Orezávanie a zdvíhanie kože

Rozsah podrezania závisí od množstva prebytočnej kože na krku a do istej miery aj na tvári. Pri SMAS liftingu je rozsah podrezania oveľa menší ako pri starších, klasických technikách rytidektómie. Väčšie podrezanie zvyšuje riziko narušenia prekrvenia a vzniku malých serómov, hematómov a nerovností. Ak je však na krku veľký prebytok kože a podkožného svalstva, je často potrebné oddeliť kožu od podkladového svalu a potom ich postupne zašiť, čím sa dosiahne maximálne zlepšenie. Vo všeobecnosti je SMAS a hlboký lifting tkaniva tváre účinný a oveľa bezpečnejší ako oddelenie kože až po bukálno-labiálny záhyb. Hoci niektorí chirurgovia stále uprednostňujú túto staršiu techniku, dnes sa ukázalo, že takéto veľké oddelenie kože nie je pri korekcii líc a hlbokých bukálno-labiálnych záhybov účinnejšie ako techniky SMAS transferu.

Podrezanie kože sa začína v retroaurikulárnej oblasti a možno ho vykonať špeciálnymi skosenými nožnicami posúvaním a rozťahovaním čeľustí. Alternatívou je priama disekcia skalpelom. Je dôležité začať podrezanie v tejto oblasti pod úrovňou vlasových folikulov, aby sa predišlo ich poškodeniu a vzniku trvalej alopécie. Keď sa však disekcia postupuje dopredu od línie vlasov za uchom, mala by byť pomerne povrchná, tesne pod kožou. Táto podkožná vrstva je v retroaurikulárnej oblasti minimálna a koža je vo veľmi tesnom kontakte s fasciou sternokleidomastoidného svalu. Tu sa musí koža opatrne oddeliť, kým disekcia neprejde pred týmto svalom. Ako už bolo spomenuté, môže tu dôjsť k poraneniu veľkého ušného nervu v dôsledku stenčenia podkožnej vrstvy a tesného priľnutia dermy k fascii. Disekcia potom pokračuje v podkožnej rovine, povrchovo k platyzmatickému svalu a tak ďaleko dopredu, ako je potrebné pre zákrok na krku. Podrezanie kože je často úplné a spája sa s dutinou predtým vytvorenou v submentálnej oblasti. Hoci je možné kožu izolovať mierne nad okrajom mandibuly, tento proces je zvyčajne obmedzený na oblasť krku.

Po disekcii krku sa koža v spánkovej oblasti podreže. Spánkový lifting je potrebný na vyhladenie kože laterálneho obočia a od vonkajšieho kútika oka po spánok. Rezy sa robia smerom nadol cez tkanivo pokožky hlavy, povrchovú vrstvu šľachovej prilby a povrchovú vrstvu spánkovej fascie. V tejto vrstve je možné vykonať disekciu až po laterálne obočie a horný okraj zygomatického oblúka. Elevácia spánkového bloku nie je potrebná pri všetkých typoch faceliftu, najmä nie je zvyčajne potrebná pri type I. Zvyčajne sa vykonáva, keď je tkanivo v laterálnej očnici a obočí oslabené a musí sa premiestniť, aby sa predišlo vráskam pri zdvihnutí lícneho tkaniva smerom nahor. Spánkový lifting sa môže kombinovať s inými metódami zdvihnutia komplexu predného obočia alebo sa môže vykonať samostatne. Disekcia tkaniva sa potom začína pred uchom, na úrovni spánkového vlasového zväzku, priamo v podkožnej vrstve. Táto vrstva sa výrazne líši od vrstvy pri spánkovej disekcii. V tomto prípade musí zostať mostík SMAS a cievno-nervové zväzky smerujúce nahor v smere k čelovému svalu (musculus frontalis). Zachovaním tohto „visutého mostíka“ tkaniva chirurg nepoškodí čelovú vetvu lícneho nervu. Podrezanie môže pokračovať do malárnej oblasti a siahať od ucha dopredu o 4 – 6 cm v závislosti od elasticity kože. Tento proces postupuje vo vnútrouškovej vrstve, pričom sa ľahko oddeľuje povrchová časť podkožného tuku, ktorá zostala na kožnom laloku, od jeho hlbokej časti pokrývajúcej SMAS. Tento predo-aurikulárny priestor je spojený s rovnakou úrovňou disekcie na platyzma svale. Je nevyhnutná starostlivá hemostáza.

