Zlomenina nosa

Zlomenina nosovej kosti je poranenie nosa, pri ktorom je narušená integrita nosovej kostnej pyramídy s posunutím alebo bez posunutia úlomkov kosti. Zlomeniny nosovej kosti alebo poškodenie chrupavky môžu spôsobiť opuch, bolesť, abnormálnu pohyblivosť, krepitus, krvácanie z nosa a modriny v periorbitálnej oblasti. Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe klinického obrazu. Liečba zahŕňa zmenu polohy, stabilizáciu vnútornou tamponádou alebo dlahovanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Podľa rôznych autorov tvoria 43 až 53 % ORL poranenia poranenia nosa a paranazálnych dutín, najčastejšie sa pozorujú u mužov vo veku 15 – 40 rokov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny zlomenina nosa

Zlomený nos môže byť spôsobený rôznymi typmi zranení:

• domáci (trestný, pád z vlastnej výšky, pád v dôsledku epileptického záchvatu alebo pod vplyvom alkoholu);
• športy (najmä pri praktizovaní boxu, rôznych druhov bojových umení atď.):
• doprava (v dôsledku dopravnej nehody);
• priemyselné (najmä z dôvodu nedodržiavania bezpečnostných predpisov);
• vojenské zranenia.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogenézy

Spomedzi kostí tvárovej kostry sú nosové kosti najnáchylnejšie na zlomeniny kvôli ich centrálnej polohe a vyčnievaniu nad povrch tváre. V závislosti od mechanizmu poranenia sú možné zlomeniny maxily, očnic, kribriformnej platničky a poškodenie nasolakrimálneho kanálika.

Silný úder do vonkajšieho nosa má za následok zlomeninu nosových kostí, čelových výbežkov maxily, laterálnych chrupaviek nosa a vo väčšine prípadov aj nosovej priehradky, a to ako v chrupavkovej, tak aj v kostnej časti. Najčastejší typ laterálneho posunutia vonkajšieho nosa je sprevádzaný odtrhnutím stehu medzi nosovými kosťami a čelovými výbežkami maxily alebo zlomeninou nosových kostí. Aj keď nedôjde k posunutiu nosovej pyramídy, takmer vždy sa pozoruje určitý posun úlomkov kostí voči sebe navzájom. Vo všetkých prípadoch sa vyskytuje aj určitý stupeň opuchu, modrín a oder mäkkých tkanív nosa. V prípade zlomeniny nosovej priehradky sa pozorujú modriny v sliznici s možným jej pretrhnutím. Pozdĺž línie zlomeniny nosovej priehradky sa tvoria mikrohematómy, ktoré môžu spôsobiť rozsiahly hematóm nosovej priehradky s tvorbou abscesu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky zlomenina nosa

V dôsledku traumy pacienti vždy hlásia bolesť v oblasti nosa, ktorá sa zintenzívňuje palpáciou nosa; vo väčšine prípadov sa zistí krepitus kostných úlomkov. Pri kombinovanej zlomenine nosových kostí a etmoidálneho labyrintu sa v periorbitálnej oblasti vytvára subkutánny emfyzém, čo potvrdzuje prítomnosť krepitusu vzduchu počas palpácie. V dôsledku pretrhnutia nosovej sliznice počas traumy sa vždy vyskytuje krvácanie z nosa, ktoré sa spravidla samo zastaví. Pri ťažkom poškodení však môže byť silné, dlhotrvajúce a opakujúce sa krvácanie z nosa.

Traumatická deformácia nosa sa môže prejaviť posunutím koreňa nosa doprava alebo doľava (zvyčajne doprava), poklesom sklonu nosa doprava alebo doľava (zvyčajne doľava), poklesom kostnej a/alebo chrupavkovej časti koreňa nosa s vytvorením sedlovitého nosa (zlomenina typu „otvorená kniha“). Pri extrémne silnom priamom údere je možná úplná kalcinácia koreňa nosa, tzv. mopslí nos.

