Dopplerovská analýza tepien dolných končatín

U zdravých jedincov bola u všetkých vyšetrených jedincov vykonaná lokalizácia UPA, OBA a SCA. V prípade poškodenia ciev neboli signály prietoku krvi v UPA získané u 1,7 % vyšetrených jedincov, v OBA u 2,6 % a v SCA u 3,7 %, čo bolo u 96 % vyšetrených jedincov dôsledkom oklúzie cievy v skúmanej oblasti, potvrdenej angiografickými údajmi. Signály z jednej z artérií: PBA alebo PBA (ATS) - neboli získané u 1,8 % zdravých jedincov a u pacientov sa frekvencia lokalizácie artérií dolných končatín prudko znížila v závislosti od prevalencie lézie.

Arteriálny signál je normálne krátky a trojzložkový. Počiatočný zvuk je hlasný a vysokofrekvenčný a dva nasledujúce majú nižšiu hlasitosť a nižšiu tonalitu. Zmeny zvukových charakteristík signálov prietoku krvi nad zónou stenózy sú spojené so zvýšením rýchlosti prietoku krvi cez zúženú zónu a so sprievodnou turbulenciou. S narastajúcou stenózou sa menia charakteristiky Dopplerovho signálu: frekvencia sa znižuje, trvanie sa zvyšuje a trojzložková štruktúra mizne. V prípade oklúzie sú zmeny rovnaké ako v prípade ťažkej stenózy, ale sú výraznejšie, signály majú ešte nižšiu tonalitu a pokračujú počas celého srdcového cyklu.

Auskultátorová analýza Dopplerových signálov prietoku krvi je počiatočnou fázou ultrazvukového vyšetrenia a s určitými skúsenosťami poskytuje dobrú príležitosť na lokalizáciu ciev a rozlíšenie normálneho a patologického prietoku krvi. Táto metóda má osobitný význam pri použití ultrazvukových stetoskopov, ktoré nemajú záznamové zariadenia.

Vyhodnotenie Dopplerových kriviek rýchlosti prietoku krvi v artériách dolných končatín

Registrácia Dopplerových signálov prietoku krvi vo forme analógových rýchlostných kriviek (Dopplerogram) umožňuje vykonať kvalitatívnu a kvantitatívnu analýzu rýchlosti prietoku krvi v skúmaných cievach.

[ 1 ], [ 2 ]

Kvalitatívna analýza Dopplerových kriviek rýchlosti prietoku krvi

Normálna krivka prietoku krvi v periférnych artériách, podobne ako auskultačný signál, pozostáva z troch zložiek:

1. najväčšia odchýlka v systole v dôsledku priameho prietoku krvi;
2. spätný prietok krvi v skorom diastole spojený s arteriálnym refluxom v dôsledku vysokého periférneho odporu;
3. odchýlka v neskorej diastole spôsobená prietokom krvi vpred v dôsledku elasticity arteriálnych stien.

S progresiou stenózy sa tvar pulznej vlny mení a transformuje sa z hlavného typu na kolaterálny. Hlavnými kritériami pre poruchu tvaru vlny sú vymiznutie zložky spätného prietoku krvi, otupenie rýchlostného vrcholu a predĺženie času nábehu a poklesu rýchlosti pulznej vlny.

Normálne sú všetky krivky charakterizované strmým stúpaním a klesaním, ostrým vrcholom prvej zložky a výraznou vlnou spätného prietoku krvi. V prípade oklúzie SFA sa deformácia dopplerogramov zisťuje z úrovne SCA a v prípade oklúzie OPA sa na všetkých miestach zaznamenáva kolaterálny typ krivky.

Kvantitatívna a semikvantitatívna analýza Dopplerových kriviek rýchlosti prietoku krvi v artériách dolných končatín

Kvantitatívne hodnotenie dopplerogramov je možné vykonať na základe analýzy analógových kriviek rýchlosti prietoku krvi aj spektrogramových údajov dopplerovských signálov prietoku krvi v reálnom čase. Pri kvantitatívnom hodnotení sa analyzujú amplitúdové a časové parametre dopplerogramu a pri semikvantitatívnom hodnotení sa analyzujú jeho vypočítané indexy. Avšak vzhľadom na prítomnosť faktorov meniacich tvar dopplerovskej krivky rýchlosti existujú problémy spojené s interpretáciou a kvantitatívnym hodnotením dopplerogramov. Amplitúda krivky teda závisí od polohy senzora a jeho uhla sklonu vzhľadom na os prietoku krvi, hĺbky prenikania ultrazvuku do tkaniva, vzdialenosti senzora od hlavnej oblasti zúženia, nastavenia zosilnenia, interferencie pozadia, superpozície venóznych šumov atď. Ak ultrazvukový lúč pretína cievu čiastočne (nie pozdĺž celej osi) a najmä ak je nasmerovaný k osi cievy pod uhlom blížiacim sa 90 ^e, získajú sa chybné výsledky. V tejto súvislosti viacerí výskumníci navrhli (ako výhodnejšiu) semikvantitatívnu metódu hodnotenia Dopplerogramu - výpočet pomerov charakterizujúcich priebeh vlny a predstavujúcich relatívne indexy (napríklad pulzačný index, dumpingový faktor), ktorých hodnota nie je ovplyvnená vyššie uvedenými faktormi. Viacerí autori však túto metódu kritizujú a uprednostňujú kvantitatívne hodnotenie signálov prietoku krvi na základe údajov spektrálnej analýzy; iní výskumníci spájajú spoľahlivosť neinvazívneho hodnotenia cievneho poškodenia iba s duplexným skenovaním, pri ktorom sa stanovenie a analýza signálov prietoku krvi vykonáva vo vizualizovanej časti cievneho systému.

