Akné

Akné je chronické opakujúce sa kožné ochorenie, ktoré postihuje prevažne mladých ľudí a je výsledkom hyperprodukcie kožného mazu a upchatia hyperplastických mazových žliaz s následným zápalom.

Akné sa vyvíja v seboroických oblastiach na pozadí seborey (hyperprodukcia kožného mazu hyperplastickými mazovými žľazami), ktorá sa môže vyskytnúť na pozadí funkčných alebo organických endokrinných porúch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny akné

Je známe, že testosterón je hlavný hormón, ktorý zvyšuje sekréciu kožného mazu. Práve tento pohlavný hormón má receptory na membráne sebocytov. Interakciou s receptorom na povrchu bunky, ktorá produkuje kožný maz, sa testosterón pôsobením enzýmu 5-alfa reduktázy premieňa na svoj aktívny metabolit - dihydrotestosterón, ktorý priamo zvyšuje produkciu sekrétu. Množstvo biologicky aktívneho androgénu, ako aj citlivosť receptorov sebocytov naň a aktivita 5-alfa reduktázy, ktoré určujú rýchlosť sekrécie mazových žliaz, sú geneticky podmienené. Vo všeobecnosti sa hormonálna regulácia sekrécie kožného mazu môže vykonávať na štyroch úrovniach: hypotalamus, hypofýza, kôra nadobličiek a pohlavné žľazy. Preto akákoľvek zmena hormonálnych hladín, ktorá vedie k zmenám v obsahu androgénov, nepriamo ovplyvní sekréciu kožného mazu. Počas puberty, keď sa formuje individuálny hormonálny stav človeka, sa objavuje zvýšená mastnota pokožky. Pri seboree sa znižuje množstvo nenasýtených mastných kyselín a sekrécia mazových žliaz prestáva pôsobiť ako biologická brzda.

Akné sa môže vyskytnúť aj v dôsledku užívania rôznych liekov. Liekové akné sa vyskytuje u pacientov, ktorí dlhodobo perorálne užívajú glukokortikosteroidné hormóny (tzv. steroidné akné), anabolické steroidné hormóny, lieky proti tuberkulóze alebo epilepsii (izoniazid, rifampicín, etambutol, fenobarbital), azatioprín, cyklosporín A, chloralhydrát, lítiové soli, jód, bróm, chlórové prípravky, niektoré vitamíny, najmä D3, B1, B2, B6, B12.

Rozlišuje sa exogénne akné, ktoré vzniká pri kontakte rôznych látok s komedogénnym účinkom s pokožkou. Komedogénny účinok je spojený so zvýšenou hyperkeratózou v ústí vlasových folikulov a upchatím mazových žliaz. Tento účinok majú rôzne strojové oleje a mazivá, dechtové prípravky, ako aj kozmetika obsahujúca tuky (mastný krémový púder, lícenka, očné tiene atď.). Komedogénny účinok majú aj mydlá s detergentmi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenézy

V patogenéze vzniku akné možno identifikovať nasledujúce hlavné mechanizmy:

1. Hyperprodukcia kožného mazu hyperplastickými mazovými žľazami. Toto je hlavný, dlhotrvajúci článok v patogenéze akné. Vysoká miera vylučovania kožného mazu je výsledkom kombinovaného účinku individuálne vytvoreného hormonálneho stavu na mazové žľazy.
2. Folikulárna hyperkeratóza. Významné zmeny bariérových vlastností kože vedú ku kompenzačnej proliferácii a keratinizácii epitelu v oblasti lievika vlasového folikulu. Vznikajú tak mikrokomedóny, ktoré sú klinicky neviditeľné. Neskôr sa z mikrokomedónov tvoria komedóny (otvorené a uzavreté).
3. Rozmnožovanie mikroorganizmov. Najdôležitejšiu úlohu pri vzniku zápalu zohráva Propyonibactertum acnes, čo sú grampozitívne nepohyblivé lipofilné tyčinky a fakultatívne aneróby. Zablokovanie ústia vlasového folikulu a hromadenie kožného mazu v ňom vytvára predpoklady pre rozmnožovanie týchto mikroorganizmov vo vnútri vlasového folikulu. Už v štádiu mikrokomedónov sa zaznamenáva kolonizácia folikulu P. acnes, ktorej rozsah sa zvyšuje v uzavretých aj otvorených komedónoch. Okrem toho sa na koži a v oblasti vlasových folikulov nachádzajú saprofytické mikroorganizmy, ako sú huby rodu Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, ktoré sa tiež podieľajú na vzniku zápalu pri akné.
4. Zápalové procesy vo vnútri a okolo mazových žliaz. Proliferácia P. acnes vedie k zvýšenej aktivite metabolických procesov, čo má za následok uvoľňovanie rôznych typov chemických látok - mediátorov zápalu. Neustále poškodzovanie epitelu vlasového folikulu enzýmami P. acnes, voľnými mastnými kyselinami, lytickými enzýmami neutrofilov a makrofágov, voľnými kyslíkovými radikálmi, hydroxylovými skupinami a superoxidmi peroxidu vodíka vedie k udržiavaniu zápalového procesu. Okrem toho obsah mazového vlasového folikulu v dôsledku zhoršenej priepustnosti epitelu preniká do dermy a tiež spôsobuje zápalovú reakciu. Treba zdôrazniť, že zápal sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu akné a môže sa vyskytovať v povrchových aj hlbokých vrstvách dermy a dokonca aj v hypoderme, čo spôsobuje rôzne klinické prejavy.

Akné je prejavom charakteristickým nielen pre dospievanie. Môže sa objaviť aj u dospelých. Zvyčajne sa to deje na pozadí endokrinných dysfunkcií, ktoré spôsobujú seboreu. U žien sa syndróm polycystických ovárií zisťuje v kombinácii s anovulačnými menštruačnými cyklami a hirsutizmom, hyperpláziou nadobličiek a adenómom hypofýzy. V niektorých prípadoch u dospelých žien rezistentných na liečbu by sa mali vylúčiť aj nádory nadobličiek alebo vaječníkov. U mužov možno zistiť hyperpláziu nadobličiek a nádory produkujúce androgény.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky akné

Akné v detstve (acne neonatorum et acne infantum) je pomerne zriedkavé. V novorodeneckom období sa predpokladá, že výskyt týchto vyrážok súvisí s hormonálnou krízou alebo menej často s nadmernou sekréciou testosterónu v prenatálnom období. Hormonálna kríza je spôsobená prudkým poklesom estrolu v krvi novorodencov počas prvého týždňa života. V dôsledku intrauterinného prenosu estrogénových hormónov z vaječníkov, placenty a hypofýzy matky na plod sa u novorodencov medzi tretím a ôsmym dňom života môže vyskytnúť množstvo fyziologických stavov pripomínajúcich obdobie puberty. Medzi takéto stavy patrí prekrvenie mliečnych žliaz, deskvamatívna vulvovaginitída, hydrokéla, prechodný edém a akné. Vyrážky sú reprezentované prevažne uzavretými komedónmi na lícach, menej často na čele a brade. Niektorí autori nazývajú uzavreté komedóny mazovými cystami. Tieto prvky sa objavujú po narodení u 50 % novorodencov a majú vzhľad bodkovaných papúl perleťovo bielej alebo žltkastej farby.

Vyrážky môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné, často sú zoskupené, vymiznú v priebehu niekoľkých dní alebo po 1,5-2 týždňoch. V niektorých prípadoch sa môžu objaviť papulárne a pustulárne elementy. Spontánne vymiznú, vo väčšine prípadov bez zjazvenia, po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch, a preto zriedkavo vyžadujú liečbu.

Niekedy sa akné objaví neskôr, v 3. až 6. mesiaci života dieťaťa, a môže postupovať, niekedy spôsobujúc pomerne závažné lézie, ktoré pretrvávajú dlhú dobu (až 5 rokov). Vyrážka môže byť spojená s vrodenou hyperpláziou nadobličiek alebo s nádorom produkujúcim androgény, preto by malo byť dieťa s akné podrobne vyšetrené. Tvrdenie, že tento proces predznamenáva ťažkú formu akné v budúcnosti, je kontroverzné.

