Vyšetrenie a starostlivosť o zdravé novorodencov

Denná starostlivosť o dojčatá a deti zabezpečuje zdravý vývoj dieťaťa počas učenia, preventívne očkovanie a včasné odhalenie a liečbu chorôb.

Aby sa predišlo infekcii dieťaťa, je mimoriadne dôležité, aby všetok personál dodržiaval pravidlá umývania rúk. Aktívna účasť matky aj otca počas pôrodu uľahčuje ich adaptáciu na úlohu rodičov.

[ 1 ], [ 2 ]

Starostlivosť o novorodenca v prvých hodinách po narodení

Bezprostredne po narodení by sa mal novorodenec vyhodnotiť dýchací systém, srdcová frekvencia, farba pokožky, svalový tonus a reflexy. Toto všetko sú kľúčové zložky Apgar skóre, ktoré sa hodnotia v prvej a piatej minúte života novorodenca. Apgar skóre 8 – 10 bodov naznačuje, že novorodenec normálne prechádza do mimomaternicového života. Skóre 7 bodov alebo menej v piatej minúte (najmä ak pretrváva dlhšie ako 10 minút) je spojené s vyšším rizikom ochorenia a úmrtia u novorodenca. Mnoho novorodencov má cyanózu v prvej minúte života; pri vyšetrení v piatej minúte cyanóza zvyčajne zmizne. Cyanóza, ktorá nezmizne, môže naznačovať kardiovaskulárne abnormality alebo útlm CNS.

Okrem Apgarovej stupnice je potrebné novorodenca vyšetriť na zistenie prípadných vývojových chýb. Vyšetrenie sa musí vykonať pod zdrojom sálavého tepla v prítomnosti členov rodiny.

Antimikrobiálne látky sa profylakticky predpisujú do oboch očí (napríklad 2 kvapky 1% roztoku dusičnanu strieborného, 1 cm 0,5% erytromycínovej masti, 1 cm 1% tetracyklínovej masti) na prevenciu gonokokových a chlamýdiových infekcií; 1 mg vitamínu K sa podáva intramuskulárne na prevenciu hemoragického ochorenia novorodencov.

Neskôr sa dieťa okúpe, zavinie a odovzdá rodine. Na hlavu by sa mala dať čiapka, aby sa zabránilo strate tepla. Zdravotnícky personál by mal povzbudzovať k presunu na oddelenie a skorému dojčeniu novorodenca, aby sa rodina s dieťaťom lepšie zoznámila a mohla od personálu získať pomoc ešte počas pobytu v pôrodnici. Dojčenie je zvyčajne úspešné, ak je rodine poskytnutá dostatočná finančná podpora.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Starostlivosť o novorodenca v prvých dňoch po narodení

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Novorodenec by mal byť dôkladne vyšetrený do 24 hodín od narodenia. Vykonanie vyšetrenia v prítomnosti matky a členov rodiny im umožňuje klásť otázky a lekárovi umožňuje oznámiť výsledky vyšetrenia a poskytnúť predbežné usmernenie.

Medzi základné merania patrí dĺžka, hmotnosť a obvod hlavy. Dĺžka sa meria od temena po pätu; normálne hodnoty sa určujú na základe gestačného veku a mali by sa vypočítať podľa štandardných rastových tabuliek. Ak presný gestačný vek nie je známy alebo sa novorodenec javí ako väčší alebo menší v porovnaní so svojím vekom, na určenie gestačného veku možno použiť morfologické a funkčné (neuromuskulárne) indexy zrelosti. Tieto metódy umožňujú určiť gestačný vek s presnosťou ±2 týždne.

Mnohí lekári vyšetrujú srdce a pľúca už na začiatku vyšetrenia, kým je dieťa pokojné. Je potrebné určiť miesto, kde sú srdcové šelesty počuť najhlasnejšie (aby sa vylúčila dextrokardia). Normálna srdcová frekvencia je 100 – 160 úderov za minútu. Rytmus by mal byť pravidelný, hoci je možná arytmia. Srdcové šelesty počuteľné počas prvých 24 hodín sú najčastejšie spojené s otvoreným ductus arteriosus. Denné vyšetrenie srdca potvrdzuje vymiznutie tohto šelestu, zvyčajne do troch dní. Femorálny pulz by sa mal hľadať a hodnotiť v spojení s brachiálnym pulzom. Slabý alebo deficitný femorálny pulz môže naznačovať koarktáciu aorty alebo inú arteriálnu stenózu. Generalizovaná cyanóza naznačuje vrodenú srdcovú chybu, ochorenie pľúc.

