Životná anamnéza a súčasné ochorenie

Životná anamnéza (anamnesis vitae) zahŕňa informácie všeobecného biografického charakteru: miesto narodenia, vzdelanie, miesto a životné podmienky v minulosti a súčasnosti, finančné zabezpečenie, rodinný stav, záľuby, zvyky, voľnočasové aktivity, úroveň fyzickej aktivity.

Profesionálna činnosť je charakterizovaná s ohľadom na možné pracovné riziká a prítomnosť podobných klinických prejavov u iných pracovníkov v tejto výrobe.

Z profesionálnych faktorov je potrebné mať na pamäti vdýchnutie prachu vrátane prachu obsahujúceho oxid kremičitý, azbest atď., vibrácie, vystavenie žiareniu, vystavenie olovu, ortuti, výparom rozpúšťadiel, oxidu uhoľnatému, berýliu. V tomto prípade je potrebné objasniť dostupnosť ochranných opatrení, vykonávanie preventívnych opatrení a pravidelných lekárskych prehliadok a ich úplnosť.

Zvláštna pozornosť sa venuje prekonaným ochoreniam a ich priebehu. Je možné identifikovať chronické patologické procesy, informácie o ktorých by sa mali preniesť do anamnézy súčasného ochorenia. Obzvlášť je potrebné sa pýtať na prekonané operácie, komplikácie v pred- a pooperačnom období, krvácanie a transfúzie krvi, darcovstvo, čo prudko zvyšuje pravdepodobnosť infekcie vírusmi hepatitídy B a C (príčina mnohých viscerálnych lézií).

Dôležitou otázkou sú tzv. zlé návyky (fajčenie, konzumácia alkoholu). Vždy je potrebné sa snažiť o ich kvantitatívne charakteristiky, pretože fajčenie a konzumácia alkoholu sú dôležitými rizikovými faktormi pre množstvo patologických stavov. Pacienti uvádzajú pomerne objektívne charakteristiky fajčenia (vek začiatku fajčenia, počet vyfajčených cigariet atď.). Pacienti však veľmi často podceňujú konzumáciu alkoholu. V tejto súvislosti je potrebné dodatočne sa opýtať pacientových príbuzných a priateľov a venovať pozornosť niektorým tzv. markerom alkoholizmu (aj pri posudzovaní vzhľadu pacienta). Je potrebné zohľadniť obdobia pobytu pacienta v krajinách s nezvyčajným podnebím a životnými podmienkami (trópy), možnosť parazitárnych invázií.

Všeobecná anamnéza by mala obsahovať informácie o sexuálnych funkciách. Ženy sa pýtajú na priebeh menštruácie (pravidelnosť, intenzita, bolestivosť), priebeh tehotenstiev a pôrodov, čas ukončenia menštruácie - menopauzu a jej sprievodné prejavy (návaly horúčavy, prejavy neurózy). Tieto údaje sú dôležité pre objasnenie niektorých symptómov, najmä bolesti srdca. Tu by sa malo pýtať aj na antikoncepčné opatrenia, najmä na užívanie hormonálnych liekov, ktorých dlhodobé užívanie môže viesť k závažným komplikáciám.

Dedičnosť môže zohrávať úlohu faktora predisponujúceho k ochoreniu, ktoré sa zvyčajne vyvíja pod vplyvom vonkajších vplyvov. Informácie o ochoreniach a príčinách úmrtia rodičov a blízkych príbuzných môžu byť cenné pre diagnostiku a najmä prognózu. Veľký význam má napríklad choroba a najmä úmrtie jedného z rodičov v relatívne mladom veku na ischemickú chorobu srdca alebo mozgovú príhodu, ako aj prítomnosť takých ochorení u príbuzných, ako je cukrovka, ischemická choroba srdca, hypertenzia, dna, tuberkulóza. Zisťuje sa rodinný stav pacienta, aké sú vzťahy v rodine, kto vedie domácnosť, kto v prípade potreby poskytuje pacientovi pomoc v každodennom živote.

Ochorenie sa môže prejaviť u príbuzných rovnakého pohlavia. Hemofíliou teda trpia iba muži, ale choroba sa prenáša z dedka na vnuka iba prostredníctvom zdanlivo zdravej dcéry.