Zároveň existuje množstvo situácií, keď jedinou možnou a diagnosticky významnou neinvazívnou metódou na posúdenie cievneho poškodenia je analýza tvaru a kvantitatívne hodnotenie Dopplerogramu: keď sú možnosti merania SVD obmedzené, keď nie je možné aplikovať manžetu v polohe proximálne k senzoru, keď sa miesto aplikácie manžety zhoduje s operačnou ranou, pri hodnotení stavu iliakálnych artérií a tiež keď je falošne vysoká SVD stanovená v cievach, ktoré sú nestlačiteľné v dôsledku kalcifikácie alebo sklerózy arteriálnej steny, napriek prítomnosti arteriálneho ochorenia. Podľa výstižného vyjadrenia J. Yao a kol., zaznamenávanie pulznej vlny periférnych artérií umožňuje rozpoznať ischémiu končatín, podobne ako sa EKG používa na diagnostiku ischémie myokardu.

Spektrálna analýza Dopplerových signálov prietoku krvi

Spektrálna analýza dopplerovských signálov prietoku krvi sa rozšírila pri práci s kontinuálnymi dopplerovskými systémami na hodnotenie okluzívnych lézií extrakraniálnych častí karotickej panvy, keď sa skúmaná oblasť nachádza v tesnej blízkosti umiestnenia senzora a je možné skúmať cievy pozdĺž ich dĺžky.

Dostupnosť periférnych artérií na lokalizáciu prietoku krvi iba v určitých bodoch, kde sú najbližšie k povrchu tela, a rôzne stupne vzdialenosti hlavných lézií od miesta vyšetrenia znižujú hodnotu spektrálnej analýzy pre hodnotenie periférnych lézií. Podľa údajov je teda zaznamenávanie Dopplerových spektrálnych signálov viac ako 1 cm distálne od hlavného miesta lézie diagnosticky nevýznamné a prakticky nerozoznateľné od Dopplerových signálov zaznamenaných proximálne od miesta stenózy. Dopplerovské signálové spektrá prietoku krvi v bežných femorálnych artériách s 50 % monofokálnou stenózou iliakálnych artérií rôznych lokalizácií - neexistuje korelácia medzi údajmi spektrálnej analýzy a stupňom stenózy: spektrálne rozšírenie (SB) - hlavný indikátor stenózy charakterizujúci profil turbulentného prúdenia - sa značne líši - od 19 do 69 %. Dôvod takého širokého rozsahu hodnôt SB s rovnakým stupňom zúženia je zrejmý, ak si spomenieme na schému výskytu turbulencie prúdenia. V cieve je prietok krvi laminárny. Zníženie prierezu počas stenózy vedie k zvýšeniu rýchlosti prúdenia. Keď sa cieva po zúžení prudko rozšíri, pozoruje sa „oddelenie prúdenia“, pohyb na stenách sa spomalí, dochádza k spätnému prúdeniu a vytvára sa turbulencia. Prúdenie potom opäť nadobudne laminárny charakter. Preto je spektrum získané bezprostredne po zúžení cievy so spektrálnym rozšírením 69 % v tomto prípade jediným diagnosticky významným.

Maximálny posun Dopplerovej frekvencie v systole, ktorý určuje rýchlosť prietoku krvi, sa zvyšuje so stenózou a znižuje s oklúziou. Index cievneho odporu sa s prechodom zo stenózy do oklúzie znižoval a spektrálne rozšírenie sa zväčšovalo. Najväčšie zmeny boli pozorované pri pulzačnom indexe s prechodom z normálu do oklúzie.