V prípade zlomeniny kribriformnej platničky s ruptúrou tvrdej pleny sa objaví nosová tekutina (liquorea), ktorá sa prejaví pri predklone hlavy. Súčasné krvácanie z nosa môže komplikovať diagnostiku úniku mozgovomiechového moku. V prvý deň je charakteristický príznak „dvojitej škvrny“, ktorý sa prejavuje výskytom vonkajšieho svetlého kruhu okolo krvavej škvrny. Po zastavení krvácania z nosa sa výtok z nosa s nosovou tekutinou stáva svetlým.

Poranenia tváre často vedú ku krvácaniu do prednej komory oka (hyfém), posunutiu očnej buľvy (enoftalmus), stláčaniu okulomotorických svalov ( diplopia ), sprevádzanému znížením zraku až po jeho úplnú stratu (amauróza).

Formuláre

V závislosti od sily pôsobenia a charakteristík traumatického faktora, jeho smeru a hĺbky prieniku môžu byť poranenia nosa otvorené (s poškodením kože) alebo uzavreté (bez poškodenia kože).

Klasifikácia deformácií vonkajšieho nosa:

• rinoskolióza - laterálne posunutie nosa;
• rhinokyfóza - deformácia nosa s tvorbou hrbu;
• rinolordóza - pokles koreňa nosa (sedlový nos);
• platyrinín - široký a relatívne krátky nos;
• brachyrinia - nadmerne široký nos.
• leptorínia - nadmerne úzky (tenký) nos.

Komplikácie a následky

Medzi komplikácie patria kozmetické deformácie a funkčná obštrukcia nosovej dutiny. Septálny hematóm môže viesť k aseptickej nekróze chrupavky s následnou deformáciou. Zlomeniny kribriformnej platničky môžu spôsobiť meningitídu a mozgový absces.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika zlomenina nosa

Pri zbere anamnézy zisťujú, ako dávno k zraneniu došlo, kto ho spôsobil a akým predmetom bolo spôsobené (ruka, noha, palica atď.), povahu zranenia (šport, domácnosť, doprava atď.), závažnosť a trvanie krvácania z nosa, prítomnosť straty vedomia, nevoľnosti a vracania. Okrem toho zisťujú sprievodné ochorenia a prítomnosť poranení nosa v minulosti.

[ 20 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Palpácia nosových kostí odhaľuje bolesť, krepitáciu kostných úlomkov, vzduch a pohyblivosť vonkajšieho nosa v kostnom úseku. Určuje sa stupeň opuchu mäkkých tkanív nosa a typ deformácie nosovej pyramídy. Predná rinoskopia odhaľuje stupeň opuchu nosovej sliznice, miesto ruptúry sliznice v predných častiach nosa a zdroj krvácania z nosa, ako aj možné zakrivenie nosovej priehradky.

[ 21 ]

Laboratórny výskum

Vykonávajú sa všeobecné klinické štúdie vrátane všeobecného krvného testu, testu moču, biochemického krvného testu, EKG a ďalších metód. Tieto štúdie ukazujú stupeň straty krvi, zmeny v iných orgánoch a systémoch, čo môže upraviť taktiku liečby pacienta.

Detekcia glukózy v nosovom výtoku počas ich vyšetrenia naznačuje prítomnosť mozgovomiechového moku, charakteristického pre zlomeninu kribriformnej platničky s ruptúrou dura mater. V tomto prípade musí byť pacient liečený na neurochirurgickom oddelení.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Inštrumentálny výskum

Radiačné vyšetrovacie metódy, ako je rádiografia a najmä CT, sú pri traumách nosa vysoko informatívne. Rádiografia nosových kostí alebo lebky v laterálnej projekcii vždy odhalí prítomnosť zlomeniny nosovej kosti: viditeľné sú lomové línie, posunutie kostných fragmentov voči sebe v sagitálnej rovine. CT v koronálnej a axiálnej projekcii presnejšie zobrazuje lomové línie, posunutie kostných fragmentov v rôznych rovinách a tiež odhaľuje miesto zlomeniny nosovej priehradky so smerom posunu. Okrem toho sa odhaľuje kombinované poškodenie stien paranazálnych dutín, očných jamiek, lebečných kostí, hematóznych dutín atď.

V niektorých prípadoch ultrazvuková echografia pomáha objasniť rozsah traumatického poranenia.

