Príčiny pôrodu

Príčiny pôrodu neboli doteraz dostatočne preskúmané. Uviedli sme hlavné príčiny pôrodu.

Úloha centrálneho nervového systému

Centrálny nervový systém zohráva hlavnú úlohu pri príprave ženského tela na pôrod. S jeho pomocou sú všetky fyziologické procesy prebiehajúce v tele tehotnej ženy vrátane procesu pôrodu smerované a udržiavané na primeranej úrovni.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať dvom fyziologickým javom - podmienenému reflexu a dominantnému.

Dominantný je dočasne dominantný reflexný „fyziologický systém“, ktorý v danom okamihu riadi prácu nervových centier. Dominantné zameranie môže byť lokalizované v mieche, v subkortikálnych štruktúrach alebo v mozgovej kôre, preto sa podľa primárneho zamerania rozlišuje spinálny dominantný, subkortikálny alebo kortikálny dominantný.

Dominantný je tvorený ako reflexný fyziologický systém nevyhnutne s primárnym zameraním v jednej z častí centrálneho nervového systému. Zameranie pretrvávajúcej excitácie v CNS môže byť vytvorené nielen reflexne, ale aj pod vplyvom hormónov.

V pôrodníckej praxi sformulovalo množstvo vedcov princíp pôrodnej dominanty. Prítomnosť gestačnej dominanty prispieva k nekomplikovanému priebehu tehotenstva a noseniu plodu. Zmeny spojené s tehotenstvom a pôrodom ovplyvňujú celé telo, takže koncept „pôrodnej dominanty“ spája vyššie nervové centrá aj výkonné orgány do jedného dynamického systému. Na základe zmien, ktoré sa vyskytujú v reprodukčnom systéme, možno pomerne presne posúdiť vznik tzv. „periférneho článku“ pôrodnej dominanty u žien.

Hlavnú úlohu pri nástupe a vývoji pôrodného aktu zohrávajú vnútorné impulzy vychádzajúce z oplodneného vajíčka a samotnej tehotnej maternice. Aby sa maternica mohla pravidelne sťahovať, musí byť zabezpečená na jednej strane jej „pripravenosť“ a na strane druhej zodpovedajúca regulácia zo strany centrálneho nervového systému.

Na základe predložených údajov možno konštatovať, že výraz „biologická pripravenosť ženy na pôrod“ je v podstate identický s pojmom „dominantný pôrod“.

Psychologická pripravenosť ženy na pôrod

Moderní pôrodníci prikladajú veľký význam psychickému stavu ženy bezprostredne pred a počas pôrodu, pretože od neho do značnej miery závisí fyziologický priebeh pôrodného aktu. V skutočnosti je metóda fyziopsychoprofylaktickej prípravy tehotnej ženy na pôrod, vyvinutá domácimi autormi a uznávaná na celom svete, zameraná na vytvorenie optimálne vyjadrenej psychologickej pripravenosti na pôrod.

Viaceré práce navrhli psychologické aspekty terapeutických opatrení programu prípravy žien na pôrod a v týchto prípadoch vďaka zníženiu emocionálneho stresu dochádza k zlepšeniu stavu plodu a rýchlejšej adaptácii novorodencov v prvých dňoch života dieťaťa. Študovali sme charakteristiky stavu novorodencov (neurologické vyšetrenie, elektromyografia, kvantitatívne stanovenie svalového tonusu) v skupinách tehotných žien, ktoré absolvovali psychoprofylaktický tréning a tých, ktoré ho neabsolvovali. Zároveň bol stav novorodencov výrazne lepší v skupine tehotných žien, ktoré absolvovali psychoprofylaktický tréning. Zvyšuje sa počet pozitívnych hodnotení stavu detí na Apgarovej stupnici, ich klinické charakteristiky sa približujú k charakteristikám v skupine s normálnym priebehom pôrodu. To isté možno povedať o chronometrických, tonometrických a elektromyografických charakteristikách. Z toho možno vyvodiť záver o silnom terapeutickom účinku psychoprofylaxie na stav plodu a novorodenca. Zlepšenie v motorickej sfére však zrejme nastáva sekundárne v dôsledku zlepšeného prekrvenia a zníženej citlivosti na hypoxický stresor počas pôrodu, keďže pri použití psychoprofylaktickej prípravy počas normálneho priebehu pôrodu neboli zistené žiadne zmeny vo funkčnej štruktúre reflexov.

Zmeny stavu vedomia spojené s fyziologickým pôrodom

Opisujú sa nezvyčajné psychické javy vyskytujúce sa počas fyziologického pôrodu. Najčastejšie uvádzanými subjektívnymi pocitmi boli „nezvyčajnosť vlastných psychických procesov“ (42,9 % počas pôrodu a 48,9 % po pôrode), nezvyčajne hlboké zážitky šťastia alebo smútku (39,8 % a 48,9 %), „takmer telepatický kontakt s dieťaťom“ (20,3 % a 14,3 %) alebo rovnaký kontakt s príbuznými a manželom (12 % a 3 %), panoramatické zážitky prežitého života (11,3 % a 3 %), ako aj jav „odpojenia“ od diania a pozorovania seba samého zvonku (6,8 % a 5,3 %).

V popôrodnom období 13,5 % pacientok hlásilo nezvyčajné zážitky súvisiace so spánkom: ťažkosti so zaspávaním s nekontrolovateľným tokom myšlienok, „prehrávanie“ rôznych životných situácií, predtým chýbajúce farebné sny, ťažkosti s prebúdzaním, nočné mory atď.

