Metódy prípravy tehotných žien na pôrod

Stav pripravenosti na pôrod sa najzreteľnejšie prejavuje zmenami zistenými v reprodukčnom systéme ženy.

Stanovenie zrelosti krčka maternice

Na diagnostiku zmien, ku ktorým dochádza počas formovania pripravenosti na pôrod v tele ženy, sa najčastejšie používajú tieto testy:

• stanovenie zrelosti krčka maternice;
• štúdium fyzikálnych a chemických vlastností cervikálneho hlienu;
• objasnenie parametrov kontraktilnej aktivity maternice a jej citlivosti na oxytocín;
• cytologické vyšetrenie vaginálnych sterov a iných. Zo všetkých uvedených testov je však najspoľahlivejšia a najjednoduchšie vykonateľná metóda palpácie zrelosti krčka maternice. V tomto prípade sa pozornosť venuje konzistencii (stupňu zmäkčenia) krčka maternice, dĺžke jeho vaginálnej časti, stupňu otvorenia krčka maternice a polohe krčka maternice vo vzťahu k osi panvy. Pri otvorenom krčku maternice sa určuje stupeň jeho priechodnosti, ako aj jeho dĺžka, pričom sa tento ukazovateľ porovnáva s dĺžkou vaginálneho krčka maternice: čím menší je rozdiel medzi uvedenými ukazovateľmi, tým výraznejšia je zrelosť krčka maternice.

Všetky vyššie uvedené príznaky sú základom klasifikácie, ktorú vypracoval profesor G. G. Khechinashvili. Podľa tejto klasifikácie by sa mali zvážiť nasledujúce štyri typy ochorení krčka maternice.

1. Nezrelý krčok maternice je zmäkčený iba na periférii a hustý pozdĺž krčka maternice, v niektorých prípadoch hustý úplne; vaginálna časť je zachovaná alebo mierne skrátená. Vonkajší úsť je uzavretý alebo umožňuje prechod špičkou prsta; vaginálna časť sa javí ako „mäsitá“, hrúbka jej steny je približne 2 cm. Krčok maternice sa nachádza v dutine malej panvy, mimo osi panvy a jej stredovej čiary, jeho vonkajší úsť je určený na úrovni zodpovedajúcej stredu vzdialenosti medzi horným a dolným okrajom lonovej kosti alebo dokonca bližšie k jej hornému okraju.
2. Dozrievajúci krčok maternice nie je úplne zmäkčený, pozdĺž krčka maternice a najmä na úrovni vnútorného ústia je stále viditeľná oblasť hustého tkaniva. Vaginálna časť krčka maternice je mierne skrátená, u prvorodičiek vonkajší úst umožňuje prejsť špičkou prsta, alebo menej často je krčkový kanál priechodný pre prst k vnútornému ústiu, alebo s ťažkosťami za vnútorné ústie. Všimnite si významný rozdiel (viac ako 1 cm) medzi dĺžkou vaginálnej časti krčka maternice a dĺžkou krčkového kanála. V oblasti vnútorného ústia je ostrý prechod krčkového kanála do dolného segmentu.

Prezentujúca časť nie je dostatočne jasne prehmatateľná cez klenby. Stena vaginálnej časti krčka maternice je stále pomerne hrubá (až 1,5 cm), vaginálna časť krčka maternice je umiestnená mimo osi panvy. Vonkajší úst sa určuje na úrovni dolného okraja symfýzy alebo mierne vyššie.

3. Nie úplne zrelý krčok maternice - takmer úplne zmäknutý, iba v oblasti vnútorného ústia je stále definovaný úsek hustého tkaniva, kanál je vo všetkých prípadoch priechodný na jeden prst za vnútorným ústím, u prvorodičiek s ťažkosťami. Nie je plynulý prechod cervikálneho kanála do dolného segmentu. Predkladajúca časť je cez klenbu celkom jasne prehmatávaná.

Stena vaginálnej časti krčka maternice je výrazne ztenčená (až do 1 cm) a samotná vaginálna časť sa nachádza bližšie k osi panvy. Vonkajší ústny otvor je určený na úrovni dolného okraja symfýzy a niekedy aj nižšie, ale nedosahuje úroveň sedacích chrbtíc.

