Zlomeniny očnice

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

„Výbušná“ zlomenina orbitálneho dna

„Čistá“ zlomenina očnice nepostihuje okraj očnice, zatiaľ čo „zmiešaná“ zlomenina postihuje okraj očnice a priľahlé tvárové kosti. „Blowout“ zlomenina dna očnice je zvyčajne spôsobená náhlym zvýšením intraorbitálneho tlaku v dôsledku nárazu predmetu s priemerom väčším ako 5 cm, ako je päsť alebo tenisová loptička. Keďže laterálna stena a strecha očnice zvyčajne takýto náraz odolávajú, zlomenina najčastejšie postihuje dno očnice spolu s tenkými kosťami, ktoré tvoria steny infraorbitálnej štrbiny. V niektorých prípadoch je zlomenina aj mediálna stena očnice. Klinické prejavy sa líšia v závislosti od závažnosti poranenia a časového intervalu medzi poranením a vyšetrením.

Príznaky výbušnej zlomeniny orbitálneho dna

1. Periokulárne príznaky: chemóza, edém a subkutánny emfyzém rôzneho stupňa.
2. Anestézia v oblasti distribučnej oblasti infraorbitálneho nervu postihuje dolné viečko, líce, koreň nosa, horné viečko, horné zuby a ďasná, pretože zlomenina typu „blowout“ často postihuje steny infraorbitálnej štrbiny.
3. Diplopia môže byť spôsobená jedným z nasledujúcich mechanizmov:
   • Krvácanie a opuch spôsobujú zhutnenie orbitálneho tkaniva medzi dolným priamym svalom, dolnými šikmými svalmi a periostom, čo obmedzuje pohyblivosť očnej buľvy. Pohyblivosť oka sa zvyčajne zlepší po ústupe krvácania a opuchu.
   • Mechanické zovretie dolného priameho svalu alebo dolného šikmého svalu alebo priľahlého spojivového a tukového tkaniva v oblasti zlomeniny. Diplopia je zvyčajne prítomná pri pohľade nahor aj nadol (dvojitá diplopia). V týchto prípadoch je trakčný test a test diferenciálnej repozície očnej buľvy pozitívny. Diplopia sa môže následne znížiť, ak bola spôsobená hlavne zovretím spojivového tkaniva a tukového tkaniva, ale zvyčajne pretrváva, ak sú svaly priamo zapojené do zlomeniny.
   • Priama trauma extraokulárnych svalov v kombinácii s negatívnym trakčným testom. Svalové vlákna sa zvyčajne regenerujú a normálna funkcia sa obnoví do 2 mesiacov.
4. Enoftalmus sa vyskytuje pri ťažkých zlomeninách, hoci sa zvyčajne objavuje niekoľko dní po tom, čo opuch začne ustupovať. Bez chirurgického zákroku sa enoftalmus môže zhoršovať až 6 mesiacov v dôsledku posttraumatickej degenerácie a tkanivovej fibrózy.
5. Očné lézie (hyfém, recesia uhla, odlúčenie sietnice) sú zvyčajne menej časté, ale mali by sa vylúčiť starostlivým vyšetrením štrbinovou lampou a oftalmoskopiou.

Diagnostika blastovej zlomeniny dna očnice

1. CT v koronálnej projekcii je obzvlášť užitočné pri hodnotení rozsahu zlomeniny, ako aj pri určovaní charakteru hustoty mäkkých tkanív v maxilárnom sínuse, ktoré môžu byť vyplnené orbitálnym tukom, extraokulárnymi svalmi, hematómom alebo polypmi nesúvisiacimi s traumou.
2. Hessov test je užitočný pri hodnotení a monitorovaní dynamiky diplopie.
3. Binokulárne zorné pole sa dá vyhodnotiť pomocou Listerovho alebo Golgmannovho perimetra.

Liečba blastovej zlomeniny dna očnice

Spočiatku konzervatívna a zahŕňa antibiotiká, ak zlomenina postihuje maxilárnu dutinu.

Pacientovi treba odporučiť, aby si nefúkal nos.

