Zlomenina nosa

Zlomenina nosa je trauma nosa, pri ktorej dochádza k porušeniu integrity kostnej pyramídy nosa s alebo bez vytesnenia fragmentov kostí. Zlomeniny nosných kostí alebo poškodenie chrupavky môžu viesť k opuchu, bolesti, abnormálnej pohyblivosti, krepitu, krvácaniu z nosa a modrinám v blízkej orbitálnej oblasti. Diagnóza sa zvyčajne robí na klinickom obraze. Ošetrenie zahŕňa repozíciu, stabilizáciu s vnútornou tamponádou alebo splinting.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiológia

Podľa rôznych autorov sú 43 až 53% poranení ORL orgánov poranenia nosa a nosových dutín, častejšie pozorované u mužov vo veku 15 - 40 rokov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Príčiny zlomeniny nosa

Z rôznych typov poranení môže vzniknúť zlomenina nosa:

• domácnosť (trestný čin, pád z výšky vlastného rastu, pád v dôsledku epileptického záchvatu alebo intoxikácie alkoholom);
• šport (najmä v boxe, rôznych druhoch bojových umení atď.):
• dopravná nehoda (v dôsledku dopravnej nehody);
• výroba (najmä pri nedodržiavaní bezpečnostných predpisov);
• vojenských zranení.

[11], [12]

Patogenézy

Medzi kosťami kostry tváre sú kosti nosa najcitlivejšie na zlomeniny v dôsledku ich centrálnej lokalizácie a výčnelku nad tvárou. V závislosti od mechanizmu poranenia sú možné zlomeniny hornej čeľuste, očné jamky, etmoidná doska a poškodenie nasolacrimálneho kanála.

V dôsledku silného úderu do oblasti vonkajšieho nosa dochádza k zlomeninám nosných kostí, čelným procesom hornej čeľuste, laterálnym chrupavkám nosa a vo väčšine prípadov k nosnej priehradke, a to ako v chrupavke, tak v kostných oblastiach. Najčastejšie pozorované laterálne posuny vonkajšieho nosa sprevádzané oddelením švu medzi nosnými kosťami a frontálnymi procesmi hornej čeľuste alebo zlomeninou nosných kostí. Dokonca aj keď nedochádza k posunu pyramídy nosa, potom je takmer vždy pozorované akékoľvek iné posunutie fragmentov kostí voči sebe navzájom. Vo všetkých prípadoch je tiež pozorovaný jeden alebo iný stupeň opuchu, podliatiny a oderu mäkkých tkanív nosa. V prípade zlomeniny nosovej priehradky sa pozorujú podliatiny sliznice s možným prasknutím. V priebehu línie zlomeniny nosnej priehradky sa tvoria mikrohematómy, ktoré môžu spôsobiť rozsiahly hematóm nosovej priehradky s tvorbou abscesu.

[13], [14], [15], [16], [17]

Príznaky zlomeniny nosa

V dôsledku traumy si pacienti vždy všimnú bolesť v oblasti nosa, ktorá sa zhoršuje hmatom nosa; vo väčšine prípadov sa odhalí krepitus kostných fragmentov. S kombinovanou zlomeninou nosných kostí a etmoidným labyrintom sa v peri-orbitálnej oblasti vytvára subkutánny emfyzém, o čom svedčí prítomnosť vzduchového krepitu pri palpácii. V súvislosti s ruptúrou nosovej sliznice v čase poranenia vždy dochádza k krvácaniu z nosa, ktoré sa spravidla zastaví samo. Pri vážnom poškodení však môžu byť hojné, nepretržité a opakujúce sa krvácanie z nosa.

Traumatická deformácia nosa môže byť reprezentovaná posunom chrbta nosa doprava alebo doľava (častejšie doprava), recesiou nosného žihadla doprava alebo doľava (častejšie doľava), recesiou kosti a / alebo chrupavkovej časti chrbta nosa s tvorbou "otvorenej knihy" ). S extrémne silným priamym úderom je možné úplne zapáliť chrbát nosa, tzv.