Dýchací systém sa hodnotí počítaním frekvencie dýchania počas celej minúty, pretože novorodenci majú nepravidelné dýchanie. Normálna frekvencia dýchania sa pohybuje od 40 do 60 dychov za minútu. Hrudník by mal byť pri vyšetrení symetrický a dychové zvuky by mali byť rovnomerne rozložené vo všetkých pľúcnych poliach. Sipot, rozširovanie nosových líc a stiahnutie medzirebrových priestorov počas dýchania sú príznakmi syndrómu respiračnej tiesne.

Po vyšetrení srdca a pľúc sa vykoná postupné vyšetrenie orgánov a systémov dieťaťa zhora nadol. V prípadoch hlavovej predložky sa kosti lebky zvyčajne prekrývajú a na koži hlavy (caput succedaneum) je prítomný mierny opuch a ekchymóza. V prípadoch panvovej predložky je hlava menej deformovaná a na predložke tela (zadok, genitálie, chodidlá) sa pozoruje opuch a ekchymóza. Veľkosť fontanel sa môže pohybovať od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov. Zväčšená veľká fontanela môže byť znakom hypotyreózy. Bežné sú aj cefalhematómy, nahromadenie krvi medzi periostom a kosťou, ktoré vyzerá ako opuch. Cefalhematóm sa môže nachádzať v oblasti jednej alebo oboch temenných kostí, menej často nad tylovou kosťou. Cefalhematómy spravidla nie sú viditeľné, kým opuch mäkkých tkanív hlavy neustúpi; cefalhematómy postupne miznú v priebehu niekoľkých mesiacov.

Oči novorodenca sa ľahšie vyšetrujú deň po narodení, pretože počas pôrodu dochádza k opuchu okolo očných viečok. Oči by sa mali vyšetriť na pupilárny reflex, ktorý chýba pri glaukóme, katarakte a retinoblastóme. Subkonjunktiválne krvácanie je po narodení bežné.

Nízko nasadené uši môžu naznačovať genetické abnormality vrátane trizómie 21. Mal by sa vyšetriť vonkajší zvukovod. Treba si všímať abnormality v štruktúre vonkajšieho ucha, pretože môžu súvisieť s hluchotou a abnormalitami obličiek.

Lekár by mal vyšetriť a prehmatať podnebie, aby zistil defekty tvrdého podnebia. Niektorí novorodenci sa rodia s epulisom, benígnym hamartómom ďasien. Ak je epulis dostatočne veľký, môže spôsobiť ťažkosti s kŕmením a upchať dýchacie cesty. Tieto problémy sa dajú napraviť bez rizika recidívy. Novorodenci sa môžu narodiť aj so zubami. Vrodené zuby nemajú korene. Takéto zuby sa musia odstrániť, pretože môžu vypadnúť a dieťa ich môže aspirovať. Na podnebí sa môžu nachádzať inklúzne cysty, nazývané Ebsteinove perly.

Pri vyšetrení krku by mal lekár zdvihnúť bradu dieťaťa, aby zistil anomálie, ako je cystický hygróm, struma a zvyšky žiabrových oblúkov. Torticollis môže byť spôsobená krvácaním do sternocleidomastoidného svalu v dôsledku pôrodnej traumy.