V literatúre neexistujú žiadne analógy opísaných javov, avšak jednotlivé javy pozorovali rôzni výskumníci u zdravých ľudí v nezvyčajných podmienkach existencie, napríklad počas senzorickej deprivácie, intenzívnej a život ohrozujúcej práce, práce v „horúcej“ dielni, počas prírodných katastrof, ako aj v niektorých moderných typoch psychoterapie alebo v periterminálnych stavoch.

Mnohí autori, nie bezdôvodne, sa domnievajú, že za takýchto podmienok sa u zdravých ľudí vyvíjajú zmeny vo vedomí. Zdieľame tento postoj a pod zmenami vo vedomí myslíme rozmanitosť vedomia zdravého človeka, ktorý sa nachádza v nezvyčajných podmienkach existencie. V našich pozorovaniach boli takéto podmienky existencie fyziologickým pôrodom.

Takmer polovica skúmaných pacientov teda počas fyziologických pôrodov zažila duševné javy, ktoré boli pre ich bežný každodenný život nezvyčajné.

Fenomény teda vznikajú mimovoľne (nevedome) a samotné pacientky ich charakterizujú ako pre ne nezvyčajné. Ženy, ktoré rodili prvýkrát, však po tom, čo zažili takéto zážitky počas prvého pôrodu, ich považujú za „normálne“, bežné pre pôrod a ochotne ich hlásia.

Všeobecne sa uznáva, že pôrod je fyziologický akt, na ktorý je organizmus matky evolučne pripravený. Zároveň je však procesom formovania perinatálnych matríc, teda stabilných funkčných štruktúr, ktoré pretrvávajú počas celého života a sú základom mnohých psychických a fyzických reakcií. Literatúra obsahuje množstvo faktických údajov, ktoré nám umožňujú tvrdiť, že hypotéza o formovaní perinatálnych matríc sa stala originálnou teóriou.

Hlavné perinatálne matrice vytvorené počas pôrodu zodpovedajú obdobiam pôrodu:

• prvá matrica sa vytvorí na začiatku prvej fázy pôrodu;
• druhý - keď sa pôrodné kontrakcie zintenzívnia a krčný otvor sa otvorí na 4-5 cm;
• tretia - v druhej fáze pôrodu, keď plod prechádza pôrodnými cestami;
• štvrtý - v momente narodenia dieťaťa.

Ukázalo sa, že vytvorené matrice sú neoddeliteľnou súčasťou ľudských reakcií v každodennom živote, ale v niektorých prípadoch, napríklad pri výraznom neuropsychickom strese, pri rade chorôb, zranení atď., sa môžu aktivovať a úplne alebo čiastočne určiť reakciu človeka. Aktivácia matríc vedie k posilneniu prirodzených, evolučne vyvinutých a posilnených mechanizmov fyziologickej ochrany a zotavenia. Najmä počas liečby neuróz počas psychoterapeutických sedení dochádza k zmeneným stavom vedomia, ktorých fenomenológia nám umožňuje určiť, ktorá matrica je aktivovaná a aktivácia ktorej matrice je pre terapiu najúčinnejšia. Spolu s tým sa domnievame, že aktívne bdelé vedomie bráni zahrnutiu fyziologických mechanizmov zotavenia a zmena vedomia je fyziologickou reakciou, ktorá zabezpečuje jeho optimálnu úroveň pre zahrnutie vyššie uvedených prirodzených mechanizmov zotavenia.

Obrazne povedané, príroda sa postarala o ľudskú psychiku a za nezvyčajných podmienok jej existencie sa úroveň vedomia v psychike mení, čo spôsobuje nevedomé formy duševných reakcií, ktoré možno analogicky s „archetypmi“ K. G. Junga nazvať „archi-vedomie“.

To, čo bolo povedané o matriciach, platí pre jednu časť systému „matka-plod“ – plod a rodiace sa dieťa, ale platí to aj pre druhú časť – matku.

Telo matky reaguje na pôrod a popôrodné obdobie známymi psychickými a fyzickými reakciami, ale predovšetkým aktiváciou vlastných perinatálnych matríc a najmä zmenou vedomia.

Preto máme tendenciu chápať mentálne javy opísané počas fyziologických pôrodov ako prejav aktivácie starodávnych mentálnych mechanizmov, ako „arch-vedomie“.

Tak ako každý starodávny mechanizmus psychiky, aj „archi-vedomie“ uľahčuje aktiváciu evolučne vyvinutých nešpecifických rezervných mechanizmov zdravia vo všeobecnosti a zotavenia zvlášť. Takéto mechanizmy sú potlačené aktívnym bdelým vedomím.

Úloha kalikreín-kinínového systému

Kalikreín-kinínový systém (KKS) je multifunkčný homeostatický systém, ktorý sa prostredníctvom tvorby chinínov podieľa na regulácii rôznych funkcií, najmä reprodukčného systému tela. Kalikreíny sú serínové proteázy, ktoré uvoľňujú kiníny zo substrátov prítomných v plazme, nazývaných kininogény. Kalikreíny sa delia na dva hlavné typy: plazmatické a glandulárne. Existujú tiež dve hlavné formy kalikreínového substrátu - kininogény s nízkou molekulovou hmotnosťou a s vysokou molekulovou hmotnosťou prítomné v plazme. Plazmatický kalikreín, nazývaný aj Fletcherov faktor, uvoľňuje kiníny iba z kininogénu s vysokou molekulovou hmotnosťou, známeho aj ako Fitzgeraldov faktor. Plazmatický kalikreín je prevažne v neaktívnej forme (prekalikreín) a spolu s vysokomolekulárnym kininogénom a Hagemanovým faktorom je zahrnutý v mechanizme zrážania krvi, pričom aktivuje faktor XI. Tento systém sa tiež podieľa na aktivácii plazminogénu s jeho premenou na plazmín, ako aj na reakciách tela na poranenie a zápal.