[ 13 ], [ 14 ]

Akné u tínedžerov

Akné vulgaris je veľmi častá patológia: tretina tínedžerov vo veku 12 – 16 rokov trpí akné, ktoré si vyžaduje liečbu. U dievčat sa akné objavuje skôr ako u chlapcov: vo veku 12 rokov sa akné pozoruje u 37,1 % dievčat a 15,4 % chlapcov a vo veku 16 rokov u 38,8 % a 53,3 %. U 75 % tínedžerov sa akné pozoruje iba na tvári a u 16 % na tvári aj na chrbte. Vo väčšine prípadov vyrážka spontánne vymizne do 20. roku života, ale niekedy môže ochorenie pretrvávať dlho: približne 5 % žien a 3 % mužov vo veku 40 – 49 rokov má klinické prejavy akné a niekedy sa až do 60 rokov pozoruje tzv. „fyziologické akné“. V tomto prípade sa tento typ akné označuje ako acne adultorum. Klinicky sa akné vulgaris prejavuje ako komedóny, papulopustulózne akné a menej často ako induratívny a flegmonózny prvok.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akné u dospelých

Akné u dospelých je akné, ktoré existuje pred dosiahnutím dospelosti alebo sa prvýkrát objaví u dospelých. Niekedy existuje „ľahké“ obdobie medzi akné v adolescencii a neskorším opätovným výskytom vyrážok. Hlavné znaky priebehu akné u dospelých sú nasledovné:

• vysoká frekvencia sezónnych exacerbácií a exacerbácií po ožiarení, nízka frekvencia exacerbácií v dôsledku diétnych chýb;
• prítomnosť sprievodných ochorení, ktoré určujú patogenetické pozadie pre rozvoj akné;
• užívanie liekov, ktoré spôsobujú akné vyvolané liekmi;
• exacerbácie počas menštruačného cyklu u žien s akné tarda;
• významný vplyv akné na kvalitu života.

Klinicky sa akné u dospelých vyznačuje tzv. neskorým (acne tarda), inverzným a konglobátovým akné. Neskoré akné sa častejšie pozoruje u žien. Približne 20 % dospelých žien zaznamenáva pravidelný výskyt akné v dolnej tretine tváre 2 – 7 dní pred začiatkom menštruácie a postupné vymiznutie vyrážky na začiatku nasledujúceho menštruačného cyklu. V niektorých prípadoch je akné konštantné. V podstate majú takéto pacientky papulárne a papulopustulárne prvky, ale môže sa vyskytnúť aj nodulárno-cystické akné. Často sa zisťujú kombinované klinické prejavy: melazma, akné, rosacea, seborea, hirsutizmus (MARSH syndróm). U pacientok s neskorým akné sa diagnostikuje aj androgenetická alopécia. Pacientky trpiace acne tarda by mali byť starostlivo vyšetrené.

V klasifikácii Plewiga a Kligmana sa medzi klinickými variantmi akné u dospelých nachádza taká klinická varianta ako pyoderma faciale. Je celkom možné, že nie je úplne správne klasifikovať túto formu ako variant akné. Jej etiológia nie je úplne objasnená. Vo väčšine prípadov nie je príčinou ochorenia pyogénna mikroflóra, endokrinné a imunitné poruchy. Niektorí vedci sa oprávnene domnievajú, že pyoderma faciale je jednou z najzávažnejších foriem rosacey (rosacea conglobata). Túto hypotézu potvrdzuje skutočnosť, že pacienti nemajú komedóny a nástupu ochorenia predchádza pretrvávajúci erytém. Častejšie sú postihnuté ženy vo veku 20 až 40 rokov. Klinicky sa táto forma vyznačuje akútnym, niekedy takmer bleskovým nástupom. V tomto prípade sa najprv v centrálnej časti tváre objavia povrchové a hlboké papulopustulárne elementy na erytematóznom pozadí, potom uzliny a veľké konglomeráty pozostávajúce z uzlín a fluktuujúcich cystických útvarov. Vyrážka je jasne ohraničená od okolitej nepostihnutej kože. Nie sú prítomné žiadne komedóny. Na hrudníku a chrbte sa nevyskytujú žiadne vyrážky. Nie sú žiadne všeobecné príznaky. Vyrážky ustupujú pomaly, v priebehu 1-2 rokov.

Medzi bežné charakteristiky akné u dospelých patrí kombinácia akné s príznakmi dehydratácie pokožky v dôsledku iracionálnej základnej starostlivosti, ako aj s príznakmi starnutia pokožky. Pri dlhom priebehu sú charakteristické jazvy a postinflamačná hyperpigmentácia, ako aj vysoká frekvencia exkoriovaného akné. Okrem toho sa exogénne akné (mechanické, liečivé atď.) zaznamenáva častejšie u dospelých ako u detí a dospievajúcich.

[ 21 ], [ 22 ]

Formuláre

Akné sa lokalizuje prevažne v seboroických oblastiach. Môže byť kombinované so zvýšeným mastným leskom pokožky. Rozlišujú sa tieto typy akné:

• comedones {comedo) alebo acne comedonica;
• papulózne a papulopustulózne akné (acne papulosa et pustulosa);
• induratívne akné;
• konglobáty akné;
• Fulminantné akné;
• acne inversum alebo hnisavá hidradenitis;
• iné.

Komedo (čierne bodky alebo biele bodky) sú nezápalové elementy, ktoré vznikajú v dôsledku upchatia ústí vlasových folikulov. Počiatočným histologickým prejavom akné sú mikrokomedóny, ktoré následne vedú k vzniku tzv. „uzavretých“ komedónov, ktorých obsah sa nemôže voľne uvoľňovať na povrch kože kvôli výrazne zúženému ústiu vlasového folikulu. Sú to nezápalové uzlíky hustej konzistencie s priemerom do 2 mm. Postupné zväčšovanie objemu týchto uzlíkov v dôsledku neustálej produkcie kožného mazu vedie k zvýšenému tlaku na steny žľazy a vytvára podmienky pre transformáciu väčšiny elementov na papulárne a papulopustulárne a menšej časti na „otvorené“ komedóny („čierne bodky“).

Papulárne a pustulárne akné je dôsledkom vzniku zápalu rôznej závažnosti okolo „uzavretých“ a menej často „otvorených“ komedónov. Prejavuje sa tvorbou malých zápalových papúl a pustúl. Pri miernych formách ochorenia papulopustulárne akné vymizne bez zjazvenia. V niektorých prípadoch, keď je v dôsledku zápalovej reakcie poškodená povrchová perifolikulárna časť dermy, sa môžu objaviť povrchové bodové atrofické jazvy.

Induratívny akné sa vyznačuje tvorbou hlbokých guľovitých infiltrátov v oblasti cysticky zmenených mazových žliaz, výsledkom ich hnisavého zápalu je vždy tvorba jaziev alebo atrofia kože. V miestach infiltrátov sa môžu tvoriť cystické dutiny vyplnené hnisom a navzájom sa spájajúce (flegmonózne akné).

Konglobátové (alebo nahromadené) akné je prejavom závažného akné. Je charakterizované postupným vývojom viacerých nahromadených, hlboko umiestnených a vzájomne prepojených zápalových uzlín s veľkými zoskupenými komedónmi. Lézie sa môžu nachádzať nielen na seboroických oblastiach, ale postihujú aj kožu chrbta, brucha, končatín, s výnimkou dlaní a chodidiel. Výsledkom vymiznutia väčšiny týchto prvkov sú atrofické alebo hypertrofické a keloidné jazvy. Prejavy tejto formy ochorenia sa nie vždy zmierňujú po ukončení puberty, môžu sa opakovať až do 40. roku života a niekedy aj počas celého života.

