Zlomeniny a dislokácie axiálnych zubov v oblasti atlanto-axiálneho kĺbu

Normálny vzťah medzi atlasom a axisom v „otáčkovom“ kĺbe môže byť narušený, ak:

• v dôsledku násilia dôjde k zlomenine axiálneho zuba a hlavička, atlas a zlomený axiálny zub sa posunú dopredu alebo dozadu ako jeden blok;
• v dôsledku násilia sa pretrhne priečny väz atlasu a hlava aj atlas sa posunú dopredu;
• Osový zub sa pod vplyvom sily vykĺzne spod priečneho väzu atlasu a posunie sa dozadu.

Je známe, že hranica medzi predĺženou miechou a miechou sa nachádza v rovine prechádzajúcej stredom predného oblúka atlasu a horným okrajom jeho zadného oblúka. Na tejto úrovni je sagitálny priemer miechového kanála 25 – 30 mm a predozadný priemer krčka miechy je 10 – 12 mm. Prítomnosť pomerne masívneho a zložitého väzivového aparátu v tejto oblasti však výrazne znižuje voľný priestor medzi mozgom a kostnými stenami miechového kanála, takže na poškodenie mozgu stačí posunutie atlasu cez os o 10 mm. Tieto údaje vyčerpávajúco charakterizujú nebezpečenstvo vyššie uvedených poranení.

Kienbock rozlišuje medzi transdentálnymi, transligamentárnymi a peridentálnymi vykĺbeniami atlasu. Transdentálne vykĺbenia atlasu sú podľa Kienbocka v skutočnosti zlomeniny-vykĺbenia, pretože k posunutiu hlavy, atlasu a osi zubného výbežku dochádza v dôsledku zlomeniny zubného výbežku. Transligamentárne a peridentálne vykĺbenia atlasu sú podľa Kienbocka pravé vykĺbenia, pretože vznikajú buď v dôsledku pretrhnutia priečneho väzu atlasu, alebo zošmyknutia osi zubného výbežku pod nepretrhnutým priečnym väzom.

V poslednom desaťročí došlo k nárastu počtu pacientov s odontoidnými zlomeninami. Je to spôsobené nárastom prípadov ťažkých transportných traum a zlepšením röntgenovej diagnostiky. Podľa viacerých autorov (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas) odontoidné zlomeniny tvoria 10 – 15 % všetkých poranení krčnej chrbtice a 1 – 2 % všetkých poranení chrbtice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny zlomeniny a posunutia axiálneho zuba v oblasti atlantoaxiálneho kĺbu

Traumatické posunutie atlasu v dôsledku zlomeniny osi zubného výbežku môže nastať dopredu aj dozadu. Predné posunutie je oveľa častejšie. Závažnosť tohto poranenia závisí od stupňa posunutia prvého krčného stavca a následne od povahy poranenia miechy. K poraneniu dochádza nepriamym mechanizmom násilia, najčastejšie v dôsledku pádu na hlavu. Pri flexorovom mechanizme poranenia dochádza k prednému posunutiu atlasu, pri extenznom mechanizme - dozadu. Zlomenina osi zubného výbežku s posunutím atlasu môže nastať aj pri nedostatočnom násilí v prípadoch nedostatočnej pevnosti a zvýšenej krehkosti zuba, ktoré sa pozorujú pri čiastočnom zachovaní bazálnej chrupavkovej platničky zuba.

Príznaky zlomeniny a dislokácie axiálneho zuba v oblasti atlantoaxiálneho kĺbu

Príznaky zlomeniny axiálneho zubného kĺbu a dislokácie v oblasti atlantoaxiálneho kĺbu sú dosť variabilné a môžu siahať od miernej bolesti pri pohyboch krku a hlavy, bolesti pri prehĺtaní (predná dislokácia) až po okamžitú smrť na mieste nehody. To v konečnom dôsledku závisí od stupňa dislokácie atlasu nad axiálny kĺb. Treba rozlišovať tri stupne prednej dislokácie atlasu, ktoré vedú k rôznym klinickým priebehom tohto poranenia.