Aktivita kalikreín-kinínového systému sa počas normálneho tehotenstva zvyšuje a je jedným z dôležitých faktorov pri výskyte kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu. Je tiež známe, že s aktiváciou kalikreín-kinínového systému súvisí množstvo porúch tehotenstva a pôrodu.

Suzuki, Matsuda (1992) skúmali vzťah medzi kalikreín-kinínovým systémom a systémami zrážania krvi u 37 žien počas tehotenstva a pôrodu. Najzreteľnejšie zmeny sa zistili vo funkcii kalikreín-kinínového systému. Hladina prekalikreínu rýchlo klesá zo 196,8 % v neskorom tehotenstve na 90,6 % na začiatku pôrodu. To spôsobuje zmeny v koagulačnom a fibrinolytickom systéme krvi a ovplyvňuje výskyt kontrakcií maternice s nástupom pôrodu. Je znázornený vzťah medzi receptormi bradykinínu a mechanizmom nástupu pôrodu. Takeuchi (1986) skúmal receptory bradykinínu v kontrakciách svalov maternice. Receptory boli študované v rôznych tkanivách: v gravidnej maternici potkanov, v choriovej membráne a placente žien. Špecifický receptor bol nájdený v choriovej membráne žien a maternici potkanov. Receptor sa nachádza na plazmatickej membráne. Asociačná konštanta a maximálna väzbová kapacita receptora boli najnižšie v maternici potkanov na 15. deň gravidity a počas pôrodu sa zvyšovali.

V experimentoch na potkanoch Wistar bola zistená aktivita kininogenázy v maternici, placentárnych cievach, plodovej vode a embryách. Enzýmy podobné kalikreínu sa našli v aktívnej aj prevažne v neaktívnej forme. Lana a kol. (1993) dospeli k záveru, že enzýmy podobné kalikreínu sa môžu priamo podieľať na procesoch polypeptidových hormónov a nepriamo, prostredníctvom uvoľňovania kinínov, na regulácii prietoku krvi počas tehotenstva a pôrodu.

Podľa N. V. Strižovej (1988) je vysoká aktivita procesov kininogenézy dôležitá v patogenéze hypoxických porúch plodu a novorodenca spôsobených neskorou toxikózou tehotenstva, chronickými zápalovými ochoreniami matky, ktoré určujú porušenie reologických vlastností krvi, tonusu a priepustnosti ciev. S prehlbujúcou sa závažnosťou asfyxie dochádza k narušeniu adaptačných mechanizmov vrátane intenzívnej a nevyváženej hyperaktivácie kininogenézy. Bolo vykonané klinické a experimentálne zdôvodnenie použitia inhibítora bradykinínu - parmidínu v pôrodníckej praxi. Bola stanovená úloha kalikreín-kinínového systému pri vzniku pôrodu a použitie parmidínu je indikované pri liečbe porúch kontraktilnej funkcie maternice počas tehotenstva a pôrodu a zlepšuje funkčný stav plodu, znižuje bolesť počas pôrodu. Je to pravdepodobne spôsobené tým, že jedným z dôvodov výskytu anginóznej bolesti pri stabilnej angíne je hyperprodukcia kinínov a ich podráždenie receptorov bolesti srdca.

Význam katecholamínov

Katecholamíny sú v živočíšnom organizme zastúpené tromi derivátmi, ktoré sa postupne transformujú z DOPA na dopamín, potom na norepinefrín a adrenalín. Hlavné množstvo adrenalínu a norepinefrínu sa ukladá v nadobličkách.

Paragangliá sú producentmi norepinefrínu (nie adrenalínu) a zabezpečujú lokálne zásobovanie katecholamínmi blízkych orgánov a tkanív.

Fyziologické účinky katecholamínov sú rôznorodé a ovplyvňujú takmer všetky telesné systémy.

Pod vplyvom pohlavných hormónov sa mení hladina norepinefrínu v maternici. To odlišuje adrenergné nervy genitálií od ostatných sympatických neurónov, pričom krátke neuróny sú náchylnejšie na pôsobenie pohlavných steroidov ako dlhé. Podanie estradiolu teda vedie k zvýšeniu obsahu norepinefrínu v maternici, vagíne a vajcovodoch u rôznych druhov zvierat. U ľudí adrenalín a acetylcholín v tele a krčku maternice vedú k zvýšeným kontrakciám.

V posledných dňoch tehotenstva je možné v maternici zistiť len malé množstvo norepinefrínu. Pokles obsahu norepinefrínu v maternici má podľa viacerých autorov, ktorí vykonávali experimenty na morčatách, králikoch, psoch a ľuďoch, charakter ochrany pred fetoplacentárnou ischémiou počas generalizovanej sympatickej aktivácie u matky.