Porovnávacie vyhodnotenie údajov spektrálnej analýzy Dopplerových signálov prietoku krvi a analógových kriviek rýchlosti ukázalo, že najcitlivejšími znakmi vývoja okluzívneho ochorenia boli: zníženie alebo vymiznutie vlny spätného prietoku krvi, zvýšenie pomeru A/D (hlavne v dôsledku predĺženia fázy spomalenia), zníženie IP _GK a výskyt DF < 1. Spätný prietok krvi v OBA teda chýbal u všetkých pacientov s oklúziou a stenózou iliakálnej artérie > 75 %. Pri oklúzii SFA sme však pozorovali spätný prietok krvi v artériách dolných končatín u 14 % pacientov a v popliteálnej artérii u 4,3 % pacientov. Podobné pozorovania opísali M. Hirai a W. Schoop. Najindikatívnejším a preto najpoužívanejším indexom okluzívneho ochorenia je Goessling-Kingov pulzačný index - IP _GK. Zmeny IP _GK v norme a v proximálnych léziách jedného segmentu sa prejavili zvýšením hodnoty IP _v distálnom smere; Hodnota IP _ecoBA v norme bola najvyššia, v priemere 8,45 ± 3,71, a individuálne variácie boli v rozmedzí 5,6 – 17,2. IP _GK sa významne znižovala s oklúziou a prudko klesala so stenózou. Zaznamenali sme pokles IP _ecoBA v porovnaní s normou s oklúziou SFA a distálnejšie lokalizovaná lézia artérií nohy tento ukazovateľ neovplyvnila. Získané údaje sú v súlade s výsledkami iných autorov, ktorí preukázali závislosť IP _GK od proximálnych aj distálnych lézií:

V izolovaných léziách SFA alebo artérií nohy sa pokles IP _GK na zodpovedajúcich úrovniach tiež ukázal ako vysoko spoľahlivý. Pri viacúrovňových léziách bola dynamika IP _GK dôležitá pre diagnostiku primárne distálnych lézií.

Segmentálny systolický krvný tlak v dolných končatinách

Aby došlo k prietoku krvi medzi dvoma bodmi v cievnom systéme, musí existovať tlakový rozdiel (tlakový gradient). Súčasne, ako sa arteriálna pulzná vlna pohybuje smerom k periférii dolných končatín, systolický tlak sa zvyšuje. Toto zvýšenie je dôsledkom odrazu vlny od oblasti s relatívne vysokým periférnym odporom a rozdielov v poddajnosti stien centrálnych a periférnych artérií. Systolický tlak meraný na členku bude teda normálne vyšší ako na paži. V tejto situácii, aby sa udržal prietok krvi v distálnom smere, musí diastolický a stredný tlak postupne klesať. Fyziologické štúdie zároveň ukázali, že pri okluzívnych ochoreniach dochádza k významnému poklesu diastolického tlaku v dolných končatinách iba v prítomnosti závažnej proximálnej stenózy, zatiaľ čo maximálny systolický tlak klesá pri nižších stupňoch ochorenia. Preto je stanovenie maximálneho systolického krvného tlaku citlivejšou neinvazívnou metódou diagnostikovania arteriálnej stenózy.

Prvýkrát meranie segmentálneho systolického tlaku pri okluzívnych ochoreniach dolných končatín navrhol T. Winsor v roku 1950 a neinvazívne meranie segmentálneho systolického tlaku pomocou Dopplerovej metódy prvýkrát opísali v roku 1967 R. Ware a C. Laenger. Metóda zahŕňa použitie pneumatickej manžety, ktorá sa pevne aplikuje okolo vyšetrovaného segmentu končatiny a možno ju použiť tam, kde je možné aplikovať manžetu. Tlak v manžete, pri ktorom sa obnoví prietok krvi (ktorý sa zaznamenáva dopplerografiou) v distálnej časti končatiny vzhľadom na manžetu počas dekompresie, je systolický krvný tlak na úrovni manžety alebo segmentálny systolický tlak. Nevyhnutnými podmienkami pre získanie presných výsledkov sú dostatočná rýchlosť dekompresie manžety, opakované (až trikrát) merania a vhodná dĺžka a šírka manžety.

Zahraniční výskumníci venujú osobitnú pozornosť veľkosti manžiet na meranie segmentálneho systolického tlaku. Po dlhej a širokej diskusii o tejto otázke Americká kardiologická asociácia vypracovala odporúčania, podľa ktorých by šírka pneumatickej manžety mala byť 40 % obvodu vo vyšetrovanom segmente alebo o 20 % presahovať priemer vyšetrovanej oblasti končatiny a dĺžka manžety by mala byť dvojnásobkom jej šírky.