Akné fulminans je zriedkavá a závažná forma akné. Ochorenie sa vyznačuje náhlym nástupom, výskytom ulcerózno-nekrotických elementov prevažne na trupe a všeobecnými príznakmi. Na koži chrbta, hrudníka, bočných plôch krku a ramien sa na erytematóznom pozadí objavujú pustulózne vyrážky, ako aj početné, rýchlo ulcerujúce, papulárne a nodulárne akné. Na tvári sa zvyčajne vyrážky nevyskytujú. Etiológia nie je úplne jasná. Predpokladá sa, že v patogenéze ochorenia zohrávajú úlohu infekčno-alergické alebo toxicko-alergické mechanizmy. Je známe, že akné fulminans sa vyskytuje častejšie u pacientov so závažnými chronickými ochoreniami (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída atď.). Súčasne niektorí pacienti užívali tetracyklínové antibiotiká, syntetické retinoidy a androgény ešte pred objavením sa akné fulminans. Ochorenie sa vyvíja rýchlo. V klinickom obraze ochorenia prevládajú javy intoxikácie: takmer vždy sa pozoruje zvýšenie telesnej teploty nad 38°C, celkový stav pacienta je narušený, vyskytuje sa artralgia, silná bolesť svalov, bolesť brucha (tieto javy ustupujú na pozadí užívania salicylátov), úbytok hmotnosti, anorexia. U niektorých pacientov sa môže vyvinúť erythema nodosum a hepatosplenomegália, vyvíjajú sa osteolytické procesy v kostiach; klinický krvný test odhalí leukocytózu, niekedy až leukemoidnú reakciu, zvýšenie sedimentácie erytrocytov a zníženie hemoglobínu, hemokultúry zvyčajne dávajú negatívny výsledok. Hojenie lézií je často sprevádzané tvorbou mnohých, vrátane keloidných.

Akné inversum alebo hidradenitis suppurativa je spojené so sekundárnym poškodením apokrinných potných žliaz, ktoré sú rovnako ako mazové žľazy spojené s vlasovými folikulmi. Spočiatku dochádza k oklúzii a prasknutiu steny vlasového folikulu, okolo zvyškov folikulu vzniká zápalový bunkový infiltrát a do procesu sa sekundárne zapájajú aj apokrinné potné žľazy. Z lézie možno izolovať rôzne baktérie, ktoré sa však považujú za sekundárnu infekciu. Toto ochorenie sa vyvíja po puberte a zvyčajne sa kombinuje s ťažkými formami akné u jedincov s nadváhou. Medzi prispievajúce faktory môže patriť trenie od oblečenia alebo svrbenie na príslušných miestach (podpazušie, hrádze, pupok, dvorce bradaviek mliečnych žliaz). Ochorenie zvyčajne začína bolestivými, hrudkovitými podkožnými infiltrátmi, ktoré sa otvárajú na povrchu kože a vytvárajú fistulové otvory. Typický je hnisavý alebo krvavo-hnisavý výtok. V dôsledku zápalu sa tvoria fistuly s tvorbou vtiahnutých jaziev. Ochorenie je chronické, postupuje pomaly a v podstate je typom chronickej abscesujúcej pyodermie.

Pri opise rôznych prejavov akné nemožno nespomenúť špeciálny druh alebo skôr komplikáciu - exkoriované akné. Toto akné sa vyskytuje hlavne u pacientov, ktorí majú tendenciu k exkoriácii aj minimálnych vyrážok. V tomto prípade sa škrabance rôznej hĺbky môžu nachádzať na pozadí už existujúceho akné alebo aj bez neho. Táto klinická forma môže byť spojená s obsedantno-kompulzívnou poruchou alebo naznačovať závažnejšiu psychiatrickú patológiu. Preto je u pacientov s exkoriovaným akné vhodné poradiť sa s psychoterapeutom alebo neurológom.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikácie a následky

V kozmeteológii sa termín „postakné“ používa na označenie komplexu symptómov sekundárnych vyrážok, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku vývoja alebo liečby rôznych foriem tohto ochorenia. Medzi najčastejšie prejavy postakné patrí sekundárna pigmentácia a jazvy.

Hyperpigmentácia sa môže vyskytnúť ako dôsledok zápalového papulopustulárneho akné a často je dosť pretrvávajúca. Jej vznik je uľahčený aktívnym slnečným žiarením, stláčaním a exkoriáciou jednotlivých akné. Hyperpigmentácia je typická pre ľudí s tmavou pokožkou a tzv. neskorým akné (acne tarda), ktoré sa vyvíja u dospelých žien na pozadí endokrinných dysfunkcií. Pigmentové škvrny po akné by sa mali odlišovať od iných sekundárnych pigmentácií po akútnych a chronických zápalových dermatózach, od solárnych lentigín, peh, hraničných névov.

Jazvy po akné

V miernych prípadoch ochorenia papulopustulózne akné zvyčajne vymizne bez zjazvenia. V niektorých prípadoch, keď je povrchová perifolikulárna časť dermy poškodená zápalovou reakciou, sa môžu objaviť malé atrofické bodové jazvy (jazvy po ľadovom sekáči). Takéto prejavy treba odlišovať od kože s veľkými pórmi, ktorá môže byť dôsledkom jej dehydratácie. V tomto prípade je koža - zvyčajne v oblasti líc, menej často na čele, brade - sivastého sfarbenia, zhrubnutá, má „porézny“ vzhľad (pripomína pomarančovú kôru). Po vymiznutí induračného, flegmonózneho a konglobátneho akné sa tvoria rôzne jazvy - atrofické, keloidné, „zlé“ (papilárne, nerovnomerné s jazvovými mostíkmi), s komedónmi „zapečatenými“ v nich. Atrofické jazvy sú často depigmentované. Treba ich odlišovať od depigmentovaných sekundárnych škvŕn, perifolikulárnych elastóz, vitiliga. Hypertrofické a keloidné jazvy treba odlišovať od induračného akné, aterómov. Kľúčovými bodmi diferenciálnej diagnostiky sú hladkosť kožného vzoru, typická pre jazvu.

V širšom zmysle pojmu „postakné“ môžeme uvažovať aj o rôznych iných kožných zmenách. Najmä aterómy a mílie môžu pretrvávať aj po vymiznutí zápalového akné.

Mílie sú rohovité cysty epidermy. Delia sa na primárne a sekundárne. Primárne mílie sú vývojové chyby a existujú od narodenia alebo sa objavujú počas puberty. Sú lokalizované na koži očných viečok a okolo očí, niekedy na trupe a genitáliách. Sekundárne mílie sa vyvíjajú pri akné, chronickej jednoduchej dermatitíde, niektorých bulóznych dermatózach, ako komplikácie laserovej dermabrázie, hlbokého peelingu. Klinicky sú mílie viacpočetné, biele, guľovité, husté uzlíky veľkosti špendlíkovej hlavičky. Mílie na pozadí a po akné sú lokalizované hlavne na tvári (líca, spánky, brada, v oblasti dolnej čeľuste atď.). Sekundárne mílie by sa mali odlišovať od pravých rohovitých cýst, ktoré sú vývojovou chybou, ako aj od uzavretých komedónov. Ak sa zistia komedóny, je indikovaná ďalšia vonkajšia terapia akné pomocou komedolytických liekov, ako aj čistiace procedúry.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ateróm

Ateróm (ateróm, epidermoidná cysta, mazová cysta, folikulárna cysta, trichilemmálna cysta) je retenčná cysta mazovej žľazy. Najčastejšie sa vyvíja na tvári, klinicky sa prejavuje bezbolestným nezápalovým uzlíkom alebo uzlíkom hustej konzistencie. V strede cysty je často viditeľný komedon. Po odstránení komedonu sa vytvorí otvor, z ktorého sa po stlačení cysty uvoľní pastovitá belavá hmota s nepríjemným zápachom. Po infekcii útvary sčervenajú, stanú sa bolestivými a ich kapsula sa zrastá s okolitými tkanivami. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva medzi aterómom a dermoidnou cystou, trichoepiteliómom, syringómom, lipómom, bazaliómom, cylindrómom. Hnisajúci ateróm sa musí odlišovať od induratívneho akné a abscesujúceho furunkulu.

Komplex symptómov „postakné“ je teda široký pojem. Taktika liečby pacienta zahŕňa rôzne intervencie. Pri výbere terapie akné by sa mala vždy zvážiť možnosť prevencie mnohých sekundárnych zmien na koži.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika akné

Rozsah vyšetrení pacientov predpísaných dermatológom závisí od kombinácie mnohých faktorov. Pri diagnostikovaní akné u dospievajúcich by sa malo v prvom rade zamerať na závažnosť ochorenia. Chlapcom s miernym až stredne ťažkým akné môže byť predpísaná štandardná liečba akné bez predchádzajúceho vyšetrenia. V závažných prípadoch je dôležité pacientov včas konzultovať a vyšetriť endokrinológom a gastroenterológom. Rozsah vyšetrení by mal určiť špecialista v príslušnom odbore. Dermatológ alebo dermatokozmetológ však môže kolegov nasmerovať na vyšetrenie a korekciu určitej patológie. Napríklad pri vyšetrení chlapcov s ťažkým akné by mal endokrinológ venovať pozornosť patológii štítnej žľazy a poruchám metabolizmu sacharidov a gastroenterológ by mal venovať osobitnú pozornosť patológii žlčníka a žlčovodov, giardióze a helmintóznej invázii. U dievčat môže byť v prípade mierneho priebehu ochorenia predpísaná štandardná externá terapia. V prípade stredne ťažkých a závažných prípadov sa odporúča konzultácia a vyšetrenie gynekológom-endokrinológom (ultrazvuk panvovej oblasti, pohlavné hormóny atď.) a endokrinológom (hormóny štítnej žľazy, metabolizmus sacharidov).