4. Zrelý krčok maternice je úplne zmäkčený, skrátený alebo výrazne skrátený, krčkový kanál voľne prechádza jedným alebo viacerými prstami, nie je zakrivený, plynulo prechádza do dolného segmentu maternice v oblasti vnútorného ústia. Predná časť plodu sa cez klenbu celkom jasne prehmatá.

Stena vaginálnej časti krčka maternice je výrazne ztenčená (až do 4-5 mm), vaginálna časť je umiestnená presne pozdĺž osi panvy; vonkajší úst je určený na úrovni sedacích chrbtíc.

Ak sa zistí slabá alebo nedostatočne vyjadrená zrelosť krčka maternice (najmä pri jeho prvej a druhej variante), spontánny začiatok pôrodu v blízkej budúcnosti je nereálny. U žien s nekomplikovaným tehotenstvom sa slabá alebo nedostatočne vyjadrená zrelosť krčka maternice zistí do začiatku pôrodu iba v 10 % prípadov. U všetkých týchto žien spontánne začatý pôrod nadobúda patologický - zdĺhavý priebeh v dôsledku rozvoja nekoordinovaného pôrodu s prejavmi cervikálnej dystopie.

Znaky zrelosti maternice možno vyjadriť v bodoch a možno vypočítať prognostický index

Prihlásiť sa	Body
	1	2	3
Poloha krčka maternice vo vzťahu k osi panvy	K krížovej kosti	Stred	V káblovom vedení
Dĺžka krčka maternice	2 cm a viac	1 cm	Vyhladené
Cervikálna konzistencia	Hustý	Zmäkčené	Mäkký
Otvorenie vonkajšieho úst	ZATVORENÉ	1-2 cm	3 cm
Umiestnenie prezentujúcej časti plodu	Nad vchodom	Medzi horným a dolným okrajom pubis	Dolný okraj pubis a pod ním

Ak je skóre 0 – 5 bodov, krčok maternice sa považuje za nezrelý; ak je skóre viac ako 10 bodov, krčok maternice je zrelý (pripravený na pôrod) a možno použiť indukciu pôrodu.

[ 1 ]

Vyhodnotenie tonusu a kontraktility maternice

Na zaznamenanie tonusu maternice a jej kontraktilnej aktivity u tehotných žien a pôrodníc bolo navrhnutých mnoho metód, známych ako metódy externej a internej hysterografie.

Metódy vnútornej hysterografie nám umožňujú posúdiť kontraktilnú aktivitu maternice na základe ukazovateľov vnútromaternicového tlaku.

Menej náročné na použitie a úplne neškodné sú metódy externej hysterografie (tokografie), založené na použití rôznych senzorov aplikovaných na brušnú stenu.

Prevažná väčšina týchto metód neposkytuje presnú predstavu o tonuse a kontraktilnej aktivite maternice. Externé hysterografické metódy nám väčšinou umožňujú posúdiť iba frekvenciu kontrakcií a čiastočne ich trvanie a pri viackanálovom zázname aj koordináciu kontrakcií rôznych častí maternice. V poslednej dobe je najbežnejšou metódou kardiotokografia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Stanovenie citlivosti maternice na oxytocín

Je známe, že reaktivita maternice na oxytocín sa postupne zvyšuje s postupujúcim tehotenstvom a dosahuje maximum bezprostredne pred pôrodom. V roku 1984 Smith ako prvý využil tento jav a vyvinul špeciálny test na stanovenie reaktivity myometria na intravenózne podanie prahovej dávky oxytocínu schopnej vyvolať kontrakcie maternice. Následne túto dávku nazval oxytocínovým testom alebo testom citlivosti maternice na oxytocín, ktorého metóda je nasledovná.