Na vykonanie viacúrovňovej manometrie je potrebných 10 manžiet: 6 manžiet na ruky a 4 manžety na stehná. Manžety na ruky sa aplikujú na obe ruky na určenie tlaku v brachiálnych artériách a na obe holene pod kolenným kĺbom a nad členkom a manžety na stehná sa aplikujú na stehno v hornej a dolnej tretine. Systolický krvný tlak sa meria na všetkých štyroch úrovniach dolnej končatiny na základe signálov z distálnych častí cievneho systému: ZBBA - na úrovni členku alebo ATS - v prvom medziprstovom priestore. Do manžety umiestnenej okolo končatiny sa vháňa vzduch na úroveň presahujúcu systolický krvný tlak o 15-20 mm Hg. Dopplerov senzor sa umiestni nad artériu distálne od manžety. Potom sa z manžety pomaly uvoľňuje vzduch, kým sa neobnovia Dopplerovské signály prietoku krvi. Tlak, pri ktorom sa obnoví prietok krvi v registračnom bode distálne od manžety, je systolický tlak na jej úrovni. Najprv sa pomocou signálov z brachiálnej artérie určí tlak v horných končatinách na úrovni ramien. Pomerne často sa v norme - pri absencii lézií tepien zásobujúcich horné končatiny krvou - zistí mierna asymetria krvného tlaku rovnajúca sa 10-15 mm Hg. V tomto ohľade sa vyšší krvný tlak považuje za systémový tlak. Potom sa meria segmentálny systolický tlak na všetkých štyroch úrovniach dolnej končatiny, počnúc dolnou manžetou, pomocou signálov z distálnych častí cievneho systému (ako už bolo spomenuté, ZBBA - na úrovni členka alebo ATS - v prvom medziprstovom priestore). Pri absencii signálov z ATS, čo môže súvisieť s anatomickými variantmi jej vývoja, napríklad s rozptýleným typom, sa SBA môže nachádzať nad členkovým kĺbom. Ak existujú signály prietoku krvi z oboch tepien, tlak sa meria v tej, ktorá má vyššiu hodnotu segmentálneho systolického tlaku na všetkých štyroch úrovniach, a segmentálny systolický tlak sa meria druhou tepnou na dvoch úrovniach holene - aby sa vylúčilo možné poškodenie tepien. Odporúča sa dodržiavať postupnosť meraní od distálnej manžety po proximálnu, pretože inak bude meranie tlaku v distálnych manžetách prebiehať za podmienok postokluzívnej reaktívnej hyperémie.

Aby sa vylúčil vplyv individuálnych rozdielov na profil segmentálneho systolického tlaku, pre každú úroveň manžety sa na základe hodnoty systémového tlaku vypočíta tlakový index (PI), ktorý navrhol T. Winsor v roku 1950. Tlakový index je pomer tlaku získaného na konkrétnej úrovni k systémovému tlaku meranému na ramene (v ruskej literatúre sa tlakový index nazýva aj index tlaku na členku (API), hoci presnejšie povedané, ten odráža iba pomer tlaku na členku (IV manžeta) k systémovému tlaku. Zvyčajne sa pre každú končatinu vytvorí kompletný profil segmentálneho systolického tlaku na základe absolútnych hodnôt segmentálneho systolického tlaku a tlakového indexu na všetkých úrovniach končatiny.

Segmentálny systolický tlak meraný v hornej tretine stehna môže normálne prekročiť brachiálny tlak o 30 – 40 mm Hg, čo je spôsobené potrebou vyvíjať nadmerný tlak na manžetu na stlačenie svalovej hmoty stehna.

Tlakový index presahujúci 1,2 indikuje absenciu hemodynamicky významného poškodenia APS. Ak je PI ₁ v rozmedzí 0,8 – 1,2, potom je prítomnosť stenózneho procesu v APS veľmi pravdepodobná. Ak je PI ₁ menší ako 0,8, ide o oklúziu APS.

Rozdiel v segmentálnom systolickom tlaku medzi končatinami v hornej tretine stehna rovný alebo väčší ako 20 mm Hg naznačuje prítomnosť okluzívneho ochorenia nad inguinálnym záhybom na strane s nižším tlakom. Zároveň sa takýto pokles tlaku v hornej tretine stehna môže vyskytnúť pri kombinovaných léziách SFA a GBA. V týchto situáciách je metóda kompresného merania segmentálneho systolického tlaku v OBA spolu s analýzou dopplerogramov prietoku krvi v OBA užitočná na detekciu šírenia ochorenia do APS.

Normálne by gradient segmentálneho systolického tlaku medzi dvoma susednými manžetami pri metóde merania so štyrmi manžetami nemal presiahnuť 20 – 30 mm Hg. Gradient presahujúci 30 mm Hg naznačuje prítomnosť výrazného stenózneho procesu a v prípade oklúzie sa rovná alebo presahuje 40 mm Hg.

Tlak prstov na dolných končatinách sa zvyčajne meria pri podozrení na oklúziu digitálnych artérií alebo plantárneho oblúka. Normálne je systolický tlak v prstoch približne 80 – 90 % brachiálneho tlaku. Index tlaku prstov/brachiálneho tlaku pod 0,6 sa považuje za patologický a hodnota pod 0,15 (alebo absolútna hodnota tlaku menšia ako 20 mm Hg) sa zvyčajne vyskytuje u pacientov s bolesťou v pokoji. Princíp merania tlaku prstov je rovnaký ako na iných úrovniach dolných končatín a špeciálne manžety na prsty by mali mať rozmery 2,5 x 10 cm alebo 1,2-násobne presiahnuť priemer vyšetrovaného prsta.