V prípadoch mierneho akné u dospelých môže byť externá terapia predpísaná bez vyšetrenia. V prípadoch stredne ťažkého a ťažkého akné by sa malo vykonať vyšetrenie endokrinológom alebo gynekológom-endokrinológom (u žien). Toto odporúčanie je spôsobené tým, že hormonálna regulácia sekrécie kožného mazu sa môže vykonávať na štyroch úrovniach: hypotalamus, hypofýza, kôra nadobličiek a pohlavné žľazy. Preto akákoľvek zmena hormonálnych hladín, ktorá vedie k zmenám hladín androgénov, nepriamo ovplyvní sekréciu kožného mazu. U žien sa polycystické ochorenie zisťuje v kombinácii s anovulačnými menštruačnými cyklami a hirsutizmom, hyperpláziou nadobličiek a adenómom hypofýzy. V niektorých prípadoch u dospelých žien rezistentných na terapiu by sa mali vylúčiť aj nádory nadobličiek alebo vaječníkov. U mužov sa môže zistiť patológia štítnej žľazy, poruchy metabolizmu sacharidov, hyperplázia nadobličiek a nádory produkujúce androgény. V prípade kombinácie akné a rosacey, najmä u mužov, by sa mal klásť dôraz na vyšetrenie gastrointestinálneho traktu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Odlišná diagnóza

Akné by sa malo odlišovať od akné rosacea, papulopustulózneho syfilidu, tuberkulózneho lupusu tváre, akné vyvolaného liekmi, periorálnej dermatitídy, sarkoidózy s malými uzlinami a niektorých ďalších dermatóz.

Liečba akné

Liečba akné zahŕňa analýzu anamnézy a adekvátne klinické posúdenie prejavov: lokalizácia, množstvo a typ vyrážok. Pri zbere anamnézy je potrebné určiť trvanie ochorenia, pričom je potrebné venovať pozornosť faktorom, ako je vplyv stresu, predmenštruačné a sezónne exacerbácie, okrem toho je veľmi dôležité zistiť dedičnú predispozíciu. U žien je potrebné oboznámiť sa s gynekologickou anamnézou: menštruačný cyklus, tehotenstvo, pôrod, perorálna antikoncepcia. Pacientky by sa mali tiež informovať o predchádzajúcej liečbe a jej účinnosti.

Treba zdôrazniť, že v prípade pretrvávajúceho priebehu, rezistencie na liečbu, bez ohľadu na závažnosť akné, je dôležité vyšetriť pacienta na posúdenie patogenetického pozadia. V prípadoch, keď sa plánuje systémová liečba antibiotikami alebo izotretinoínom, by sa mali predpísať klinické krvné testy, všeobecná analýza moču a štúdium biochemických parametrov. Čo sa týka perorálnych kontraceptív s antiandrogénnym účinkom a antiandrogénov, tie by mal predpísať a vybrať gynekológ po príslušnom vyšetrení. Dermatológ môže gynekológovi len odporučiť, aby zvážil vhodnosť predpísania týchto liekov.

Lekár musí nevyhnutne analyzovať príčiny závažnosti a pomalého priebehu akné u každého pacienta. V mnohých situáciách je možné preukázať fakt extrémne iracionálnej starostlivosti o pleť (časté umývanie, nadmerné používanie peelingov, aplikácia alkoholových roztokov atď.), používania komedogénnej kozmetiky, sebapoškodzovania (pri exkoriovanom akné), nedodržiavania liečebného režimu (neprimerané prerušenie kurzu, aktívne vtieranie liekov atď.), vášne pre nekonvenčné metódy (urinoterapia atď.). V takýchto situáciách nie je potrebný ďalší výskum, ale normalizácia starostlivosti o pleť a vyvážená patogenetická terapia a samozrejme psychoterapeutický prístup k pacientovi.

Podľa výsledkov najnovších štúdií nie je preukázaný žiadny významný vplyv potravinárskych výrobkov na výskyt akné. Mnoho pacientov si však zhoršenie akné spája s konzumáciou čokolády, bravčového mäsa, syra, červeného vína, citrusových plodov, kávy atď. To môže súvisieť s množstvom zmien, najmä s reaktívnym rozšírením povrchovej siete kožných ciev po konzumácii vyššie uvedených potravinárskych výrobkov, čo vedie k zvýšenému vylučovaniu kožného mazu a zápalovej reakcii. Preto by sa otázka diéty mala s každým pacientom riešiť individuálne. Všeobecné odporúčania zahŕňajú nízkokalorickú diétu vedúcu k úbytku hmotnosti, ako aj obmedzenie potravín a nápojov, ktoré zvyšujú vylučovanie kožného mazu.

Mnoho pacientov trpiacich akné zaznamenáva zlepšenie stavu v lete po ožiarení. Ultrafialové žiarenie potláča funkciu mazových žliaz, zvyšuje povrchový peeling a v malých dávkach môže stimulovať imunitnú odpoveď v pokožke. Pacienti zaznamenávajú „maskovanie“ existujúcich defektov pigmentáciou. Zároveň sa v literatúre nahromadili údaje, že ultrafialové žiarenie zvyšuje komedogénne vlastnosti skvalénu, ktorý je súčasťou kožného mazu. Ultrafialové lúče vo vysokých erytémových dávkach spôsobujú prudký pokles lokálnej imunitnej ochrany, a preto môžu zhoršiť priebeh akné. Karcinogénny účinok ultrafialových lúčov A a B, ako aj rozvoj špeciálneho typu starnutia pokožky - fotostarnutia, sú dobre známe. Potenciálne riziko fotostarnutia sa zvyšuje u ľudí, ktorí často navštevujú soláriá, pretože soláriové lampy sú zastúpené prevažne dlhovlnným spektrom (UVA), ktoré sa pripisuje účinku fotostarnutia (deštrukcia elastických vlákien dermy atď.), fototoxickým a fotoalergickým reakciám. Kombinácia ultrafialového žiarenia a systémového izotretinoínu zvyšuje citlivosť na lúče v dôsledku keratolytického účinku izotretinoínu. Otázka predpísania UFO pacientovi so seborrheou a akné by sa preto mala riešiť striktne individuálne. Pri veľkom počte zápalových akné, na pozadí externej a systémovej terapie, by sa malo vyhýbať pobytu na otvorenom slnku a soláriu a mali by sa používať fotoprotektívne látky. Opaľovanie je tiež nežiaduce pre pacientov, ktorí v lete zaznamenajú exacerbáciu ochorenia. Treba zdôrazniť, že fotoprotektívne látky by mali byť maximálne prispôsobené pokožke so seborrheou a akné. Medzi tieto produkty patria fotoprotektívne látky ponúkané v lekárňach (napríklad Antgelios - tekutina, gél; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - sprej, Bioderma, Exfoliac - ľahký opaľovací krém, Merck; Capital Soleil - sprej, Vichy; Cleanance - opaľovacia emulzia, Avene atď.). Treba zdôrazniť, že fotoprotektívne látky by sa mali aplikovať ráno, pred odchodom von. Počas opaľovania by sa mali znovu aplikovať po plávaní, ako aj každé 2 hodiny.

Starostlivosť o pleť pri akné

Komplexná liečba akné by mala zahŕňať adekvátnu starostlivosť o pleť a patogenetickú terapiu. Starostlivosť o pleť, ktorá zahŕňa jemné čistenie, dostatočnú hydratáciu a ovplyvňovanie patogenetických článkov, by sa mala vykonávať pomocou liečivej kozmetiky dostupnej v lekárňach. Pre jemné čistenie a hydratáciu pokožky sa pacientom s akné odporúčajú nasledujúce značky liečivej kozmetiky: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck atď.