Boli zistené zmeny v obsahu katecholamínov v maternici potkanov v rôznych štádiách tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Charakteristickým znakom adrenergnej inervácie je pokles intenzity fluorescencie, čo naznačuje pokles počtu adrenergných vlákien. Okrem toho sme skúmali kontraktilnú aktivitu myometria a hladinu katecholamínov v krvi počas fyziologického a patologického pôrodu. Ukázalo sa, že adrenalín stimuluje kontraktilnú aktivitu negravidnej maternice a inhibuje spontánny pôrod, zatiaľ čo norepinefrín spôsobuje kontrakcie gravidnej maternice. Dá sa predpokladať, že pokles množstva adrenalínu a zvýšenie obsahu norepinefrínu v maternici je jedným z mechanizmov vyvolávajúcich nástup pôrodu. Pri slabom pôrode sa teda obsah adrenalínu v krvnej plazme významne nelíšil od obsahu počas normálneho pôrodu, zatiaľ čo obsah norepinefrínu bol takmer 2-krát nižší ako u zdravých rodiacich žien. V prípade motorickej dysfunkcie maternice so slabou pôrodnou aktivitou sa teda zisťuje pokles koncentrácie katecholamínov najmä v dôsledku norepinefrínu. Ak urobíme analógiu medzi pomerom adrenalínu a norepinefrínu v myokarde, potom účinky priaznivé pre srdce sú tie, ktoré vedú k zníženiu koncentrácie adrenalínu v myokarde a miernemu zvýšeniu koncentrácie norepinefrínu. Tieto posuny zrejme odrážajú zvýšenie schopnosti orgánu prispôsobiť sa vysokým nárokom, ktoré vznikajú nielen počas svalovej práce, ale aj v iných situáciách. A naopak, zvýšenie hladiny adrenalínu v myokarde a zníženie hladiny norepinefrínu naznačujú nepriaznivé zmeny vo funkčnom stave srdca, zníženie jeho adaptačných schopností a tiež spôsobujú rôzne poruchy v jeho fungovaní. Preto je pomer adrenalínu a norepinefrínu v myokarde dôležitou fyziologickou konštantou. Zuspan a kol. (1981) zistili, že koncentrácia norepinefrínu a adrenalínu v maternici pri hypertenzných formách toxikózy je vyššia ako pri normálnom tehotenstve; to naznačuje dôležitú úlohu katecholamínov v etiológii a udržiavaní hypertenzie. Tieto údaje potvrdzujú moderné štúdie - pri ťažkej nefropatii je obsah norepinefrínu v myometriu tela maternice a dolného segmentu na konci tehotenstva a počas pôrodu o 30 % vyšší ako pri nekomplikovanom tehotenstve.

Úloha endokrinných faktorov

Počas tehotenstva a pôrodu sa reštrukturalizuje funkcia všetkých endokrinných žliaz ženy. Spolu s tým sa zaznamenáva aj rastúca aktivita endokrinných žliaz rastúceho plodu. Obrovskú úlohu zohráva aj špecifická žľaza tehotných žien, placenta.

Údaje z modernej literatúry naznačujú, že najdôležitejšiu úlohu medzi hormónmi podieľajúcimi sa na zmene hormonálnych pomerov v tele tehotných žien majú estrogény, progesterón, kortikosteroidy a prostaglandíny, ktoré do značnej miery určujú charakteristiky priebehu tehotenstva a pôrodu. Štúdie z posledných rokov však ukázali, že progesterón a estrogény hrajú len pomocnú úlohu na začiatku pôrodu. U oviec a kôz sa však najnižšia koncentrácia progesterónu v krvnej plazme dosahuje pred pôrodom a hladina estrogénov sa zvyšuje. Niektorí autori preukázali, že pomer estradiolu a progesterónu u žien sa pred pôrodom zvyšuje, čo má priamu etiologickú súvislosť so začiatkom pôrodu.

Bolo tiež zistené, že katecholové estrogény, ktoré sú hlavnými metabolitmi estradiolu, zvyšujú tvorbu prostaglandínov v maternici ešte viac ako pôvodná zlúčenina.

Bolo preukázané, že obsah katecholestrogénov v krvi pupočnej tepny a pupočnej žily je vyšší pri fyziologickom pôrode ako pri plánovanom cisárskom reze. Zároveň je dôležitá úloha katecholestrogénov v syntéze prostaglandínov a v potenciácii katecholamínov prostredníctvom kompetitívnej inhibície katechol-O-metyltransferázy, čo ukazuje, že katecholestrogény môžu zohrávať dôležitú úlohu pri spúšťaní nástupu pôrodu u ľudí. Katecholestrogény tiež potenciujú lipolytický účinok adrenalínu pri uvoľňovaní kyseliny arachidónovej z fosfolipidov. Zároveň sa u ľudí nezistili žiadne jasné zmeny hladiny estradiolu a progesterónu v periférnej krvi pred nástupom spontánneho pôrodu. Predtým sa skúmal obsah steroidných hormónov a iónov Ca2 ⁺ v krvnom sére 5 skupín tehotných žien a rodiacich žien: tehotné ženy v 38. – 39. týždni, rodiace ženy na začiatku pôrodu, tehotné ženy s normálnou a patologickou preliminarnou menštruáciou. Na objasnenie existujúcich závislostí medzi steroidnými hormónmi sme vykonali korelačnú analýzu. V normálnom predbežnom období sa zistila korelácia medzi progesterónom a estradiolom. Korelačný koeficient je 0,884, pravdepodobnosť je 99 %. Do začiatku pôrodu sa korelačná závislosť v tejto skupine stráca. V posledných rokoch sa antigestagény čoraz viac používajú na ukončenie tehotenstva v skorých štádiách. Antigestagény výrazne zvyšujú kontraktilitu maternice, a preto sa môžu použiť na vyvolanie pôrodu samostatne aj v kombinácii s oxytocínom.

