Rosacea

Rosacea je jedným z najčastejších kožných ochorení, s ktorými sa musí praktizujúci dermatológ potýkať. História štúdia rosacey je dlhá a zložitá. Hlavné príznaky ochorenia sú známe už od staroveku a prakticky nepodliehajú patomorfóze, no stále neexistuje všeobecne akceptovaná definícia tohto ochorenia.

V zahraničí je akceptovaná klinická definícia rosacey ako ochorenia prejavujúceho sa pretrvávajúcim erytémom centrálnej časti tváre, najmä vyčnievajúcich plôch, s rozšírenými kožnými cievami jasne viditeľnými na jej pozadí, často sprevádzaným výskytom papulárnych a papulopustulárnych vyrážok, ako aj možným vývojom kužeľovitých deformácií vyčnievajúcich častí tváre.

[ 1 ]

Príčiny rosacea

Rosacea sa najčastejšie definuje ako angioneuróza prevažne venózneho prepojenia cievneho plexu dermis, na základe najrozšírenejšej hypotézy patogenézy ochorenia.

Ochorenie sa najčastejšie vyvíja u žien, v druhej až štvrtej dekáde života, ktoré majú geneticky podmienenú predispozíciu k prechodnému sčervenaniu pokožky tváre, menej často krku a takzvanej oblasti dekoltu.

Keďže patologické zmeny na koži pacientov s rosaceou sú lokalizované prevažne na tvári, kozmetický význam ochorenia a výskyt sekundárnych psychosomatických problémov pacientov s rosaceou viedli k veľmi aktívnej účasti spoločnosti na štúdiu tohto ochorenia. V dôsledku toho vznikli v rozvinutých krajinách národné spoločnosti pre štúdium rosacey, ktoré predstavujú veľmi vplyvné komisie odborníkov, ktorí sledujú periodiká o tejto problematike a poskytujú okrem iného finančnú podporu výskumu v tejto oblasti. Ako akési informačné centrá tieto spoločnosti pravidelne publikujú moderné zovšeobecnené názory odborníkov na otázky klasifikácie, patogenézy a liečebných metód. Tieto názory často nezodpovedajú historicky ustáleným.

[ 2 ], [ 3 ]

Patogenézy

Patogenéza rosacey zostáva nejasná. Existuje mnoho teórií, ale žiadna z nich si nenárokuje na vedúcu pozíciu, pretože nebola úplne dokázaná. Niektoré z týchto teórií sú založené na výsledkoch systematických štúdií o vzťahu medzi rozvojom rosacey a rôznymi iniciačnými faktormi a poruchami, iné na výsledkoch individuálnych pozorovaní.

Za hlavné etiopatogenetické mechanizmy sa považuje vazodilatácia vaskulárneho plexu dermy v dôsledku implementácie vrodeného znaku hypotalamo-hypofyzárnej vazomotorickej aktivity ako jedného z mechanizmov termoregulácie mozgu za podmienok zvýšenej teploty (v dôsledku pôsobenia fyzických alebo psychoemocionálnych faktorov) a s tým súvisiaci prietok krvi v povodí karotickej artérie.

Účinok ultrafialového žiarenia, ktorý podľa mnohých výskumníkov vedie k skorému rozvoju teleangiektázií, nebol úplne vysvetlený a jeho úloha v patogenéze rosacey je stále predmetom diskusií. Kombinácia pareticky rozšírených ciev a predĺženého ultrafialového žiarenia vedie k dystrofickým zmenám v medzibunkovej matrici dermy a čiastočnej dezorganizácii vláknitých štruktúr spojivového tkaniva v dôsledku akumulácie metabolitov a prozápalových mediátorov. Tento mechanizmus sa považuje za jeden z hlavných pri rozvoji hypertrofickej rosacey.

Kolonizácia tráviaceho systému jednou zo subpopulácií Helicobacter pylori, ktorá produkuje cytotoxické látky stimulujúce uvoľňovanie vazoaktívnych látok, ako je histamín, leukotriény, prostaglandíny, faktor nekrózy nádorov a niektoré ďalšie cytokíny, sa považuje za jednu z hlavných príčin vzniku erythematotelangiektatickej rosacey.