Starostlivosť o pleť pacientov s akné môže zahŕňať aj šetrný vplyv na patogenetické články. Špecialisti sa tradične najčastejšie zameriavajú na také vlastnosti moderných produktov starostlivosti o pleť, ako je vplyv na folikulárnu hyperkeratózu, proliferáciu a zápal P. acnes (napríklad Narmaderm, Sebium AKN a Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, Iseak krém s AHA, Acno-Mega 100 a Acno-Mega 200 atď.). Na tento účel zahŕňajú keratolytiká, ako aj dezinfekčné a protizápalové látky (kyselina salicylová, hydroxykyseliny, retinaldehyd, deriváty zinku, meď atď.). Pri miernych prejavoch ochorenia (napríklad tzv. „fyziologické“ akné) sa tieto produkty môžu používať ako monoterapia alebo sa predpisujú súčasne s externými a systémovými liekmi.

V posledných rokoch sa objavili prípravky, ktoré majú matovacie, kožné regulačné vlastnosti a ovplyvňujú kvalitatívne zloženie kožného mazu. Na dosiahnutie matovacieho efektu sa teda používajú deriváty škrobu a silikón a na účely regulácie kožného mazu - deriváty zinku a ďalšie činidlá. Podrobná štúdia metabolizmu skvalénu v kožnom mazu ukázala, že pod vplyvom protoporfyrínov a ultrafialového žiarenia môže oxidovať za vzniku komedogénneho skvalénu monohydroxyperoxidu. Na základe získaných údajov sa vedcom podarilo vytvoriť patentovaný komplex antioxidantov (Fduidaktiv), schopný zabrániť oxidácii skvalénu, ktorý je súčasťou ľudského kožného mazu (gama Sebium, "Bioderma").

Patogenetická liečba akné

Výber patogenetických metód liečby akné je založený na určení závažnosti priebehu. V každodennej klinickej práci môže špecialista použiť nasledujúce rozdelenie akné podľa závažnosti. Mierne akné sa diagnostikuje v prítomnosti uzavretých a otvorených komedónov s výraznými známkami zápalu. V tomto prípade počet papulopustulárnych elementov na koži tváre nepresahuje 10. Pri stredne ťažkom akné je počet papulopustulárnych elementov na tvári väčší ako 10, ale menší ako 40. Môžu sa zistiť jednotlivé induratívny a flegmonózny elementy. Ťažké akné sa vyznačuje prítomnosťou viac ako 40 papulopustulárnych elementov, ako aj abscesujúcim, flegmonóznym (nodulárno-cystickým) alebo konglobátnym akné. Pri miernom akné sa zvyčajne predpisuje externá terapia. Pacienti trpiaci stredne ťažkou alebo ťažkou formou akné by mali dostávať externú aj systémovú liečbu.

Na vonkajšiu terapiu sa najčastejšie používajú syntetické retinoidy (adapalén - Differin, izotretinoín - Retinová masť), benzoylperoxid (Baziron AC), kyselina azelaová (Skinoren) a lokálne antibiotiká (komplex erytromycínu a zinku - Zinerit, klindamycín - Dalacin atď.) alebo dezinfekčné prostriedky (kyselina fusidová - fucidín; prípravky obsahujúce zinok a kyselinu hyalurónovú - Curiosin, Regecin; prípravky obsahujúce síru - Delex acne atď.).

Liečba mierneho akné

V miernych prípadoch sa používajú moderné lokálne retinoidy alebo kyselina azelaová po dobu najmenej 4-6 mesiacov.

Adapalén je látka, ktorá nie je len novou biochemickou triedou retinoidov, ale aj liekom s preukázanými protizápalovými vlastnosťami. Vďaka selektívnej väzbe na špeciálne jadrové RA-γ receptory buniek povrchových vrstiev epitelu je adapalén schopný najúčinnejšie regulovať procesy terminálnej diferenciácie keratinocytov, normalizovať procesy exfoliácie rohovitých šupín a tým ovplyvňovať hyperkeratózu v oblasti ústia vlasového folikulu. Dôsledkom je odstránenie oblastí folikulárnej hyperkeratózy (keratolytický účinok) a prevencia tvorby nových mikrokomedónov (komedolytický účinok). Dobrú znášanlivosť, nízky dráždivý účinok a účinné dodávanie differínu do pokožky zabezpečuje pôvodný základ lieku vo forme hydrogélu a jedinečná rovnomerná disperzia mikrokryštálov adapalénu v tomto hydrogéli. Liek je dostupný vo forme 0,1% gélu a krému.

Kyselina azelaová je prírodná organická kyselina, ktorej molekula obsahuje 9 atómov uhlíka a dve karboxylové skupiny, nemá mutagénne ani teratogénne vlastnosti. Liek je dostupný vo forme 15% gélu a 20% krému (Skinoren). Na liečbu akné sa odporúča použiť gélovú formu, ktorá nemení pH povrchu pokožky a je dobre prispôsobená pre pacientov so seboreou. Kyselina azelaová má výrazný účinok na konečné štádiá keratinizácie, čím zabraňuje tvorbe komedónov. Ďalším dôležitým účinkom je antibakteriálny účinok: 3 mesiace po začatí užívania lieku (2-krát denne) sa P. acnes prakticky nezistil v ústiach folikulov. Na pozadí liečby týmto liekom sa rezistencia mikroflóry nevyvíja. Antibakteriálny účinok je spôsobený aktívnym transportom lieku do baktérií. Je známe, že kyselina azelaová účinne pôsobí na huby rodu Pityrosporum, ako aj na stafylokokovú mikroflóru. Tento liek má tiež protizápalový účinok a inhibuje 5a-reduktázu.

Benzoylperoxid je produkt dobre známy odborníkom a používaný v dermatológii už viac ako pol storočia. Vďaka svojmu silnému dezinfekčnému účinku sa používal na liečbu trofických vredov. Keratolytický účinok tohto lieku sa široko používal pri vonkajšej terapii ichtyózy a jeho bieliace vlastnosti - pri rôznych pigmentáciách kože. Benzoylperoxid má výrazný antibakteriálny účinok na P. acnes a Slaphilococcus epidermidis vďaka svojmu silnému oxidačnému účinku. To môže vysvetľovať výrazný pozitívny účinok na zápalové akné, najmä pustulárne akné, zistený v modernej štúdii. Bolo dokázané, že tento produkt aktívne pôsobí na kmene rezistentné na antibiotiká, najmä na erytromycín. Tento liek nespôsobuje vznik kmeňov mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká. Je tiež známe, že kombinované použitie benzoylperoxidu a antibakteriálnych liekov významne znižuje riziko vzniku rezistentných kmeňov. Mnohí výskumníci preukázali komedolytický a keratolytický účinok benzoylperoxidu. Nový prípravok benzoylperoxidu, Baziron AC, vyrobený vo forme 5% gélu, je v porovnaní s predtým existujúcimi produktmi dobre tolerovaný vďaka svojmu hydrogélovému základu a špeciálnej rovnomernej disperzii mikrokryštálov benzoylperoxidu v tomto géli.

Viaceré klinické štúdie preukázali účinnosť a bezpečnosť gélu Regecin u pacientov s acne vulgaris (ako monoterapia pri miernych formách ochorenia, v kombinácii s dermatotropnými antibiotikami a inými systémovými liekmi pri stredne ťažkých a ťažkých formách a na prevenciu relapsov). Treba poznamenať, že asociát zinočnatej kyseliny hyalurónovej podporuje tvorbu kozmetickej jazvy v mieste rozlíšenia hlbokých prvkov akné, čo možno využiť v prevencii posteruptívnych kožných zmien.

V prítomnosti papulopustulárnych elementov sa k terapii pridávajú aj lieky s antibakteriálnymi a dezinfekčnými účinkami. Monoterapia lokálnymi antibiotikami nie je indikovaná z dôvodu nedostatku adekvátneho patogenetického účinku na folikulárnu hyperkeratózu a tvorbu mikrokomedónov, ako aj rizika rýchleho vzniku necitlivých kmeňov P. acnes.