Meranie tlaku prstov v klinickej praxi pomocou ultrazvukového Dopplera sa používa zriedkavo kvôli ťažkostiam s lokalizáciou digitálnych artérií chodidiel, najmä distálne od miesta aplikácie manžety na prst. Problém lokalizácie digitálnych artérií existuje aj u zdravých jedincov, ale u pacientov s dekompenzovaným arteriálnym obehom v dôsledku zníženého prietoku krvi, obliterácie distálnych ciev, hyperkeratózy a iných príčin je lokalizácia distálnych ciev pomocou ultrazvukového Dopplera náročná. Preto sa na meranie tlaku prstov zvyčajne používa fotopletyzmografia.

Napriek pokroku v neinvazívnej diagnostike pri určovaní prítomnosti arteriálneho okluzívneho ochorenia pretrvávajú ťažkosti s presným určením stupňa poškodenia.

Najťažším problémom je presná lokalizácia a kvantitatívne hodnotenie lézií APS, najmä v kombinácii s léziami SFA. Ako ukázali štúdie v zahraničných klinikách, úspešná diagnostika takýchto kombinovaných lézií pomocou Dopplerovej metódy sa dosahuje iba u 71 – 78 % pacientov. B. Brener a kol. preukázali, že u 55 % pacientov s angiograficky preukázanou léziou aortoiliakálneho segmentu bola SDS v hornej tretine stehna (1. manžeta) normálna a u 31 % pacientov s oklúziou SFA bez lézií iliakálnej artérie bola SDS na 1. manžete vyššia ako systémová.

Meranie kompresie arteriálneho tlaku v spoločnej femorálnej artérii

V praxi cievnej chirurgie je pri rozhodovaní o voľbe požadovanej úrovne rekonštrukcie potrebné posúdiť stav spoločnej femorálnej a iliakálnej artérie, predovšetkým na základe takého dôležitého hemodynamického parametra, ako je krvný tlak. Avšak aj najproximálnejšie aplikovaná manžeta na stehne odráža tlak v distálnych častiach spoločnej femorálnej artérie a proximálnych častiach jej hlavných vetiev. V tejto súvislosti sme použili techniku merania kompresného arteriálneho tlaku (CAD) v spoločnej femorálnej artérii, ktorá je znázornená na diagrame. Pneumatická komora detskej manžety s rozmermi 5,0 x 9,0 cm sa aplikuje na miesto projekcie femorálnej artérie pod trieslovým väzom po predbežnej palpácii pulzu spoločnej femorálnej artérie alebo lokalizácie signálov prietoku krvi v spoločnej femorálnej artérii. V komore sa vytvorí tlak 10 mm Hg, absolventi sa zablokujú tak, že sa vytvorí uzavretý okruh medzi manžetou a meracím systémom. Počas štúdie sa vykonáva kontinuálna lokalizácia signálov prietoku krvi pomocou ZBBA alebo ATS. Femorálna manžeta sa postupne stláča dlaňou ruky výskumníka, kým nezmiznú signály prietoku krvi (keď bola kompresia dlaňou neúčinná, použila sa doska vyrobená z hustého plastu zodpovedajúcej veľkosti manžety, ktorá sa umiestnila na pneumatickú komoru, čím sa zabezpečila jej rovnomerná kompresia). Tlak, pri ktorom vznikajú signály prietoku krvi (po dekompresii), sa rovná tlaku v OBA.

Metódu merania kompresie ICHS v OBA prvýkrát opísal J. Colt; metóda bola ďalej rozvíjaná v prácach. Bola testovaná na skupine zdravých jedincov: vyšetrených bolo 15 osôb vo veku 26 až 54 rokov (priemerný vek 38,6 roka) bez príznakov kardiovaskulárnej patológie. Hodnota ICHS v OBA bola porovnaná so systémovým arteriálnym (brachiálnym) tlakom, pričom index ICHS bol 1,14 ± 0,18 (výkyvy 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultrazvuková dopplerografia pri hodnotení stupňa ischémie dolných končatín

Závažnosť ischemického syndrómu dolných končatín pri okluzívnych ochoreniach brušnej aorty a jej vetiev je spôsobená nedostatočnosťou periférneho obehu a závisí od lokalizácie oklúzie alebo stenózy, prítomnosti viacstupňových lézií, priechodnosti distálneho cievneho riečiska a stupňa rozvoja kolaterálneho obehu.

Klinický opis závažnosti cievnych ochorení končatín prvýkrát navrhol R. Fontaine, ktorý identifikoval 3 štádiá: intermitentná klaudikácia (I), bolesť v pokoji (II) a gangréna alebo vredy končatín (III). Neskôr sa táto gradácia rozšírila rozdelením pacientov s intermitentnou klaudikáciou v závislosti od prejdenej vzdialenosti. Tento princíp je základom klasifikácie, ktorú v roku 1979 vypracoval A. V. Pokrovský a ktorá sa používa dodnes. Podľa tejto klasifikácie sa štádium I ochorenia - bolesť v dolných končatinách - vyskytuje po prejdení viac ako 1000 m; IIA - vzdialenosť 200-1000 m; IIB - vzdialenosť 25-200 m; III - vzdialenosť menšia ako 25 m alebo bolesť v pokoji; IV - prítomnosť gangrény alebo vredov končatín.

