Alergická keratitída

Škála alergických reakcií a ochorení rohovky je stále menej jasne definovaná ako alergie prídavného aparátu oka. Situáciu komplikuje fakt, že rohovka je vystavená nielen exo- a endoalergénom, ale aj alergénom z vlastného tkaniva, ktoré vznikajú pri jej poškodení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny alergickej keratitídy

Klasickým príkladom alergického procesu v rohovke je Wesselyho fenomén: vývoj marginálnej keratitídy u zvieraťa senzibilizovaného zavedením heterogénneho séra do stredu rohovky.

V klinickej praxi sa v rohovke počas popálenín vyskytuje reakcia podobná patogenéze Wesselovmu fenoménu, hoci je spôsobená autoalergénmi. Vrstvenie autoalergie spôsobuje rozšírenie poškodenej zóny za hranice oblasti rohovky vystavenej horiacej látke, čo zhoršuje závažnosť popáleniny. Afinita protilátok, ktoré sa vyskytujú pri popáleninách rohovky a kože, slúžila ako základ pre vytvorenie účinnej metódy liečby popálenín očí krvným sérom rekonvalescentov po popáleninách.

Najvyššiu autoimunitnú orgánovú špecifickosť má epitel a endotel rohovky, ktorých poškodenie počas zápalu, traumy, chirurgického zákroku je spojené s tvorbou protilátok a alergické reakcie, ktoré sa po tom vyvinú, zhoršujú priebeh vyššie uvedených procesov. Snaha znížiť tieto nepriaznivé účinky je jedným z dôvodov tendencie pozorovanej v modernej očnej chirurgii čo najviac šetriť endotel rohovky počas operácií. Mnohí oční chirurgovia sa napríklad kvôli poškodeniu endotelu rohovky ultrazvukom zdržiavajú fakoemulzifikácie katarakty.

Alergické reakcie rohovky môžu byť spôsobené v podstate akýmikoľvek exo- a endoalergénmi, na ktoré oči a ich pomocné aparáty reagujú. Z exogénnych alergénov majú najväčší význam lieky. Podľa vedcov spôsobili zmeny na rohovke u 20,4 % pacientov s liekovou alergiou oka, pričom lokálne aplikácie spôsobujú najmä epitelové lézie (64,9 %) a perorálne alebo parenterálne užívanie liekov vedie k stromálnej keratitíde (13,4 %).

Epiteliopatia rohovky, jej centrálna erózia, epiteliálna, filamentózna, stromálna a marginálna keratitída, podľa klasifikácie vyššie uvedených autorov, predstavujú hlavné klinické formy liekovej alergie rohovky. Táto alergia je v mnohom podobná reakciám rohovky na iné alergény, najmä peľ, kozmetiku, chemikálie atď. U takýchto pacientov sa často zisťujú bodkovité subepiteliálne infiltráty rohovky, jej erózie, perilimbálne opacity a ulcerácie rohovkového tkaniva. Aj pri slabých prejavoch ochorenia sa zisťujú histologické zmeny a deskvamácia epitelu, miestami chýba Bowmanova membrána a lymfocytová tkanivová reakcia. Farbenie rohovky (fluoresceín, fuscín) a biomikroskopia pomáhajú identifikovať takéto často slabo vyjadrené zmeny v klinickej praxi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príznaky alergickej keratitídy

Klinicky pozorované alergické reakcie rohovky na exogénne alergény sú zvyčajne obmedzené na zmeny v jej predných vrstvách: postihnutý je epitel, Bowmanova membrána a povrchové vrstvy strómy. Častejšie sú takéto lézie komplikáciami alergických ochorení očných viečok a spojiviek. Napríklad Pillatov ekzém rohovky začína výraznou seróznou abakteriálnou konjunktivitídou, ku ktorej sa pripája vezikulárna epitelová keratitída a potom hlbšie infiltráty rohovky v prítomnosti kožného ekzému.

Opakované kontakty rohovky s alergénom nie sú vždy obmedzené len na avaskulárne reakcie. U pacientov s ekzémom sa môže vyvinúť kruhový pannus rohovky. Vrodená syfilitická parenchymatózna keratitída, ktorá je v súčasnosti extrémne zriedkavá, sa vyskytuje s výrazným vrastaním ciev do rohovky, pri ktorom sa tvoria protilátky proti spirochétam a antigénmi sú zmenené proteíny rohovky. Rosaceová keratitída je vaskulárna, pri ktorej vzniku sa v súčasnosti prikladá veľký význam endokrinným alergickým faktorom, najmä testosterónu.

