Tichá progresia znamená "radikálny zlom" v chápaní sklerózy multiplex

Progresia postihnutia nezávislá od relapsov (PIRA), niekedy označovaná ako „tichá progresia“, sa stala kľúčovým integrujúcim konceptom v modernom pohľade na sklerózu multiplex (MS).

„Pozorovanie, že k progresii môže dôjsť bez predchádzajúcich relapsov pri včasnej relapsujúco-remitujúcej skleróze multiplex (RRMS), bolo teraz potvrdené v niekoľkých kohortových štúdiách a je uznané ako najčastejšia príčina progresie u relapsujúcich pacientov,“ povedal Bruce Cree, MD, PhD, MAS, z Kalifornskej univerzity v San Franciscu (UCSF). „Toto pozorovanie predstavuje zásadnú zmenu v našom chápaní SM.“

Tichý postup

V roku 2019 Cree a kolegovia navrhli termín „tichá progresia“ na opis akumulácie postihnutia nesúvisiacej so zápalovou aktivitou pri skleróze multiplex, a to na základe údajov z prospektívnej kohorty UCSF EPIC.

Tím skúmal pacientov s relapsujúcou sklerózou multiplex s dlhodobým sledovaním a zistil, že relapsy boli spojené s dočasným zvýšením invalidity počas 1 roka (P=0,012), ale nie s potvrdenou progresiou invalidity (P=0,551).

Okrem toho sa relatívny objem mozgu u pacientov s progresívnym postihnutím znižoval rýchlejšie v porovnaní s pacientmi, ktorí zostali stabilní.

Vysoká účinnosť terapie sklerózy multiplex proti klinickým atakom umožnila posúdiť dlhodobé výsledky, keď boli potlačené prvky ložiskového ochorenia, poznamenali vedci. To otvorilo dvere k zásadnej zmene myslenia.

„Predtým sa predpokladalo, že zhoršenie postihnutia v počiatočných štádiách ochorenia je spôsobené relapsmi a až neskôr sa začalo považovať za skryté po významnom nahromadení postihnutia,“ poznamenal Cree.

„Tento dvojstupňový model je nesprávny,“ zdôraznil. „To, čo nazývame sekundárne progresívna skleróza multiplex, je s najväčšou pravdepodobnosťou ten istý proces, ktorý nastáva, keď je recidivujúca aktivita potlačená vysoko účinnými protizápalovými liekmi.“

„Inými slovami, sekundárne progresívna skleróza multiplex nie je sekundárna – progresívne zhoršovanie postihnutia sa vyskytuje súbežne s relapsujúcou aktivitou a možno ho zistiť v ranom štádiu ochorenia,“ povedal Cree.

Definícia PIRA

V roku 2023 výskumníci pod vedením Ludwiga Kapposa, MD, z Univerzity v Bazileji vo Švajčiarsku navrhli harmonizovanú definíciu PIRA pre všeobecné použitie na základe systematického prehľadu literatúry o PIRA.

„Po prvých popisoch PIRA nasledovali početné štúdie v rôznych skupinách pacientov, aby sme lepšie pochopili tento nový jav,“ povedal spoluautor Jannis Müller, MD, tiež z Univerzity v Bazileji.

„Neexistovala však jednotná definícia PIRA, čo sťažovalo porovnávanie a interpretáciu štúdií,“ pokračoval. „Naším cieľom bolo zhrnúť súčasné poznatky o tomto fenoméne a navrhnúť jednotné diagnostické kritériá na identifikáciu PIRA.“

Kappos a kolegovia založili svoje kritériá na prehľade literatúry 48 štúdií. Odhadli, že PIRA sa vyskytla u približne 5 % pacientov s relaps-remitujúcou sklerózou multiplex každý rok, čo predstavuje 50 % alebo viac akumulácie postihnutia pri RRMS. Na rozdiel od postihnutia súvisiaceho s relapsom sa podiel PIRA zvyšoval s vekom a trvaním ochorenia.

Prehľad potvrdil skoršie zistenia Creeho a ďalších. „PIRA je zodpovedná za veľkú časť nárastu postihnutia od najskorších štádií sklerózy multiplex,“ povedal Muller.

„Toto spochybňuje tradičné rozdelenie sklerózy multiplex na relaps-remitujúce a progresívne fenotypy a podporuje názor, že oba mechanizmy sú prítomné u všetkých pacientov a vo všetkých štádiách, s prekrývaním zápalových a neurodegeneratívnych aspektov ochorenia,“ pokračoval. Rozpoznanie tohto javu by mohlo pomôcť pri vývoji cielených a personalizovaných terapií, dodal.

Odporúčania pre diagnostiku PIRA

Kappos a kol. odporučili použitie kompozitného merania, ktoré zahŕňa funkciu horných končatín (napr. 9-jamkový test), rýchlosť chôdze (25-stopový test) a kognitívne testovanie (rýchlosť spracovania informácií meraná Symbol-Digit testom).

Ďalšie odporúčania zahŕňali používanie súborov údajov s plánovanými, štandardizovanými klinickými vyšetreniami v intervaloch nie dlhších ako 12 mesiacov a interpretáciu nových alebo zväčšujúcich sa lézií T2 alebo lézií zvýraznených gadolíniom ako príznakov akútnej aktivity časovo súvisiacej s klinickou udalosťou, iba ak sa snímky získajú do 90 dní.

Kritériá na definovanie alebo diagnostikovanie PIRA pri relaps-remitujúcej aj progresívnej skleróze multiplex by mali zahŕňať východiskovú referenčnú hodnotu aktualizovanú klinickými udalosťami, klasifikáciu zhoršenia ako dôsledkom PIRA, iba ak je odlišné od relapsov potvrdených skúšajúcim, potvrdenie preukázateľného zhoršenia postihnutia 6 – 12 mesiacov po počiatočnom zhoršení a požiadavku na pretrvávajúcu PIRA počas 12 – 24 mesiacov, dodali Kappos a kolegovia.

Záver

Od zavedenia termínu „tichá progresia“ sa PIRA skúma z rôznych perspektív. Jedna štúdia zistila, že pacienti s MS, u ktorých sa vyvinula PIRA krátko po prvej demyelinizačnej udalosti, mali väčšiu pravdepodobnosť nepriaznivých dlhodobých výsledkov v oblasti invalidity. Ďalšia štúdia uviedla, že pacienti s MS s pediatrickým nástupom sa vyvinuli PIRA, keď boli relatívne mladí. Výskumníci tiež naznačili, že sérový gliálny fibrilárny kyslý proteín (GFAP) môže byť prognostickým biomarkerom pre PIRA, rovnako ako atrofia miechy.

Pochopenie PIRA má hlboké dôsledky, poznamenal Cree.

„Ak liek dokáže účinne zabrániť vzniku PIRA pri relabujúcej skleróze multiplex, jeho použitie pravdepodobne zabráni vzniku toho, čo nazývame sekundárne progresívnou sklerózou multiplex,“ povedal. „Klinické štúdie zamerané na PIRA ako primárny koncový bod ešte neboli úspešne vykonané, ale predstavujú novú hranicu pre hodnotenie terapeutickej účinnosti.“