Úloha fetálnych nadobličkových hormónov

Presná úloha fetálnych nadobličkových hormónov na začiatku pôrodu nebola stanovená, ale predpokladá sa, že majú aj pomocnú úlohu. V poslednom desaťročí bola preukázaná úloha fetálnych nadobličiek v tehotenstve po termíne a pri nástupe normálneho pôrodu. Experimentálne sa zistilo, že u niektorých zvierat sa aktivita fetálnych nadobličiek zvyšuje v posledných 10 dňoch tehotenstva a dosahuje maximum v deň pôrodu. U žien, ktoré podstúpili cisársky rez počas donoseného tehotenstva, ale bez pôrodu, je koncentrácia kortizolu v pupočníkovej krvi 3-4-krát nižšia ako u žien počas fyziologického pôrodu. Hladina kortikosteroidov v pupočníkovej tepne dosahuje maximum v 37. týždni tehotenstva, keď plod dosiahne zrelosť. Kortizol a progesterón sú antagonisty v krvnej plazme aj v maternici. Fetálny kortizol má inhibičný účinok na progesterón, a tým stimuluje aktivitu myometria. Okrem toho kortizol zvyšuje aktivitu estrogénov a prostaglandínu F2a v placente.

Mnohí autori uznávajú hlavnú úlohu fetálnych nadobličiek pri vývoji pôrodu. Materské nadobličky zohrávajú menšiu úlohu. Mechanizmus účinku kortizolu sa neobmedzuje len na „enzymatické“ dozrievanie plodu (napríklad jeho pľúc). Fetálne kortikosteroidy prenikajú do plodovej vody, deciduálnej membrány, obsadzujú progesterónové receptory, ničia lyzozómy buniek a zvyšujú syntézu prostaglandínov, čo môže viesť k nástupu pôrodu.

Zvýšená syntéza estrogénov v treťom trimestri tehotenstva je prirodzene spojená so zvýšenou syntézou dehydroepiandrosterónu fetálnymi nadobličkami. V placente sa estrogény syntetizujú z nich prostredníctvom viacerých väzieb, ktoré zvyšujú syntézu aktomyozínu a zvyšujú počet oxytocínových receptorov v myometriu. Zvýšenie koncentrácie estrogénov v plodovej vode je sprevádzané zvýšením syntézy prostaglandínov.

Úloha oxytocínu

Oxytocín (OX) sa produkuje v magnocelulárnych jadrách hypotalamu, zostupuje pozdĺž axónov hypotalamických neurónov a je uložený v zadnom laloku hypofýzy.

Ako je známe, príčiny pôrodu zostávajú nedostatočne preskúmané. Veľký význam sa pripisuje úlohe katecholamínov a prostaglandínov pri iniciácii pôrodu.

Je dôležité vziať do úvahy, že zadný lalok hypofýzy obsahuje obrovské zásoby oxytocínu, oveľa väčšie ako tie, ktoré sú potrebné na zabezpečenie normálnych fyziologických funkcií, a syntéza peptidu nie je vždy priamo úmerná rýchlosti jeho uvoľňovania. V tomto prípade sa prednostne uvoľňuje novo syntetizovaný hormón.

Veľké zásoby oxytocínu v hypofýze môžu hrať dôležitú úlohu v núdzových situáciách, napríklad počas pôrodu, keď je plod vypudený, alebo po strate krvi.

Je však dosť ťažké stanoviť obsah oxytocínu v krvnej plazme pomocou konvenčnej rádioimunoanalýzy a tento prístup neposkytuje časové rozlíšenie potrebné na posúdenie elektrických javov, ktoré môžu trvať len niekoľko sekúnd.

Zároveň pri štúdiu centrálnej regulácie oxytocínu nevieme nič o tom, ako sa generujú výbuchy elektrickej aktivity v bunkách produkujúcich oxytocín, ani o tom, čo určuje interval medzi po sebe nasledujúcimi obdobiami zvýšenej aktivity. Veľa sa vie o neurotransmiteroch uvoľňovaných pozdĺž nervových dráh, ktoré sa podieľajú na stimulácii alebo inhibícii uvoľňovania oxytocínu. Neurotransmitery však pôsobia v bezprostrednej blízkosti synapsie, a nie v obehu v mozgu.

V tomto ohľade je otázka bazálneho uvoľňovania oxytocínu dôležitá. Predpokladá sa, že fyziologický význam bazálnych hladín oxytocínu v plazme a zmien, ktoré s nimi môžu nastať, nebol stanovený.

Oxytocín je jedným z najúčinnejších uterotropných látok. Keďže je však silným aktivátorom kontrakcií maternice, jeho sila závisí nielen od vlastností oxytocínu, ale aj od fyziologického stavu maternice. Koncentračný prah potrebný na stimuláciu estrogénovanej maternice potkanov in vitro je teda 5 – 30 μU/ml a pre ľudské myometrium počas donoseného tehotenstva 50 – 100 μU/ml. V molárnych koncentráciách tieto hladiny zodpovedajú 1 – 5 • ^10⁻¹ a 1 – 2 • ^10⁻¹. Na základe týchto údajov možno konštatovať, že v súčasnosti neexistujú žiadne iné oxytotické látky, ktoré by dosahovali takúto silu účinku na myometrium.

Je tiež dôležité poznamenať, že ľudská maternica je počas pôrodu in vivo ešte citlivejšia ako in vitro; účinné plazmatické hladiny oxytocínu boli dávky nižšie ako 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Moderné štúdie tiež ukázali, že citlivosť ľudského myometria počas pôrodu je 1 – 4 μU/ml. V porovnávacom aspekte má prostaglandín F 2a in vitro iba 1/3 oxytotickej aktivity maternice potkana. Počas donoseného tehotenstva u ľudí je prahová dávka prostaglandínu F 2a a prostaglandínu E2 približne o 3 rády vyššia ako dávka oxytocínu.