Prvý stupeň posunutia. Zlomenina axiálneho zuba nie je sprevádzaná žiadnym jeho posunutím, a preto nedochádza k posunutiu atlasu a hlavy cez axiálny zub. Pri absencii výrazného otrasu mozgu postihnutý nestráca vedomie. Mierna bolesť pri pohybe hlavy a krku, pocit nepohodlia v oblasti krku rýchlo prechádzajú. Postihnutý nechápe nešťastie, ktoré sa stalo, a lekár môže podceniť povahu zranenia. Táto zdanlivá pohoda je veľmi relatívna. K zrasteniu kostí v oblasti zlomeniny často vôbec nedochádza alebo prebieha extrémne pomaly. Následná minimálna trauma môže viesť k nenapraviteľnej katastrofe. Podľa obrazného vyjadrenia Nguyen Quoc Anha takýto človek „kráča vedľa smrti“.

Druhý stupeň dislokácie. Pri priemernej hodnote traumatickej sily, ktorá vedie k zlomenine axiálneho zuba, je atlas, ktorý je dislokovaný dopredu, spolu so zlomeným axiálnym zubom a hlavicou, držaný na spodnej časti kĺbového skosenia druhého krčného stavca, t. j. dochádza k subluxácii. Klinicky sa to prejavuje mdlobami rôzneho trvania, niekedy stratou vedomia. Po návrate vedomia sa postihnutý sťažuje na bolesť pri pokuse o narovnanie krku, bolesť v zadnej časti hlavy, v hornej krčnej oblasti. Neurologické poruchy sa prejavujú vo forme bolesti v inervačnej zóne veľkého tylového nervu, pozdĺž podkladových krčných koreňov, monoplégie, diplégie, hemplégie, spasticity. Pri pokuse o zdvihnutie hlavy sa vyskytuje syndróm kompresie miechy, ktorý vzniká v dôsledku tlaku zadného oblúka atlasu na mozgový kmeň.

Výsledná vertikálna gravitačná sila, reprezentovaná tiažou hlavy, sa rozkladá na dve zložky sily: jedna z nich prechádza rovinou zlomeniny a smeruje nadol a dozadu, čím dáva krčnej chrbtici polohu extenzie, druhá smeruje dopredu a nadol a má tendenciu zdvihnúť zadnú časť hlavy a s ňou aj zadný oblúk atlasu. To vedie k tomu, že akonáhle sa postihnutý pokúsi zdvihnúť hlavu, bulbomedulárna časť mozgu je vystavená kompresii, čo vedie k vzniku vyššie uvedeného syndrómu.

Tretí stupeň dislokácie. V prípade silného násilia a vzniku zlomeniny osového zuba sa hlava a atlas spolu so zlomeným zubom posúvajú pozdĺž predného skosenia kĺbových plôch druhého krčného stavca - dochádza k úplnej dislokácii. Zadný oblúk atlasu, pohybujúc sa dopredu, stláča a poškodzuje mozog na hranici medzi predĺženou miechou a miechou. Smrť nastáva okamžitým „odrezaním hlavy“ osoby.

Ak pri druhom a treťom stupni zlomeniny-dislokácie krčných stavcov I-II, ktorá vznikla v dôsledku zlomeniny zubného svalu, dostatočne jasný a výrazný klinický obraz umožňuje podozrenie na toto poranenie, potom zlomeniny zubného svalu bez posunutia, vzhľadom na miernosť klinických prejavov a zdanlivú pohodu, môžu lekára zavádzať a zostať včas nerozpoznané. Nedostatočná alebo nesprávna liečba týchto obetí skrýva vážne, niekedy nenapraviteľné následky.