Endoskopické vyšetrenie nosovej dutiny umožňuje vyšetrenie zadných častí nosovej dutiny a nosovej priehradky. V tomto prípade sa pozorujú mikrohematómové línie zodpovedajúce lomovým líniám nosovej priehradky, ako aj ruptúry sliznice s obnažením chrupavky alebo kosti.

Trauma tvárovej časti lebky je často sprevádzaná krvácaním do očných viečok a okolo očnej jamky („príznak okuliarov“), ale tento príznak môže byť aj znakom zlomeniny bázy lebky, poranenia kavernózneho sínusu. V tomto prípade je na objasnenie diagnózy potrebná spinálna punkcia. Zlomenina bázy lebky sa vyznačuje prítomnosťou krvi v mozgovomiechovom moku (subarachnoidálne krvácanie). Podozrenie na zlomeninu bázy lebky existuje, keď je pacient v bezvedomí, omámený, má kŕče atď. To si vyžaduje, aby lekár fixoval hlavu pacienta vzhľadom na telo (existujú špeciálne korzety) a pacienta previezol na tvrdých nosidlách. Ani röntgenové vyšetrenie nie je možné vykonať okamžite, pretože vyžaduje otáčanie hlavy.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Akékoľvek poranenie nosa vyžaduje konzultáciu s neurochirurgom, aby sa vylúčila alebo potvrdila mozgová trauma. Toto je obzvlášť potrebné v prípade vážneho stavu pacienta so stratou vedomia a inými neurologickými príznakmi.

V prípade kombinovaného poškodenia očnice a zygomatickej kosti je potrebná konzultácia s oftalmológom a maxilofaciálnym chirurgom.

V prípade poranenia nosa v dôsledku pádu počas epileptického záchvatu alebo straty vedomia je indikovaná konzultácia s neurológom.

V prítomnosti sprievodnej patológie kardiovaskulárneho systému, pľúcnej tepny a iných systémov je potrebná konzultácia s terapeutom, kardiológom atď.

[ 28 ], [ 29 ]

Skríning

Identifikácia osôb s traumatickými poraneniami nosa sa vykonáva s prihliadnutím na sťažnosti na bolesť, deformácie v nosovej oblasti, anamnézu (trauma nosa) a údaje z vyšetrenia (opuch mäkkých tkanív nosa, deformácia vonkajšieho nosa, bolesť, krepitácia kostných úlomkov pri palpácii).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Odlišná diagnóza

Je potrebné rozlišovať medzi akútnymi a konsolidovanými zlomeninami nosových kostí, pri ktorých dochádza k deformácii nosovej pyramídy, ale chýba opuch mäkkých tkanív a sliznice nosovej dutiny, bolesť a krepitus kostných úlomkov pri palpácii.

[ 33 ], [ 34 ]

Liečba zlomenina nosa

Pohotovostná starostlivosť spočíva v symptomatickej liečbe chladom a úľavou od bolesti. Repozícia je indikovaná iba pri zlomeninách s viditeľnou deformáciou nosa alebo s obštrukciou nosových priechodov. Základom pre ukončenie repozičných opatrení je obnovenie tvaru nosa alebo zlepšenie dýchania. Preto sa v niektorých prípadoch repozícia odkladá o 3-5 dní, čo umožňuje pokles opuchu. Zlomeniny nosa u dospelých sa zvyčajne repozícia vykonáva v lokálnej anestézii; u detí je indikovaná celková anestézia. Do nosového priechodu sa zavedie tupý elevátor a umiestni sa pod vpadnutú nosovú kosť, pričom sa zdvihne dopredu a do strany, pričom sa zatlačí na druhú stranu nosa, čím sa koreň nosa umiestni pozdĺž stredovej čiary. Nos je možné stabilizovať zavedením tampónov do nosových priechodov (gázové prúžky navlhčené antibiotikami), ich umiestnením vysoko v predsieni nosa alebo vonkajšou dlahou. Vnútorná tamponáda trvá 4-7 dní, vonkajšia dlaha - až 7-14 dní.

Ak je chrupavka poškodená, zmena polohy často nie je potrebná. Ak deformácia pretrváva aj po ústupe opuchu, vykona sa zmena polohy a dlaha v lokálnej anestézii. Hematóm nosovej priehradky sa musí okamžite drénovať, aby sa zabránilo infekcii a nekróze chrupavky. Zlomená priehradka sa ťažko fixuje v správnej polohe a často sa musí neskôr operovať.