Stupeň ischemických prejavov v dolných končatinách je určený súčtom hemodynamického účinku závažnosti a stupňa poškodenia cievneho systému dolných končatín na periférnej úrovni, a preto zmeny regionálnej hemodynamiky v distálnych úsekoch môžu byť kritériami pri hodnotení stupňa ischémie dolných končatín.

Štúdia regionálnej hemodynamiky vykonaná samostatne u pacientov s jedno- a viacúrovňovými oklúziami pri rovnakom stupni ischémie ukázala, že medzi týmito skupinami pacientov neexistuje žiadny spoľahlivý rozdiel v parametroch regionálnej hemodynamiky. Architektonika tromboobliterujúcich lézií nepochybne ovplyvňuje priebeh a trvanie chronickej arteriálnej insuficiencie. Štádium ochorenia je však určené funkčným stavom regionálneho obehu.

V klinickej praxi je najbežnejšou metódou hodnotenia stupňa ischémie dolných končatín porovnanie veľkosti hlavných parametrov ultrazvukovej dopplerografie (ASD a ID na úrovni členka, LSC) s tvarom dopplerogramu. Zároveň je užitočné porovnať parametre arteriálneho a venózneho tlaku na základe stanovenia post-okluzívneho venózneho tlaku na úrovni členka (POVD) a vypočítaného arteriovenózneho indexu (AVI), vypočítaného podľa vzorca: AVI = POVD / ASD x 100 %.

Metóda na určenie POVD je rovnaká ako pre SSD: keď sa zníži kompresný tlak v intravenóznej manžete na členku, prvé pulzné údery zodpovedajú SSD a pri ďalšom poklese tlaku sa zaznamená nízkofrekvenčný venózny šum, ktorého okamih výskytu odráža hodnotu POVD.

Porovnanie ultrazvukových údajov so štúdiou mikrocirkulácie kože nôh na základe výsledkov laserového Dopplera a transkutánneho monitorovania parciálneho tlaku O2 _a CO2 _ukázalo, že u niektorých pacientov klasifikovaných ako štádium IV zodpovedajú regionálne hemodynamické indexy štádiu II a trofické vredy vznikli v dôsledku traumatického poškodenia integrity kože za podmienok zhoršeného krvného obehu a neboli to skutočné ischemické vredy. Posúdenie stupňa ischémie dolných končatín v prítomnosti ulcerózno-nekrotických zmien je teda najzložitejšou úlohou vyžadujúcou si integrovaný prístup založený na štúdiu stavu makro- a mikrohemodynamiky.

Zvýšenie POVD a AVI na pozadí poklesu segmentálneho systolického tlaku sa spoľahlivo zaznamenáva v II. štádiu ischémie, čo je spôsobené vypúšťaním arteriálnej krvi z arteriol priamo do venúl, čím sa obchádza kapilárne lôžko. Výhodou arteriovenózneho skratového prietoku krvi je, že podporuje zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v hlavných artériách pod úrovňou oklúzie a tým zabraňuje ich upchatiu.

Arteriálny prítok, ktorý sa znižuje so zvyšujúcou sa ischémiou, vedie k poklesu hodnôt PODV. Hodnota AVI, ktorá odráža stav posunového prietoku krvi, sa však prakticky nemení a zvyšujúca sa tkanivová hypoxia je výsledkom poklesu prekrvenia mäkkých tkanív nohy na pozadí zvyšujúceho sa vyčerpania druhého kompenzačného mechanizmu - dilatácie mikrocirkulačného systému s inhibíciou vazokonstrikčných reakcií.

Meranie POVD a AVI nám umožňuje pochopiť procesy vývoja chronickej ischémie dolných končatín a formovanie mechanizmov cirkulačnej kompenzácie, medzi ktoré patrí arteriovenózny skratový prietok krvi a vazodilatácia v mikrocirkulačnom systéme.

Pri posudzovaní stupňa ischémie na základe neinvazívnych diagnostických údajov je potrebné zohľadniť etiológiu ochorenia. Pri diabetes mellitus (rovnako ako pri obliterujúcej endarteritíde, tromboangiitíde) sa hemodynamické parametre môžu výrazne líšiť od parametrov pri ateroskleróze, najmä v počiatočnom období diabetes mellitus, ktoré je spojené s prevažujúcim postihnutím artérií chodidla s dlhodobou pretrvávajúcou priechodnosťou artérií dolnej končatiny až po úroveň členka. Pri diabetes mellitus budú parametre DI v členku zodpovedať norme alebo ju prekračovať a zmeny na Dopplerogramoch v členku a na úrovni chrbta chodidla budú nevýznamné a nezodpovedajú závažnosti ischemických lézií v prstoch. V týchto podmienkach nadobúdajú diagnostický význam metódy štúdia mikrocirkulácie, ako je laserová Dopplerova flowmetria a transkutánne monitorovanie parciálneho tlaku _O2 a _CO2.