Bežným očným poškodením je marginálna alergická keratitída. Začína sa objavením jedného alebo viacerých sivých povrchových infiltrátov predĺženého tvaru usporiadaných v reťazci pozdĺž limbu. Neskôr sa intenzita infiltrátov zvyšuje, ulcerujú a ak sa zotavenie oneskorí, objavia sa povrchové cievy vychádzajúce z limbu. Na rozdiel od katarálneho vredu spôsobeného bacilom Morax-Lexenfold nie je medzi infiltrátom a limbom žiadna intaktná oblasť ani priehlbina pozdĺž limbu s vydutím stenčených zadných vrstiev rohovky do nej. Naopak, infiltráty alergického pôvodu sa často vyznačujú svojou „prchavosťou“: po niekoľkých dňoch zotrvania na jednom mieste tu miznú, aby sa čoskoro objavili na iných miestach. Podráždenie oka je výrazné. Liečba je podobná ako pri iných alergických ochoreniach rohovky. V tejto patológii G. Gunther zdôrazňuje najmä úlohu fokálnej infekcie s jej chronickými ložiskami v paranazálnych dutinách, zuboch a nosohltane. Mikrobiálne alergény pochádzajúce odtiaľto spôsobujú povrchové a ulcerózne, menej často parenchymatózne marginálne a centrálne zápaly rohovky. Eliminácia infekčných ložísk vedie k rýchlemu hojeniu očí takýchto pacientov.

Liečba alergickej keratitídy

Účinná terapia výrazných prejavov očnej alergie a jej prídavného aparátu si vyžaduje lokálny a celkový komplexný vplyv na organizmus, berúc do úvahy celú škálu etiologických a patogenetických faktorov, komplexnosť patogenézy, poruchy endokrinného, centrálneho a autonómneho nervového systému. Najúčinnejším spôsobom liečby je prevencia kontaktu s alergénom a jeho eliminácia, čo často vedie k rýchlemu zotaveniu.

Nie je však možné u každého pacienta včas identifikovať a vypnúť alergén. V takýchto prípadoch, bez zastavenia hľadania príčiny ochorenia, je potrebné ovplyvniť určité články v patogenetickom reťazci alergického procesu, aby sa spomalila tvorba, neutralizovali protilátky alebo potlačila patochemická fáza alergie. Potrebné sú aj prostriedky, ktoré zvyšujú odolnosť organizmu a znižujú jeho alergickú reaktivitu, normalizujú metabolizmus, priepustnosť ciev, nervovú a endokrinnú reguláciu.

Prvá úloha – inhibícia tvorby protilátok a reakcie alergén-protilátka – sa rieši predpisovaním desenzibilizačných liekov, predovšetkým steroidných hormónov. Glukokortikoidy znižujú tvorbu protilátok, znižujú permeabilitu kapilár, spomaľujú rozklad komplexných mukopolysacharidov a majú výrazný protizápalový účinok. Ich terapeutický účinok sa najvýraznejšie prejavuje pri alergických reakciách oneskoreného typu.

V oftalmológii sú tieto silné lieky so závažnými vedľajšími účinkami indikované pacientom so závažnými očnými alergiami (buď ako nezávislý proces alebo komplikácia inej patológie), ktoré je ťažké liečiť inými metódami. Zvyčajne ide o ochorenia očnej buľvy. V prípade alergických lézií prídavného aparátu oka sa odporúča, ak je to možné, vyhnúť sa steroidom.

Na liečbu očných prejavov alergie sa najviac odporúčajú instilácie dexametazónu (0,4% roztok) alebo adrezónu 4-6-krát denne, použitie prednizolónových, hydrokortizónových a kortizónových mastí (0,5-1%), dexametazónu (0,1%), v závažných prípadoch ochorenia injekcie dexametazónu alebo dexazónu do spojivky, ako aj predpísanie prednizolónu (5 mg), triamcinolónu (4 mg), dexametazónu (0,5 mg na dávku), medryzónu, fluorometalónu perorálne 3-4-krát denne. Liečba sa zvyčajne vykonáva v krátkych cykloch s postupným znižovaním dávok, vypočítaných tak, aby sa po 10-15 dňoch perorálne podávanie lieku mohlo ukončiť. Abstinenčný syndróm pri takýchto cykloch, ak sa prejaví, je len miernym zhoršením očného ochorenia, ktoré si vyžaduje predĺženie glukoterapie na kratší čas.