Pred použitím testu by mala byť testovaná žena 15 minút v horizontálnej polohe, v stave úplného emocionálneho a fyzického pokoja, aby sa vylúčila možnosť kontrakcií maternice pod vplyvom rôznych faktorov. Bezprostredne pred testom sa pripraví roztok oxytocínu v množstve 0,01 akčnej jednotky (AU) liečiva na 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného, 10 ml tohto roztoku sa natiahne do injekčnej striekačky a začne sa s intravenóznou injekciou. Autor neodporúča začať s podávaním roztoku oxytocínu ihneď po odbere žily, pretože samotná venepunkcia môže spôsobiť kontrakcie maternice. Autor odporúča podávať roztok „trhavo“ po 1 ml s intervalmi 1 minúty medzi jednotlivými takýmito podaniami. Vo všeobecnosti sa nesmie podať viac ako 5 ml roztoku. Podávanie roztoku sa má zastaviť, keď dôjde k reakcii maternice (jej kontrakcii).

Test sa považuje za pozitívny, ak sa kontrakcie maternice vyvolané oxytocínom objavia v priebehu prvých 3 minút od začiatku testu, teda v dôsledku zavedenia 1, 2 alebo 3 ml roztoku. Kontrakcie maternice sa zaznamenávajú buď palpáciou brucha, alebo jednou z hysterografických metód.

Podľa Smitha pozitívny oxytocínový test naznačuje možnosť spontánneho pôrodu u ženy v priebehu nasledujúcich 1-2 dní. Autor odporúča použiť oxytocínový test aj na určenie pripravenosti ženy na pôrod pred vyvolaním pôrodu z dôvodu predčasného pôrodu z jedného alebo druhého dôvodu. Reaktivita maternice na oxytocín pri použití tohto testu nezávisí od veku testovanej ženy ani od toho, či rodí prvýkrát alebo opakovane.

Oxytocínový test našiel pomerne široké uplatnenie v klinickej praxi aj vo vedeckom výskume.

Niektorí autori mierne upravili techniku oxytocínového testu vyvinutú Smithom. Baumgarten a Hofhansl (1961) tak považujú za vhodné podávať roztok oxytocínu intravenózne nie „v dávkach“, ale postupne, v dávke 0,01 U v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného za 1 minútu. Z pohľadu týchto autorov je tento spôsob podávania roztoku oxytocínu fyziologickejší a zabraňuje možnosti tetanickej kontrakcie maternice. Klimek (1961), vychádzajúc z pôvodnej Smithovej techniky, navrhol, aby sa podľa počtu ml podaného roztoku oxytocínu (schopného vyvolať kontrakciu maternice) očakával spontánny pôrod po koľkých dňoch, počítajúc od dňa testu. Ak teda dôjde k kontrakcii maternice po intravenóznom podaní 2 ml roztoku oxytocínu (0,02 U), pôrod by mal nastať do 2 dní.

Podľa vyššie uvedených štúdií je teda oxytocínový test cenný na diagnostikovanie pripravenosti ženy na pôrod a na určenie podmienok na vyvolanie pôrodu, ak je potrebné skoré ukončenie tehotenstva.

V poslednej dobe sa stalo bežnou praxou vykonávať takzvaný oxytocínový stresový test pred vyvolaním pôrodu, ktorý umožňuje posúdiť nielen pripravenosť maternice na kontraktilnú aktivitu, ale aj určiť stav plodu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cytologické vyšetrenie vaginálnych sterov

V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že metóda cytologického vyšetrenia vaginálnych sterov sa dá použiť na určenie kvalitatívnych posunov v hormonálnej rovnováhe ženského tela počas tehotenstva a najmä pred pôrodom. Tejto problematike je venovaná rozsiahla literatúra.

Pre úplnosť úsudkov o kvalitatívnych zmenách v zložení buniek vaginálneho obsahu ženy v dynamike tehotenstva je potrebné použiť polychrómiu farbenia náteru, ktorá umožňuje odlíšiť kyanofilné bunky od estrogénov. Všeobecne sa uznáva, že detekcia prevažne kyanofilných buniek v nátere naznačuje prevahu aktivity progesterónu nad estrogénmi. A naopak, zvýšenie obsahu estrogénov naznačuje zvýšenie aktivity estrogénu.