Algoritmus na vyšetrenie pacientov s arteriálnymi léziami dolných končatín

Prednemocničný skríning umožňuje rozlíšiť obštrukčné ochorenie periférnych artérií od neuroortopedických porúch. Zistený fakt ochorenia artérií určuje potrebu kompletného neinvazívneho vyšetrenia periférnych artérií, ktoré umožňuje identifikovať lokalizáciu a rozsah lézie, stupeň hemodynamických porúch a typ lézie. Ak je potrebná chirurgická liečba, je indikované aortoarteriografické vyšetrenie na určenie možnosti vykonania a požadovaného objemu chirurgickej rekonštrukcie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chyby a nedostatky ultrazvukových neinvazívnych diagnostických metód pri ochoreniach artérií dolných končatín

Ultrazvukové Dopplerovské vyšetrenie periférnych artérií, rovnako ako každá iná inštrumentálna diagnostická metóda, obsahuje potenciál pre diagnostické chyby, objektívne aj subjektívne. Medzi tie patrí kvalifikácia a skúsenosti výskumníka, presnosť výpočtov a pedantnosť pri dodržiavaní všetkých podmienok metódy. Objektívne dôvody sú dosť rôznorodé a vyžadujú si osobitné zváženie.

• Nemožnosť vyšetrenia ciev pozdĺž ich dĺžky - to je možné iba v pevných bodoch, čo vylučuje presnú lokálnu diagnostiku lézie. Duplexné skenovanie rieši problém len čiastočne, pretože jednotlivé časti cievneho systému dolných končatín, ako je stredná tretina SFA, trifurkačná oblasť popliteálnej artérie a proximálne časti artérií nohy, zostávajú u väčšiny subjektov neprístupné pre vizualizáciu kvôli hlbokému umiestneniu ciev a silnej svalovej hmote v týchto oblastiach.
• Chyby pri meraní krvného tlaku v dolných končatinách.
  • U obéznych pacientov je v dôsledku nadmerného podkožného tuku a svalovej hmoty stehna nameraný segmentálny systolický tlak falošne vysoký kvôli potrebe nafúknuť femorálnu manžetu pod vysokým tlakom, aby sa úplne stlačili artérie; v tomto prípade môžu rozdiely v brachiálnom a femorálnom tlaku dosiahnuť 50 – 60 %, zatiaľ čo priame punkčné meranie tlaku na rovnakých úrovniach neodhalí významné rozdiely. Preto sa u tejto kategórie pacientov odporúča merať tlak na holene.
  • U pacientov s cukrovkou alebo chronickým zlyhaním obličiek môže byť cievna stena tak nasýtená vápenatými soľami, že sa stáva nestlačiteľnou, a preto meranie segmentálneho systolického tlaku u tejto kategórie pacientov stráca svoj význam.
  • Často sa môže vyskytnúť zvýšený tlak v hornej tretine dolnej časti nohy, výrazne prevyšujúci tlak v dolnej tretine stehna a spojený so zvláštnosťami vývoja kostných útvarov v tejto oblasti a s potrebou vytvoriť zvýšený tlak v kompresnej manžete.
• Pri meraní digitálneho tlaku na chodidlách pomocou ultrazvukovej dopplerografie existujú ťažkosti, pretože lokalizácia digitálnych artérií distálne od aplikovanej digitálnej manžety je zriedkakedy možná. Na tieto účely sa zvyčajne používa fotopletyzmografia.
• Nedávno sa preukázala nelineárna závislosť systolického tlaku v členkovom segmente od brachiálneho (systémového) tlaku: pri systémovom tlaku pod 100 a nad 200 mm Hg bol systolický tlak v členkovom segmente pod normálnou hodnotou (až o 25 %) a v rozmedzí 100 – 200 mm Hg bol rovný alebo vyšší ako brachiálny tlak. Pri hypo- a hypertenzii teda môže byť tlakový index menší ako jedna.