Pacientom s chronickými, recidivujúcimi, častejšie infekčno-alergickými očnými ochoreniami, ako aj pri liečbe sympatickej oftalmie, sa predpisujú dlhodobé liečebné cykly (1,5 – 2 mesiace alebo viac) a vyššie dávky steroidných hormónov (až 60 – 70 mg prednizolónu denne na začiatku liečby). V mikrodávkach Yu. F. Maychuk (1971) odporúča dexametazón (0,001 % vodný roztok) na liečbu alergických reakcií pri Sjögrenovom syndróme, chronickej konjunktivitíde neznámej etiológie, vírusových očných léziách atď. Keďže salicylové a pyrazolónové lieky majú určité imunosupresívne vlastnosti, úspešne sa používajú v stredných dávkach pri liečbe alergických očných ochorení, najmä pri alergiách očných viečok a spojiviek, pričom sa vyhýbajú používaniu kortikosteroidov. Podobnosť mechanizmov antialergického účinku tiež určuje možnosť nahradenia steroidov týmito liekmi u pacientov, u ktorých sú kontraindikované. Liečba sa vykonáva v kúrach trvajúcich 3 – 5 týždňov.

V posledných rokoch boli pri alergických ochoreniach očí testované s pozitívnymi výsledkami špeciálne imunosupresívne látky, najmä z arzenálu chemoterapie nádorov.

Potlačenie patochemickej fázy alergickej reakcie sa vykonáva hlavne antihistaminikami, ktoré majú najväčší účinok na alergie okamžitého typu. Počet týchto liekov je veľký. Najčastejšie oftalmológovia používajú difenhydramín (0,05 g 3-krát denne), suprastin (0,025 g 2-3-krát denne), diprazín (pipolfen 0,025 g 2-3-krát denne), levomepromazín (maďarský tizercin 0,05-0,1 g 3-4-krát denne), diazolín (0,1-0,2 g 2-krát denne), tavegil (0,001 g 2-krát denne), fenkarol (0,025-0,05 g 3-4-krát denne). Posledné tri lieky, ktoré nemajú hypnotický účinok, sú vhodné na ambulantnú liečbu. Pri výbere liekov je prvoradá ich znášanlivosť pacientmi; ak je účinok jedného lieku slabý, odporúča sa ho nahradiť iným.

Na lokálnu terapiu sa používajú nasledujúce lieky: difenhydramín v kvapkách. V závislosti od reakcie pacienta sa predpisujú instilácie 0,2%, 0,5% a 1% roztokov 2-3 krát denne. Kvapky sú užitočné pre pacientov so závažnými aj miernymi prejavmi alergie spojiviek a predného oka. Mechanizmus účinku antihistaminík nebol dostatočne preskúmaný. Predpokladá sa, že blokujú histamín na bunkách príjemcu, znižujú vaskulárnu permeabilitu, sťahujú kapiláry a inhibujú tvorbu hyaluropidázy, ktorá podporuje šírenie histamínu. Dôležitý je aj ich výrazný protizápalový účinok.

LD Ldo rozlišuje tri štádiá účinku antihistaminík počas ich dlhodobého užívania:

1. terapeutické štádium (maximálny účinok);
2. štádium návyku (žiadny účinok alebo je slabý);
3. štádium alergických komplikácií (výskyt precitlivenosti na liek používaný u niektorých pacientov).

Takáto dynamika obmedzuje priebeh liečby na 3-4 týždne a potvrdzuje vhodnosť zmeny liekov kvôli závislosti od nich.

Okrem vyššie uvedených liekov pomáha histoglobulín (zmes gamaglobulínu a histamínu) inaktivovať histamín a znižovať citlivosť naň. Podáva sa subkutánne v dávke 1 – 3 ml raz za 2 – 4 dni; celkovo 4 – 10 injekcií na kúru. Významné zlepšenie priebehu ochorenia sa pozoruje až po 1 – 2 mesiacoch. Kombinácia tohto lieku s kortikosteroidmi sa neodporúča.