Diagnostika zlomeniny a dislokácie axiálneho zuba v oblasti atlantoaxiálneho kĺbu

Röntgenové vyšetrenie je neoceniteľné pre objasnenie povahy a stupňa dislokácie atlasu. Umožňuje správne posúdiť povahu poranenia, znaky dislokácie stavcov, prítomnosť alebo neprítomnosť sprievodnej rotačnej subluxácie atlasu, ktorá sa môže pri týchto poraneniach vyskytnúť. Röntgenová metóda má rozhodujúci význam pri diagnostike zlomeniny axiálneho zuba bez dislokácie. Správne vykonaný profilový röntgen umožňuje identifikovať všetky zmeny, ktoré vznikli v dôsledku poranenia; v niektorých prípadoch je tomografia užitočná pre podrobnejšie zobrazenie existujúcich zmien. Transorálny obraz umožňuje objasniť stav zadného oblúka atlasu, prítomnosť alebo neprítomnosť jeho rotačnej subluxácie. Čím výraznejší je stupeň dislokácie zlomeného zuba, tým skrátenejší sa javí na zadnom transorálnom röntgene.

Nie je vždy ľahké a jednoduché potvrdiť alebo vyvrátiť prítomnosť zlomeniny zuba bez posunutia, najmä v nedávnych prípadoch. Ak nie je možné stanoviť presnú diagnózu, s obeťou by sa malo zaobchádzať ako s pacientom so zlomeninou a po 2-3 týždňoch by sa malo röntgenové vyšetrenie zopakovať. Výskyt úzkej línie osvietenia, najmä ak je zvýraznená susednými oblasťami nepravidelnej sklerózy, robí predpokladanú diagnózu spoľahlivou.

[ 8 ], [ 9 ]

Liečba zlomeniny a dislokácie axiálneho zuba v oblasti atlantoaxiálneho kĺbu

Vyšetrenie a preprava postihnutého sa musia vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou a starostlivosťou. Pri neopatrnom vyšetrení a preprave zlomeného axiálneho zuba bez posunutia môže dôjsť k sekundárnemu posunutiu atlasu a hlavy, čo môže spôsobiť kompresiu alebo poškodenie mozgu. Symptomatická liečba liekmi sa vykonáva podľa indikácií. Postihnutý sa uloží do postele v polohe na chrbte. Pri absencii posunutia a sprievodných ťažkých zranení sa aplikuje kraniotorakálna sadrová obväz, ktorý sa po 6-8-10 mesiacoch nahradí odnímateľným korzetom. Externá imobilizácia sa zastaví iba vtedy, keď existuje istota v začiatok kostného zrastenia. V opačnom prípade je pacient nútený buď neustále používať ortopedický korzet, alebo podstúpiť okcipitospondylodézu (okcipitocervikálnu artrodézu).

Ak dôjde k posunutiu zlomeného zuba, je potrebné odstrániť existujúcu subluxáciu alebo dislokáciu (!) a zarovnať úlomky zlomeného zuba. To sa dosiahne buď manuálnou repozíciou, ktorá je prípustná len v skúsených rukách, alebo repozíciou pomocou trakcie (skeletálna trakcia kosťami lebečnej klenby, Glissonova slučka). V oboch prípadoch sa od lekára vyžaduje jasná predstava o povahe poškodenia a posunu úlomkov, schopnosť vizualizovať vzájomné polohy posunutých stavcov a ich vzťah k mieche.

Anestézia sa nepoužíva. Manipulácie počas redukcie závisia od povahy posunutia: pri predných subluxáciách sa vykonáva pozdĺžne natiahnutie a extenzia hlavy, pri zadných posunutiach - pozdĺžne natiahnutie a flexia. Všetky manipulácie sa vykonávajú pod röntgenovou kontrolou. Manuálna redukcia vyžaduje od lekára určité zručnosti. Po dosiahnutí redukcie manuálne alebo trakciou sa aplikuje kraniotorakálna sadrová obväz a následná liečba sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri zlomeninách bez posunutia, ak nie sú indikácie pre aktívnejší zásah (revízia, dekompresia) zo strany miechy.