Nadmerná konzumácia alkoholu, korenených jedál a korenín sa v súčasnosti považuje len za faktor, ktorý zvyšuje prejavy ochorenia, ale nemá etiologický význam. Rovnako ako sa v súčasnosti uznáva úloha Demodex folliculorun, ktorý je typickým komenzálom, ako faktor pri exacerbácii kožného procesu najmä pri papulárno-pustulárnom type rosacey.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky rosacea

Klinický obraz erythematotelangiektatickej rosacey sa vyznačuje výskytom erytému, spočiatku prechodného, zhoršujúceho sa s návalmi horúčavy a potom pretrvávajúceho, najmä na lícach a bočných plochách nosa. Farba erytému sa môže meniť od jasnoružovej až po modročervenú v závislosti od trvania ochorenia. Na pozadí takéhoto erytému sa u pacientov vyvíjajú teleangiektázie rôzneho priemeru, slabé alebo mierne olupovanie a opuch kože. Väčšina pacientov sa sťažuje na pocit pálenia a brnenia v oblasti erytému.

Prejavy ochorenia sa zhoršujú vystavením nízkym a vysokým teplotám, alkoholu, korenenému jedlu a psychoemocionálnemu stresu. Pacienti s týmto typom rosacey sa vyznačujú zvýšenou citlivosťou pokožky na vonkajšie prípravky a UV žiarenie. Dokonca aj indiferentné krémy a opaľovacie krémy môžu spôsobiť zvýšenie zápalových prejavov. Väčšina pacientov trpiacich týmto typom rosacey nemá v anamnéze akné vulgaris.

Formuláre

Klasifikácia rosacey je stále predmetom diskusií. Historicky sa predpokladá, že ochorenie sa vyznačuje stupňovitým priebehom. Klasifikácia expertnej komisie Americkej národnej spoločnosti pre rosaceu z roku 2002 však naznačuje existenciu 4 hlavných typov rosacey (erytematózno-telangiektatický typ, papulopustulárny typ, fymatózny a očný typ, zodpovedajúci hypertrofickému štádiu a oftalmorosacei v domácej klasifikácii). Spochybňuje tiež transformáciu jedného typu na druhý, s výnimkou prípadov vzniku rinofýmy u pacientov s papulopustulárnym typom rosacey.

Papulopustulárna rosacea sa vyznačuje podobným klinickým obrazom, ale pri tomto type rosacey nie je toľko sťažností na pocity z erytému ako pri erytematotelangiektatickom type. Pacienti sa obávajú najmä papulárnych vyrážok. Vyznačujú sa jasne červenou farbou a perifolikulárnou lokalizáciou. Jednotlivé papuly môžu byť zakončené malou okrúhlou pustulou, ale takýchto papulopustulárnych prvkov je málo. Olupovanie zvyčajne chýba. V mieste rozsiahleho erytému je možná tvorba pretrvávajúceho edému, ktorý je častejší u mužov.

Fymatózny alebo hypertrofický typ rosacey sa vyznačuje výrazným zhrubnutím tkaniva a nerovnomerným hrboľatým povrchom kože. Výskyt takýchto zmien na koži nosa sa nazýva rinofýma, metafýma - ak je postihnutá koža čela; gnatofýma je epifýza brady, otopýma - ušných boltcov (môže byť aj jednostranná); oveľa menej často proces postihuje očné viečka - blefarofýma. Existujú 4 histopatologické varianty epifýzových útvarov: glandulárne, fibrotické, fibroangiomatózne a aktinické.

Očný typ alebo oftalrozacea je klinicky prevažne reprezentovaný kombináciou blefaritídy a konjunktivitídy. Klinický obraz často sprevádza recidivujúci chalazión a meibomitída. Často sa vyskytujú aj konjunktiválne teleangiektázie. Sťažnosti pacientov sú nešpecifické, často sa vyskytuje pálenie, svrbenie, fotofóbia a pocit cudzieho telesa. Oftalrozacea môže byť komplikovaná keratitídou, skleritídou a iritídou, ale v praxi sú takéto zmeny zriedkavé. V zriedkavých prípadoch predchádza rozvoj očných príznakov kožným príznakom.

