Ako sa lieči neuroblastóm?

V súčasnosti sa liečebný program neuroblastómu vykonáva podľa rizikovej skupiny. Medzi nezávislé rizikové faktory patrí vek pacienta nad jeden rok a prítomnosť amplifikácie génu N MYC. Mnohé výskumné skupiny zavádzajú rôzne ďalšie rizikové faktory.

Účinnosť liečby sa hodnotí podľa kritérií odpovede na liečbu:

• úplná remisia (CR) - nádor nie je detekovaný;
• veľmi dobrá čiastočná remisia (VGPR) - zníženie objemu nádoru o 90-99 %;
• čiastočná remisia (PR) - zníženie objemu nádoru o viac ako 50 %;
• zmiešaná remisia (MR) - žiadne nové lézie, zníženie starých lézií o viac ako 50 %, zvýšenie niektorých lézií o maximálne 25 %;
• žiadna remisia (NR) - pokles ložísk o menej ako 50 %, nárast niektorých ložísk o maximálne 25 %;
• progresia (PROG) - nové lézie alebo nárast starých o viac ako 25 % alebo de novo poškodenie kostnej drene.

Liečba neuroblastómu by mala byť komplexná. Chirurgické odstránenie nádoru je založené na princípe čo najúplnejšej excízie v rámci zdravých tkanív. Umiestnenie nádoru v ťažko dostupných oblastiach môže byť prekážkou pri dodržiavaní tohto princípu. Výsledky väčšiny štúdií ukazujú, že úplné odstránenie primárneho nádoru zlepšuje prežitie.

Taktika liečby závisí od štádia procesu a rizikovej skupiny.

V štádiách I-II sa rozlišuje „pozorovacia“ skupina, u ktorej sa chemoterapia neposkytuje. Táto skupina zahŕňa pacientov mladších ako jeden rok bez amplifikácie génu N MYC a bez život ohrozujúcich symptómov (závažný celkový stav, závažné respiračné a renálne zlyhanie atď.). Niektorí výskumníci do tejto skupiny zaraďujú aj deti staršie ako jeden rok s neuroblastómom v štádiu 1-IIa bez amplifikácie génu N MYC a bez život ohrozujúcich symptómov.

Miera vyliečenia u pacientov s nízkym rizikom presahuje 90 %. Väčšina výskumníkov do tejto skupiny zaraďuje štádium I-II ochorenia pri absencii amplifikácie N MYC a štádium IVS pri prítomnosti priaznivých biologických faktorov (priaznivý histologický typ, hyperploidia a absencia amplifikácie génu N MYC ). V štádiu I je liečba obmedzená na chirurgickú excíziu nádoru a pozorovanie. Ak zostáva reziduálny nádor, podáva sa chemoterapia. Prítomnosť závažných život ohrozujúcich komplikácií je indikáciou pre chemoterapiu. Najpoužívanejšími liekmi sú karboplatina, cyklofosfamid, doxorubicín a etopozid. Ak nie je účinok, môže sa použiť rádioterapia. V niektorých prípadoch (absencia závažných komplikácií a typ nádoru) je liečba štádia IVS obmedzená len na pozorovanie. V štúdii, ktorá zahŕňala 80 detí s neuroblastómom v štádiu IVS, bola miera prežitia pri použití tejto taktiky 100 %; keď sa objavili príznaky, nízkodávková chemoterapia viedla k 81 % prežitiu. Podľa viacerých štúdií resekcia nádoru v týchto prípadoch nevedie k zvýšeniu prežitia.

Priemerná riziková skupina zahŕňa pacientov mladších ako jeden rok s neuroblastómom v štádiu III-IV a bez amplifikácie NMyC, ako aj pacientov starších ako jeden rok s neuroblastómom v štádiu III, bez amplifikácie NMYC a priaznivým histologickým variantom nádoru. Vyliečenie pacientov v priemernej rizikovej skupine je možné v 70 % prípadov. Navyše, najvyššia miera vyliečenia sa pozoruje u detí mladších ako jeden rok. Chemoterapia zahŕňa rovnaké lieky ako v skupine s nízkym rizikom, ale jej trvanie a kumulatívne dávky cytostatík sú zvýšené.