Occipitospondylodesis je operácia, ktorá zahŕňa vytvorenie zadného kostného bloku medzi okcipitálnou kosťou a hornou krčnou chrbticou pomocou kostného štepenia.

Prvá správa o operácii okcipitospondylodézy v literatúre, ktorá je nám dostupná, patrí Forsterovi (1927), ktorý použil kostný čap z fibuly na stabilizáciu hornej krčnej chrbtice pri progresívnej atlantoaxiálnej dislokácii po zlomenine odontoidného výbežku 2 krčného stavca.

Juvara a Dimitriu (1928) sa pokúsili o túto operáciu u pacienta s tetraplegiou; pacient zomrel. Kahn a Iglessia (1935) boli prví, ktorí použili štep z hrebeňa bedrového krídla na stabilizáciu chrbtice u pacienta s atlantoaxiálnou subluxáciou po zlomenine axial odontoid a neúspešnej konzervatívnej liečbe. Rand (1944) vykonal túto operáciu u pacienta so spontánnou subluxáciou atlasu. Spillane, Pallisa a Jones (1957) uviedli 27 podobných operácií vykonaných pre rôzne indikácie. Operáciu vykonanú ako totálna cervikálna spondylodéza uviedli v roku 1959 Perry a Nicel, ktorí ju vykonali u pacienta s ťažkou paralýzou cervikokcipitálnych svalov v dôsledku poliomyelitídy. Túto operáciu sme vykonali vo vlastnej modifikácii u pacienta so zlomeninou koreňov oblúkov druhého krčného stavca (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publikoval 7 svojich pozorovaní. I. M. Irger (1968) opísal svoju metódu okcipitocervikálnej artrodézy, vykonanú na 3 pacientoch.

Treba zdôrazniť, že zlomeniny a zlomeniny s vykĺbením osového zuba patria medzi poranenia krčnej chrbtice, ktoré sú pre postihnutého nebezpečné a ťažko liečiteľné. Nebezpečenstvo týchto poranení spočíva v možnosti poškodenia mozgového kmeňa a hornej časti miechy, ťažkých otrasoch mozgu a pomliaždenín mozgu. Aj pri primárne nekomplikovaných poraneniach môže ľahko dôjsť k sekundárnemu poškodeniu mozgu:

Bez ohľadu na to, či ide o komplikované alebo nekomplikované poranenie dvoch horných krčných stavcov, výsledkom chirurgického zákroku by mala byť spoľahlivá vnútorná fixácia poškodenej časti. Ak na základe klinických údajov alebo počas chirurgického zákroku nie je potrebná revízia obsahu miechového kanála, úlohou chirurgického zákroku je premiestniť posunuté fragmenty a spoľahlivo ich znehybniť. Ak na základe klinických údajov alebo počas chirurgického zákroku existuje potreba revízie obsahu miechového kanála, vyššie uvedené úlohy sú doplnené o dodatočnú potrebu chirurgického ošetrenia poškodených prvkov miechy a odstránenia jej kompresie. Spoľahlivú vnútornú fixáciu v prípade poranenia dvoch horných krčných stavcov možno dosiahnuť pomocou okcipitospondylodézy.

Indikácie: nedávne poranenia dvoch horných krčných stavcov sprevádzané nestabilitou tejto časti chrbtice; progresívne atlantoaxiálne subluxácie po neúspešnej konzervatívnej liečbe; niektoré vrodené anomálie horných krčných stavcov vedúce k nestabilite chrbtice; následky laminektómie a iných zákrokov na horných krčných stavcoch spôsobujúcich nestabilitu chrbtice; ako metóda prevencie nestability v hornej krčnej oblasti pri niektorých nádorových a deštruktívnych procesoch v horných krčných stavcoch; ťažká paralýza krčných svalov.