V posledných rokoch sa uplatňuje metóda fluorescenčnej mikroskopie vaginálnych náterov. Napriek relatívnej jednoduchosti a rýchlosti jej implementácie je však negatívnou stránkou tejto metódy, ako aj metódy využívajúcej konvenčné (monochromatické) farbenie náterov, to, že ani jedna z nich neumožňuje posúdiť zmenu kvantitatívneho obsahu cyanofilných a eozinofilných buniek.

Počas tehotenstva, najmä od druhého trimestra, dochádza k proliferácii bazálnej vrstvy epitelu a expanzii strednej vrstvy so súčasným poklesom počtu buniek povrchovej vrstvy. Všetky tieto zmeny sú spojené so zvyšujúcou sa aktivitou placentárnych steroidov a najmä progesterónu. V tomto období sa objavujú navikulárne bunky charakteristické pre tehotenstvo, ktoré pochádzajú zo strednej vrstvy vaginálneho epitelu. Charakteristickým znakom navikulárnych buniek je vakuolizácia cytoplazmy v dôsledku akumulácie glykogénu v nej, ako aj výrazná cyanofília. Významná prevaha navikulárnych buniek, cyanofilne zafarbených a tesne pri sebe susediacich, sa pozoruje pri fyziologicky prebiehajúcom tehotenstve do 38. – 39. týždňa.

Od 38. – 39. týždňa tehotenstva (približne 10 dní pred očakávaným pôrodom) sa objavujú a následne sa stávajú čoraz výraznejšími zmeny v cytologickom obraze vaginálneho sterového výteru, ktoré sa pripisujú zvýšenej aktivite estrogénových hormónov so súčasným poklesom aktivity progesterónu. S blížiacim sa pôrodom sa znižuje počet lodičkovitých buniek typických pre postupujúce tehotenstvo so zvyšujúcim sa počtom buniek v povrchových vrstvách, ktoré sú čoraz viac eozinofilne zafarbené a obsahujú pyknotické jadrá. Súčasne sa pozoruje aj zriedenie bunkových prvkov, zníženie schopnosti epitelových buniek vnímať farbivo a výskyt rastúceho počtu leukocytov.

Posúdenie uvedených bunkových prvkov umožňuje určiť príslušnosť každého študovaného náteru k jednému zo štyroch cytotypov uvedených v klasifikácii Zhidovského (1964) a posúdiť stupeň biologickej pripravenosti ženy na pôrod.

Nižšie je uvedený stručný popis mikroskopických údajov vaginálnych náterov typických pre každý cytotyp; zároveň je uvedený očakávaný čas pôrodu charakteristický pre každý cytotyp.

• I. cytotyp: „neskoré tehotenstvo“ alebo „typ náteru s navikulárnou vrstvou“ je typický pre normálne prebiehajúce tehotenstvo, začínajúce od druhého trimestra. V nátere dominujú lodičkovité a intermediárne bunky v pomere 3:1 vo forme charakteristických zhlukov. Cytoplazma takýchto buniek je ostro kyanofilná. V nátere sa takmer nevyskytujú povrchové bunky. Leukocyty a hlien zvyčajne chýbajú.

Eozinofilné bunky sa nachádzajú v priemere u 1 % žien a bunky s pyknózou jadier až u 3 %.

Začiatok pôrodu s týmto cytotypom náterov by sa mal očakávať najskôr 10 dní odo dňa ich odberu.

• II cytotyp: „krátko pred narodením“. V nátere tohto typu sa zistí pokles počtu buniek v tvare lodičky so súčasným zvýšením počtu vlastných medziľahlých buniek a ich pomer je 1:1. Bunky sa začínajú nachádzať izolovanejšie a nie vo forme zhlukov, ako sa pozoruje v nátere typickom pre I cytotyp.

Počet povrchových buniek sa zvyšuje a medzi nimi sa mierne zvyšuje počet eozinofilných buniek a buniek s pyknózou jadier (až do 2 %, respektíve do 6 %).

Začiatok pôrodu pri tomto type sterového náteru by sa mal očakávať do 4-8 dní.

