Aneuryzma brušnej aorty

Aneuryzmy brušnej aorty predstavujú približne tri štvrtiny aneuryziem aorty a postihujú 0,5 – 3,2 % populácie. Prevalencia u mužov je trikrát vyššia ako u žien.

Aneuryzmy brušnej aorty zvyčajne začínajú pod ústiami renálnych artérií, ale môžu postihnúť aj ústia renálnych artérií; približne 50 % postihuje iliakálne artérie. Vo všeobecnosti priemer aorty > 3 cm naznačuje aneuryzmu brušnej aorty. Väčšina aneuryziem brušnej aorty je vretenovitých a niektoré sú vakovité. Mnohé môžu obsahovať laminárne tromby. Aneuryzmy brušnej aorty postihujú všetky vrstvy aorty a nevedú k disekcii, ale disekcia hrudnej aorty sa môže rozšíriť do distálnej brušnej aorty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny aneuryzmy brušnej aorty

Najčastejšou príčinou oslabenia arteriálnej steny je zvyčajne ateroskleróza. Medzi ďalšie príčiny patrí trauma, vaskulitída, cystická nekróza tunica media a pooperačné zlyhanie anastomózy. Občas syfilis a lokálna bakteriálna alebo plesňová infekcia (zvyčajne v dôsledku sepsy alebo infekčnej endokarditídy ) vedú k oslabeniu arteriálnej steny a tvorbe infikovaných (mykotických) aneuryziem.

Fajčenie je najvýznamnejším rizikovým faktorom. Medzi ďalšie faktory patrí hypertenzia, pokročilý vek (vrchol incidencie sa zaznamenáva vo veku 70 – 80 rokov), rodinná anamnéza (v 15 – 25 % prípadov), belošský pôvod a mužské pohlavie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Väčšina aneuryziem brušnej aorty je asymptomatická. Keď sa objavia príznaky, môžu byť nešpecifické. Ako sa aneuryzmy brušnej aorty zväčšujú, môžu spôsobiť bolesť, ktorá je pretrvávajúca, hlboká, bolestivá, viscerálna a najvýraznejšia v lumbosakrálnej oblasti. Pacienti si môžu všimnúť viditeľnú pulzáciu brucha. Rýchlo sa zväčšujúce aneuryzmy, ktoré sú náchylné na prasknutie, často spôsobujú príznaky, ale väčšina aneuryziem rastie pomaly a je asymptomatická.

V niektorých prípadoch môže byť aneuryzma hmatateľná ako pulzatilná masa v závislosti od jej veľkosti a konštitúcie pacienta. Pravdepodobnosť, že pacient s pulzatilnou hmatateľnou masou má aneuryzmu s veľkosťou > 3 cm, je približne 40 % (pozitívna prediktívna hodnota). Nad aneuryzmou môže byť počuť systolický šelest. Pokiaľ nenastala okamžitá smrť z ruptúry aneuryzmy brušnej aorty, pacienti v tejto akútnej situácii zvyčajne pociťujú bolesti brucha alebo bedrovej oblasti, hypotenziu a tachykardiu. Môže sa vyskytnúť nedávna trauma hornej časti brucha v anamnéze.

Pri tichých aortálnych aortálnych aortách (AAA) sa môžu občas vyskytnúť príznaky komplikácií (napr. bolesť končatín v dôsledku embólie alebo trombózy ciev orgánov) alebo základného ochorenia (napr. horúčka, malátnosť, úbytok hmotnosti v dôsledku infekcie alebo vaskulitídy). Veľké aortálne aorty (AAA) občas vedú k diseminovanej intravaskulárnej koagulácii, pravdepodobne preto, že veľké oblasti abnormálneho endotelu iniciujú rýchlu trombózu a spotrebu koagulačných faktorov.

Diagnóza aneuryzmy brušnej aorty

Väčšina aneuryziem brušnej aorty sa diagnostikuje náhodne počas fyzikálneho vyšetrenia alebo ultrazvuku brucha, CT alebo MRI. Na aneuryzmu brušnej aorty by sa malo vzťahovať podozrenie u starších pacientov, ktorí sa sťažujú na akútnu bolesť brucha alebo dolnej časti chrbta, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť hmatateľnej pulzatilnej masy.

Ak príznaky a nálezy z fyzikálneho vyšetrenia naznačujú aneuryzmu brušnej aorty, vykoná sa ultrazvuk brucha alebo počítačová tomografia (zvyčajne zobrazovacia metóda voľby). U hemodynamicky nestabilných pacientov s podozrením na ruptúru aneuryzmy ultrazvuk poskytuje rýchlu diagnostiku pri lôžku, ale črevné plyny a nadúvanie brucha môžu znížiť jeho presnosť. Laboratórne vyšetrenia vrátane kompletného krvného obrazu, elektrolytov, močovinového dusíka v krvi, kreatinínu, koagulačného profilu, krvných typov a krížového testovania sa vykonávajú ako príprava na možný chirurgický zákrok.

Ak neexistuje podozrenie na ruptúru, CT angiografia (CTA) alebo magnetická rezonančná angiografia (MRA) môžu presnejšie charakterizovať veľkosť a anatómiu aneuryzmy. Ak stenu aneuryzmy lemujú tromby, CTA môže podhodnotiť jej skutočnú veľkosť. V tomto prípade môže nekontrastné CT poskytnúť presnejšie posúdenie. Aortografia je nevyhnutná, ak existuje podozrenie na postihnutie renálnej alebo iliakálnej artérie alebo ak sa uvažuje o endovaskulárnom stentovaní (endografte).

