Zlomeniny tela predlaktia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Kód MKCH-10

• 552.2. Zlomenina tela [diafýzy] lakťovej kosti.
• 552.3. Zlomenina tela [diafýzy] vretennej kosti.
• 552.4. Kombinovaná zlomenina diafýz lakťovej a vretennej kosti.

Anatómia predlaktia

Predlaktie sa skladá z dvoch kostí: vretennej kosti a lakťovej kosti. Každá z nich má telo, proximálny a distálny koniec. Proximálne konce kostí predlaktia sa podieľajú na tvorbe lakťového kĺbu. Telo sa delí na hornú, strednú a dolnú tretinu. Distálny koniec lakťovej kosti končí v hlavičke lakťovej kosti, na ktorej sa na vnútornej strane a trochu vzadu nachádza styloidný výbežok. Distálny koniec vretennej kosti je rozšírený a tvorí kĺbovú plochu pre artikuláciu s kosťami zápästia. Vonkajší okraj distálneho konca vretennej kosti trochu vyčnieva a nazýva sa styloidný výbežok.

Kosti predlaktia sú pokryté svalmi, ktoré sú rozdelené do troch skupín: predné, bočné a zadné.

• Predná svalová skupina má štyri vrstvy.
• Prvú vrstvu tvoria svaly pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus a flexor carpi ulnaris.
• Druhú vrstvu predstavuje povrchový ohýbač prstov.
• Tretia vrstva zahŕňa flexor digitorum profundus a flexor pollicis longus.
• Štvrtou vrstvou je pronator quadratus.
• Laterálnu svalovú skupinu tvorí brachioradiálny sval a dlhý a krátky extenzor zápästia.
• Zadná svalová skupina má dve vrstvy.
• Povrchovú vrstvu tvoria svaly extensor carpi ulnaris, extensor digitorum communis a extensor digiti minimi.
• Hlbokú vrstvu predstavuje supinátor, dlhý sval, ktorý abdukuje palec, krátky a dlhý extenzor palca a extenzor ukazováka.

[ 1 ]

Klasifikácia zlomenín predlaktia

Diafyzárne zlomeniny predlaktia zahŕňajú zlomeniny oboch kostí alebo izolované poranenia lakťovej a vretennej kosti. Podľa úrovne porušenia integrity sa rozlišujú zlomeniny hornej, strednej a dolnej tretiny kostí predlaktia.

[ 2 ], [ 3 ]

Zlomeniny oboch kostí predlaktia

Kód MKCH-10

S52.4 Kombinovaná zlomenina diafýzy lakťovej a vretennej kosti.

Príčiny a príznaky zlomeniny oboch kostí predlaktia

Posuny môžu byť pozdĺžne, laterálne, uhlové a rotačné. Laterálny posun nastáva v dôsledku mechanizmu poranenia, laterálny posun nastáva v dôsledku trakcie celého svalového obalu predlaktia a uhlový posun nastáva v dôsledku mechanizmu poranenia a kontrakcie prevládajúcich flexorov a radiálnej svalovej skupiny, ktoré sú silnejšie ako ich antagonisti. Osové posuny sa zdajú byť najzložitejšie. Stupeň rotácie závisí od úrovne zlomeniny oboch kostí alebo polomeru a od vplyvu antagonistických svalových skupín na fragmenty. Ak sa zlomenina vyskytne v hornej tretine predlaktia, pod úponom supinátorov, ale nad úponom okrúhleho pronatora, centrálny fragment bude maximálne supinovaný a periférny fragment bude maximálne pronovaný. Rotačný posun fragmentov presahuje 180°. Ďalšou úrovňou zlomeniny je, keď línia zlomeniny prechádza pod úponom okrúhleho pronatora. V tomto prípade centrálny fragment zaujíma polohu medzi supináciou a pronáciou, pretože sila svalov rotujúcich predlaktie na palmárnu a dorzálnu stranu je vyvážená. Periférny fragment je pronovaný pôsobením kvadratického pronatora.

Liečba zlomeniny oboch kostí predlaktia

Indikácie pre hospitalizáciu

Pacienti s diafyzárnymi zlomeninami kostí predlaktia sú hospitalizovaní.

Konzervatívna liečba zlomeniny oboch kostí predlaktia

Pri absencii dislokácie fragmentov spočíva liečba v anestézii miesta zlomeniny 1% roztokom prokaínu v množstve 20-30 ml a fixácii končatiny kruhovým sadrovým obväzom od strednej tretiny ramena po hlavy metakarpálnych kostí. Poloha končatiny: pri vysokých zlomeninách je predlaktie supinované, pri zlomeninách na hranici strednej a dolnej tretiny sa predlaktiu dáva stredná poloha medzi supináciou a pronáciou. Flexia v lakťovom kĺbe je 90°, v zápästí - dorzálna extenzia do uhla 30°, prsty v polohe uchopenia tenisovej loptičky. Trvanie trvalej imobilizácie je 8-10 týždňov, odnímateľnej - 1-2 týždne.

