Agammaglobulinémia u detí

Agamaglobulinémia u detí je typické ochorenie s izolovaným deficitom produkcie protilátok. Genetické defekty vedú k narušeniu skorých štádií dozrievania B lymfocytov a v dôsledku toho k opakovaným bakteriálnym infekciám od prvých rokov života, ťažkej hypogamaglobulinémii a prudkému poklesu alebo absencii B lymfocytov v periférnom obehu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ako sa agamaglobulinémia vyvíja u detí?

Väčšina pacientov s agamaglobulinémiou (približne 85 %) má mutáciu v géne Btk (Brutonova tyrozínkináza) nachádzajúcom sa na chromozóme X. Toto ochorenie sa nazýva X-viazaná (alebo Brutonova) agamaglobulinémia (XLA). Polovica pacientov s touto poruchou nemá rodinnú anamnézu; mutácie sú spontánne. 5 % pacientov s agamaglobulinémiou má mutáciu v géne pre ťažký reťazec alfa. Malý počet pacientov má poruchy v iných zložkách pre-B-bunkového receptora (náhradný ľahký reťazec, ťažký reťazec μ), ako aj v signálnom proteíne BLNK. Všetky tieto poruchy sa dedia autozomálne recesívne. Absencia jedného z vyššie uvedených proteínov vedie k narušeniu prenosu signálu z pre-B-bunkového receptora a v dôsledku toho k blokáde dozrievania B lymfocytov.

Príznaky agamaglobulinémie u detí

Klinické príznaky agamaglobulinémie sú prakticky identické v závislosti od molekulárne genetickej poruchy.

Dôležitým znakom defektu B lymfocytov u pacienta je hypotrofia mandlí a lymfatických uzlín. Lymfatické uzliny pozostávajú prevažne z folikulov, ktoré sú zase prevažne zastúpené B lymfocytmi. Pri absencii B buniek sa folikuly netvoria a lymfatické uzliny sú veľmi malé.

U väčšiny pacientov sa infekcie prejavujú v prvom roku života po katabolizme materských protilátok. Avšak približne u 10 % pacientov je diagnostikovaná po 4 rokoch veku. Je možné, že v tejto skupine sa pozorujú vyššie reziduálne koncentrácie imunoglobulínov.

U prevažnej väčšiny pacientov s agamaglobulinémiou sa vyvinú recidivujúce alebo chronické infekcie spôsobené enkapsulovanými baktériami, najmä S. pneumoniae a H. influenzae, ako je zápal pľúc, zápal stredného ucha, zápal prinosových dutín, zápal spojiviek a enterokolitída. Závažnejšie infekcie sú o niečo menej časté: meningitída, osteomyelitída, deštruktívna pleuropneumónia, sepsa, septická artritída, pyodermia a hnisavé infekcie podkožného tkaniva.

Okrem H. influenzae, S. pneumoniae sa pacienti s agamaglobulinémiou vyznačujú zvýšenou náchylnosťou na infekcie spôsobené mykoplazmami a ureaplazmami. Mykoplazmy a ureaplazmy spôsobujú rozvoj chronickej pneumónie, hnisavej artritídy, cystitídy a infekcií podkožného tkaniva. Giardiáza sa často zisťuje s gamaglobulinémiou. Pacienti s humorálnymi defektmi sú vysoko citliví na enterovírusové infekcie: ECHO a Coxsackie. Príčinou infekcie môže byť vakcinačný kmeň detskej obrny. Enterovírusy spôsobujú ťažkú akútnu aj chronickú encefalitídu a encefalomyelitídu. Prejavmi enterovírusových infekcií môžu byť syndróm podobný dermatomyozitíde, ataxia, bolesti hlavy, poruchy správania.

Medzi neinfekčnými príznakmi sa u pacientov vyskytuje nešpecifická ulcerózna kolitída, syndróm podobný sklerodermii a paradoxne aj príznaky sezónnych a liekových alergií.

U pacientov s agamaglobulinémiou sa často vyvíja neutropénia, ktorá môže byť komplikovaná charakteristickými infekciami (S. aureus, P. aerogenosa).

Diagnóza agamaglobulinémie

Diagnostickými kritériami sú pokles koncentrácie IgG v sére na menej ako 2 g/l pri absencii IgA, IgM a cirkulujúcich B lymfocytov. Niektorí pacienti s XLA majú „oslabený“ fenotyp, pri ktorom možno zistiť stopové množstvá IgG a IgM a počet B lymfocytov v periférnej krvi je až 0,5 % všetkých lymfocytov. U takýchto pacientov sa ochorenie zvyčajne prejavuje neskôr.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba agamaglobulinémie

Základom liečby agamaglobulinémie je substitučná liečba intravenóznym imunoglobulínom. Na začiatku liečby a pri rozvoji závažných infekcií sa imunoglobulín podáva v dávke 0,2-0,3 g/kg telesnej hmotnosti raz za 5-7 dní počas 4-6 týždňov. Tento režim podávania imunoglobulínov umožňuje dosiahnuť normálnu koncentráciu IgG v sére. Pravidelná udržiavacia liečba sa vykonáva raz za 3-4 týždne v dávke 0,4 g/kg. Hladina IgG pred transfúziou by mala byť aspoň 4 g/l. V prípade enterovírusovej infekcie je indikovaná vysokodávková liečba intravenóznym imunoglobulínom (2 g/kg) raz za 5-7 dní počas 4 týždňov.

V prítomnosti chronických ložísk infekcie (zvyčajne v pľúcach) sa pacientom predpisuje konštantná profylaktická antibakteriálna liečba (sulfametoxazol-trimetoprim ako monoterapia alebo v kombinácii s fluorochinolónmi alebo amoxiclavom).

V prípade pretrvávajúcej neutropénie sprevádzanej klinickými prejavmi sa používajú rastové faktory. Transplantácia kmeňových buniek nie je indikovaná pri agamaglobulinémii.

Aká je prognóza agamaglobulinémie u detí?

Použitie kombinovanej terapie agamaglobulinémie s pravidelným podávaním imunoglobulínu a antibiotík významne zlepšilo prognózu ochorenia. Včasné začatie adekvátnej substitučnej terapie intravenóznym imunoglobulínom pomáha predchádzať vzniku chronických infekcií a významne znižuje počet epizód akútnych infekcií a výskyt ďalších komplikácií. V poslednej dobe väčšina pacientov, ktorí dostávajú adekvátnu liečbu, dosahuje dospelosť.