Komplexná liečba závažných prejavov očných alergií môže zahŕňať aj intravenózne infúzie 0,5% roztoku novokaínu kvapkaním, 150 ml denne počas 8-10 dní. Do kvapkania sa pridá 10 ml 5% roztoku kyseliny askorbovej a rutín sa predpisuje perorálne.

Z všeobecných liekov, ktoré pomáhajú organizmu mobilizovať obranné mechanizmy v boji proti alergiám, oftalmológovia hojne predpisujú chlorid vápenatý perorálne (5 – 10 % roztok, 1 polievková lyžica 3 – 4-krát denne po jedle), menej často intravenózne (10 % roztok, 5 – 15 ml denne) alebo glukonát vápenatý perorálne (1 – 3 g 2 – 3-krát denne). Na rovnaké účely A. D. Ado a kol. (1976) odporúčajú tiosíran sodný (30 % roztok, 5 – 10 ml intravenózne; 7 – 10 injekcií na kúru). Všetky tieto lieky sa dobre kombinujú s antihistaminikami.

_{Vitamíny C a B2} (riboflavín) a sedatíva sú tiež užitočné pre pacientov s očnými prejavmi alergie. Absolútne nevyhnutná je sanácia ložísk infekcie, liečba ďalších všeobecných somatických procesov, normalizácia duševného stavu, spánku atď. Predispozícia k alergiám, vrátane očných, sa znižuje otužovaním tela, telesnou výchovou a športom. V tom v podstate spočíva prevencia alergických ochorení vo všeobecnosti a očných alergií zvlášť.

Veľmi náročnou úlohou je liečba očných pacientov trpiacich polyvalentnými alergiami, ktorí často vykazujú výraznú lokálnu a niekedy aj všeobecnú reakciu na lokálne použitie takmer akéhokoľvek lieku. Alergénmi pre nich môžu byť dokonca tie isté glukokortikoidy a antihistaminiká, ktoré liečia alergie. V takýchto prípadoch je potrebné zrušiť všetky lieky, bez ohľadu na to, aké sú potrebné na liečbu základného ochorenia, a potom veľmi starostlivo, najlepšie na základe predbežných testov, vybrať tolerované lieky.

Pri potláčaní alergických reakcií tak či onak nemá oftalmológ právo zabúdať, že trpí celý imunitný systém tela a zhoršuje sa jeho ochrana pred infekčnými a inými agensmi.

Účinná, ale v bežnej praxi ťažko implementovateľná, špecifická desenzibilizácia tuberkulínom, toxoplazmínom a inými antigénmi je podrobne opísaná v prácach A. Ya. Samoilova, II. I. Špaka a ďalších.

V závislosti od povahy alergickej patológie oka sa spolu s antialergickou terapiou vykonáva symptomatická liečba, najmä lokálne, so sušením, dezinfekciou, adstringentmi a inými liekmi, predpisujú sa mydriatiká alebo miotiká atď.

Najmä v prípade očných prejavov Quinckeho edému, ak nie je možné identifikovať a eliminovať alergén, sa symptomatická liečba vykonáva najmä antihistaminikami. Difenhydramín sa používa lokálne; on alebo iné histamíny sa predpisujú perorálne. V prípade výrazných príznakov ochorenia sa indikuje amidopyrín, brufen, kyselina aminokaprónová (od 0,5 do 2,5-5 g v závislosti od veku, zapité sladenou vodou). Liečba komplikácií je bežná. Kortikosteroidy sa spravidla neindikujú.

V prípadoch závažnej alergickej dermatitídy a ekzémov sa spolu s prípadným vylúčením alergénu vykonáva symptomatická liečba podobná tej, ktorá sa odporúča vyššie pri Quinckeho edéme. V kombinácii s touto terapiou je indikované predpísanie antihistaminík, pretože nemožno vylúčiť zmiešanú alergiu oneskoreného a okamžitého typu a niekedy iba okamžitého. Odporúčajú sa aj prípravky s obsahom vápenatého, tiosíranu sodného alebo tiosíranu horečnatého. Kortikosteroidy sa predpisujú iba pacientom s veľmi závažnými prejavmi ochorenia.