Brucho by malo byť okrúhle a symetrické. Skafoidne brucho môže naznačovať prítomnosť bránicovej hernie, cez ktorú sa črevá presúvajú do hrudnej dutiny in utero, čo niekedy vedie k pľúcnej hypoplázii a vzniku syndrómu respiračnej tiesne po narodení. Asymetrické brucho môže byť znakom brušného nádoru. Ak sa zistí splenomegália, treba predpokladať vrodenú infekciu alebo hemolytickú anémiu. Obličky je možné nahmatať hlbokou palpáciou, ľavá oblička sa palpuje ľahšie ako pravá. Veľké obličky je možné zistiť pri obštrukcii, nádore, polycystickom ochorení obličiek. Okraj pečene sa normálne nahmatá 1-2 cm pod rebrovým oblúkom. Pupočná hernia, ktorá vzniká v dôsledku slabosti svalov pupočného kruhu, je bežná, ale zriedkavo významná.

U chlapcov by sa mal penis vyšetriť na epizpádiu a hypozpádiu. U donosených chlapcov by mali byť semenníky zostúpené do mieška. Opuch mieška môže naznačovať hydrokélu, inguinálnu herniu alebo, oveľa menej často, torziu semenníkov. Pri hydrokéle je miešok priesvitný. Torzia semenníkov je urgentný chirurgický stav, ktorý sa prejavuje ekchymózou a zhutnením. U donosených dievčat sú pysky pyskov výrazné, pričom veľké pysky pyskov prekrývajú malé pysky pyskov. Hlienový vaginálny a serózno-krvavý výtok (falošná menštruácia) je normálny. Výtok vzniká v dôsledku toho, že plod je in utero vystavený materským hormónom, čo po narodení ustane. Niekedy sa v oblasti zadnej uzdičky pyskov pyskov nájde malý výrastok tkaniva hymenu, ktorý pravdepodobne súvisí s intrauterinnou stimuláciou materskými hormónmi a po niekoľkých týždňoch zmizne. Intersexuálne genitálie môžu byť prejavom mnohých vrodených ochorení (vrodená hyperplázia nadobličiek, deficit 5α-reduktázy, Klinefelterov, Turnerov, Swyerovsyndróm ). V takýchto situáciách je indikovaná konzultácia s endokrinológom na vyšetrenie a diskusiu s rodinou o okamžitom alebo oneskorenom určení pohlavia dieťaťa.

Ortopedické vyšetrenie je zamerané na identifikáciu dysplázie bedrového kĺbu. Medzi rizikové faktory patrí ženské pohlavie, predloženie panvovou časťou, dvojčatá a rodinná anamnéza. Vyšetrenie zahŕňa Barlowov a Ortolaniho manéver. Ortolaniho manéver sa vykonáva nasledovne: novorodenec leží na chrbte s nohami otočenými k vyšetrujúcemu. Ukazovák sa položí na veľký trochanter a palec na malý trochanter stehennej kosti. Prvý pohyb spočíva v úplnom ohnutí nôh dieťaťa v kolennom a bedrovom kĺbe, potom v úplnej abdukcii nôh, pričom sa súčasne ukazováky stlačia nahor a dovnútra, kým sa kolená nedotknú povrchu stola. Cvaknutie hlavice stehennej kosti počas abdukcie nôh nastáva, keď sa vykĺbená hlavica stehennej kosti vráti do acetabula a indikuje prítomnosť dysplázie bedrového kĺbu.

Tento test môže byť u detí mladších ako 3 mesiace falošne negatívny kvôli napätým svalom a väzom bedrového kĺbu. Ak sú výsledky testu sporné alebo ak je dieťa vo vysoko rizikovej skupine (dievčatá v polohe panvovou), malo by sa dieťa podrobiť ultrazvukovému vyšetreniu bedrových kĺbov v 4. – 6. týždni.

Neurologické vyšetrenie zahŕňa posúdenie svalového tonusu, aktivity, pohybov končatín a reflexov novorodenca. Medzi bežne vyvolávané reflexy novorodencov patria Moroov, sací a zakoreňovací reflex. Moroov reflex je reakcia novorodenca na strach, ktorá sa vyvolá jemným roztiahnutím rúk dieťaťa a ich náhlym uvoľnením. V reakcii na to dieťa roztiahne ruky s natiahnutými prstami, pokrčí nohy v bedrových kĺboch a plače. Zakoreňovací reflex sa vyvoláva hladením líca dieťaťa v kútiku úst, čo spôsobí, že dieťa otočí hlavu smerom k podráždeniu a otvorí ústa. Sací reflex sa dá vyvolať pomocou cumlíka alebo končeka prsta v rukavici. Tieto reflexy pretrvávajú niekoľko mesiacov po narodení a sú znakom normálneho vývoja nervového systému.