• III cytotyp: „doba dodania“. V nátere tohto typu prevládajú intermediárne bunky (až 60 – 80 %) a povrchové bunky (až 25 – 40 %) s vezikulárnymi alebo pyknotickými jadrami. Bunky v tvare lodičky sa nachádzajú iba v 3 – 10 %. Nie sú prítomné žiadne zhluky buniek a tie sa nachádzajú izolovane. Obsah eozinofilných buniek sa zvyšuje na 8 % a buniek s pyknózou jadier na 15 – 20 %. Zvyšuje sa aj množstvo hlienu a leukocytov. Farbenie buniek sa znižuje a ich kontúry sú menej kontrastné.

Začiatok pôrodu s týmto cytotypom náteru by sa mal očakávať o 1-5 dní.

• IV cytotyp: „určitý termín pôrodu*. Nátery vykazujú najvýraznejšie regresívne zmeny: prevládajú povrchové bunky (až do 80 %), bunky v tvare lodičky takmer chýbajú a intermediárne bunky sú prítomné v malom množstve. Povrchové eozinofilné bunky niekedy strácajú jadrá a vyzerajú ako „červené tiene“. Vo väčšine prípadov je cytoplazma slabo zafarbená, okraje buniek sú nízko kontrastné a náter nadobúda „vymazaný“ alebo „špinavý“ vzhľad. Počet eozinofilných buniek sa zvyšuje na 20 % a buniek s pyknózou jadier až na 20 – 40 %. Výrazne sa zvyšuje aj počet leukocytov a hlienu vo forme zhlukov.

Pri tomto type náteru by mal pôrod nastať v ten istý deň alebo minimálne v priebehu nasledujúcich troch dní.

Zmeny niektorých fyzikálnych a biochemických vlastností sekrécie žliaz krčka maternice na konci tehotenstva ako indikátor pripravenosti ženského tela na pôrod

Tehotné ženy, na rozdiel od netehotných žien, majú určité zvláštnosti v sekrécii žľazového aparátu krčka maternice. KA Kogai (1976) ukázal, že v 32. – 36. týždni tehotenstva, v prítomnosti dozrievajúceho krčka maternice, t. j. v neprítomnosti jeho pripravenosti na pôrod, je v krčkovom kanáli málo hlienu („suchý“ krčok maternice) a ťažko sa odsáva. V takýchto prípadoch je hlien nepriehľadný a pri vysychaní nekryštalizuje, t. j. chýba príznak „papradia“. Okrem toho v týchto štádiách tehotenstva, v porovnaní s neskoršími štádiami, hlien obsahuje relatívne malé množstvo celkového proteínu. V prítomnosti dozrievajúceho krčka maternice v 32. – 36. týždni tehotenstva sa detegujú proteínové frakcie: albumín, transferín, imunoglobulín.

S blížiacim sa pôrodom a zvyšujúcim sa stupňom zrelosti krčka maternice sa pozoruje výrazná zmena fyzikálnych a biochemických vlastností hlienu: zvyšuje sa jeho množstvo a zvyšuje sa jeho priehľadnosť. U každej tretej ženy sa 1-2 dni pred pôrodom zistí kryštalizácia cervikálneho hlienu.

Pri takmer donosenom tehotenstve a detekcii zrelého krčka maternice, počnúc 38. – 39. týždňom, sa zvyšuje obsah celkového proteínu v cervikálnom hliene a zisťuje sa bohaté proteínové spektrum. Ak sa teda počas tehotenstva v 32. – 36. týždni v hliene zistí 1 – 3 proteínové frakcie, potom pred pôrodom obsahuje 8 – 10 takýchto frakcií.

Počas dozrievania krčka maternice teda dochádza k významným zmenám vo funkcii žliaz krčka maternice, čo sa prejavuje výrazným zvýšením celkového množstva vylučovaného hlienu, zvýšením jeho priehľadnosti, výskytom kryštalizačného príznaku, zvýšením obsahu celkového proteínu v ňom a rozšírením jeho spektra. Uvedené zmeny v sekrečnej funkcii krčných žliaz možno zrejme použiť ako doplnkový test pri posudzovaní stupňa pripravenosti ženského tela na pôrod.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]