Liečba mierneho akné

Pri stredne ťažkom akné sa používa podobná lokálna terapia. Zvyčajne sa kombinuje so všeobecným predpisovaním tetracyklínového antibiotika (lymecyklín, doxycyklín, tetracyklín atď.). Treba zdôrazniť, že účinnosť antibakteriálnych látok pri akné nie je spôsobená len ich priamym bakteriostatickým účinkom na P. acnes. Je známe, že antibiotiká, ako je tetracyklín, majú aj priamy protizápalový účinok. Trvalejší pozitívny účinok antibiotickej terapie pri stredne ťažkom akné je možný len pri dlhodobej liečbe (približne 3 mesiace). Terapia systémovými antibiotikami v kombinácii s lokálnymi antibiotikami (bez lokálnych retinoidov) sa neodporúča kvôli vysokému riziku vzniku necitlivých kmeňov mikroorganizmov. Tetracyklíny sú kontraindikované u tehotných žien a detí do 12 rokov. Ak je účinok antibakteriálnej terapie nevýznamný alebo sa vyskytujú izolované induratívny a flegmonózne elementy, sklon k zjazveniu, je vhodné predpísať syntetické retinoidy (izotretinoín).

Liečba akné u žien

Okrem vonkajšej terapie môžu byť ženám predpísané antikoncepčné prostriedky s antiandrogénnym účinkom (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara atď.). Táto metóda liečby je možná len po konzultácii s gynekológom-endokrinológom a dôkladnom štúdiu hormonálneho pozadia pacientky, t. j. mala by byť predpísaná prísne podľa indikácií. K terapii sa môžu pridať antiandrogény (Androcur) a ďalšie lieky v závislosti od zistenej patológie.

Pri všeobecnej liečbe závažných foriem akné je liekom voľby izotretinoín - Roaccutane (syntetický retinoid), trvanie liečby je 4-12 mesiacov. Roaccutane účinne ovplyvňuje všetky články patogenézy akné a poskytuje trvalý klinický účinok. Izotretinoín je najúčinnejší liek. Otázka jeho predpisovania by sa mala zvážiť iba u pacientov s ťažkými formami ochorenia, najmä v prítomnosti abscesujúceho, flegmonózneho a konglobátneho akné s tvorbou znetvorujúcich jaziev. Izotretinoín sa niekedy môže predpisovať pri stredne závažnom akné, keď dlhodobé opakované kúry antibakteriálnej liečby nepriniesli požadovaný výsledok. Tento liek je indikovaný pacientom, ktorých akné je sprevádzané závažnými psychosociálnymi poruchami, ako aj ako jeden z doplnkových liekov pri liečbe najťažšej formy - fulminantného akné.

Optimálna dávka je 0,5 mg/kg telesnej hmotnosti denne počas 3 – 4 týždňov. Následné dávkovanie závisí od klinického účinku a znášanlivosti.

Je mimoriadne dôležité dosiahnuť celkovú kumulatívnu dávku aspoň 120 mg/kg telesnej hmotnosti.

Izotretinoín je kontraindikovaný u žien, ktoré môžu počas liečby otehotnieť, preto sa pacientkam predpisuje s účinnou antikoncepciou. Izotretinoín je tiež kontraindikovaný u tehotných a dojčiacich matiek kvôli potenciálnej teratogenicite retinoidov. Liek sa nemá kombinovať s vitamínom A (kvôli riziku hypervitaminózy A) a tetracyklínmi (kvôli riziku zvýšeného intrakraniálneho tlaku). Roaccutane sa nemá kombinovať s antikoncepciou obsahujúcou nízke dávky progesterónu, pretože izotretinoín môže znižovať účinnosť progesterónových liekov. Izotretinoín sa neodporúča pacientom so zlyhaním pečene a obličiek, hyperlipidémiou a diabetes mellitus. Izotretinoín je tiež kontraindikovaný v prípadoch hypervitaminózy A a precitlivenosti na liečivo lieku. Liek sa musí užívať pod dohľadom špecialistu.

Počas liečby sa vykonáva klinické a laboratórne sledovanie pacienta. Pred liečbou sa pacientkam testujú AST, ALT, triglyceridy, cholesterol a kreatinín. Liek sa pacientkam predpisuje až po negatívnom tehotenskom teste a odporúča sa začať liečbu druhý alebo tretí deň nasledujúceho menštruačného cyklu. Roaccutane sa nemá predpisovať pacientkam vo fertilnom veku, pokiaľ nie sú splnené všetky nasledujúce podmienky:

• Pacient trpí ťažkou formou akné, ktorá je rezistentná na konvenčné liečebné metódy.
• Môžete sa spoľahnúť, že pacient pochopí pokyny a bude ich dodržiavať.
• Pacientka môže používať predpísanú antikoncepciu.
• Pacientku lekár informoval o riziku otehotnenia počas liečby Roaccutanom a jeden mesiac po jej ukončení. Okrem toho bola upozornená na možnosť prerušenia antikoncepcie.
• Pacientka potvrdila, že rozumie podstate preventívnych opatrení.
• Tehotenský test vykonaný do dvoch týždňov pred začiatkom liečby bol negatívny.
• Jeden mesiac pred začiatkom liečby Roaccutanom, počas liečby a jeden mesiac po jej ukončení užíva bez prerušenia účinnú antikoncepciu.
• Liečba liekom sa začína až na druhý alebo tretí deň nasledujúceho normálneho menštruačného cyklu.
• V prípade relapsu ochorenia pacientka používa rovnaké účinné antikoncepčné prostriedky bez prerušenia jeden mesiac pred začiatkom liečby Roaccutanom, počas liečby a jeden mesiac po jej ukončení.

Dodržiavanie vyššie uvedených opatrení počas liečby by sa malo odporúčať aj ženám, ktoré zvyčajne nepoužívajú antikoncepciu z dôvodu neplodnosti (podľa odporúčaní výrobcu).

Počas liečby izotretinoínom je potrebné u pacientov sledovať ALT, AST, alkalickú fosfatázu, triglyceridy a celkový cholesterol. Jeden mesiac po začatí liečby. Následne, ak sa nezistia žiadne laboratórne zmeny, je možné vyššie uvedené parametre sledovať raz za tri mesiace. Ak sa zistí hyperlipidémia, odporúča sa laboratórne testy zopakovať o dva týždne. Po ukončení liečby sa odporúča u všetkých pacientok vyšetriť ALT, AST, alkalickú fosfatázu, triglyceridy a celkový cholesterol. Ženy, ktoré užívali liek, by mali podstúpiť tehotenský test štyri týždne po ukončení liečby. Tehotenstvo je možné až po dvoch mesiacoch od ukončenia liečby izotretinoínom.

Počas liečby izotretinoínom sú možné nesystémové a systémové vedľajšie účinky, ako aj zmeny laboratórnych parametrov.

Nesystémové:

• suchá pokožka a sliznice (96 %);
• krvácanie z nosa, chrapot (51 %);
• zápal spojiviek (19 %).

Systém:

• bolesť hlavy (5 – 16 %);
• artralgia, myalgia (15 – 35 %).

Zmeny laboratórnych parametrov:

• dyslipidémia (7 – 25 %);
• zvýšené hladiny pečeňových transamináz (6 – 13 %).

Ak sa vyskytnú systémové vedľajšie účinky, rozhoduje sa o znížení dávky alebo o vysadení lieku. Nesystémové účinky, ako je suchá pokožka a sliznice (lieková cheilitída), sú očakávanými vedľajšími účinkami systémovej liečby izotretinoínom. Na prevenciu a odstránenie týchto zmien sa predpisuje správna starostlivosť o pleť vrátane jemného čistenia (micelárne roztoky bez alkoholu, emulzie, syntetické detergenty) a aktívnej hydratácie. V kozmetickom salóne je možné predpísať masky na dosiahnutie hydratačného účinku alebo doplnenie vysoko špecializovaných kožných lipidov. Na starostlivosť o červený okraj pier počas liečby izotretinoínom je možné v súčasnosti ponúkať balzamy na pery a rúže, ktoré vyrábajú kozmetické spoločnosti špeciálne na starostlivosť o pleť dermatologických pacientov. Medzi tieto produkty patrí balzam na pery so studeným krémom (laboratórium „AveneB“ „Pierre Fabre“), krém na pery „Kelian“ (laboratórium „Ducray“, „Pierre Fabre“), krém na pery „Ceralip“, tyčinka „Lipolevre“ (farmaceutické laboratórium „La Roche-Posay“), ochranná a regeneračná tyčinka s dlhotrvajúcim účinkom (laboratórium „Linage“), balzam na pery „Amiiab“ (laboratórium „Merck“), tyčinky na pery „Lipidiose“, krém na pery „Nutrilogie“ (laboratórium „Vichy“), ochranný a regeneračný balzam na pery (laboratórium „Klorane“, „Pierre Fabre“), balzam na pery „Neutrogena“ (laboratórium „Neutrogena“), lipo-balzam „DardiSh“ („Intendis“) a ďalšie. Na oči sa odporúčajú umelé slzy, gél „Vidi-sik“.