Keď sa mrežová platňa zlomí s prasknutím dura mater, objaví sa nazálna tekutina, ktorá sa zistí, keď sa hlava nakloní dopredu. Sprievodné nazálne krvácanie môže sťažiť diagnostikovanie odtoku mozgovomiechového moku. Prvý deň je charakterizovaný príznakom "dvojitého miesta", ktorý je vyjadrený vo vzhľade vonkajšieho svetlého kruhu okolo krvného bodu. Po zastavení krvácania z nosa sa nosný výtok v nosnom roztoku stane svetlejším.

V prípade traumy tváre sa často vyskytuje krvácanie do prednej očnej komory, (hyfém), vytesnenie očnej buľvy (enoftalmos), kompresia okulomotorických svalov ( diplopia ), sprevádzaná poklesom videnia až do úplnej straty (amauróza).

Formuláre

V závislosti od sily pôsobenia a charakteristík traumatického faktora, jeho orientácie a hĺbky prieniku poranenia nosa môžu byť otvorené (s poškodením kože) alebo uzavreté (bez poškodenia kože).

Klasifikácia deformácií vonkajšieho nosa:

• rhinoskolióza - laterálny posun nosa;
• Rhinokifos - deformácia nosa tvorbou hrbolu;
• rinolordoe - zatiahnutie nosného mostíka (nos sedla);
• platyrinín - široký a relatívne krátky nos;
• brachirinia je príliš široký nos.
• leptorinium - nadmerne úzky (tenký) nos.

Komplikácie a následky

Komplikácie zahŕňajú kozmetické deformity a funkčné obštrukcie nosnej dutiny. Hematómová septum môže viesť k aseptickej nekróze chrupavky, po ktorej nasleduje deformácia. Zlomeniny etmoidnej platničky môžu spôsobiť meningitídu a absces mozgu.

[18], [19]

Diagnostika zlomeniny nosa

Pri zbere histórie bol zistený predpis zranenia, ktorým a akým predmetom bol spôsobený (rukou, nohou, paličkou atď.), Charakterom poranenia (šport, domácnosť, doprava atď.), Závažnosťou a trvaním krvácania z nosa, prítomnosťou straty vedomia, nevoľnosti a vracania. Okrem toho v minulosti zisťujú súvisiace ochorenia a prítomnosť poranení nosa.

[20],

Fyzikálne vyšetrenie

Pri prehmataní kostí nosa odhaliť bolesť, krepitus fragmentov kostí, vzduch a pohyblivosť vonkajšieho nosa v časti kosti. Určite stupeň opuchu mäkkých tkanív nosa a druh deformácie pyramídy nosa. Predná rinoskopia ukazuje stupeň opuchu nosovej sliznice, umiestnenie prasknutia sliznice v predných častiach nosa a zdroj nazálneho krvácania, ako aj možné zakrivenie nosovej priehradky.

[21]

Laboratórne testy

Vykonajte klinické štúdie, vrátane kompletného krvného obrazu, moču, biochemického krvného testu. EKG a iné metódy. Tieto štúdie ukazujú stupeň straty krvi, zmeny z iných orgánov a systémov, ktoré dokážu prispôsobiť taktiku riadenia pacientov.

Detekcia glukózy v nazálnych sekrétoch v ich štúdii poukazuje na prítomnosť mozgovomiechového moku, charakteristickú pre zlomeninu etmoidnej platne s prasknutím dura mater. V tomto prípade je potrebné liečiť pacienta v neurochirurgickom oddelení.

[22], [23], [24]

Inštrumentálne štúdie

Radiačné zobrazovanie, ako napríklad rádiografia a najmä CT, na poranenie nosa je vysoko informatívne. Keď rádiografia kostí nosa alebo lebky v laterálnej projekcii vždy odhalí prítomnosť zlomeniny kostí nosa: viditeľné línie zlomenín, posunutie fragmentov kostí voči sebe v sagitálnej rovine. CT v koronárnych a axiálnych projekciách presnejšie ukazuje zlomové línie, vytesnenie fragmentov kostí v rôznych rovinách a tiež odhalí zlomeninu nosovej priehradky so smerom vytesnenia a navyše sa zistí kombinované poškodenie stien paranazálnych dutín, očných jamiek, lebkových kostí, hematosinu atď.

Ultrazvuková echografia v niektorých prípadoch pomáha objasniť rozsah traumatického poškodenia.