• 5. Pri interpretácii Dopplerovho priebehu je potrebné mať na pamäti, že za normálnych podmienok môže zložka spätného prietoku krvi chýbať v popliteálnych artériách v 10 – 11 % prípadov, v zadnej tibiálnej artérii v 4 % a v dorzálnej artérii nohy v 8 %. Tretia zložka Dopplerogramu je zachovaná v iliakálnej a spoločnej femorálnej artérii u všetkých zdravých jedincov, zatiaľ čo v popliteálnej, zadnej tibiálnej a dorzálnej artérii nohy môže chýbať v 22 %, 4 % a 10 % prípadov. Za normálnych podmienok môže v 2 – 3 % prípadov chýbať aj umiestnenie jednej z artérií dolných končatín kvôli anatomickým vlastnostiam ich vývoja (rozptýlený typ štruktúry).
• 6. Zvláštnosti vývoja kompenzačného kolaterálneho obehu, ktorý koriguje arteriálnu insuficienciu, môžu byť príčinou falošne pozitívnych aj falošne negatívnych diagnostických chýb.
  • A. Dobre vyvinuté kolaterálne cievy s vysokým BFV v iliofemorálnej zóne s oklúziou iliakálnej artérie môžu byť príčinou chybnej diagnózy.
  • Analýza týchto chýb ukázala, že sú založené na dobre vyvinutom kolaterálnom obehu iliofemorálnej zóny. Použitie synchrónneho EKG záznamu môže byť užitočné v zložitých prípadoch diagnostiky lézií iliakálnej artérie.
  • B. Dobre vyvinutý kolaterálny obeh v povodí artérií nohy je častou príčinou falošne pozitívneho hodnotenia stavu artérií nohy a chybných indikácií pre rekonštrukčné operácie v aortoiliakálnej a femoropopliteálnej zóne. To je dôležité, pretože účinnosť chirurgickej liečby závisí od stavu výtokového traktu, ktorého funkciu vykonávajú artérie nohy. Chybná predoperačná diagnostika distálneho cievneho riečiska končatín obmedzuje operáciu iba na revíziu ciev s intraoperačnou angiografiou.
  • B. Dekompenzácia kolaterálneho obehu, najmä pri viacúrovňových léziách, komplikuje diagnostiku lézií podkladových segmentov tepien dolných končatín. Ťažkosti s hodnotením stavu tepien nôh pri oklúzii brušnej aorty a iliakálnych tepien, sprevádzané ťažkou nedostatočnosťou kolaterálneho obehu, zaznamenali rôzni výskumníci u 15 – 17 % pacientov. Význam tohto problému sa zvyšuje u pacientov, ktorí vyžadujú opakované operácie. Počet týchto pacientov sa v dôsledku rozsiahleho rozvoja rekonštrukčnej cievnej chirurgie každoročne zvyšuje a opakované operácie často vedú k poškodeniu dráh kompenzačného kolaterálneho obehu.
• 7. Nedostatok informácií o objemovom prietoku krvi, sumarizujúc hlavné a kolaterálne kanály, pri použití ultrazvukového Dopplera sťažuje diagnostiku lézií SFA pri oklúziách APS. Kvantitatívna analýza Dopplerogramov pomocou pulzačného indexu a dumpingového faktora je v takejto situácii citlivá iba u 73 % pacientov. Zahrnutie pletyzmografických techník do komplexu neinvazívnej diagnostiky, ako je volumetrická segmentálna sfygmografia (niekedy nazývaná „objemová segmentálna pletyzmografia“), ktorá je súčasťou povinného zoznamu metód angiologických laboratórií popredných zahraničných kliník, ale nezaslúžene ignorovaná odborníkmi v našej krajine, zvyšuje citlivosť diagnostiky lézií v tejto lokalizácii na 97 %.
• 8. Možnosti ultrazvukovej dopplerografie pri určovaní iba hemodynamicky významných (>75 %) lézií už v moderných podmienkach nepostačujú, keď v súvislosti s príchodom šetrnej a cievy zachovávajúcej angioplastickej liečby stenotických lézií vznikli podmienky pre preventívnu liečbu, ktorá je účinnejšia v skorých štádiách vývoja ochorenia.

Preto sa výrazne zvýši potreba zavedenia metódy duplexného skenovania do kliniky, čo umožní odhaliť ochorenie v skorých štádiách, určiť typ a povahu cievneho poškodenia a indikácie pre výber jednej alebo druhej metódy liečby u väčšiny pacientov bez predbežnej angiografie.

• Možnosti ultrazvukovej dopplerografie pri určovaní poškodenia GBA, aj hemodynamicky významného, sú obmedzené a u väčšiny pacientov je diagnóza poškodenia GBA stanovená len predpokladane alebo ide o náhodný angiografický nález. Preto je úspešná neinvazívna diagnostika poškodenia GBA a stupňa jeho hemodynamickej insuficiencie možná len pomocou duplexného skenovania.

Na záver treba poznamenať, že zavedenie ultrazvukovej Dopplerovej metódy do klinickej diagnostiky ischémie dolných končatín malo vo svojej podstate neoceniteľný a revolučný význam, hoci by sa nemalo zabúdať na obmedzenia a nedostatky metódy. Ďalší nárast diagnostického významu ultrazvukovej diagnostiky je spojený s využitím celého arzenálu ultrazvukových metód a ich integráciou s inými neinvazívnymi metódami diagnostiky cievnych ochorení, berúc do úvahy klinický obraz a etiológiu ochorenia u každého jednotlivého pacienta, so širokým využitím ultrazvukových zariadení novej generácie implementujúcich najnovšie technológie trojrozmerného cievneho skenovania.

Posúdenie diagnostických možností cievnych lézií dolných končatín však nemusí byť dostatočne úplné, pretože arteriálne lézie sú často kombinované s ochorením žíl dolných končatín. Preto ultrazvuková diagnostika lézií nôh nemôže byť úplná bez posúdenia anatomického a funkčného stavu ich rozsiahleho žilového systému.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]