V prípade macerácie a mokvania sa indikujú sušené obklady („obklady“) po dobu 10-15 minút 3-4 krát denne s rôznymi roztokmi: 1-2% roztok kyseliny boritej, 1% roztok rezorcinolu, 0,25% roztok amidopyrínu, 0,25-0,5% roztok dusičnanu strieborného, 0,25% roztok tanínu. Kôry sa po zmäkčení sterilným rybím olejom alebo olivovým olejom odstránia, praskliny a hlboké výkvety sa bodovo kauterizujú 2-5% roztokom dusičnanu strieborného. Liečba sa vykonáva bez obväzov (svetloodolné okuliare). Na zníženie macerácie kože s výtokom z oka sa používajú dezinfekčné, adstringentné, vazokonstrikčné kvapky a v noci - mazanie ciliárneho okraja očných viečok masťou.

Keďže zápalové javy oslabujú, indikujú sa dezinfekčné masti na očnom základe bez vazelíny a špeciálne pripravenej salicylovo-zinkovej pasty. Značkové masti ako „Geocortop“, „Sinalar“, „Oxicort“, „Dermatolon“, „Lokakortei“ a ďalšie, ktoré sú vyrobené bez zohľadnenia charakteristík očných tkanív a ich pomocného aparátu, sú vhodné len na vonkajšie použitie. Aplikáciou na pokožku očných viečok 1-2 krát denne počas 1-2 dní dosiahol Yu. F. Maychuk (1983) účinok v prípadoch, keď iné kortikosteroidy nepomohli.

Pri liečbe kontaktnej alergickej konjunktivitídy a dermatokonjunktivitídy sú antihistaminiká neúčinné, vazokonstriktory nezaberajú. Takýmto pacientom sa predpisujú dezinfekčné prostriedky v kvapkách, mastiach alebo filmoch (GLN), kortikoidy, perorálne užívaný chlorid vápenatý alebo glukonát vápenatý, kyselina acetylsalicylová, amidopyrín a v prípade dlhotrvajúceho ochorenia - krátke kúry glukokortikoidov v stredných dávkach.

Podľa výskumu sú glukokortikoidy najúčinnejšie pri liečbe jarného kataru. Vzhľadom na ich lepšiu znášanlivosť v mladom veku sa predpisujú v kvapkách 2-3 krát denne počas celého obdobia exacerbácie ochorenia a používajú sa aj na prevenciu relapsov pred nástupom teplého počasia. Závažné prejavy ochorenia vyžadujú doplnenie lokálnej kortikosteroidnej terapie všeobecnými intermitentnými kúrami s týmito liekmi v stredných dávkach. Účinnosť liečby sa zvyšuje kryoaplikáciami výrastkov spojiviek a limbov, niekedy ich excíziou. Spolu so steroidmi je užitočný chlorid vápenatý alebo glukonát vápenatý, riboflavín a kromolyn sodný (Intal). Na zníženie svrbenia a zriedenie sekrétu sa 3-5 krát denne instiluje 3-5% roztok hydrogénuhličitanu sodného, síran zinočnatý s adrenalínom, niekedy 0,1-0,25% roztok dikaínu atď. Počas obdobia remisie sú pacienti podrobení dispenzárnemu pozorovaniu a protirecidívnej liečbe; v prípade relapsu sú liečení ambulantne alebo v oftalmologických nemocniciach.

Pri podávaní liekov alebo vykonávaní testov môže oftalmológ pozorovať najzávažnejší všeobecný prejav alergie - anafylaktický šok. Pacient s podozrením na šok, najmä s jeho zjavnými príznakmi, sa okamžite uloží do striktne horizontálnej polohy. Intramuskulárne sa podáva 0,5 ml 0,1% roztoku adrenalínu, dexametazón (4-20 mg) alebo prednizón (0,5-1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti), eufylín (1-2 ml 2,4% roztoku), šik diprofylín (5 ml 10% roztoku) a difenhydramín (5 ml 1% roztoku) alebo iné antihistaminikum. Ak tieto a iné antišokové látky nie sú dostatočné, podávajú sa intravenózne.