Koža novorodenca je zvyčajne jasne červená; cyanóza prstov na rukách a nohách je bežná počas prvých hodín života. Pôrodná tekutina nepokrýva pokožku väčšiny novorodencov po 24. týždni tehotenstva. Suchosť a šupinatenie sa často objavujú po niekoľkých dňoch, najmä v záhyboch zápästí a kolien. Petechie sa môžu vyskytnúť v oblastiach vystavených zvýšenému stresu počas pôrodu, ako je tvár (pri pôrodoch, keď je tvár predkladajúcou časťou); novorodenci s difúznou petechiálnou vyrážkou by sa však mali vyšetriť na trombocytopéniu. Mnohí novorodenci majú prejavy erythema toxicum, benígnej vyrážky s bielymi alebo žltými papulami na začervenanom podklade. Táto vyrážka, ktorá sa zvyčajne objaví 24 hodín po narodení, sa šíri po tele a môže pretrvávať až 2 týždne.

Skríning

Odporúčania pre skríning novorodencov sa líšia v závislosti od klinických údajov a smerníc danej krajiny.

Stanovenie krvnej skupiny je indikované u novorodencov s rizikom vzniku hemolytickej choroby (rizikové faktory zahŕňajú krvnú skupinu 0 alebo negatívny Rh faktor matky, ako aj prítomnosť minoritných krvných antigénov).

Všetci novorodenci sú vyšetrení na žltačku počas pobytu v nemocnici a pred prepustením. Riziko hyperbilirubinémie sa posudzuje na základe rizikových kritérií, meraní bilirubínu a kombinácie oboch. Hladiny bilirubínu sa môžu merať v kapilárnej krvi (transdermálne) alebo v sére. Mnohé nemocnice vykonávajú skríning všetkých novorodencov a používajú prediktívne nomogramy na stanovenie rizika vysokej hyperbilirubinémie. Ďalšie monitorovanie je založené na veku dieťaťa pri prepustení, hladinách bilirubínu pred prepustením a riziku žltačky.

Mnohé štáty vykonávajú skríning špecifických dedičných porúch vrátane fenylketonúrie, tyrozinémie, deficitu biotinidázy, choroby spôsobenej javorovým sirupom, galaktozémie, vrodenej hyperplázie nadobličiek, kosáčikovitej anémie a hypotyreózy. Mnohé štáty tiež vykonávajú skríning na cystickú fibrózu, poruchy oxidácie mastných kyselín a iné poruchy metabolizmu organických kyselín.

Skríning na HIV infekciu je v niektorých štátoch povinný a inak sa odporúča deťom narodeným matkám, ktoré sú HIV pozitívne alebo majú vysoké sociálne riziko infekcie HIV.

Toxikologické testovanie je indikované, ak existujú dôkazy o užívaní drog matkou, nevysvetliteľnom odlúčení placenty alebo nevysvetliteľnom predčasnom pôrode; ak sa o matku počas tehotenstva riadne nestaralo; alebo ak dieťa vykazuje príznaky z vysadenia.

Skríning straty sluchu sa líši v závislosti od štátu; niektoré vyšetrujú iba dojčatá s vysokým rizikom, zatiaľ čo iné vyšetrujú všetky deti. Počiatočné testovanie často zahŕňa použitie ručného zariadenia na meranie ozveny produkovanej zdravým uchom v reakcii na jemné kliknutie (otoakustické emisie alebo OAE); ak sú výsledky testu abnormálne, vykoná sa testovanie reakcie mozgovej bázy na sluchový podnet (sluchové evokované potenciály alebo AEP). Niektoré kliniky používajú test OAE ako počiatočný skríningový test. Následné testovanie audiológom môže byť potrebné.

