Vlastnosti priebehu pneumónie v tehotenstve

Jednou z prioritných oblastí rozvoja národnej zdravotnej starostlivosti je zabezpečenie bezpečného materstva a detstva. Táto otázka je mimoriadne aktuálna vzhľadom na pokles populácie zdravých matiek, čo vedie k nárastu perinatálnej patológie.

Vývoj patológie v perinatálnom období je v 99,5 % prípadov spojený so stavmi, ktoré vznikajú počas tehotenstva, počas pôrodu a objavujú sa v čase narodenia dieťaťa, a iba v 0,5 % prípadov sa to vyskytuje počas prvého týždňa života.

Dnes je dokázané, že takmer všetky chronické ochorenia pred tehotenstvom vedú k systémovým zmenám hemodynamiky a mikrocirkulácie počas formovania fetoplacentárneho obehu, čo má za následok fetoplacentárnu insuficienciu (FPI). Fetoplacentárna insuficiencia je klinický syndróm spôsobený morfologickými a funkčnými zmenami placenty na pozadí porúch v tele matky a prejavuje sa fetálnou hypoxiou a poruchou rastu a vývoja. Najčastejšou príčinou fetoplacentárnej insuficiencie je extragenitálna patológia matky.

Extragenitálna patológia je rozsiahla skupina ochorení alebo stavov, ktoré v rôznej miere ovplyvňujú mieru materskej a perinatálnej úmrtnosti, frekvenciu komplikácií počas tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia a perinatálnu morbiditu.

V štruktúre príčin materskej úmrtnosti na Ukrajine v roku 2007 predstavovala extragenitálna patológia 27,7 %; krvácanie - 25,3 %; preeklampsia/eklampsia - 14,4 %; embólia plodovou vodou - 10,9 %; pľúcna embólia - 12,1 %; sepsa - 4,8 %; iné príčiny - 4,8 %. Ako vyplýva z poskytnutých údajov, takmer tretina žien zomiera na extragenitálnu patológiu.

Medzi príčinami úmrtnosti matiek z extragenitálnej patológie sú na prvom mieste infekcie - 36,3 %; potom choroby obehového systému - 31,8 %, tráviacich orgánov - 13,6 %; zhubné nádory - 13,6 %.

Úmrtnosť tehotných žien a rodiacich žien na pľúcne ochorenia (najmä na zápal pľúc) je na treťom mieste (13 %) po kardiovaskulárnych ochoreniach (28,5 %) a akútnej vírusovej hepatitíde (18,6 %). Medzi príčinami úmrtí na infekčné choroby je zápal pľúc na prvom mieste.

Široký výskyt extragenitálnej patológie a rozmanitosť nozologických foriem komplikujúcich priebeh tehotenstva si vyžiadali povinné zahrnutie nového článku do klasického reťazca interakcie „pôrodník - gynekológ - tehotná žena“ - terapeut alebo úzky špecialista. Takáto interakcia pomáha poskytovať pomoc matke a dieťaťu na kvalitatívne novej úrovni vďaka výberu stratégie liečby extragenitálnej patológie s prihliadnutím na fyziologické zmeny v ženskom tele, vývoju taktiky manažmentu, optimálneho načasovania a metód pôrodu s maximálnou bezpečnosťou pre život matky a dieťaťa.

Jednou zo súčasných oblastí takejto interdisciplinárnej interakcie je manažment tehotenstva na pozadí patológie dýchacieho systému. V situácii, keď „matka dýcha za dvoch“, je pneumónia obzvlášť nebezpečná ako najčastejšia príčina akútneho respiračného zlyhania (ARF) počas tehotenstva.

Prevalencia komunitnej pneumónie u tehotných žien sa pohybuje od 1,1 do 2,7 na 1000 pôrodov, čo nepresahuje miery u netehotných žien vo veku 20 až 40 rokov. Výskyt pneumónie počas tehotenstva zvyšuje riziko komplikácií pre matku a plod, zatiaľ čo úmrtnosť je porovnateľná s úmrtnosťou v bežnej populácii.

Situácia sa mení, pokiaľ ide o obdobia epidémií chrípky typu A. Skúsenosti z najväčších epidémií chrípky 20. storočia ukázali, že najvyššia chorobnosť a úmrtnosť počas epidemického obdobia je typická pre tehotné ženy. Klinické prejavy akútnej respiračnej vírusovej infekcie (ARVI) a chrípky u tehotných žien sa nelíšia od prejavov v porovnateľnej vekovej populácii netehotných žien, ale do tretieho trimestra sa riziko hospitalizácie zvyšuje aj u žien bez rizikových faktorov.