Následná liečba je zameraná na prevenciu trvalej vertikálnej diplopie a/alebo kozmeticky neprijateľného anoftalmu. Existujú tri faktory, ktoré určujú riziko týchto komplikácií: veľkosť zlomeniny, herniácia orbitálneho obsahu do maxilárnej dutiny a zovretie svalu. Hoci medzi znakmi môže byť určitý zmätok, väčšina zlomenín spadá do jednej z nasledujúcich kategórií:

• Malé praskliny bez tvorby hernie nevyžadujú liečbu, pretože riziko komplikácií je zanedbateľné.
• Zlomeniny postihujúce menej ako polovicu orbitálneho dna s malými alebo žiadnymi herniami a pozitívnou dynamikou diplopie tiež nevyžadujú liečbu, kým sa neobjaví anoftalmus väčší ako 2 mm.
• Zlomeniny postihujúce polovicu alebo viac dna očnice s uväznením obsahu očnice a pretrvávajúcou diplopiou vo vzpriamenej polohe by sa mali operovať do 2 týždňov. Ak sa chirurgický zákrok oneskorí, výsledky budú menej účinné kvôli vzniku fibróznych zmien v očnici.

Technika chirurgickej liečby

• transkonjunktiválny alebo subciliárny rez kože;
• periost sa oddelí a zdvihne z dna očnice, všetok zachytený obsah očnice sa odstráni zo sínusu;
• defekt orbitálneho dna sa obnovuje pomocou syntetického materiálu, ako je supramid, silikón alebo teflón;
• periosteum je zošité.

CT vyšetrenie zobrazuje pooperačný stav po rekonštrukcii pravostrannej burst zlomeniny pomocou plastového implantátu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

„Výbuchová“ zlomenina mediálnej steny

Väčšina zlomenín mediálnej steny očnice je spojená so zlomeninami dna očnice. Izolované zlomeniny sú zriedkavé.

Príznaky zlomeniny mediálnej steny

• Periorbitálny subkutánny emfyzém, ktorý sa zvyčajne vyvíja počas smrkania. Vzhľadom na možnosť infekcie očnice obsahom dutín by sa človek mal snažiť vyhnúť tejto metóde vyprázdňovania nosovej dutiny.
• Zmeny v očnej motilite vrátane addukcie a abdukcie, ak je mediálny priamy sval zachytený v zlomenine.

Liečba zahŕňa uvoľnenie zachyteného tkaniva a opravu kostného defektu.

[ 12 ]

Zlomenina strechy očnice

Oftalmológovia sa zriedkavo stretávajú so zlomeninami strechy očnice. Izolované zlomeniny spôsobené menšou traumou, ako je pád na ostrý predmet alebo úder do obočia či čela, sú častejšie u malých detí. Komplikované zlomeniny spôsobené ťažkou traumou v kombinácii s posunutím okraja očnice, ako aj poškodením iných kraniofaciálnych kostí, sú najčastejšie u dospelých.

Zlomenina strechy očnice sa prejaví v priebehu niekoľkých hodín ako hematóm a periokulárna chemóza, ktorá sa môže rozšíriť na opačnú stranu.

Rozsiahle kostné defekty s posunom fragmentov smerom nadol si zvyčajne vyžadujú rekonštrukčné chirurgické zákroky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zlomenina laterálnej steny očnice

Oftalmológovia sa zriedkavo stretávajú s akútnymi zlomeninami laterálnej steny. Keďže vonkajšia stena očnice je silnejšia ako ostatné, jej zlomenina je zvyčajne spojená s rozsiahlymi poraneniami tváre.

Príznaky zlomeniny bočnej steny

• Posun očnej buľvy axiálne alebo smerom nadol.
• Veľké zlomeniny môžu byť spojené s očnou pulzáciou nesúvisiacou so šelestom v dôsledku prenosu pulzácie mozgovomiechového moku, čo sa najlepšie zistí aplanačnou tonometriou.

Liečba zlomeniny laterálnej steny

Drobné zlomeniny nemusia vyžadovať liečbu, ale je dôležité sledovať pacienta, aby sa vylúčila možnosť úniku mozgovomiechového moku, čo môže viesť k meningitíde.

[ 16 ], [ 17 ]