Najťažšou úlohou je liečiť pacientov vo vysoko rizikovej skupine, ktorá zahŕňa prípady s amplifikáciou neuromuskulárneho ultrazvuku a/alebo nepriaznivým histologickým variantom nádoru a štádiom IV u detí starších ako jeden rok. Prežitie v tejto skupine je nízke a dosahuje 10 – 40 %. Aj pri agresívnej liečbe sa často pozorujú relapsy.

Štandardný prístup spočíva vo vysokodávkových chemoterapeutických režimoch, ktoré zahŕňajú cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatinu, karboplatinu, vinkristín, doxorubicín, dakarbazín a etopozid. Primárne miesto nádoru sa potom ožiari.

Autológna transplantácia hematopoetických kmeňových buniek zohráva určitú úlohu pri zlepšovaní výsledkov liečby. Vo veľkej randomizovanej štúdii v skupine detí, ktoré dostávali vysoké dávky chemoterapie s autológnou transplantáciou purifikovaných hematopoetických kmeňových buniek, bolo 3-ročné prežitie bez príhod 34 % (v skupine detí, ktoré dostávali iba konsolidačnú chemoterapiu - iba 18 %). Tá istá štúdia preukázala výhodu použitia izotretinoínu (kyselina 13-cis-retínová) počas 6 mesiacov po ukončení chemoterapie. Prežitie bez príhod počas 3 rokov s použitím diferenciačnej terapie týmto liekom bolo významne vyššie.

V súčasnosti sa skúmajú nové terapeutické prístupy k liečbe vysokorizikového neuroblastómu. Určité úspechy sa dosiahli s použitím monoklonálnych protilátok proti antigénom neuroblastómových buniek. Nahromadili sa skúsenosti s použitím chimérických imunoglobulínov proti gangliozidu 2 exprimovanému na neuroblastómových bunkách. Po naviazaní protilátky na nádorovú bunku dochádza k jej lýze v dôsledku aktivácie komplementu alebo protilátkovo závislej cytotoxicity. Metóda sa používa u vysokorizikových pacientov ako adjuvantná terapia v prítomnosti nádoru s minimálnym objemom. Cielená rádioterapia s jobenguanom (I ^{131 ) sa osvedčila u radu pacientov so zvyškovým nádorom. Nové metódy transplantácie hematopoetických kmeňových buniek (myeloablatívne režimy s jobenguanom-1131}, tandemová transplantácia atď.) sú v štádiu klinických skúšok.

Rádioterapia

Výsledky vykonaných štúdií nepreukázali žiadne zlepšenie prežitia u pacientov s neuroblastómom, ktorí podstúpili rádioterapiu. V súčasnosti sa ožarovanie používa v prítomnosti reziduálneho nádoru po chemoterapii alebo na paliatívne účely. Dávka žiarenia je 36 – 40 Gy. U malých detí by sa mala starostlivo vypočítať maximálna povolená radiačná záťaž rôznych orgánov a tkanív a možné negatívne účinky na rastúci organizmus.

Neuroblastóm je jeden z najunikátnejších ľudských nádorov, schopný spontánnej regresie aj rýchleho rastu. Prognóza tohto ochorenia závisí od veku pacienta a množstva biologických charakteristík. V súčasnosti sú v súvislosti s neuroblastómom najnaliehavejšie nasledujúce problémy:

• uskutočniteľnosť vykonávania hromadného skríningu;
• určenie skupiny detí, ktoré nevyžadujú terapiu (pozorovacia skupina);
• liečba relapsov a refraktérnych foriem nádorov;
• hľadanie liekov s cieleným účinkom na neuroblastómové bunky;
• možnosť protinádorového očkovania.

Riešenie týchto problémov by mohlo radikálne zmeniť prognózu jedného z najčastejších malígnych ochorení u detí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]