Podľa údajov kalifornského ministerstva verejného zdravotníctva za apríl až august 2009 (obdobie epidémie kalifornskej chrípky H1N1) tvorili 10 % z 1 088 hospitalizovaných tehotné ženy, z ktorých 57 % bolo v treťom trimestri.

Výskyt chrípky typu A počas tehotenstva vždy zvyšoval riziko komplikácií, ako je predčasný pôrod, syndróm akútnej respiračnej tiesne a zvýšená úmrtnosť matiek a dojčiat.

Tehotné ženy tvoria iba 1 – 2 % bežnej populácie a 7 – 10 % pacientov hospitalizovaných počas pandémie chrípky H1N1. Podľa údajov FDA bolo od 14. apríla do 21. augusta 2009 tehotných 15 % všetkých pacientok s potvrdenou chrípkou H1N1.

Je dôležité zdôrazniť skutočnosť, že tehotenstvo ako fyziologický stav ženského tela nie je rizikovým faktorom pre rozvoj pneumónie, ale je spojené s veľkým počtom komplikácií tohto ochorenia. Aby sme pochopili charakteristiky priebehu pneumónie u tejto skupiny pacientok, je potrebné podrobnejšie zvážiť množstvo fyziologických zmien v ich dýchacom systéme, výmene plynov a imunite.

Fyziologické vlastnosti dýchacieho systému počas tehotenstva. Zmeny v dýchacom systéme začínajú už v prvom týždni tehotenstva. V dôsledku sekrécie progesterónu dochádza k zmenám v dýchacích objemoch a niekedy aj vo frekvencii dýchacích pohybov. Podobné javy možno pozorovať u netehotných žien v luteálnej fáze cyklu alebo pri predpisovaní progesterónu.

V dôsledku tehotnej maternice sa bránica zdvihne o 4 cm, pričom jej exkurzia sa nemení. Funkčná reziduálna kapacita pľúc sa znižuje o 20 %. Maximálna ventilácia pľúc sa počas tehotenstva zvyšuje a do pôrodu sa zvyšuje o 20 – 40 %, alveolárna ventilácia sa zvyšuje o 50 – 70 %, aby sa kompenzovala respiračná alkalóza, ktorá sa vyvíja pod vplyvom progesterónu.

Zloženie krvných plynov. Počas tehotenstva sa spotreba kyslíka zvyšuje o 33 %.

Fyziologická hyperventilácia vedie k rozvoju respiračnej alkalózy - PaCO2 = 28-32 mm Hg, zatiaľ čo PaO2 by sa mal udržiavať na 105 mm Hg. Menšie zmeny v zložení plynov v krvi matky vedú k významným zmenám v okysličení plodu. Potreba kyslíka v tele počas tehotenstva sa zvyšuje o 15-20%, zatiaľ čo rezervné objemy pľúc sa znižujú. Zvýšená spotreba kyslíka a zníženie kompenzačných schopností dýchacieho systému sú teda faktormi predisponujúcimi k rozvoju závažného respiračného zlyhania. Riziko prechodu na umelú ventiláciu v prípade pneumónie u pacientok v tejto skupine sa zvyšuje o 10-20%. Rozvoj závažnej hypoxie na pozadí pneumónie je treťou najčastejšou indikáciou pre intubáciu u všetkých pôrodníckych pacientok.

Imunita. Počas tehotenstva dochádza k zníženiu cytotoxickej aktivity lymfocytov, zníženiu počtu T-helperov a zníženiu aktivity NK-killerov, čo zvyšuje náchylnosť na vírusové a plesňové infekcie. Tehotné ženy s ložiskami akútnej a chronickej infekcie sa vyznačujú potlačením bunkovej imunity a absenciou adekvátnej odpovede humorálnej imunity. Tehotenstvo zvyšuje riziko komplikácií chrípky o 50 %.

Zvýšený výskyt chrípky u tehotných žien je spojený nielen s fyziologickými a imunologickými zmenami v tele matky, ale aj s neustále sa meniacou antigénnou štruktúrou vírusu.

Pandémia chrípky H1N1 ukázala, že na tento vírus sú najnáchylnejšie pacientky v treťom trimestri tehotenstva a ženy v skorom popôrodnom období. Podľa kalifornskej pracovnej skupiny pre pandémiu (H1N1) 22 % z celkového počtu pozorovaných pacientok (102 žien) vyžadovalo hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) a respiračnú podporu. Úmrtnosť tehotných žien na konci pandémie v roku 2009 bola 4,3 úmrtí matiek na 100 000 živonarodených detí.

Medzi rizikové faktory vzniku pneumónie, ktoré nesúvisia s fyziológiou tehotenstva, patria najvýznamnejšie HIV, cystická fibróza, anémia, užívanie steroidov vrátane pôrodníckych indikácií, bronchiálna astma (zistená u 16 % tehotných žien hospitalizovaných na pneumóniu počas epidémie chrípky H1N1 v Kalifornii) a tretí trimester tehotenstva (podľa rôznych štúdií sa 50 až 80 % prípadov pneumónie vyskytuje práve v tomto období).