Naučná brušná röntgenová snímka nie je ani citlivá, ani špecifická, ale ak sa vykonáva na iné účely, môže sa pozorovať kalcifikácia aorty a steny aneuryzmy. Ak existuje podozrenie na mykotickú aneuryzmu, je indikované bakteriologické vyšetrenie na získanie bakteriálnych a plesňových hemokultúr.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Niektoré aneuryzmy brušnej aorty rastú postupne konštantnou rýchlosťou (2 – 3 mm/rok), iné rastú míľovými krokmi a z neznámych dôvodov približne 20 % aneuryziem zostáva v konštantnej veľkosti donekonečna. Potreba liečby súvisí s veľkosťou, ktorá koreluje s rizikom ruptúry.

Veľkosť a riziko ruptúry brušnej aorty*

Priemer ABA, cm	Riziko prasknutia, %/rok
<4	0
4 – 4,9	1
5 – 5,9*	5-10
6 – 6,9	10 – 20
7-7,9	20 – 40
>8	30 – 50

* Chirurgická liečba sa považuje za metódu voľby pri aneuryzmách s rozmermi > 5,0 – 5,5 cm.

Ruptúra aneuryzmy brušnej aorty je indikáciou pre okamžitý chirurgický zákrok. Bez liečby sa úmrtnosť blíži k 100 %. S liečbou je úmrtnosť približne 50 %. Tieto čísla sú také vysoké, pretože mnohí pacienti majú súbežnú koronárnu trombózu, cerebrovaskulárnu a periférnu aterosklerózu. Pacienti, u ktorých sa vyvinie hemoragický šok, potrebujú obnovenie objemu cirkulujúcej tekutiny a transfúziu krvi, ale priemerný arteriálny tlak by sa nemal zvýšiť nad 70 – 80 mm Hg, pretože sa môže zvýšiť krvácanie. Predoperačná kontrola hypertenzie je dôležitá.

Chirurgická liečba je indikovaná pri aneuryzmách > 5-5,5 cm (keď riziko ruptúry presiahne 5-10 % ročne), pokiaľ nie je kontraindikovaná sprievodnými patologickými stavmi. Medzi ďalšie indikácie chirurgickej liečby patrí zväčšenie veľkosti aneuryzmy > 0,5 cm počas 6 mesiacov bez ohľadu na veľkosť, chronická bolesť brucha, tromboembolické komplikácie alebo aneuryzma iliakálnej alebo femorálnej kosti, ktorá spôsobuje ischémiu dolných končatín. Pred liečbou je potrebné vyhodnotiť stav koronárnych artérií (aby sa vylúčila ischemická choroba srdca), pretože mnohí pacienti s aneuryzmou brušnej aorty majú generalizovanú aterosklerózu a chirurgický zákrok vytvára vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií. Vhodná medikamentózna terapia ischemickej choroby srdca alebo revaskularizácia je veľmi dôležitá pre zníženie morbidity a mortality pri liečbe aneuryzmy brušnej aorty.

Chirurgická liečba spočíva v nahradení aneuryzmatickej časti brušnej aorty syntetickým štepom. Ak sú postihnuté iliakálne artérie, štep musí byť dostatočne veľký, aby ich zakryl. Ak aneuryzma presahuje renálne artérie, tieto artérie musia byť reimplantované do štepu alebo musí byť vytvorený bypassový štep.

Umiestnenie endoprotézy do lúmenu aneuryzmy cez femorálnu artériu je menej invazívna alternatívna liečba používaná pri vysokom chirurgickom riziku komplikácií. Tento postup eliminuje aneuryzmu zo systémového obehu a znižuje riziko ruptúry. Aneuryzma sa nakoniec uzavrie trombotickými masami a 50 % aneuryziem sa zmenší v priemere. Krátkodobé výsledky sú dobré, ale dlhodobé výsledky nie sú známe. Medzi komplikácie patrí zalomenie, trombóza, migrácia endoprotézy a vytvorenie pretrvávajúceho prietoku krvi do aneuryzmatického priestoru po umiestnení endoprotézy. Preto by mal byť pacient po umiestnení endograftu pozornejšie sledovaný (s častejšími vyšetreniami) ako po tradičnom štepení. Ak sa nevyskytnú žiadne komplikácie, odporúčajú sa zobrazovacie vyšetrenia po 1 mesiaci, 6 mesiacoch, 12 mesiacoch a potom každý rok. Zložité anatomické znaky (napríklad krátky krčok aneuryzmy pod renálnymi artériami, závažná arteriálna tortuozita) znemožňujú implantáciu endoprotézy u 30 – 50 % pacientov.

Oprava aneuryziem < 5 cm zrejme nezlepšuje prežitie. Takéto aneuryzmy by sa mali sledovať ultrazvukom alebo CT po 6 až 12 mesiacoch, kým sa nezväčšia do takej miery, že by si vyžadovali opravu. Dĺžka sledovania náhodne objavených asymptomatických aneuryziem nebola stanovená. Dôležitá je kontrola aterosklerotických rizikových faktorov, najmä odvykanie od fajčenia a užívanie antihypertenzív. Ak malá alebo stredne veľká aneuryzma presiahne 5,5 cm a predoperačné riziko komplikácií je nižšie ako odhadované riziko ruptúry, je indikovaná chirurgická oprava. Riziko ruptúry oproti predoperačnému riziku komplikácií by sa malo s pacientom podrobne prediskutovať.

Liečba mykotických aneuryziem spočíva v aktívnej antibakteriálnej terapii zameranej na mikroorganizmus a následnom odstránení aneuryzmy. Včasná diagnostika a liečba zlepšujú výsledok.