Cieľom liečby zlomeniny nosa je obnoviť tvar vonkajšieho nosa a funkciu vnútorného nosa.

[ 35 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

1. Zlomenina nosových kostí s výraznou vonkajšou deformáciou.
2. Zlomenina nosových kostí v kombinácii s poškodením paranazálnych dutín, očnej jamky a mozgu.
3. Zlomenina nosových kostí sprevádzaná silným alebo opakujúcim sa traumatickým krvácaním z nosa.

[ 36 ]

Nelieková liečba zlomeného nosa

Počas prvých 5-6 hodín po poranení sa na miesto poranenia prikladá ľad; v prípade krvácania z nosa sa môže použiť predná slučka alebo zadná nosová tamponáda.

[ 37 ]

Liečba zlomeného nosa liekmi

Podanie antitetanového séra podľa schémy je povinné. Predpisujú sa analgetiká (metamizol sodný, tramadol, ketorolak atď.), sedatíva (oxazepam, fenobarbital atď.). Na boj proti infekcii rán a prevenciu sekundárnych komplikácií sa používa všeobecná a lokálna antibakteriálna liečba, hemostatická liečba a symptomatické látky.

[ 38 ]

Chirurgické ošetrenie zlomeniny nosa

Taktika liečby závisí od povahy a hĺbky poranenia, závažnosti všeobecných a neurologických príznakov. V prípade modrín a poranení mäkkých tkanív, odrenín bez poškodenia kostných štruktúr tvárovej kostry sa vykonáva primárna chirurgická liečba a zastavuje sa krvácanie. V tomto prípade je potrebné snažiť sa o maximálne zachovanie tkanív a odstrániť iba neživotaschopné. Vďaka bohatému prekrveniu tváre dochádza k dobrému hojeniu rán. Primárny steh na nose (zvyčajne kozmetický) sa aplikuje do 24 hodín po poranení.

V prípade zlomeniny nosových kostí s posunutím kostných úlomkov bez poškodenia nosovej priehradky a vonkajších kozmetických defektov je hlavnou metódou liečby repozícia (premiestnenie) nosových kostí s následnou vnútornou a menej často vonkajšou fixáciou kostných úlomkov. Za optimálnu metódu sa považuje repozícia v prvý deň, ale môže sa vykonať aj do troch týždňov po úraze. Ak sa podľa anamnézy a objektívneho vyšetrenia diagnostikuje otras mozgu určitého stupňa (bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, slabosť, neurologické príznaky), repozícia nosových kostí sa odloží na neskorší termín (po 5-6 dňoch).

Fragmenty nosových kostí sa reponujú v sediacej alebo ležiacej polohe pacienta pomocou lokálnej anestézie (mazanie sliznice 10% roztokom lidokaínu, 2% roztokom tetrakaínu atď.) alebo infiltračnej anestézie injekciou 1% roztoku prokaínu (2% roztok lidokaínu) v dávke 2-3 ml do oblasti zlomeniny.

Repozícia laterálneho posunutia vonkajšieho nosa sa vykonáva tzv. metódou repozície prstov, teda stlačením palca pravej ruky pri zakrivení doľava a zodpovedajúcim spôsobom ľavej ruky pri zakrivení doprava. Sila tlaku prstov môže byť značná. V momente posunutia úlomkov do normálnej polohy sa zvyčajne počuje charakteristický chrumkavý zvuk.

V prípade vtlačených zlomenín nosových kostí sa na repozíciu používajú nosové elevátory podľa Yu.N. Volkova. Po adekvátnej anestézii sa pravý alebo ľavý nosový elevátor zavedie do nosovej dutiny do vopred odmeranej hĺbky a trakciou dopredu a nahor sa obnoví normálna anatomická poloha chrbta nosa.

Pri diagnostikovaní súčasného posunu kostných úlomkov dozadu a do strany sa vykonáva redukcia prstami a nástrojmi trakciou dopredu príslušným elevátorom a súčasne sa palcom redukuje laterálny posun. Pri absencii elevátorov sa redukcia nosových kostí vykonáva rovnými pinzetami alebo svorkami, ktorých konce sú obalené gázou alebo sa na ne nasadí gumená trubica.