V dôsledku respiračného zlyhania sú najzávažnejšími komplikáciami pneumónie akútna fetálna tieseň, prenatálne úmrtie plodu a predčasný pôrod detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (menej ako 2500 g v 36 % prípadov).

U novorodencov matiek s pneumóniou na pozadí chrípky H1N1 sa častejšie vyvíjala intrauterinná pneumónia, mozgová ischémia, intraventrikulárne krvácanie, konvulzívny a vegetatívne-viscerálny syndróm, prechodná dysfunkcia myokardu. Komplikácie vznikajúce na pozadí tejto patológie vedú k zvýšeniu detskej úmrtnosti; v závislosti od vykonaných štúdií sa pohybuje od 1,9 do 12 %.

Cieľom tejto štúdie bolo určiť charakteristiky priebehu pneumónie počas tehotenstva a účinnosť škál PSI, CURB-65 a Coopland pri hodnotení stavu tehotných žien, identifikovať skupiny a rizikové faktory pre rozvoj závažného respiračného zlyhania a vyvinúť algoritmus pre liečbu pacientov s príznakmi ARVI z pohľadu všeobecného lekára.

Celkovo bolo vybraných 25 kazuistík tehotných žien, ktoré boli liečené na jednotke intenzívnej starostlivosti a/alebo na oddelení tehotenskej patológie (PPD) v období od októbra 2009 do marca 2011. Pacientky boli rozdelené do dvoch skupín: tie, ktoré boli liečené na jednotke intenzívnej starostlivosti (n = 18) - prvá skupina a tie, ktoré boli liečené na PPD (n = 7) - druhá skupina. Priemerný vek tehotných žien v prvej skupine bol 29±3,3 roka, v druhej skupine - 23±6,7 roka.

Analýza údajov ukázala, že 88 % pacientok bolo v čase ochorenia v treťom trimestri tehotenstva. V prvej aj druhej skupine prevládali ženy s extragenitálnou patológiou – 67 %, respektíve 72 %. Všetky pacientky liečené na jednotke intenzívnej starostlivosti boli hospitalizované počas epidémií chrípky v rokoch 2009 – 2010, iba 3 mali virologicky potvrdenú chrípku A H1N1.

Podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny zo dňa 19.03.2007 č. 128 „O schválení klinických protokolov na poskytovanie lekárskej pomoci v odbore „Pneumológia““ sa na posúdenie závažnosti stavu pacienta s pneumóniou a určenie úrovne lekárskej starostlivosti používajú stupnice PSI a CURB-65.

Retrospektívne hodnotenie stavu tehotných žien v čase prijatia na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo do nemocnice ukázalo, že podľa škály CURB-65 bolo 50 % pacientok hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti podrobených ambulantnej liečbe, 48,2 % bolo hospitalizovaných a iba 1,8 % spĺňalo kritériá pre liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti. 100 % pacientok v druhej skupine dosiahlo na škále CURB-65 0 bodov, t. j. bolo podrobených ambulantnej liečbe.

Podobný obraz sa získal aj pri použití stupnice PSI. Z 18 pacientok hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti 16 dosiahlo maximálne 70 bodov (rizikové skupiny I a II) - indikácia pre ambulantnú liečbu, 1 pacientka bola zaradená do skupiny III (nemocničná liečba) a 1 do skupiny IV (liečba na jednotke intenzívnej starostlivosti). Všetky tehotné ženy liečené na jednotke intenzívnej starostlivosti boli zaradené do rizikovej skupiny I podľa stupnice PSI.

Podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny z 28.12.2002 č. 503 „O zlepšení ambulantnej pôrodníckej a gynekologickej starostlivosti na Ukrajine“ boli tehotné ženy hodnotené podľa Cooplandovej stupnice na určenie úrovne lekárskej starostlivosti. Všetky pacientky patrili do skupín s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom vzniku perinatálnej alebo materskej patológie. V prvej skupine bola väčšina (62 %) tehotných žien vo veľmi rizikových skupinách, v druhej skupine táto kategória pacientok tvorila 42 %.

Tehotné ženy, ktoré absolvovali jednotku intenzívnej starostlivosti, boli rozdelené do dvoch skupín: pacientky, ktorých prvá návšteva nemocnice sa zhodovala s dátumom hospitalizácie na jednotke intenzívnej starostlivosti (n = 12); pacientky, ktoré boli pôvodne prijaté do špecializovaných nemocníc (primárna nemocnica, pôrodnícke oddelenie centrálnej okresnej nemocnice) (n = 7).