Pri posudzovaní psychického stavu pacienta sa berie do úvahy spôsob rozprávania príbehu (inhibícia alebo naopak vzrušenie, výrečnosť), reakcia pacienta na rôzne druhy psychického stresu vrátane skutočnej choroby - či už spôsobuje nadmerný strach a obavy z nepriaznivej prognózy, alebo či dochádza k podceňovaniu závažnosti situácie, čo so sebou prináša porušenie režimu, neopatrné podávanie alebo dokonca skryté vysadenie liekov atď. Je vhodné usilovať sa o čo najúprimnejší rozhovor s pacientom a zároveň vytvárať psychologickú atmosféru dôvery, dôvery v pacienta v nevyhnutnosť a dôležitosť vykonávaných diagnostických a terapeutických opatrení, dôveru v lekára.

Vzťah pacienta so študentom medicíny, ktorý je poverený jeho dohľadom, môže byť špecifický. V každom prípade, aj krátke stretnutie by malo začať úvodom, zistením mena a priezviska pacienta, základných informácií o pacientovi, jeho sťažností a najlepšie (aspoň stručne) - anamnézy ochorenia. Potom sa vykoná vyšetrenie, niekedy selektívne jedného alebo druhého orgánu. V každom prípade by mal pacient vnímať študenta ako jedného z lekárov, ktorí sa mu snažia pomôcť.

Anamnéza súčasného ochorenia

Štúdium sťažností pacienta je úzko späté s anamnézou vývoja prítomného ochorenia (anamnesis morbi).

Ciele štúdia anamnézy pacienta:

1. Nadviazať kontakt s pacientom.
2. Získajte informácie potrebné na stanovenie diagnózy.
3. Posúďte pravdepodobnú závažnosť ochorenia.
4. Identifikujte ďalšie možné zdroje informácií (príbuzní, iní lekári atď.).
5. Posúďte osobnosť pacienta a jeho reakciu (postoj) k rozvíjajúcemu sa ochoreniu (t. j. vnútorný obraz ochorenia).

„Odkedy sa považujete za chorého?“ – to je často prvá otázka. Lekár a pacient sa snažia sledovať vývoj ochorenia od objavenia sa prvých príznakov až po súčasnosť. Charakterizujú sa obdobia exacerbácie, uvádzajú sa informácie o výsledkoch vyšetrenia a liečby vrátane výpisov zo zdravotnej dokumentácie. Toto všetko si samozrejme zaslúži dôkladnú pozornosť, ale aj kritický postoj, overenie.

Obzvlášť dôležité je vyhodnotiť výsledky terapie; je žiaduce poznať účinné dávky určitých liekov, napríklad diuretika, ako je furosemid.

Je dôležité objasniť s pacientom možné príčiny, ktoré spôsobili ochorenie alebo jeho exacerbáciu (prenesená infekcia, diétne chyby, slnečné žiarenie, ochladenie). Vždy sa kladú otázky týkajúce sa tolerancie liekov, pravdepodobných alergických reakcií.

Je vhodné zhrnúť anamnézu a prezentovať ju spolu so sťažnosťami vo forme grafu.

Rovnako ako pri štúdiu pacientových sťažností, aj objasnenie anamnézy si vyžaduje dostatočné znalosti o zodpovedajúcej patológii a zákonitostiach jej vývoja. Často, najmä pri zložitej a nejasnej diagnóze, je potrebné vrátiť sa k anamnéze aktuálneho ochorenia a hľadať nové informácie, ktoré môžu byť rozhodujúce. V procese oboznamovania sa s anamnézou by mal lekár dať pacientovi možnosť vyjadriť sa, ale príbeh pacienta by mal byť vždy sprevádzaný otázkami, na ktoré sú odpovede pre lekára dôležité. Osobitná pozornosť sa venuje poslednému obdobiu predchádzajúcemu hospitalizácii, jej dôvodom a účelu. Štúdium anamnézy, rovnako ako kladenie otázok vo všeobecnosti, nie je len zoznamom otázok a odpovedí na ne. Psychologická kompatibilita, ktorá do značnej miery určuje konečný cieľ - zmiernenie stavu pacienta - závisí od štýlu rozhovoru medzi lekárom a pacientom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]