Hladiny oxytocínu u matky: Existuje veľa výskumov o hladinách oxytocínu počas pôrodu a len malý počet štúdií o hladinách oxytocínu počas tehotenstva.

Predtým sa robili pokusy o stanovenie oxytocínu v biologických prostrediach ľudského tela pomocou biologickej metódy. Tieto metódy však zjavne neboli veľmi adekvátne, pretože poskytovali veľký rozptyl digitálnych údajov o obsahu oxytocínu v biologických prostrediach ľudského tela. V súčasnosti sa vyvinuli nové prístupy k rádioimunitnému stanoveniu koncentrácie oxytocínu v biologických prostrediach. Bolo zistené, že citlivosť maternice sa s postupujúcim tehotenstvom zreteľne zvyšuje, ale hladiny oxytocínu v krvi sú zároveň príliš nízke na to, aby stimulovali kontrakcie maternice.

S rozvojom rádioimunitných metód sa umožnila séria štúdií založených na veľkých kohortách tehotných žien v rôznych štádiách tehotenstva.

Vo väčšine štúdií sa oxytocín deteguje v krvnej plazme pomocou rádioimunoanalýzy počas tehotenstva a s postupujúcim tehotenstvom sa zaznamenáva zvýšenie jeho koncentrácie.

Hladiny oxytocínu boli tiež skúmané v rôznych obdobiach pôrodu pomocou rádioimunitnej metódy. Väčšina výskumníkov zaznamenala skutočnosť, že počas pôrodu sú hladiny oxytocínu v krvnej plazme vyššie ako počas tehotenstva. Toto zvýšenie nie je veľmi významné v porovnaní s hladinou oxytocínu počas tehotenstva. Hladiny oxytocínu v prvej dobe pôrodnej sú mierne vyššie ako hladiny oxytocínu na konci tehotenstva. Zároveň dosiahli maximum v druhej dobe a potom klesli v tretej dobe pôrodnej. Hladiny oxytocínu počas spontánneho pôrodu sú výrazne vyššie ako počas donoseného tehotenstva bez pôrodu. Zároveň sa počas celej prvej doby pôrodnej nezistili žiadne významné zmeny hladín oxytocínu. Dá sa predpokladať, že oxytocín cirkulujúci v krvi matky je oxytocín hypofyzárneho pôvodu, hoci imunoreaktívny oxytocín bol zistený v ľudskej placente aj vo vaječníkoch. Zároveň množstvo štúdií zistilo, že počas pôrodu u zvierat dochádza k významnému poklesu hladiny oxytocínu v zadnom laloku hypofýzy. Čo sa deje u ľudí, zostáva neznáme.

V súčasnosti boli vyvinuté dve metódy na stanovenie oxytocínu v krvnej plazme s použitím dvoch antisér. Pri intravenóznom podaní syntetického oxytocínu zdravým ženám sa zistil lineárny vzťah medzi podanou dávkou oxytocínu a jeho hladinou v krvnej plazme (1-2 mU/ml).

Hladiny oxytocínu vo plode. Prvé štúdie zamerané na stanovenie oxytocínu nepreukázali prítomnosť oxytocínu v materskej krvi, zatiaľ čo v krvi plodu boli zaznamenané vysoké hladiny. Zároveň sa zistil výrazný arteriovenózny rozdiel v jeho obsahu v cievach pupočnej šnúry. Preto sa viacerí autori domnievajú, že pôrod je spôsobený skôr fetálnym ako materským oxytocínom. Je tiež dôležité poznamenať, že počas tehotenstva oxytocináza reguluje hladinu oxytocínu v krvi, zatiaľ čo aktivita oxytocinázy nebola v sére plodu zistená, čo naznačuje, že tento enzým neprechádza do krvného obehu plodu. Mnohí výskumníci preukázali, že hladiny oxytocínu v pupočnej tepne sú vyššie ako v materskej venóznej krvi. Tento gradient a arteriovenózny rozdiel v cievach pupočnej šnúry dávajú dôvod predpokladať prechod oxytocínu cez placentu alebo rýchlu inaktiváciu oxytocínu v placente. Placenta obsahuje aminopeptidázu, ktorá dokáže inaktivovať oxytocín (a vazopresín), a preto osud oxytocínu extrahovaného z pupočnej šnúry nie je známy. Keď sa však oxytocín vstrekne do materského krvného obehu na vyvolanie pôrodu, arteriovenózny rozdiel v oxytocíne sa zvráti, čo naznačuje, že prenos oxytocínu cez placentu je možný. Prenos oxytocínu z plodu do matky bol preukázaný v experimentálnych štúdiách na paviánoch. Pri spontánnom pôrode sa pozoruje arteriovenózny rozdiel 80 ng/ml a prietok krvi plodu cez placentu je 75 ml/min, čo vedie k prenosu oxytocínu k matke približne 3 IU/ml, čo je množstvo oxytocínu dostatočné na vyvolanie pôrodu. Okrem toho sa zistil vysoký arteriovenózny rozdiel pri spontánnom pôrode aj pri cisárskom reze počas pôrodu. Zvýšenie hladiny oxytocínu v krvi plodu sa zaznamenalo aj u žien, ktorých pôrod začal skôr ako očakávaný plánovaný cisársky rez, čo naznačuje zvýšenie fetálneho oxytocínu počas prekurzorového obdobia alebo v latentnej fáze pôrodu.