Endoskopické vyšetrenie nosovej dutiny umožňuje kontrolovať zadné časti nosovej dutiny a prepážky nohy. Súčasne sú pozorované mikrohematogénne línie zodpovedajúce zlomovým líniám nosovej priehradky, ako aj trhliny sliznice s vystavením chrupavky alebo kosti.

Trauma lícnej časti tváre je často sprevádzaná krvácaním v oblasti očných viečok a okolo obežnej dráhy („symptóm okuliarov“), ale tento príznak môže byť tiež znakom zlomeniny základne lebky, zranenia dutiny dutej. Na objasnenie diagnózy v tomto prípade je potrebné vysloviť lumbálnu punkciu. Keď je zlomenina lebky zlomená, krv je prítomná v mozgovomiechovom moku (subarachnoidálne krvácanie). Podozrenie na zlomeninu základne lebky nastáva, keď je pacient v bezvedomí, omráčený, kŕče, atď. To zaväzuje lekára, aby upevnil hlavu pacienta vo vzťahu k telu (tam sú špeciálne korzety), na prepravu pacienta na tvrdom nosidle. Ani röntgenové vyšetrenie nie je možné vykonať okamžite, pretože je potrebné otočiť hlavu.

[25], [26], [27],

Indikácie pre konzultácie s inými špecialistami

Akákoľvek nazálna trauma zahŕňa konzultáciu neurochirurga, aby sa vylúčilo alebo potvrdilo poranenie mozgu. Okrem toho je to nevyhnutné v prípade vážneho stavu pacienta so stratou vedomia as inými neurologickými príznakmi.

V prípade kombinovaného poškodenia orbity a zygomatickej kosti je potrebná konzultácia s očným lekárom a maxilofaciálnym chirurgom.

V prípade poranenia nosa v dôsledku pádu počas epileptického záchvatu alebo straty vedomia je indikovaná neurologická konzultácia.

V prítomnosti sprievodnej patológie kardiovaskulárneho systému, v lete a iných systémoch, je nutná konzultácia s terapeutom, kardiológom atď.

[28], [29]

Premietanie

Identifikácia osôb s traumatickými poraneniami nosa sa vykonáva s prihliadnutím na sťažnosti na bolesť, deformácie v oblasti nosa, údaje z anamnézy (trauma nosa) a kontrolné údaje (opuch mäkkých tkanív nosa, deformácia vonkajšieho nosa, bolesť, krepitus fragmentov kostí počas palpácie).

[30], [31], [32]

Odlišná diagnóza

Je potrebné rozlišovať akútnu a konsolidovanú zlomeninu kostí nosa, pri ktorej dochádza k deformácii pyramídy nosa, ale nedochádza k napučaniu mäkkých tkanív a slizníc nosnej dutiny, bolestivosti a spevneniu kostných fragmentov počas palpácie.

[33], [34]

Liečba zlomeniny nosa

Núdzová liečba pozostáva zo symptomatickej liečby s úľavou od bolesti a od bolesti. Redukcia je indikovaná iba pri zlomeninách s viditeľnou deformáciou nosa alebo obštrukciou nosových priechodov. Základom pre ukončenie repozičných opatrení je obnova tvaru nosa alebo zlepšenie dýchania. To je dôvod, prečo je v niektorých prípadoch oneskorenie 3 - 5 dní oneskorené, čo umožňuje znížiť opuchy. Nosové zlomeniny u dospelých sa zvyčajne opravujú v lokálnej anestézii, u detí sa prejavuje celková anestézia. Výťah s tupým koncom sa zavedie do nosného priechodu a umiestni sa pod zahĺbenú kosť nosa, zdvihne ho dopredu a do strany, pričom sa zatlačí na druhú stranu nosa, pričom zadná časť nosa sa umiestni pozdĺž strednej čiary. Nos môže byť stabilizovaný inštaláciou tampónov do nosových priechodov (prúžky gázy navlhčených antibiotikami), umiestnením ich vysoko na prah nosa alebo vonkajším splinovaním. Vnútorná tamponáda pokračuje po dobu 4-7 dní, externé splinting - až 7-14 dní.

