Alergia na röntgenové kontrastné látky

Pri použití moderných rádiokontrastných látok (RCA) je celkový výskyt intolerančných reakcií 5 – 8 %. Možno ich rozdeliť do dvoch skupín: alergické a chemotaktické. Chemotaktické reakcie sú spôsobené fyzikálnymi vlastnosťami RCA (osmolarita, viskozita, schopnosť viazať vápnik v krvi) a spravidla sa klinicky prejavujú hypotenziou, bradyarytmiou a rozvojom pľúcnej kongescie. Alergia na rádiokontrastné látky je spojená s reakciou rôznych častí imunitného systému pacienta na chemickú štruktúru RCA a zahŕňa širokú škálu klinických stavov – od miernych až po fatálne.

V bežnej populácii je výskyt alergie na rádiokontrastné látky približne 1 %. Závažné alergické reakcie sú zriedkavé – u 0,1 % pacientov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prečo sa vyvíja alergia na rádiokontrastné látky?

Hlavným mechanizmom alergie na rádiokontrastné látky je degranulácia bazofilov a mastocytov v dôsledku priamej aktivácie komplementového systému. Uvoľňovanie histamínu a iných účinných látok z granúl spôsobuje klinické prejavy alergie (kašeľ, kýchanie, bronchospazmus, vyrážka a v závažných prípadoch kolaps v dôsledku nadmernej systémovej vazodilatácie). U každého pacienta, u ktorého sa počas PCI alebo CAG vyvinie hypotenzia, je potrebné vylúčiť závažnú alergickú reakciu. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s vazovagálnymi reakciami. Charakteristickým znakom alergickej reakcie je rozvoj tachykardie, ktorá však môže chýbať u pacientov užívajúcich beta-blokátory alebo s implantovaným kardiostimulátorom.

Väčšina alergických reakcií sa vyskytuje v priebehu prvých 20 minút po kontakte s RVC. Závažná alebo smrteľná alergická reakcia sa v 64 % prípadov vyvinie skôr - v priebehu prvých 5 minút po kontakte. Závažné alergické reakcie sa môžu začať ako mierne reakcie s následnou rýchlou progresiou v priebehu niekoľkých minút. Existujú dve kategórie pacientov so zvýšeným rizikom vzniku alergickej reakcie na RVC. Ak mal pacient predtým alergiu na rádiokontrastné látky, potom s ich následným podaním sa riziko jej vzniku zvyšuje na 15 – 35 %. Druhú rizikovú skupinu tvoria pacienti s atopickými ochoreniami, astmou a alergiou na penicilín. Riziko vzniku alergickej reakcie u týchto pacientov sa zvyšuje 2-krát. Existujú náznaky zvýšeného rizika u pacientov s alergiou na mäkkýše a iné morské plody v anamnéze.

Príznaky alergie na rádiokontrastné látky

Alergické reakcie zahŕňajú širokú škálu klinických prejavov - od miernych (vo forme svrbenia a lokálnej urtikárie) až po závažné (šok, zástava dýchania, asystólia).

Klasifikácia závažnosti alergie na rádiokontrastné látky

Ľahké	Stredná závažnosť	Ťažký
Obmedzená žihľavka , svrbenie, erytém	Difúzna urtikária, Kiinkeho edém, laryngeálny edém, bronchospazmus	Šok Zastavenie dýchania Zastavenie srdca

Liečba alergie na rádiokontrastné látky

Pri liečbe alergickej reakcie na zavedenie RCA sa používa 5 tried farmakologických liekov: H1 blokátory, H2 blokátory, kortikosteroidy, adrenalín a fyziologický roztok. Liečebná taktika závisí od závažnosti alergickej reakcie a stavu pacienta. V miernych prípadoch (žihľavka, svrbenie) sa difenhydramín používa v dávke 25-50 mg intravenózne. Ak nie je účinok, adrenalín sa podáva subkutánne (0,3 ml roztoku zriedeného 1:1000 každých 15 minút až do dávky 1 ml). V tomto prípade sa môže dodatočne podať cimetidín zriedený v 20 ml fyziologického roztoku do 15 minút v dávke 300 mg intravenózne alebo ranitidín v dávke 50 mg intravenózne.