Predoperačná príprava. V prípade čerstvých poranení - čo najrýchlejšie a najdôkladnejšie klinické, neurologické a rádiologické vyšetrenie. Ak je to indikované - vhodná medikamentózna liečba. Je potrebné opatrne ošetrovať poškodenú krčnú chrbticu, spoľahlivo ju znehybniť; vyhnúť sa zbytočnému presúvaniu a posúvaniu postihnutého. Hlava postihnutého by mala byť hladko oholená.

Postihnutý je uložený na chrbát. Hlava je ťahaná pozdĺž dlhej osi chrbtice rukami asistenta. Hlava je fixovaná rukami asistenta nepretržite od okamihu príchodu postihnutého až do aplikácie kostrovej trakcie na kosti lebečnej klenby. Po intubácii a nástupe anestetického spánku, s pokračujúcou kostrovou trakciou pozdĺž osi chrbtice s dodatočnou imobilizáciou hlavy, asistent otočí postihnutého na brucho. Pod hornú časť hrudníka a čelo postihnutého sa umiestnia ploché vankúše z voskovanej látky.

Anestézia - endotracheálna anestézia s kontrolovaným dýchaním.

Technika okcipitospondylodézy. Mäkké tkanivá sa preparujú vrstvu po vrstve pomocou stredového lineárneho rezu od okcipitálneho výbežku k tŕňovému výbežku krčných stavcov V-VI presne pozdĺž stredovej čiary. Ak sa rez nevedie presne pozdĺž stredovej čiary, ale odchyľuje sa do strany od šíjového väzu, je možné výrazné krvácanie zo svalov krku. Tylová kosť sa skeletonuje subperiostálne od okcipitálneho výbežku k zadnému okraju foramen magnum a do strán od neho. Prísne subperiostálne, s maximálnou opatrnosťou, sa skeletonuje zadný oblúk atlasu, tŕňové výbežky a oblúky potrebného počtu podkladových krčných stavcov. Pri skeletonizácii zadného oblúka atlasu je potrebné dbať na to, aby sa nepoškodila stavcová artéria. Opatrnosť je potrebná aj preto, že môže dôjsť k vrodenému nedostatočnému vývoju zadného oblúka atlasu alebo k jeho poškodeniu. Ak sa zákrok vykonáva v dôsledku zlomeniny koreňov axiálnych oblúkov alebo ak sú sprievodné poranenia zadných častí iných stavcov, pri skeletovaní podkladových stavcov je potrebná dvojnásobná opatrnosť. Vo všeobecnosti sú oblúky krčných stavcov pohyblivé, tenké a vyžadujú si jemnú manipuláciu. Orientácia v zadných paravertebrálnych tkanivách môže byť náročná kvôli ich impregnácii starou vytečenou krvou. Pri neskorších zákrokoch je oddelenie mäkkých tkanív od oblúkov ťažké kvôli vytvorenému jazvovému tkanivu. Silné krvácanie sa zastaví tamponádou rany gázovými obrúskami navlhčenými horúcim fyziologickým roztokom. Vyšetrí sa oblasť poškodenia. V závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti indikácií sa vykoná revízia obsahu miechového kanála s predbežnou laminektómiou alebo odstránením zlomeného oblúka. V chronických prípadoch môže byť potrebná resekcia zadného okraja foramen magnum a disekcia dura mater.

V skutočnosti sa okcipitospondylodéza môže vykonať dvoma variantmi. Prvý variant je obmedzený na aplikáciu drôteného stehu a je indikovaný len pri čerstvých poraneniach. Druhý variant kombinuje aplikáciu drôteného stehu a kostného štepenia.