Denná starostlivosť a monitorovanie

Novorodenci sa kúpu, keď sa ich telesná teplota stabilizuje na 37 °C počas 2 hodín. Svorku na pupočnú šnúru je možné odstrániť, keď je pupočná šnúra suchá, zvyčajne po 24 hodinách. Pupočná šnúra by sa mala udržiavať čistá a suchá, aby sa zabránilo infekcii. Niektoré centrá používajú izopropylalkohol niekoľkokrát denne alebo trojité farbivo jedenkrát, bakteriostatické činidlo, ktoré znižuje bakteriálnu kolonizáciu pupočnej šnúry. Keďže pupočná ranka je vstupnou bránou pre infekciu, oblasť pupočnej šnúry by sa mala denne kontrolovať na začervenanie a mokvajúce tkanivo.

Vysokorizikové faktory pre poruchu sluchu u novorodencov

• Pôrodná hmotnosť < 1500 g
• Apgar skóre v 5. minúte < 7
• Hladina bilirubínu v sére > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) u novorodencov s pôrodnou hmotnosťou > 2000 g alebo > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) u novorodencov < 2000 g
• Perinatálna anoxia alebo hypoxia
• Novorodenecká sepsa alebo meningitída
• Kraniofaciálne anomálie
• Záchvaty alebo obdobia apnoe
• Vrodené infekcie (rubeola, syfilis, herpes simplex, cytomegalovírus alebo toxoplazmóza)
• Užívanie aminoglykozidových antibiotík matkou
• Rodinná anamnéza: skorá strata sluchu u rodičov alebo blízkych príbuzných

Obriezku možno bezpečne vykonať – ak si to rodina želá – v lokálnej anestézii počas prvých dní života. Zákrok by sa mal odložiť, ak má dieťa anomálie vonkajšieho otvoru močovej rúry, hypospádiu a iné anomálie žaluďa penisu, čo je odôvodnené tým, že predkožka sa môže neskôr použiť na plastickú chirurgiu; obriezku by ste tiež nemali vykonávať, ak je u novorodenca diagnostikovaná hemofília alebo iné hemostatické poruchy, ak je v rodinnej anamnéze hemoragické poruchy, ak matka užívala antikoagulanciá alebo aspirín.

Väčšina novorodencov stráca počas prvých dní života 5 až 7 % svojej pôvodnej telesnej hmotnosti, najmä v dôsledku straty tekutín (močením, menšia strata tekutín dýchaním), ako aj v dôsledku prechodu mekónia, straty vernix caseosa a vysychania pupočnej šnúry. Počas prvých 2 dní môže byť moč jasne oranžový alebo ružový, čo je spôsobené urátovou kryštalúriou, ktorá je normálna a vyskytuje sa v dôsledku koncentrácie moču. Väčšina novorodencov močí do 24 hodín po narodení; priemerný čas prvého močenia je 7 až 9 hodín po narodení, pričom väčšina novorodencov močí dvakrát počas druhého dňa života. Retencia moču je častejšia u chlapcov a môže byť spôsobená fyziologickou fimózou; neschopnosť močiť u novorodených chlapcov naznačuje zadnú uretrálnu chlopňu. Obriezka sa zvyčajne vykonáva po prvom močení dieťaťa; neschopnosť močiť do 12 hodín po zákroku môže naznačovať komplikáciu. Ak mekónium neodíde do 24 hodín, neonatológ by mal zvážiť vyšetrenie novorodenca na anomálie gastrointestinálneho traktu, ako je análna atrézia, Hirschsprungova choroba, cystická fibróza pankreasu, ktoré môžu viesť k rozvoju mekóniovej neprítomnosti v čreve.

[ 9 ], [ 10 ]

Prepustenie z pôrodnice

Novorodenci prepustení z nemocnice do 48 hodín by mali byť vyšetrení do 2 – 3 dní, aby sa posúdila výživa (prsia alebo umelá výživa), hydratácia, žltačka (u novorodencov s vysokým rizikom). Ďalšie sledovanie novorodencov prepustených z nemocnice do 48 hodín by malo byť založené na rizikových faktoroch vrátane rizikových faktorov žltačky a ťažkostí s dojčením.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]