Akútna lymfoblastická leukémia (akútna lymfoleukémia)

Akútna lymfoblastická leukémia (ALL), najčastejší druh rakoviny u detí, postihuje aj dospelých všetkých vekových kategórií. Malígna transformácia a nekontrolovaná proliferácia abnormálne diferencovaných, dlho žijúcich hematopoetických progenitorových buniek vedie k cirkulujúcim lymfocytom, nahradeniu normálnej kostnej drene malígnymi bunkami a potenciálnej leukemickej infiltrácii centrálneho nervového systému a brušných orgánov. Medzi príznaky patrí únava, bledosť, infekcie, sklon ku krvácaniu a subkutánne krvácanie. Na stanovenie diagnózy zvyčajne postačuje vyšetrenie periférneho krvného náteru a kostnej drene. Liečba zahŕňa kombinovanú chemoterapiu na dosiahnutie remisie, intratekálnu chemoterapiu na prevenciu postihnutia centrálneho nervového systému a/alebo ožarovanie hlavy pri intracerebrálnej leukemickej infiltrácii, konsolidačnú chemoterapiu s transplantáciou kmeňových buniek alebo bez nej a udržiavaciu liečbu počas 1 – 3 rokov na prevenciu relapsu ochorenia.

Dve tretiny všetkých prípadov akútnej lymfoblastickej leukémie sú evidované u detí. Vrchol incidencie je vo veku od 2 do 10 rokov. Akútna lymfoblastická leukémia je najčastejším typom rakoviny u detí a druhou najčastejšou príčinou úmrtí u detí mladších ako 15 rokov. Druhý vrchol incidencie je vo veku nad 45 rokov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Recidívy akútnej lymfoblastickej leukémie

Leukemické bunky sa môžu recidivovať v kostnej dreni, centrálnom nervovom systéme alebo semenníkoch. Recidíva kostnej drene je najnebezpečnejšia. Hoci chemoterapia druhej línie môže vyvolať opakovanú remisiu u 80 – 90 % detí (30 – 40 % dospelých), následné remisie sú zvyčajne krátkodobé. Len malá časť pacientov s neskorým relapsom kostnej drene dosiahne dlhodobú opakovanú remisiu bez ochorenia alebo vyliečenie. V prítomnosti súrodenca so zhodou HLA ponúka transplantácia kmeňových buniek najlepšiu šancu na dlhodobú remisiu alebo vyliečenie.

Ak dôjde k relapsu v centrálnom nervovom systéme, liečba zahŕňa intratekálne podávanie metotrexátu (s cytarabínom a glukokortikoidmi alebo bez nich) dvakrát týždenne, kým všetky príznaky neustúpia. Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť systémového šírenia blastových buniek väčšina liečebných režimov zahŕňa systémovú reindukčnú chemoterapiu. Úloha dlhodobej intratekálnej terapie alebo ožarovania centrálneho nervového systému nie je jasná.

Testikulárna recidíva sa môže prejaviť ako bezbolestné, pevné zväčšenie semenníka alebo sa môže zistiť biopsiou. Ak je prítomné klinicky evidentné jednostranné postihnutie semenníka, mala by sa vykonať biopsia druhého semenníka. Liečba pozostáva z rádioterapie postihnutých semenníkov a systémovej reindukčnej terapie, rovnako ako pri izolovanej recidíve v centrálnom nervovom systéme.

Liečba akútnej lymfoblastickej leukémie

Liečebný protokol pre akútnu lymfoblastickú leukémiu zahŕňa 4 fázy: indukcia remisie, prevencia poškodenia centrálneho nervového systému, konsolidácia alebo intenzifikácia (po remisii) a udržanie remisie.

Niekoľko režimov kladie dôraz na skoré použitie intenzívnej viacliečebnej terapie. Režimy na indukciu remisie zahŕňajú denný prednizón, týždenný vinkristín a pridanie antracyklínu alebo aspartázy. Medzi ďalšie lieky a kombinácie používané na začiatku liečby patrí cytarabín a etopozid a cyklofosfamid. Niektoré režimy obsahujú strednú alebo vysokú dávku intravenózneho metotrexátu s leukovorínom, ktorý sa používa na zníženie toxicity. Kombinácie a dávky liekov sa môžu upraviť na základe prítomnosti rizikových faktorov. Alogénna transplantácia kmeňových buniek sa odporúča na konsolidáciu pri Ph-pozitívnej akútnej lymfoblastickej leukémii alebo pri druhej alebo následnej recidíve alebo remisii.

Mozgové blána je dôležitým miestom postihnutia pri akútnej lymfoblastickej leukémii; profylaxia a liečba môžu zahŕňať vysoké dávky intratekálneho metotrexátu, cytarabínu a glukokortikoidov. Môže byť potrebné ožarovanie hlavových nervov alebo celého mozgu; tieto techniky sa často používajú u pacientov s vysokorizikovým postihnutím centrálneho nervového systému (napr. vysoký počet bielych krviniek, vysoká hladina laktátdehydrogenázy v sére, fenotyp B-buniek), ale ich prevalencia v posledných rokoch klesla.

Väčšina liečebných režimov zahŕňa udržiavaciu liečbu metotrexátom a merkaptopurínom. Trvanie liečby je zvyčajne 2,5 – 3 roky, ale môže byť kratšie pri intenzívnejších režimoch v skorých fázach a pri akútnej lymfoblastickej leukémii B-buniek (L3). U pacientov s remisiou trvajúcou 2,5 roka je riziko relapsu po ukončení liečby menšie ako 20 %. Recidíva sa zvyčajne zaznamená do jedného roka. Ak sa teda liečba môže zastaviť, väčšina pacientov je vyliečená.

Prognóza akútnej lymfoblastickej leukémie

Prognostické faktory pomáhajú presnejšie určiť liečebný protokol a jeho intenzitu. Priaznivé prognostické faktory sú vek od 3 do 7 rokov, počet bielych krviniek nižší ako 25 000/μl, variant FAB L1 akútnej lymfoblastickej leukémie, karyotyp leukemických buniek s viac ako 50 chromozómami a t(12;21), žiadne postihnutie centrálneho nervového systému pri diagnóze. Nepriaznivé faktory sú karyotyp leukemických buniek s normálnym počtom chromozómov, ale abnormálnou morfológiou (pseudodiploid) alebo prítomnosť Philadelphia chromozómu t(9;22); pokročilý vek u dospelých a imunofenotyp B-buniek s povrchovým alebo cytoplazmatickým imunoglobulínom.

Napriek rizikovým faktorom je pravdepodobnosť dosiahnutia primárnej remisie u detí viac ako 95 % a u dospelých 70 – 90 %. Približne tri štvrtiny detí majú významné trvanie bez ochorenia 5 rokov a považujú sa za vyliečené. Väčšina študovaných protokolov vyberá pacientov so zlou prognózou na intenzívnejšiu liečbu, pretože zvýšené riziko zlyhania liečby a následného úmrtia prevažuje nad zvýšeným rizikom a toxicitou terapie.