Po repozícii nosových kostí je niekedy potrebná fixácia kostných úlomkov nosovou tamponádou. Indikáciou je pohyblivosť kostných úlomkov, stanovená palpáciou. V prípade viacnásobných zlomenín nosových kostí je potrebná silnejšia a dlhšia fixácia, ktorú možno zabezpečiť tamponádou turundy namočenou v roztavenom parafíne (teplota topenia 50 – 54 °C) bezprostredne pred zavedením do nosa. Po aplikačnej anestézii sa tamponujú horné a stredné časti nosovej dutiny; parafín rýchlo vytvrdne a dobre fixuje nosové kosti, pričom nosové dýchanie je možné udržiavať cez spodné časti nosa. Parafínový tampón sa odstráni po 7 dňoch, ale môže zostať v nose až 12 dní, čo je dôležité pre správne zrastenie úlomkov.

Vo väčšine prípadov je zlomenina nosovej kosti kombinovaná so zlomeninou nosovej priehradky. Existujúce metódy liečby akútnych zlomenín nosovej kosti bez zohľadnenia zlomeniny nosovej priehradky vedú k vysokému počtu prípadov posttraumatickej deformácie nosa (14 – 50 %) a zhoršeného nosového dýchania, čo núti pacientov opätovne vyhľadať lekársku pomoc v oneskorenom období.

Táto okolnosť vysvetľuje nedostatočnú účinnosť uzavretej repozície nosových kostí používanej u pacientov s kombinovanou zlomeninou nosových kostí a nosovej priehradky a ukazuje na potrebu vyvinúť adekvátny algoritmus pre liečbu pacientov s akútnou zlomeninou nosových kostí.

V prípade traumy nosa sprevádzanej deformáciou vonkajšieho nosa a zlomeninou so zakrivením nosovej priehradky, ktoré narúšajú nosové dýchanie, sa odporúča použiť taktiku jednostupňovej korekcie intranazálnych štruktúr a odstránenia kozmetickej vady vonkajšieho nosa - akútnu rinoseptoplastiku. Operácie sa zvyčajne vykonávajú v endotracheálnej anestézii. V prvej fáze sa vykonávajú endonazálne operácie na obnovenie nosového dýchania (rôzne typy septoplastiky). V druhej fáze sa odstraňujú kozmetické vady vonkajšieho nosa. Prístup k operácii vonkajšieho nosa môže byť otvorený aj uzavretý: na odstránenie defektov sa široko používa implantácia rôznych materiálov (autochrupavka, konzervovaná chrupavka, polymérne materiály, silikón atď.). Traumy nosa sprevádzané pretrvávajúcimi defektmi a deformáciami vyžadujú chirurgickú (kozmetickú, plastickú, estetickú) korekciu, ktorá sa v súčasnosti vykonáva v mnohých otorinolaryngologických klinikách.

[ 39 ], [ 40 ]

Ďalšie riadenie

Pacienti, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, musia zostať v nemocnici 7 – 10 dní. Ak sa po odstránení tampónov a/alebo fixačných (sadrových) obväzov do 24 hodín neobjaví krvácanie z nosa a výsledok chirurgického zákroku je uspokojivý, pacient môže byť prepustený z nemocnice.

[ 41 ], [ 42 ]

Informácie pre pacienta

Pacient by mal mesiac po úraze dodržiavať šetrný režim. Fyzická aktivita, návšteva kúpeľov alebo sauny sú vylúčené. Nosenie okuliarov tri týždne po úraze je nežiaduce. V niektorých prípadoch sa odporúča používať vazokonstrikčné nosové kvapky 7-10 dní po úraze. Odporúča sa užívať Sinupret podľa schémy jeden mesiac po úraze, aby sa zastavili traumatické zmeny nosovej sliznice.

[ 43 ]

Predpoveď

Zlomenina nosa má priaznivú prognózu. Pri ťažkej kombinovanej traume závisí prognóza od stupňa poškodenia mozgu. Približná doba invalidity pri zlomenine nosa je 14-28 dní od okamihu poranenia.

[ 44 ], [ 45 ]