Treba zdôrazniť, že hlavnými príčinami relapsov po liečbe izotretinoínom sú:

• nedostatok riadneho vplyvu na predisponujúce patogenetické pozadie;
• nedostatočná kumulatívna dávka;
• odmietnutie udržiavacej liečby po ukončení liečby.

Pri liečbe pacientov by mal lekár zohľadniť vyššie uvedené dôvody. V závažných prípadoch akné sa predpisujú aj lokálne retinoidy v kombinácii s antibakteriálnou liečbou (tetracyklíny po dobu najmenej 3 mesiacov). Kombinácia lokálnych retinoidov, benzoylperoxidu a systémových antibiotík je možná. U žien s ťažkým akné sa po vyšetrení a odporúčaní gynekológa-endokrinológa predpisujú kombinované perorálne kontraceptíva s antiandrogénmi. Po ukončení hlavnej liečebnej kúry je indikovaná udržiavacia lokálna liečba s použitím lokálnych retinoidov, benzoylperoxidu, kyseliny azelaovej, kyseliny salicylovej až 12 mesiacov.

Ďalšie liečby akné

V prípade akné možno predpísať ďalšie procedúry, ako je čistenie pleti, sušenie a protizápalové masky, darsonvalizácia (kauterizačný účinok - veľké dávky), terapeutický laser, povrchový peeling, dezinkrustácia, kozmechanické ošetrenie, kyslíková terapia, fotochromoterapia, fotodynamická terapia. Je dôležité, že absencia alebo nedostatočná správna patogenetická terapia v čase začiatku procedúr môže spôsobiť exacerbáciu akné. V prípade induratívneho akné so stagnujúcimi javmi možno odporučiť Jacquetovu masáž a kyslíkovú terapiu. Akákoľvek masáž u pacientov s akné by sa mala vykonávať bez použitia olejov, aby sa predišlo ich komedogénnemu účinku.

Čistenie pleti, alebo tzv. „komedoextrakcia“, je dôležitým doplnkovým postupom pri liečbe pacientov s akné. Vzhľadom na moderné chápanie narušenia vlastností kožnej bariéry u pacientov s akné by malo byť čistenie čo najšetrnejšie. Procedúru čistenia výrazne uľahčuje predchádzajúca vonkajšia terapia retinoidmi (Differin) alebo kyselinou azelaovou (Skinoren) po dobu najmenej 2 – 3 týždňov.

V posledných rokoch sa ultrazvuk stal čoraz atraktívnejším - poskytuje dobrý kozmetický efekt po sérii procedúr. Chcel by som tiež zdôrazniť, že čistenie by nemalo nahrádzať patogenetickú liečbu akné, ale iba ju dopĺňať. Čistenie nie je indikované, ak prevládajú zápalové prvky, najmä pustulárne. Ak kozmetológ uzná potrebu predpísať tento postup v prítomnosti pustulárneho akné, potom by sa mala pokožka pripraviť benzoylperoxidom (Baziron AC) počas 10-14 dní a potom by sa mal zákrok vykonať.

Predpisuje sa aj povrchová kryoterapia, ktorá môže urýchliť rozpustenie induratívnych elementov. Pri komplexnej liečbe akné sa používa aj peeling (povrchový, stredný). Chirurgické manipulácie pri akné majú veľmi obmedzené uplatnenie. Chirurgické otvorenie cystických dutín je kontraindikované, pretože vedie k tvorbe pretrvávajúcich jaziev. Niekedy sa pri abscesujúcom akné používajú injekcie ložísk s kryštalickou suspenziou kortikosteroidov. Tento postup sa však nerozšíril kvôli riziku vzniku atrofie a tvorby abscesov v mieste vpichu.

[ 36 ]

Liečba po akné

Medzi najčastejšie prejavy post-akné patrí sekundárna pigmentácia a jazvy. Dôsledky akné môžu zahŕňať aj mílie a aterómy.

Ak existuje tendencia k tvorbe jaziev na pozadí akné, odporúča sa predpísať najúčinnejšie lieky skôr. V prípade mierneho akné by mali byť liekmi voľby na vonkajšie použitie lokálne retinoidy (adapalén - Differin). V prípade stredne závažného akné sa odporúčajú lokálne retinoidy v kombinácii s tetracyklínovými antibiotikami (najvýhodnejšie sú lymecyklín, doxycyklín) po dobu najmenej 3 mesiacov. Toto odporúčanie nie je spôsobené len priamym účinkom lieku na P. acnes a iné mikroorganizmy. Je známe, že tetracyklíny ovplyvňujú dozrievanie kolagénu a majú protizápalový účinok priamo v mieste zápalu v derme. V prípade neúčinku systémovej antibakteriálnej liečby a tendencie k tvorbe jaziev v prípade stredne závažného akné sa odporúča izotretinoín. V prípade závažného akné je izotretinoín liekom voľby. Pri akejkoľvek závažnosti ochorenia možno do terapie pridať látky, ktoré normalizujú tvorbu a metabolizmus kolagénu (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol atď.).

Vznik jaziev môže byť uľahčený rôznymi lekárskymi manipuláciami, stláčaním akné, čistením. Ako je uvedené vyššie, chirurgické otvorenie cystických dutín je kontraindikované, pretože vedie k tvorbe pretrvávajúcich jaziev. Na korekciu jazvových zmien sa používajú niektoré vonkajšie látky, chemický peeling rôznej hĺbky, fyzioterapeutické metódy, kryomasáž a kryodestrukcia, výplň, mezoterapia, mikrodermabrázia, laserové „leštenie“ pokožky, dermabrázia, chirurgické odstránenie jednotlivých jaziev, excízia laserom, elektrokoagulácia. Výber metódy liečby závisí od povahy jazvových zmien. Požadovaný kozmetický účinok sa dá dosiahnuť kombinovaným použitím uvedených metód.

V prípade viacerých bodových jaziev sa odporúča kombinovať rôzne metódy liečby, ktoré sa navzájom dopĺňajú a umožňujú vyhladzujúci efekt v rôznych hĺbkach (napríklad chemický peeling + mikrodermabrázia, laserové „brúsenie“ alebo dermabrázia).

Existuje názor, že najlepší účinok na hypertrofické jazvy sa dá dosiahnuť laserovým „leštením“ a dermabráziou. Pri hypertrofických jazvách sa môžu použiť aj vonkajšie prípravky ovplyvňujúce metabolizmus spojivového tkaniva (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol atď.) a lokálne glukokortikosteroidy. Tieto prostriedky sa môžu aplikovať na kožu alebo podávať pomocou ultrazvuku či elektroforézy. Z fyzikálnych metód sa používajú aj populárne techniky ovplyvňujúce metabolizmus spojivového tkaniva (laserová terapia, mikroprúdová terapia, magnetoterapia atď.). Kryodestrukcia, laserová deštrukcia, chirurgická liečba jednotlivých jaziev s následnými chemickými peelingovými zákrokmi.

Pri atrofických jazvách sa používajú výplňové techniky, mezoterapia, mimický peeling, ktorý pomáha vyhladiť pokožku, a menej často vonkajšie prípravky a fyzioterapeutické postupy, ktoré ovplyvňujú metabolizmus spojivového tkaniva. Lokálne glukokortikosteroidy nie sú pri atrofických jazvách indikované kvôli potenciálnemu riziku ďalšej atrofie kože. Predpokladá sa, že výplňový postup je najúčinnejší pri atrofických jazvách s jemnými, zaoblenými tvarmi na reze bez ostrých uhlov, v tvare V alebo lichobežníka. Pri hlbších defektoch sa môže odporučiť dermabrázia. V niektorých prípadoch sa vykonáva excízia jednotlivých atrofických jaziev s následným peelingom alebo dermabráziou.