Pitva plodov a novorodencov ukázala, že v 14. – 17. týždni tehotenstva je obsah oxytocínu v plode 10 ng a u novorodencov 544 ng. Obsah oxytocínu sa teda od začiatku druhého trimestra až do pôrodu zvyšuje o 50 %. Ak predpokladáme, že obsah oxytocínu v hypofýze na začiatku pôrodu nie je nižší ako 500 ng (čo sa rovná 250 IU), potom toto množstvo postačuje na prenos 3,0 μU do matky, čo môže spôsobiť začiatok pôrodu. Imunoreaktívny oxytocín s plnou biologickou aktivitou je možné extrahovať z ľudskej placenty po spontánnom fyziologickom pôrode. To ukazuje, že placenta neničí oxytocín tak rýchlo, ako sa doteraz predpokladalo, aspoň nie počas a po pôrode. To sa dá pravdepodobne vysvetliť tým, že prostaglandíny radu E1, E2 a F2a, ktoré sa tvoria v placente hlavne počas pôrodu, inhibujú aktivitu placentárnej oxytocinázy.

Pri fetálnej anencefálii sa oxytocín v hypotalame neprodukuje a okrem významnej sekrécie gonádami možno očakávať nízke hladiny oxytocínu v fetálnej plazme, hoci nemožno vylúčiť možnosť difúzie oxytocínu z matky.

Plodová voda obsahuje dostatočné množstvo oxytocínu na to, aby bol detekovateľný počas tehotenstva aj počas pôrodu. Oxytocín v plodovej vode sa môže dostať do deciduy a myometria difúziou cez intracelulárne kanály v membráne. Plod tiež vylučuje významné množstvo vazopresínu. Arteriovenózny rozdiel v cievach pupočnej šnúry a rozdiel medzi materským a fetálnym vazopresínom sú výrazne väčšie ako rozdiely v oxytocíne. Hoci vazopresín má menší oxytotický účinok ako oxytocín na maternicu tehotnej ženy, fetálny vazopresín môže účinok oxytocínu zosilniť. Sekréciu vazopresínu stimuluje fetálna tieseň a fetálny vazopresín môže mať preto osobitný význam v etiológii predčasného pôrodu. O oxytotickom účinku vazopresínu na ľudskú maternicu v termíne je však známe len málo.

Hypoxia stimuluje uvoľňovanie oxytocínu u plodu, a tým stimuluje aktivitu maternice a urýchľuje pôrod v prípade fetálnej tiesne. Táto hypotéza si však vyžaduje ďalší výskum. V jednej z moderných prác Thornton, Chariton, Murray a kol. (1993) zdôraznili, že hoci väčšina autorov uznáva, že plod produkuje oxytocín, viacerí výskumníci sa nedomnievajú, že plod ovplyvňuje pôrod uvoľňovaním oxytocínu. Pri anencefalii teda plod neprodukuje oxytocín, hoci pôrod a hladina oxytocínu u matky boli normálne; prechod fetálneho oxytocínu do materského obehu je nepravdepodobný, pretože placenta má vysokú aktivitu cystínaminopeptidázy, ktorá aktívne ničí oxytocín; priebeh normálneho pôrodu nekoreluje so žiadnym merateľným zvýšením oxytocínu v krvnej plazme matky; v plazme plodu nebola zistená žiadna aktivita cystínaminopeptidázy; materská analgézia môže ovplyvniť uvoľňovanie fetálneho oxytocínu.

Plod môže stimulovať maternicu vylučovaním oxytocínu smerom k placente alebo prenikaním do myometria cez plodovú vodu. Táto možnosť si vyžaduje ďalšie skúmanie, pretože správy o koncentráciách oxytocínu v plodovej vode sú protichodné. Pokles tvorby fetálneho oxytocínu nebol spojený s použitím petidínu (promedolu) počas pôrodu. To je prekvapujúce, pretože uvoľňovanie oxytocínu zo zadného laloku hypofýzy u zvierat je inhibované endogénnymi opioidnými peptidmi alebo opiátmi a jeho účinok je zvrátený naloxónom. Tvorba fetálneho oxytocínu sa však zvýšila po epidurálnej analgézii. Na rozdiel od niektorých štúdií sa preukázalo, že fetálny oxytocín sa na začiatku pôrodu po cisárskom reze nezvyšuje, čo je podľa niektorých autorov presvedčivý dôkaz, že fetálny oxytocín neovplyvňuje aktivitu maternice a že sekrécia fetálneho oxytocínu sa nezvyšuje so začiatkom pôrodu alebo v prítomnosti fetálnej acidózy. Tieto údaje si vyžadujú ďalší výskum.

O úlohe oxytocínu ako príčiny pôrodu teda možno vyvodiť nasledujúci záver:

• Oxytocín je najsilnejší uterotropný prostriedok počas tehotenstva a pôrodu u ľudí;
• oxytocín je vylučovaný matkou a plodom v množstvách, ktoré majú fyziologickú aktivitu, za predpokladu, že myometrium dosiahne vysokú citlivosť na oxytocín potrebnú na začiatok pôrodu;
• Citlivosť maternice na oxytocín je určená koncentráciou špecifických oxytocínových receptorov v myometriu;
• fetálna neurohypofýza obsahuje významné množstvo oxytocínu;
• koncentrácia oxytocínu v pupočníkovej artérii je vyššia ako v pupočníkovej žile a materskej venóznej krvi dohromady, čo naznačuje vylučovanie oxytocínu plodom počas pôrodu a vymiznutie oxytocínu z krvnej plazmy plodu pri jeho prechode placentou;
• Decidua obsahuje rovnaké množstvo oxytocínu ako myometrium.