Existujú špeciálne formy ochorenia: lupoidná, steroidná, konglobátna, fulminantná, gramnegatívna rosacea, rosacea s pevným pretrvávajúcim edémom (Morbiganova choroba) atď.

Najmä lupoidná rosacea (rosacea lupoides, granulomatózna rosacea, Lewandowského tuberkuloid) sa vyznačuje tvorbou cudzích teliesok podobných granulómu. Počas diaskopie je viditeľná žltohnedá farba papúl. Rozhodujúcu úlohu v diagnostike zohráva histologické vyšetrenie charakteristického elementu.

[ 10 ]

Diagnostika rosacea

Diagnóza je podľa Amerického výboru pre štúdium rosacey založená na anamnestických údajoch, ktoré naznačujú predovšetkým existenciu pretrvávajúceho erytému centrálnej časti tváre po dobu najmenej 3 mesiacov. Sťažnosti na pálenie a brnenie v oblasti takéhoto erytému, suchú pokožku a výskyt teleangiektázií, výskyt papúl na pozadí stagnujúceho erytému, hypertrofiu vyčnievajúcich častí tváre a detekciu poškodenia očí nám umožňujú určiť typ rosacey.

[ 11 ], [ 12 ]

Odlišná diagnóza

Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky je potrebné najprv vylúčiť skutočnú polycytémiu, ochorenia spojivového tkaniva, karcinoid a mastocytózu. Okrem toho je potrebné rozlišovať rosaceu od periorifičnej alebo steroidnej dermatitídy a kontaktnej dermatitídy vrátane fotodermatitídy. Laboratórna diagnostika sa vykonáva prevažne vylúčením iných ochorení, keďže stále neexistujú špecifické testy na overenie rosacey.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba rosacea

V súčasnosti je problém liečby oveľa lepšie rozvinutý ako patogenéza a etiológia rosacey. Terapeutická taktika do značnej miery závisí od klinického typu ochorenia. Úspech liečby rosacey je však založený na spoločnom úsilí lekára a pacienta určiť provokujúce faktory, ktoré sú prísne individuálne. Najčastejšie medzi ne patria meteorologické faktory: vystavenie slnečnému žiareniu, vysoké a nízke teploty, vietor a súvisiace abrazívne účinky; alimentárne: konzumácia horúcich a sýtených nápojov, alkoholu, korenených jedál a nadmerného príjmu potravy; neuroendokrinné: emocionálne vplyvy, klimakterický syndróm a iné endokrinopatie sprevádzané zvýšeným krvným obehom v oblasti karotickej tepny; iatrogénne, vrátane systémových liekov, ktoré spôsobujú erytém tváre (napríklad prípravky kyseliny nikotínovej, amiodarón), a externých liekov vrátane kozmetiky a detergentov, ktoré majú dráždivý účinok (vodoodolná kozmetika a tonery, ktorých odstránenie vyžaduje použitie rozpúšťadiel, ako aj detergenty obsahujúce mydlo). Eliminácia alebo zníženie účinku týchto faktorov významne ovplyvňuje priebeh ochorenia a znižuje náklady na farmakoterapiu.

Základom liečby je primeraná denná starostlivosť o pleť. V prvom rade zahŕňa opaľovacie krémy. Mali by sa vyberať s ohľadom na zvýšenú citlivosť pokožky pacientov s rosaceou. Najmenej dráždivý účinok majú indiferentné prípravky (oxid titaničitý, oxid zinočnatý), ktoré vďaka svojim fyzikálnym vlastnostiam blokujú ultrafialové ožiarenie pokožky. Prípravky obsahujúce chemické ultrafialové filtre, ktoré možno odporučiť pacientom s rosaceou, by nemali obsahovať laurylsulfát sodný, mentol a gáfor a naopak by mali obsahovať silikóny (dimetikón, cyklometikón), ktoré výrazne znižujú dráždivý účinok opaľovacích krémov a zabezpečujú ich vodeodolnosť a nízku komedogenitu.