V prípade zlomenín kosti predlaktia s posunutím úlomkov sa vykonáva uzavretá repozícia. Môže byť manuálna alebo hardvérová. Na uľahčenie zarovnania úlomkov sa používajú zariadenia Sokolovského, Ivanova, Kaplana a N. I. Milešina.

V lokálnej anestézii, po natiahnutí a rotácii fragmentov (v závislosti od úrovne zlomeniny), chirurg manuálne zarovná konce poškodených kostí. Bez uvoľnenia trakcie sa od strednej tretiny ramena k hlavičkám metakarpálnych kostí v polohe dosiahnutej repozíciou aplikuje dlaha v tvare žľabu. Vykoná sa kontrolný röntgenový snímok. Ak je repozícia úspešná, obväz sa zmení na kruhový. V prípade masívneho edému sa môže dlaha ponechať 10-12 dní, kým neustúpi, a potom sa môže aplikovať kruhový sadrový obväz. Röntgenová kontrola je povinná! Vykonáva sa vždy po ustúpení edému (bez ohľadu na to, či sa obväz vymení alebo nie), aby sa neprehliadol sekundárny posun fragmentov. Doba trvalej imobilizácie je 10-12 týždňov, odnímateľná - 24 týždňov.

Chirurgické ošetrenie zlomeniny oboch kostí predlaktia

Chirurgická liečba zahŕňa otvorenú repozíciu kostí predlaktia, ktorá sa vykonáva pomocou dvoch samostatných rezov nad miestom zlomeniny vretennej a lakťovej kosti. Fragmenty sa odkryjú a fixujú zvoleným spôsobom. Intraoseálna fixácia sa najčastejšie vykonáva pomocou Bogdanovových čapov. Jedna tyč sa zavedie do miechového kanála centrálneho fragmentu lakťovej kosti, až kým nevyjde pod kožu v oblasti olecranónu. Koža sa nareže. Fragmenty sa zarovnajú a čap sa retrográdne zavedie do periférneho fragmentu. Na dorzálnej ploche distálneho konca vretennej kosti sa po malom dodatočnom reze v koži vyvŕta kanál, cez ktorý sa zavedie tyč, až kým nevyjde z konca periférneho fragmentu. Vykoná sa repozícia a osteosyntéza, pričom sa čap prehĺbi do centrálneho fragmentu. Na extraoseálnu fixáciu sa najčastejšie používajú rôzne dlahy.

Po chirurgickom zákroku akoukoľvek metódou je nevyhnutná vonkajšia imobilizácia. Aplikuje sa sadrová dlaha, ktorá sa po 10-12 dňoch premení na kruhový sadrový obväz. Doba trvalej imobilizácie je 10-12 týždňov, odnímateľná - 1-2 týždne.

Prezentovaná schéma chirurgickej liečby bola až do posledného desaťročia považovaná za klasickú. Nie veľmi dobré výsledky liečby prinútili traumatológov hlbšie študovať biomechaniku implantátov, techniku ich zavedenia, nevýhody závislosti od imobilizácie a mnoho ďalšieho. Veda urobila veľké pokroky. Nie všetci sa však odklonili od tradičných metód liečby. Niektorí - kvôli slabému vybaveniu periférnych zdravotníckych zariadení, iní sa zrejme snažia "prehodnotiť hodnoty".

Holmenschlager F. a kol. (1995) teda vykonali sériu osteosyntetických operácií na kostiach predlaktia s použitím zväzkov čapov, po tri v každej kosti (s čapmi rôznych dĺžok), a dosiahli dobré výsledky.

Intramedulárna uzamknutá osteosyntéza s čapmi a (najmä) extramedulárna osteosyntéza s LCP a PC-Fix platničkami sa však stávajú metódou voľby pri liečbe diafyzárnych zlomenín predlaktia. Platničky s uzamknutou skrutkou a uhlovou stabilitou sa fixujú 6 skrutkami (3 nad a 3 pod zlomeninou). Osteosyntéza začína od vretennej kosti. Na konci operácie sa fascia nezašíva a dokonca sa pozdĺžne prestrihne, aby sa predišlo vzniku Volkmannovej ischemickej kontraktúry. Drenáž sa inštaluje cez protiotvor na 2 dni. Externá imobilizácia nie je potrebná.

V prípade viacúlomkových otvorených zlomenín kostí predlaktia sa odporúča použiť externé fixačné zariadenia s kolíkmi a tyčami.

Približná doba práceneschopnosti

Po zlomeninách bez posunutia je možné pokračovať v práci 10-12 týždňov po úraze. V iných prípadoch sa pracovná kapacita obnoví po 12-16 týždňoch.