V závislosti od typu faceliftu je potrebné určiť rozsah zásahu a manipulácie s vrstvou SMAS. Aj facelift typu I môže vyžadovať prekrývajúce sa šitie alebo manipuláciu v hlbokých vrstvách v závislosti od potreby zdvihnúť tkanivá strednej časti tváre. Ak sa má presunúť len malé množstvo tkaniva z mandibuly a líc a je potrebný zadný posun platyzmy, jediným zásahom môže byť vytvorenie SMAS záhybu. Je však potrebné odstrániť polmesiacové tukové tkanivo, ktoré stále zostáva na vrchu SMAS, pred uchom, aby sa SMAS mohol pri šití prekrývať. V opačnom prípade sa nevyvinú fibrotické adhézie SMAS a účinok liftingu môže byť po rozpustení stehov zničený. Niektorí chirurgovia uprednostňujú vytvorenie tejto duplikácie pomocou nevstrebateľných stehov kvôli potrebe udržiavať ju v správnej polohe dlhší čas.

Vo všeobecnosti si facelifty vyžadujú určité podrezanie vrstvy SMAS a platyzmy, aby sa dali posunúť dozadu a nahor. Stupeň tohto podrezania bude závisieť od potreby zdvihnúť tkanivá líc, platyzmy a strednej časti tváre. Toto je určené stupňom prekrytia SMAS pri zdvíhaní, premiestňovaní, zastrihovaní a zošívaní SMAS od konca k koncu. Toto je možné vykonať pomocou trvalo vstrebateľných stehov, ale nie trvalých.

U pacientov, ktorí potrebujú lifting strednej časti tváre, sa vykonáva minimálne modifikácia hlbokým planárnym liftingom. To si vyžaduje zdvihnutie vrstvy SMAS na úroveň zygomatického oblúka, nad zygomatickú eminenciu a povrchovo od zygomatického svalu. Techniky úplného hlbokého planárneho liftingu zahŕňajú podrezanie vrstvy SMAS vpredu k prednému okraju žuvacieho svalu a jeho pripojenie k vyvýšenému krčnému tkanivu povrchovo od platyzmatického svalu. V strede lícnej oblasti je však potrebné prejsť do povrchovej vrstvy pokrývajúcej zygomatický sval, inak môže dôjsť k poškodeniu nervovej vetvy inervujúcej tento sval alebo bukcinátorového svalu.

Po vhodnom oddelení tkanív strednej časti tváre s ich príslušnými časťami SMAS a platyzmy sa táto vrstva premiestni do požadovaného posterosuperiorálneho smeru. Priamym zrakom sa dajú vidieť bukálno-labiálne tkanivá a spodnú časť líca, ktoré sa pohybujú dozadu a dohora do polohy zodpovedajúcej mladistvejšiemu vzhľadu. Fasciálny pás SMAS sa často fixuje k silným tkanivám pred uchom. To znamená, že SMAS sa prereže na úrovni ušnice a dolný SMAS a pás platyzmy sa prišijú stehom Vicryl 0 ako závesným popruhom k mastoidnej fascii a periostu. To zaisťuje pevný a dobre definovaný obrys cervikomentálneho uhla. Prebytočná platyzma a SMAS sa odrežu a niekoľko stehov sa umiestni do zadných postaurikulárnych fasciálnych tkanív. Vpredu sa SMAS prereže a prebytok sa odstráni; SMAS sa zošije koniec ku koncu dlhotrvajúcimi vstrebateľnými monofilamentovými stehmi, ako je napríklad 3/0 PDS.

[ 1 ]