Ak sa vyvinie bronchospazmus, odporúča sa nasledujúca postupnosť krokov:

• kyslík cez masku, oxymetria;
• v miernych prípadoch - inhalácia albuterolu; v stredne závažných prípadoch - adrenalín subkutánne (0,3 ml roztoku zriedeného 1:1000 každých 15 minút až do dávky 1 ml); v závažných prípadoch - adrenalín 10 mcg intravenózne ako bolus počas jednej minúty, potom infúzia 1-4 mcg/min (pod kontrolou krvného tlaku a EKG);
• difenhydramín 50 mg intravenózne;
• hydrokortizón 200-400 mg intravenózne;
• H2 blokátor.

Pri opuchu tváre a hrtana:

• zavolajte resuscitátora;
• posúdenie priechodnosti dýchacích ciest:
  • dodatočný kyslík cez masku;
  • intubácia;
  • príprava tracheostomickej súpravy;
• v miernejších prípadoch - adrenalín subkutánne (0,3 ml roztoku zriedeného 1:1000 každých 15 minút až do dávky 1 ml), pri stredne ťažkých a ťažkých reakciách - adrenalín intravenózne bolusovo 10 mcg počas 1 minúty, potom infúzne 1-4 mcg/min (pod kontrolou krvného tlaku a EKG);
• difenhydramín 50 mg intravenózne;
• oxymetria;
• H2 blokátor.

Pri hypotenzii a šoku:

• súčasne - intravenózny adrenalínový bolus 10 mcg každú minútu, kým sa nedosiahne prijateľná hladina krvného tlaku, potom infúzia 1-4 mcg/min + veľké objemy izotonického roztoku (až 1-3 l v prvej hodine);
• doplnkový kyslík cez masku alebo intubáciu;
• difenhydramín 50-100 mg intravenózne;
• hydrokortizón 400 mg intravenózne;
• kontrola centrálneho venózneho tlaku;
• oxymetria. Ak je neúčinná:
• intravenózny dopamín rýchlosťou 2 – 15 mcg/kg/min;
• H2 blokátor;
• resuscitačné opatrenia.

Prevencia alergie na rádiokontrastné látky

Základom prevencie alergických reakcií na RVC je premedikácia kombináciou kortikosteroidov a H1 blokátorov. Množstvo štúdií preukázalo prínos pridania H2 blokátorov, o ktorých sa predpokladá, že dodatočne blokujú IgE-sprostredkovanú zložku alergickej reakcie. Existuje niekoľko režimov na prevenciu alergických reakcií, ktoré používajú rôzne dávky a cesty podávania liekov z týchto skupín. Nasledujúci režim má najväčšiu dôkazovú základňu: prednizolón 50 mg perorálne 13, 7 a 1 hodinu pred zákrokom (celkovo 150 mg) + difenhydramín 50 mg perorálne 1 hodinu pred zákrokom. V jednej štúdii použitie tohto režimu u pacientov s anamnézou alergie na rádiokontrastné látky znížilo celkový výskyt recidivujúcich alergických reakcií na 11 %. Zároveň sa hypotenzia vyvinula iba u 0,7 % pacientov. Často sa používa jednoduchší režim: užívanie prednizolónu perorálne v dávke 60 mg večer pred zákrokom a ráno v deň zákroku užívanie prednizolónu perorálne v dávke 60 mg + 50 mg difenhydramínu. Existuje aj alternatívny režim: užívanie 40 mg prednizolónu každých 6 hodín počas 24 hodín + difenhydramín 50 mg intravenózne + cimetidín 300 mg intravenózne jednorazovo.

V prípade alergickej reakcie na iónovú RCA, ak je v budúcnosti potrebný opakovaný postup, by sa mala použiť neiónová RCA, pretože riziko závažnej skríženej alergickej reakcie je v tomto prípade menšie ako 1 %.