Ak je chrupavka poškodená, často nie je potrebná zmena polohy. Ak deformita pretrváva aj po ústupe edému, repozícia a dlaha v lokálnej anestézii. Hematóm nosovej priehradky sa musí okamžite vypustiť, aby sa zabránilo infekcii a nekróze chrupavky. Rozbitý oddiel je ťažké opraviť v správnej polohe a často musí byť prevádzkovaný neskôr.

Cieľom liečby zlomeniny nosa je obnoviť tvar vonkajšej a vnútornej funkcie nosa.

[35]

Indikácie pre hospitalizáciu

1. Zlomenina kostí nosa s ťažkou vonkajšou deformitou.
2. Zlomenina kostí nosa v kombinácii s poškodením nosových dutín, očnej jamky, mozgu.
3. Zlomenina kostí nosa, sprevádzaná závažným alebo opakujúcim sa traumatickým nazálnym krvácaním.

[36]

Neléčebná liečba nosovej zlomeniny

V prvých 5 až 6 hodinách po poranení sa ľad aplikuje na oblasť poranenia, v prípade krvácania z nosa je možná predná slučka chrbta alebo zadná tamponáda nosa.

[37],

Liečba liečenia nosovej zlomeniny

Nutne zavedenie tetanického toxoidu podľa schémy. Predpísané analgetiká (metamizol sodný, tramadol, ketorolac, atď.), Sedatíva (oxazepam, fenobarbital atď.). Všeobecná a lokálna liečba antibiotikami, hemostatická terapia a symptomatické činidlá sa používajú na boj proti infekcii rán a na prevenciu sekundárnych komplikácií.

[38]

Chirurgická liečba zlomeniny nosa

Liečebná taktika závisí od povahy a hĺbky poranenia, závažnosti všeobecných a neurologických symptómov. V prítomnosti modrín a poranení mäkkých tkanív, abrázie bez poškodenia kostných štruktúr kostry tváre sa vykonáva primárna chirurgická liečba a krvácanie sa zastaví. Zároveň je potrebné usilovať sa o maximálne zachovanie tkanív a odstránenie len životaschopných tkanív. Kvôli hojnému prekrveniu tváre sa hojenie rany dobre uskutočňuje. Primárny steh na nose (zvyčajne kozmetický) sa aplikuje počas dňa po poranení.

Pri zlomeninách nosných kostí s vytesnením kostných fragmentov bez poškodenia nosovej priehradky a vonkajších kozmetických defektov je hlavnou liečebnou metódou repozícia (kontrakcia) nosných kostí s následnou vnútornou a menej často vonkajšou fixáciou kostných fragmentov. Najlepšia metóda sa považuje za repozíciu v prvý deň, ale môže sa vykonať do troch týždňov po poranení. Ak sa podľa anamnézy a objektívneho výskumu zistí stupeň mozgového otrasenia mozgu (bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, slabosť, neurologické príznaky), premiestnenie kostí nosa sa odloží na neskorší dátum (po 5-6 dňoch).

Fragmenty nosných kostí sa umiestnia do polohy pacienta sediaceho alebo ležiaceho pomocou aplikácie anestézie (mazanie sliznice 10% roztokom lidokaínu, 2% roztok tetrakainu atď.) Alebo infiltrácie anestéziou injekciou 1% roztoku prokaínu (2% roztok lidokaínu) v dávke 2-3 ml v oblasti zlomeniny.

Repozícia pri laterálnom posunutí vonkajšieho nosa je spôsobená takzvanou polohou prsta, to znamená, že tlak palca pravej ruky pri zakrivení doľava, a teda ľavá ruka - pri zakrivení doprava. Prstový tlak môže byť významný. V čase premiestnenia úlomkov do normálnej polohy sa zvyčajne počuje charakteristická kríza.

Pre depresívne zlomeniny nosnej kosti, nosné výťahy podľa Yu.N. Volkov. Po adekvátnej anestézii sa pravý alebo ľavý nosový výťah zavedie do nosnej dutiny, v danom poradí, vo vopred určenej hĺbke a anatomická poloha nosného dorsu sa obnoví na prednú a vzostupnú trakciu.

Keď sa diagnostikuje simultánne vytesnenie fragmentov kostí na zadnej a bočnej strane, premiestnenie prstov prednou eleváciou so zodpovedajúcim výťahom sa vykoná palcom a palca súčasne posunie bočný posun. V neprítomnosti výťahov sa premiestňovanie kostí nosa vykonáva priamo pinzetou alebo svorkou, ktorej konce sú obalené gázou alebo sú uložené na gumovej trubici.