Význam prostaglandínov

Prostaglandíny (PG) v maternici hrajú dôležitú úlohu ako faktor nevyhnutný pre udržanie a vývoj tehotenstva v rôznych štádiách. V súčasnosti bol identifikovaný jav antagonizmu medzi PGF2a a ľudským choriovým gonadotropínom (hCG), čo je hlavný mechanizmus udržania tehotenstva. Ak je tento antagonizmus narušený, začína sa prejavovať jasná tendencia k poklesu ľudského choriového gonadotropínu a zvýšeniu hladiny PGF2a, po ktorej nasleduje rozvoj hroziaceho a začínajúceho ukončenia tehotenstva. Podávaním veľkých dávok ľudského choriového gonadotropínu ženám s príznakmi hroziaceho ukončenia tehotenstva je možné znížiť zvýšenú hladinu PGF2a.

V posledných rokoch sa objavili správy, ktoré rozšírili naše poznatky o predbežnom prepojení syntézy prostaglandínov a boli navrhnuté nové hypotézy o začiatku pôrodu. V roku 1975 Gustavii navrhol nasledujúcu teóriu o začiatku pôrodu: pod vplyvom zmien hladiny estrogénov a progesterónu dochádza k zmenám v deciduálnych lyzozómoch, uvoľňuje sa enzým fosfolipáza A2, ktorá pôsobí na membránové fosfolipidy, čím uvoľňuje kyselinu arachidónovú a ďalšie prekurzory PG. Pod pôsobením prostaglandínsyntetáz sa premieňajú na PG, ktoré spôsobujú kontrakcie maternice. Aktivita maternice vedie k deciduálnej ischémii, ktorá následne stimuluje ďalšie uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov, po ktorých cyklus syntézy PG vstupuje do stabilnej fázy.

S postupujúcim pôrodom dochádza k neustálemu zvyšovaniu hladín PGF2a a PGE2 v krvi, čo potvrdzuje tvrdenie, že zvýšenie intrauterinnej syntézy PG je príčinou vzniku a zosilnenia kontrakcií maternice, čo vedie k úspešnému ukončeniu pôrodu.

Najzaujímavejšou a najmodernejšou teóriou vývoja pôrodu je teória, ktorú predložil Lerat (1978). Autor sa domnieva, že hlavnými faktormi vývoja pôrodu sú hormonálne: materské (oxytocín, PG), placentárne (estrogény a progesterón) a fetálne hormóny kôry nadobličiek a zadnej hypofýzy. Hormóny kôry nadobličiek menia metabolizmus steroidných hormónov na úrovni placenty (znížená produkcia progesterónu a zvýšené hladiny estrogénu). Tieto metabolické posuny, ktoré majú lokálny účinok, vedú k výskytu PG v deciduálnej membráne, ktoré majú luteolytický účinok, zvyšujú uvoľňovanie oxytocínu v hypofýze ženy a zvyšujú tonus maternice. Uvoľňovanie oxytocínu plodom môže spôsobiť začiatok pôrodu, ktorý sa potom vyvíja hlavne pod vplyvom materského oxytocínu.

V modernej práci Khana, Ishiharu, Sullivana a Eldera (1992) sa ukázalo, že deciduálne bunky, ktoré boli predtým izolované z makrofágov, po pôrode tvoria v kultúre 30-krát viac PGE2 a PGF2a ako v bunkách pred pôrodom. Toto zvýšenie hladiny prostaglandínov v kultúre je zaznamenané počas 72 hodín a je spojené so zvýšením počtu cyklooxygenázových buniek z 5 na 95 %. Zároveň sa nezistili žiadne zmeny vo funkcii makrofágov. Prezentované údaje ukazujú, že zvýšenie hladiny PG zo stromálnych buniek je dôležitým zdrojom PG počas pôrodu.

Ako je známe, význam PG série E2 a F2 pri pôrode presvedčivo preukázalo množstvo výskumníkov, ale telesné tkanivá, ktoré sú hlavným zdrojom týchto PG pri pôrode, ešte neboli identifikované. Konkrétne sa skúmala tvorba PG amnionom a boli stanovené zmeny obsahu PGE2 v amnione počas pôrodu, ale až v posledných rokoch sa zistilo, že amnion syntetizuje veľmi malé množstvo PGE2 a prechádza choriovou deciduou bez jej metabolizmu. Syntéza PGE2 amnionom na začiatku pôrodu je teda nepravdepodobná. Bola preukázaná súvislosť medzi syntézou PG deciduou a intrauterinnou infekciou. Je známe, že pri donosenom tehotenstve decidua obsahuje oba typy buniek - stromálne bunky aj makrofágy. Stromálne bunky deciduy sú hlavným zdrojom PG pri pôrode u ľudí (deciduálne makrofágy tvoria 20 %) deciduy pri donosenom tehotenstve. Väčšina výskumníkov študovala syntézu prostaglandínov v decidue bez rozlišovania medzi stromálnymi bunkami a makrofágmi. Na objasnenie intracelulárnych mechanizmov syntézy PG deciduálnymi stromálnymi bunkami sú však potrebné ďalšie štúdie. To potvrdzuje tvrdenie, že zvýšenie intrauterinnej syntézy PG spôsobuje vznik a zosilnenie kontrakcií maternice, čo vedie k priaznivému ukončeniu pôrodu. Ukázalo sa tiež, že oxytocín je príčinou významného zvýšenia produkcie PGE a PGF v deciduálnom tkanive a myometriu u ľudí. Oxytocín z fetálneho aj materského organizmu môže byť zdrojom zvýšenej syntézy PG. Oxytocín stimuluje produkciu PG v tehotnej maternici, keď je maternica citlivá na oxytocín, a PG zase zvyšuje silu oxytocínu a spôsobuje kontrakcie myometria a dilatáciu krčka maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]