Základom odporúčaní pre dennú starostlivosť o pleť je pravidelné používanie ľahkých, zelenkastých, mastných prípravkov na každodenné použitie. Odporúča sa ich nanášať v tenkej vrstve 2-krát denne a ako podklad pod make-up, ktorý je najlepšie vo forme púdru alebo pretrepanej zmesi. Je potrebné mať na pamäti, že obnova bariérových funkcií je veľmi dôležitou súčasťou liečby rosacey, ktorá sa vyznačuje zvýšenou citlivosťou pokožky.

V súčasnosti sa lokálna liečba považuje za vhodnejšiu pre všetky typy rosacey, s výnimkou hypertrofickej rosacey, pri ktorej je najúčinnejšia chirurgická liečba a systémové syntetické retinoidy. Početné porovnávacie štúdie vykonané v nezávislých centrách v súlade so zásadami medicíny založenej na dôkazoch preukázali absenciu štatisticky spoľahlivých údajov o lepšej účinnosti systémovej liečby. Napríklad sa ukázalo, že účinnosť systémových tetracyklínových antibiotík nezávisí od dávky a frekvencie podávania lieku a zjavne nesúvisí s ich antimikrobiálnym účinkom. To isté platí pre systémové použitie metronidazolu, hoci môže slúžiť ako alternatíva k tetracyklínovým antibiotikám v prípadoch, keď sú tetracyklínové antibiotiká kontraindikované. Predpoklady o účinnosti metronidazolu proti Demodex spp., ktoré prežívajú v podmienkach vysokých koncentrácií metronidazolu, sa ukázali ako neopodstatnené. Tieto lieky sa však naďalej široko používajú, ale ich použitie nie je schválené organizáciami, ako je Federálny úrad pre liečivá a potraviny (FDA) v USA. Pri lupoidnej rosacee sa predpisujú systémové tetracyklíny; existujú náznaky účinnosti ftivazidu.

Za najúčinnejšie sa považuje kombinované použitie externých prípravkov kyseliny azelaovej s externými prípravkami metronidazolu alebo klindamycínu. Existuje množstvo publikácií o účinnosti takrolimu alebo pimekrolimu. Prípravky obsahujúce síru a benzoylperoxid zostávajú relevantné, hoci sa zaznamenáva možný dráždivý vedľajší účinok týchto liekov. Pri počiatočných prejavoch fymatózneho typu rosacey sa monoterapia izotretinoínom v bežných dávkach ukázala ako najúčinnejšia. Zatiaľ čo pri liečbe vzniknutej rinofýmy sa nezaobídeme bez metód plastickej chirurgie, ktoré sa často kombinujú s rôznymi tepelnými účinkami. V tomto ohľade si osobitnú pozornosť zaslúži moderná foto- a laserová terapia. Používajú sa zdroje nekoherentného intenzívneho svetelného žiarenia (IPL), diódové, KTR, alexandritové a najmodernejšie dlhopulzné neodýmové lasery na ytriovo-hliníkovom granáte (Nd; YAG lasery). Laserová liečba sa javí ako účinnejšia a lacnejšia, a to ako v súvislosti s teleangiektáziami (selektívna fototermolýza), tak aj v súvislosti s reorganizáciou kolagénu v dôsledku tepelnej stimulácie fibroblastov, hoci použitie IPL zdrojov je často lepšie tolerované. V liečbe hypertrofickej rosacey sa laserová dermabrázia v poslednej dobe vďaka svojej bezpečnosti stala jednou z popredných pozícií.

Mikroprúdová terapia sa široko používa ako fyzioterapeutická liečba. Jej účinnosť je spojená najmä s redistribúciou tekutín v tkanivách tváre a obnovením lymfatickej drenáže. Taktiež sa poznamenáva, že mikroprúdy účinne podporujú obnovu poškodenej kožnej bariéry a zabraňujú disociácii saprofytickej mikroflóry.