Po premiestnení kostí nosa je niekedy potrebná fixácia fragmentov kostí pomocou tamponády nosa, čo je indikované pohyblivosťou fragmentov kostí, ktorá je určená palpáciou. V prípade viacnásobnej zlomeniny nosných kostí je potrebná silnejšia a dlhšia fixácia, ktorú je možné zabezpečiť tamponádovou turundou nasiaknutou bezprostredne pred vstreknutím do nosa roztaveným parafínom (bod topenia 50-54 ° C). Po aplikácii anestézie sa horná a stredná časť nosovej dutiny podchytia, parafín rýchlo vytvrdne a dobre sa fixuje kosti nosa, zatiaľ čo nosné dýchanie spodnými časťami nosa sa dá udržať. Parafínový tampón sa odstráni po 7 dňoch, ale môže byť v nose až 12 dní, čo je dôležité pre správne hojenie fragmentov.

Vo väčšine prípadov sa zlomenina kostí nosa kombinuje so zlomeninou nosovej priehradky. Existujúce techniky na liečbu akútnych zlomenín nosných kostí bez zohľadnenia zlomeniny nosného septa majú za následok vysoký výskyt posttraumatickej deformácie nosa (14-50%) a nosného dýchania, čo núti pacientov k opätovnému vyhľadaniu lekárskej starostlivosti v oneskorenom období.

Táto okolnosť vysvetľuje nedostatočnú účinnosť uzatvorenej repozície nosných kostí používaných u pacientov s kombinovanou zlomeninou nosných kostí a nosnej priehradky a ukazuje potrebu vyvinúť adekvátny liečebný algoritmus pre pacientov s akútnou zlomeninou nosných kostí.

V prípade poranenia nosa, sprevádzaného deformáciou vonkajšieho nosa a zlomeninou so zakrivením nosovej priehradky, ktorá porušuje nosné dýchanie, sa odporúča aplikovať taktiku jednostupňovej korekcie intranazálnych štruktúr a elimináciu kozmetického defektu vonkajšieho nosa - akútnej rinoseptoplastiky. Operácie sa spravidla vykonávajú v intubačnej anestézii. V prvej fáze sa vykonávajú endonazálne operácie na obnovenie nosného dýchania (rôzne varianty septoplastiky). V druhej fáze sa eliminujú kozmetické defekty vonkajšieho nosa. Prístup k operácii na vonkajšom nose môže byť otvorený aj uzavretý: na odstránenie defektov sa široko používa implantácia rôznych materiálov (auto zrná, konzervovaná chrupavka, polymérne materiály, silikón, atď.). Poranenia nosa, sprevádzané pretrvávajúcimi poruchami a deformitami, vyžadujú chirurgickú (kozmetickú, plastickú, estetickú) korekciu, ktorá sa v súčasnosti vykonáva na mnohých otorinolaryngologických klinikách.

[39], [40]

Ďalšie riadenie

Pacienti, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu, by mali byť v nemocnici 7-10 dní. Ak sa po odstránení tampónov opotrebovania a / alebo odstránení fixačných (omietkových) obväzov počas dňa nevyskytne žiadne krvácanie z nosa a výsledok chirurgickej liečby je uspokojivý, pacient môže byť prepustený.

[41], [42]

Informácie pre pacienta

Pacient musí do mesiaca po poranení pozorovať benígny režim. Odstránenie fyzickej námahy, návštevy kúpeľa, sauny. Je nežiaduce nosiť okuliare tri týždne po poranení. V niektorých prípadoch sa po poranení odporúča používať vazokonstrikčné nosné kvapky počas 7-10 dní. V priebehu jedného mesiaca po poranení sa odporúča užívať synupret podľa schémy, aby sa zmiernili traumatické zmeny v sliznici nosa.

[43]

Predpoveď

Zlomenina nosa má priaznivú prognózu. Pri ťažkom sprievodnom poranení závisí prognóza od stupňa poškodenia mozgu. Približné termíny zdravotného postihnutia pri zlomenine nosa sú 14-28 dní od dátumu zranenia.

[44], [45]