Charakteristiky skupiny tehotných žien pôvodne hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti:

• 84 % žien malo 30 až 40 rokov;
• Podľa Cooplandovej stupnice patrili 4 pacienti do skupiny s vysokým rizikom a 8 do skupiny s veľmi vysokým rizikom (od 7 do 17 bodov);
• štyria pacienti s najnižším skóre v skupine na Cooplandovej stupnici (5-6 bodov) boli zaznamenaní, že vyhľadali lekársku pomoc najneskôr - na 3.-4. deň od začiatku ochorenia;
• 50 % pacientok vo veľmi rizikovej skupine podľa Cooplanda je hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti 24 – 48 hodín po nástupe ochorenia, čo naznačuje predispozíciu tejto skupiny tehotných žien k rozvoju akútneho respiračného zlyhania;
• V štruktúre extragenitálnej patológie v celej skupine pacientov pôvodne hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti prevládala chronická pyelonefritída, bakteriálna vaginóza a anémia I. – II. štádia.

Hlavnou indikáciou pre prijatie na JIS bol pokles nasýtenej kyslíkovej hladiny (Sat O2) na 95 %. Údaje z analýzy krvných plynov v žilovej krvi ukázali, že aj pri nasýtenej kyslíkovej hladine (Sat O2) v rozmedzí 90 – 95 % sa parciálny tlak O2 v žilovej krvi (Pv O2) výrazne znižuje. Napríklad pri nasýtenej kyslíkovej hladine 94 % je Pv O2 26 mm Hg s normou 37 – 42 mm Hg, čo naznačuje prítomnosť „latentnej hypoxie“ spojenej s charakteristikami disociačnej krivky hemoglobínu.

Oxygenáciu charakterizujú dva parametre: saturácia hemoglobínu kyslíkom a tlak kyslíka v krvi. Tieto parametre spolu súvisia spôsobom určeným tvarom a polohou krivky disociácie hemoglobínu (obrázok). Strmá časť krivky naznačuje možnosť väzby kyslíka hemoglobínom v pľúcach a jeho uvoľňovania do tkanív s malými zmenami parciálneho tlaku kyslíka (Pv O2). Plochá časť krivky naznačuje pokles afinity hemoglobínu ku kyslíku v oblasti vysokých hodnôt Pv O2.

Mierna hypoxémia sa vyznačuje predovšetkým poklesom Pv O2, zatiaľ čo saturácia krvi kyslíkom sa mení len málo. Pri poklese Pv O2 z 90 na 70 mm Hg sa saturácia znižuje iba o 2 – 3 %. To vysvetľuje tzv. „skrytú“ alebo „latentnú“ hypoxiu, ktorú identifikujú niektorí autori, keď pri výrazných poruchách pľúcneho dýchania nie je hypoxémia, súdiac podľa saturácie krvi kyslíkom, zistená.

Prezentované údaje naznačujú, že použitie pulznej oxymetrie samotného na určenie stupňa hypoxie, najmä u pacientok s extragenitálnou patológiou, môže viesť k podhodnoteniu závažnosti stavu tehotnej ženy. Preto by mal vyšetrovací plán pre pacientky s respiračnou patológiou počas tehotenstva s hodnotou saturácie nižšou ako 95 % zahŕňať analýzu zloženia plynov v krvi.

Medzi rizikové faktory vzniku závažnej pneumónie, najmä počas epidémií chrípky, patria: tretí trimester tehotenstva; vek od 30 do 40 rokov; prítomnosť extragenitálnej patológie, najmä anémie a ložísk chronickej infekcie (chronická pyelonefritída, bakteriálna vaginóza); vysoké a veľmi vysoké riziko podľa Cooplandovej stupnice; neskoré vyhľadanie lekárskej starostlivosti, čo vedie k zhoršeniu prognózy priebehu ochorenia aj u pacientov bez extragenitálnej patológie.

Vzhľadom na tieto skutočnosti by sa ženám v druhom a treťom trimestri tehotenstva malo odporučiť očkovanie proti chrípke a u všetkých pacientok s pneumóniou by sa mala v každej fáze lekárskej starostlivosti vykonať pulzná oxymetria s následným stanovením zloženia krvných plynov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Liečba pneumónie u tehotných žien bez ohľadu na gestačný vek a prítomnosť alebo neprítomnosť extragenitálnej patológie si vyžaduje dynamické sledovanie zo strany pôrodníka-gynekológa aj terapeuta. Preto je optimálnym liečebným režimom pre túto kategóriu pacientok hospitalizácia.

Prof. TA Pertseva, doc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Zvláštnosti priebehu pneumónie počas tehotenstva // Medzinárodný lekársky časopis č. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]