Liečba keloidných jaziev po akné (akné-keloid) je obzvlášť náročná. Keloidné jazvy sú nekontrolované benígne proliferácie spojivového tkaniva v mieste poškodenia kože (grécke kele - nádor + eidos - druh). Podľa histologickej klasifikácie WHO (1980) sa radia medzi nádorové procesy mäkkých tkanív. V literatúre je popísaných mnoho metód ich liečby s použitím rádioterapie, glukokortikoidov, retinoidov, dlhých kúr cytostatík, gama- a alfa-interferónových liekov. Účinnosť mnohých z nich je však pomerne nízka a komplikácie môžu byť závažnejšie ako základné ochorenie, preto sa v súčasnosti neodporúčajú na liečbu pacientov s akné keloidmi. Deštruktívne metódy liečby keloidov (chirurgická excízia, laserová a kryodestrukcia, elektrotermokoagulácia, laserové "leštenie", dermabrázia) sú kontraindikované, pretože spôsobujú ešte závažnejšie relapsy. Výsledky liečby akné keloidov závisia od ich trvania a oblasti lézie. Ukázalo sa, že v počiatočných štádiách ich vzniku (do 1 roka) a pri malých plochách lézie je pomerne účinná metóda zavedenia kryštalickej suspenzie glukokortikosteroidov s 1% lidokaínom do keloidného tkaniva. Môžu sa použiť aj silné lokálne glukokortikosteroidy. Menej často sa predpisujú špeciálne tlakové obväzy a platničky. Na keloidné a hypertrofické jazvy sa zvonka predpisuje gél Dermatix, ktorý má hydratačný účinok a súčasne pôsobí ako okluzívny obväz. Pri dlhotrvajúcich keloidoch sa okrem suspenzie glukokortikosteroidov do lézií zavádza aj roztok kolagenázy alebo interferónu.

Ak máte sklon k vzniku mílií, je dôležité zamerať sa už od začiatku terapie na moderné lieky s keratolytickými a komedolytickými účinkami (adapalén - Differin, kyselina azeaová - Skinoren). Vznik mílií môže byť čiastočne uľahčený dehydratáciou stratum corneum u pacientov s akné. U takýchto pacientov sú indikované hydratačné prípravky a procedúry.

Odporúča sa mechanické odstránenie mílií ihlou, menej často sa odstraňujú laserom. 1-2 týždne pred odstránením je možné vykonať prípravu pokožky (pomocou produktov obsahujúcich kyseliny azelaovú, salicylovú, hydroxykyseliny), čo uľahčí postup enukleácie mílií.

Ak máte sklon k vzniku aterómov, je dôležité zamerať sa na moderné lieky, ktoré majú silný keratolytický a komedolytický účinok. V závislosti od závažnosti akné sa odporúča dlhodobá liečba lokálnymi retinoidmi (adapalén, differín) alebo systémovými retinoidmi (izotretinoín - Roaccutane).

Ateroómy sa odstraňujú chirurgicky, menej často laserom. Najvýhodnejšie je chirurgické odstránenie aterómu spolu s kapsulou.

Takzvaný MARSH syndróm možno tiež považovať za dôsledok špeciálnej formy akné. Na prevenciu závažnosti melazmy je indikovaná aktívna fotoprotekcia pomocou opaľovacích krémov s maximálnou ochranou pred ultrafialovými lúčmi A a B. Treba tiež pamätať na to, že prejavy melazmy sa stávajú výraznejšími na pozadí užívania perorálnych kontraceptív, ktoré sa takýmto pacientom predpisujú ako patogenetická liečba akné.

Terapia melazmy zahŕňa dlhé kúry kyseliny azelaovej, lokálne retinoidy, benzoylperoxid, kyselinu askorbovú, chemický peeling s hydroxykyselinami (alfa-, beta- a polyhydroxykyseliny alebo kyselina trichlóroctová), hydrochinón a ďalšie lieky. Dobré kozmetické výsledky možno dosiahnuť laserovým resurfacingom pokožky, fotorejuvenáciou a menej často dermabráziou. Kyselina askorbová (vitamín C) a tokoferol (vitamín E) sa predpisujú interne na inhibíciu tvorby melanínu.

Aby sa zabránilo exacerbácii rosacey na pozadí aktívnej externej terapie akné, je indikovaná šetrná starostlivosť, a to ako pre citlivú pokožku, tak aj v kombinácii s látkami, ktoré ovplyvňujú články patogenézy akné aj rosacey (napríklad gél s kyselinou azelaovou - Skinoren gel). Okrem terapie rosacey sa zvonka používajú azolové zlúčeniny (metronidazol), zinkové prípravky (Curiosin, Regecin atď.), síra (Delex acne atď.). Ako základná starostlivosť o pleť možno ponúknuť rôzne produkty s účinkom na cievnu zložku ochorenia {(Rozaliak - farmaceutické laboratórium "La Roche-Posay"; Rozelyan - laboratórium "Una age"; séria Sensibio - laboratórium "Bioderma"; laboratóriá Diroseal a Antirouger "Avene", "Pierre Fabre"; atď.).

Hirzutizmus sa lieči rôznymi metódami epilácie a depilácie. Je dôležité zdôrazniť, že na účinnú liečbu hirsutizmu je indikovaná dlhodobá liečba antiandrogénnymi liekmi (najmenej 1 – 1,5 roka).

Na záver by sme chceli varovať lekárov rôznych špecializácií pred rozsiahlym používaním predtým populárnych metód liečby akné založených na zastaraných predstavách o patogenéze tohto ochorenia. V súčasnosti sa preukázala pochybná účinnosť prísnej diéty, enterosorbentov a autohemoterapie u pacientov s akné. Taktiež sa neodporúča predpisovať aktívne ultrafialové ožarovanie pri stredne ťažkých a ťažkých formách kvôli preukázanému komedogénnemu účinku a zníženiu lokálnej imunitnej ochrany na pozadí akútnej a chronickej expozície UFO. Penicilín, cefalosporín a iné antibiotiká, ktoré sú neúčinné proti P. acnes, nie sú indikované. Široké chirurgické otvorenie cystických dutín je kontraindikované, pretože vedie k tvorbe pretrvávajúcich jaziev. Nakoniec, externé glukokortikosteroidy sú pri liečbe akné kontraindikované. V súčasnosti je najoptimálnejšie čo najskoršie predpísanie moderných externých a/alebo systémových liekov.

Prevencia

Aby sa zabránilo vzniku sekundárnej hyperpigmentácie, odporúča sa účinná fotoprotekcia, najmä u ľudí so sklonom k postinflamačnej pigmentácii. Takýmto pacientom sa neodporúča podstupovať ultrafialové ožarovanie (vrátane solária) počas liečby akné. Pri výbere terapie akné sa odporúča okamžite zamerať na externé prípravky, ktoré okrem pôsobenia na hlavné patogenetické články majú aj bieliace vlastnosti (kyselina azelaová, benzoylperoxid, lokálne retinoidy).

Na redukciu alebo odstránenie sekundárnych pigmentových škvŕn po akné sa používajú rôzne kozmetické postupy, ako aj produkty, ktoré znižujú tvorbu pigmentu. Medzi kozmetické postupy patrí chemický peeling, kryoterapia, mikrodermabrázia a laserová dermabrázia. Pigmentáciu znižujú aj rôzne produkty, ktoré priamo ovplyvňujú proces tvorby pigmentu. Benzoylperoxid, kyselina azelaová a lokálne retinoidy majú bieliaci účinok. Pri vonkajšej terapii akné sa používa kyselina askorbová, hydroxykyseliny, hydrochinón a ďalšie látky. Ako však niektorí výskumníci poukazujú, hydrochinón môže v niektorých prípadoch spôsobiť ešte pretrvávajúcu pigmentáciu, a to ako v postihnutej oblasti, tak aj v jej okolí, takže jeho použitie je veľmi obmedzené. V súčasnosti sa stará, predtým veľmi populárna metóda bielenia pokožky pomocou produktov obsahujúcich bielu zrážanú ortuť prakticky nepoužíva kvôli vysokému riziku vzniku alergickej dermatitídy. Treba zdôrazniť potrebu účinnej fotoprotekcie počas liečby sekundárnej hyperpigmentácie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]