Možnosť 1. 1 cm vľavo a vpravo od stredu zhrubnutia tylovej kosti tvoreného dolnou nuchálnou líniou sa v hrúbke tylovej kosti vertikálne vyvŕtajú dva rovnobežné kanály dlhé 1-1,5 cm vrtákom s priemerom 2 mm. Tieto kanály prechádzajú v hrúbke špongiovej kosti medzi vonkajšou kompaktnou platničkou a sklovcovou platničkou tylovej kosti. Cez základňu tŕňového výbežku druhého alebo tretieho krčného stavca sa priečne vyvŕta kvapkadlo rovnakého priemeru. Cez kanály v tylovej kosti sa prevlečie drôt z nehrdzavejúcej ocele s priemerom 1,5-2 mm vo forme stehu v tvare U. Jeden koniec prevlečeného drôtu je dlhší ako druhý. Dlhý koniec drôteného stehu sa prevlečie priečnym kanálom na základni tŕňového výbežku druhého alebo tretieho krčného stavca. Potrebné umiestnenie hlavy sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou. Drôtený steh sa utiahne a pevne uviaže do tvaru osmičky. Vykoná sa hemostáza. Rany sa zošívajú po vrstvách. Podávajú sa antibiotiká. Aplikuje sa aseptický obväz. Externá imobilizácia sa vykonáva skeletálnou trakciou počas 6-8 dní, po ktorej nasleduje aplikácia kraniotorakálneho obväzu. Aplikovaný drôtený steh eliminuje možnosť zdvihnutia zadnej časti hlavy a tým chráni miechu pred sekundárnou kompresiou.

Tento variant okcipitospondylodézy umožňuje rýchle dokončenie chirurgického zákroku. Dosahuje dostatočne spoľahlivú stabilitu v oblasti poškodenej časti chrbtice. Používa sa vtedy, keď chirurgický zákrok nemožno odložiť kvôli vzniknutým okolnostiam, keď je mimoriadne nežiaduce spôsobiť pacientovi ďalšiu chirurgickú traumu a keď povaha poranenia umožňuje obmedziť sa na takúto fixáciu. Nevýhodou tohto variantu operácie je možnosť pretrhnutia drôtu a zlyhania stehu. Po vyvedení postihnutého z ohrozeného stavu, ak existujú vhodné indikácie, je možné v druhej fáze zákrok doplniť osteoplastickou fixáciou.

Druhá možnosť okrem aplikácie drôteného stehu okamžite zabezpečuje dodatočnú osteoplastickú fixáciu tylovej kosti a poškodenej časti chrbtice. V závislosti od indikácií, pre ktoré sa zákrok vykonáva, sa okrem manipulácií vykonávaných v prvej možnosti dodatočne skeletujú tŕňové výbežky a oblúky podkladových krčných stavcov. Kompaktná kosť sa opatrne odstráni z tŕňových výbežkov a polooblúkov, kým sa neobjaví podkladová hubovitá kosť. Na obnaženú hubovitú kosť polooblúkov na oboch stranách báz tŕňových výbežkov sa umiestnia dva kompaktno-hubovité kostné štepy odobraté z holennej kosti alebo z hrebeňa bedrového krídla. Priemer kostných štepov je 0,75-1 cm, ich dĺžka by mala zodpovedať dĺžke segmentu chrbtice, ktorý sa má fixovať od vonkajšieho povrchu tylovej kosti plus 0,75-1 cm. Môžu sa použiť auto- aj homografty, ktoré by mali byť umiestnené tak, aby ich špongiózny povrch priliehal k obnaženej spongióze polooblúkov a tŕňových výbežkov. Proximálne konce kostných štepov sa opierajú o tylovú kosť v blízkosti zadného okraja foramen magnum. V miestach kontaktu štepov s tylovou kosťou sa pomocou frézy alebo malých polkruhových sekáčov vytvoria drážky, ktoré prenikajú do hrúbky špongióznej vrstvy tylovej kosti. Proximálne konce kostných štepov sa vložia do drážok tylovej kosti a zostávajúca, distálnejšia časť štepov sa fixuje k oblúkom krčných stavcov pomocou nylonových alebo tenkých drôtených stehov. Vytvorí sa akýsi kostný mostík, ktorý sa prekladá z tylovej kosti na krčné stavce. Kostná rana sa dodatočne vyplní kostnými trieskami. Ak sa vykonala laminektómia, kostné triesky sa neumiestňujú na oblasť bez oblúkov. Rana sa zošíva vrstvu po vrstve. Podávajú sa antibiotiká. Aplikuje sa aseptický obväz.

