanie a chirurgický zákrok. Chirurgický zákrok sa používa aj v prípadoch, keď je potrebné odstrániť postihnutú oblasť pľúc kvôli nekróze.

Podľa lekárov je možné poskytnúť urgentnú starostlivosť o atelektázu iba s urgentnou hospitalizáciou. V zdravotníckom zariadení sa pacientom podávajú injekcie strofantínu, gáfru a kortikosteroidov. Na stimuláciu dýchania sa môžu použiť lieky zo skupiny respiračných analeptík, napríklad dietylamid kyseliny nikotínovej (Nicetamid) - parenterálne 1-2 ml až trikrát denne; kvapky sa užívajú perorálne (20-30 kvapiek dva alebo trikrát denne); Etimizol (vo forme tabliet - 50-100 mg trikrát denne; vo forme 1,5% roztoku - subkutánne alebo intramuskulárne). Medzi vedľajšie účinky oboch liekov patria závraty, nevoľnosť, zvýšená úzkosť a poruchy spánku.

Prevencia

V prvom rade sa prevencia atelektázy týka pacientov, ktorí majú naplánovanú operáciu v inhalačnej anestézii alebo ktorí už operáciu podstúpili. Aby ste predišli poškodeniu pľúc, mali by ste prestať fajčiť aspoň jeden a pol až dva mesiace pred plánovaným chirurgickým zákrokom a zvýšiť príjem vody. A pre pacientov, ktorí podstúpili operáciu, sú nevyhnutné dychové cvičenia a dostatočná vlhkosť v miestnostiach. Okrem toho lekári neodporúčajú „ležať“ v posteli a hýbať sa, kedykoľvek je to možné (zároveň je to dobrý spôsob, ako predchádzať pooperačným zrastom).

Lekári tiež dôrazne odporúčajú správne liečiť respiračné ochorenia (najmä u detí) a nedovoliť im, aby sa stali chronickými.

[ 27 ], [ 28 ]

Predpoveď

Lekári dávajú priaznivú prognózu výsledku tohto patologického stavu pľúc pri kompresnej a distenzionálnej atelektáze. A výsledok obštrukčnej atelektázy závisí od mnohých faktorov: jej príčiny, stavu pacienta, kvality a včasnosti lekárskej starostlivosti.

Pokiaľ ide o atelektázu u novorodencov, dnes je úmrtnosť dojčiat s primárnou atelektázou a syndrómom respiračnej tiesne novorodencov 15 – 16 zo sto prípadov.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]