Drôt použitý na šitie by mal byť vyrobený z dostatočne elastických druhov nehrdzavejúcej ocele. Ako už bolo uvedené, kostné štepy sa odoberajú buď z holennej kosti, alebo z hrebeňa bedrového krídla. Prednosť by sa mala dať autotransplantátom, ale možno použiť aj homografty konzervované za studena. Zákrok je sprevádzaný intravenóznou transfúziou krvi. Strata krvi by sa mala urýchlene a úplne doplniť a malo by sa zabezpečiť dostatočné dýchanie.

Predčasná extubácia pacienta je nebezpečná. Kanálku je možné z priedušnice vybrať až vtedy, keď je úplná istota v obnovení spontánneho dýchania. Na pooperačnom oddelení by mali byť pripravené na okamžité použitie: súprava intubačných kanyl, prístroj na umelé dýchanie, súprava tracheostomických nástrojov a systém na intraarteriálne ovplyvňovanie krvi.

Po operácii sa postihnutý uloží do postele s drevenou doskou. Pod oblasť krku sa umiestni mäkký elastický vankúš tak, aby si hlava postihnutého udržala stanovenú polohu. Kábel z ťahovej konzoly lebečnej klenby sa prehodí cez blok pripevnený k hlavovému koncu postele. Zavesí sa bremeno s hmotnosťou 4-6 kg.

Používa sa symptomatická medikamentózna liečba zlomeniny axiálneho zuba a jeho dislokácie v oblasti atlantoaxiálneho kĺbu. Podávajú sa antibiotiká. Podľa indikácií - dehydratačná terapia. Na 6. - 8. deň sa odstránia stehy a odstráni sa trakčná konzola. Aplikuje sa kraniotorakálny obväz na 4 - 6 mesiacov, potom sa odstráni. Na základe röntgenového vyšetrenia sa rozhodne o potrebe pokračovania v externej imobilizácii. Otázka pracovnej schopnosti sa rozhoduje v závislosti od povahy následkov predchádzajúceho zranenia a povolania obete.

Occipitocervikálna artrodéza podľa IM Irgera. Hlavný rozdiel metódy occipitocervikálnej artrodézy podľa IM Irgera spočíva v technike aplikácie odstraňovacieho stehu. Na základe uvedených výpočtov autor metódy považuje túto metódu za spoľahlivejšiu a stabilnejšiu. Podstata metódy je nasledovná.

Postihnutý sa uloží na bok, podá sa celková anestézia. Stredovým rezom sa preparujú tkanivá a skeletuje sa oblasť šupinky tylovej kosti, zadného oblúka atlasu, tŕňových výbežkov a oblúkov druhého a tretieho krčného stavca. V prípade predných subluxácií atlasu autor odporúča resekciu zadného oblúka atlasu. Oblasť zadného okraja foramen magnum sa skeletuje obzvlášť starostlivo, na čo sa preparuje atlantookcipitálna membrána. Pomocou vŕtačky sa vyvŕtajú dva priechodné otvory, ktoré sa nachádzajú 1,5 cm od stredovej čiary a nad zadným okrajom foramen magnum. Cez tieto otvory sa zavedie drôtený steh, ktorý vedie spredu dozadu pozdĺž predného povrchu šupinky tylovej kosti. Konce zavedeného stehu sa prevlečú otvorom v tŕňovom výbežku druhého alebo tretieho krčného stavca a pevne sa zaviažu. Umiestnenie a fixácia kostných štepov sa vykonáva rovnakým spôsobom, ako sme opísali. IM Irger zdôrazňuje ťažkosti s vedením drôteného stehu.