Zlomenina kľúčnej kosti

Kód MKCH-10

S42.0 Zlomenina kľúčnej kosti.

Epidemiológia zlomeniny kľúčnej kosti

Zlomeniny kľúčnej kosti predstavujú 3 až 16 % všetkých porúch integrity kostí. Zlomeniny kľúčnej kosti sú častejšie u mladých ľudí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje zlomeninu kľúčnej kosti?

Mechanizmus poranenia je prevažne nepriamy: pád na natiahnutú ruku, lakeť alebo ramenný kĺb, stlačenie ramenného pletenca. Možný je však aj priamy mechanizmus poranenia - úder do oblasti kľúčnej kosti nejakým predmetom alebo počas pádu.

Anatómia kľúčnej kosti

Kľúčna kosť je jediná kosť, ktorá spája hornú končatinu s trupom. Je to rúrkovitá kosť v tvare písmena S, a preto sa v niektorých severných oblastiach krajiny stále vyskytuje jej starý ruský názov „ognivo“. Absolútna dĺžka kľúčnej kosti dospelého človeka je 12,2 – 16,0 cm. Priemerná dĺžka v pomere k výške u mužov je 8,8 %, u žien 8,3 %. Kľúčna kosť sa skladá z tela (strednej časti) a dvoch koncov: akromiálneho a sternálneho. Konce sú mierne zhrubnuté a tvoria kĺbové spojenia s lopatkou a hrudnou kosťou.

Povaha pohybov je určená tvarom kĺbov a smerom svalového ťahu. Akromioklavikulárny kĺb je amfiartróza a vyznačuje sa nízkou pohyblivosťou. Kĺb má hustú vláknitú kapsulu, do ktorej je vpletený akromioklavikulárny väz. Ďalším, silnejším väzom, ktorý drží kĺb kľúčnej kosti s akromiom, je korakoklavikulárny väz, ktorý sa skladá z dvoch väzov (lichobežníkového a kužeľovitého).

Sternoklavikulárny kĺb má guľovitý tvar. Jeho vláknité puzdro je vystužené prednými a zadnými sternoklavikulárnymi väzmi. Okrem toho sú tu kostoklavikulárne a interklavikulárne väzy, ktoré chránia kĺbové kosti pred oddelením. K kľúčnej kosti je pripojených päť svalov.

• V oblasti sternálneho konca: z horného vonkajšieho okraja vychádza sternocleidomastoidný sval krku, z dolného predného - klavikulárna časť veľkého prsného svalu.
• V oblasti akromiálneho konca: trapézový sval je pripojený k prednému hornému povrchu a deltový sval k prednému dolnému okraju.
• Piaty sval - podkľúčny - prebieha pozdĺž zadnej časti kľúčnej kosti v jej strednej časti. Treba mať na pamäti, že pod týmto svalom sa nachádza podkľúčna tepna, žila a nervy brachiálneho plexu. O niečo mediálnejšie, na úrovni sternoklavikulárneho kĺbu vpravo, sa nachádza brachiocefalický kmeň a spoločná krčná tepna, vľavo podkľúčna tepna a na oboch stranách blúdivý nerv.

Z fyziologického hľadiska je kľúčna kosť akýmsi pružným dištančným prvkom medzi hrudnou kosťou a ramenným kĺbom, ktorý mu bráni v zaujatí mediálnejšej polohy. Podpora ramena a pohyblivosť v kľúčnych kĺboch prispievajú k významnému rozsahu pohybu ramena a ramenného pletenca. Dôležitú úlohu v biomechanike týchto pohybov zohrávajú svaly pripojené ku kľúčnej kosti. Okrem toho kľúčna kosť slúži ako ochrana cievno-nervového zväzku.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky zlomeniny kľúčnej kosti

Medzi príznaky zlomeniny kľúčnej kosti patrí ostrá bolesť v mieste zlomeniny, pacient zaujme charakteristickú vynútenú polohu, pričom podopiera ruku na strane poranenia.

[ 9 ]

Komplikácie zlomeniny kľúčnej kosti

Medzi komplikácie zlomeniny kľúčnej kosti patrí poranenie cievno-nervového zväzku a kompresia nervového plexu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnóza zlomeniny kľúčnej kosti

[ 13 ], [ 14 ]

Anamnéza

Anamnéza ukazuje zodpovedajúce zranenie.

[ 15 ]

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

Diagnostikovanie zlomeniny kľúčnej kosti nie je ťažké, pretože kosť sa nachádza pod kožou a je prístupná na vyšetrenie (avšak ani tu lekár nie je imúnny voči chybám).

Vzhľad pacienta je charakteristický: hlava je otočená a naklonená smerom k strane poranenia, ramenný pletenec je znížený a posunutý dopredu a mediálny okraj lopatky a jej dolný uhol sa vzďaľujú od hrudníka v dôsledku absencie „vzpery“, ktorou slúžila kľúčna kosť. Rameno je znížené, pritlačené k telu a otočené dovnútra. Podkľúčna jamka je vyhladená. Zvyčajne je v oblasti kľúčnej kosti viditeľný opuch v dôsledku vyčnievajúceho centrálneho fragmentu.

Palpácia odhalí narušenie kontinuity kosti; je možné (ale nie je žiaduce!) určiť patologickú pohyblivosť a krepitus.

Zlomenina kľúčnej kosti je veľmi často sprevádzaná posunutím úlomkov, najmä ak je línia zlomeniny šikmá a prechádza stredom kosti. V dôsledku narušenia fyziologickej rovnováhy svalov sa úlomky posunú a zaujmú typickú polohu. Centrálny úlomok sa pod pôsobením sternokleidomastoidného svalu posunie nahor a dozadu a periférny úlomok sa posunie nadol, dopredu a dovnútra. Dôvodom vykĺbenia distálneho úlomku je strata opory medzi ramenným kĺbom a hrudnou kosťou. Trakcia deltového svalu a vlastná hmotnosť končatiny posúvajú periférny úlomok smerom nadol. Trakcia veľkého a malého prsného svalu otáča rameno dovnútra, približuje končatinu k telu a nielen zvyšuje posunutie smerom nadol, ale aj posúva úlomok dovnútra. Úlomky sa pohybujú jeden po druhom, kľúčna kosť sa skracuje. Kontrakcia podkľúčného svalu zhoršuje mediálne posunutie periférneho úlomku.

[ 16 ]

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika zlomeniny kľúčnej kosti

Röntgen kľúčnej kosti sa zvyčajne vykonáva iba v priamej predozadnej projekcii, veľmi zriedkavo (v prípade rozdrvených zlomenín na objasnenie polohy medziľahlého fragmentu) - v axiálnej projekcii.

[ 17 ]

Liečba zlomeniny kľúčnej kosti

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Nelieková a lieková liečba zlomeniny kľúčnej kosti

Najbežnejšia konzervatívna liečba zlomeniny kľúčnej kosti zahŕňa okamžitú zmenu polohy fragmentov s následnou fixáciou v správnej polohe počas obdobia potrebného na zrastenie.

Lokálna anestézia. Do oblasti zlomeniny sa vstrekne 10 – 20 ml 1 % roztoku prokaínu a manipulácia sa začne po 5 – 7 minútach. Účelom repozície je priviesť periférny fragment k centrálnemu zdvihnutím ramenného pletenca a jeho posunutím smerom von a dozadu. Existuje niekoľko spôsobov, ako zosúladiť fragmenty kľúčnej kosti.

• Prvá metóda. Pacient sa uloží na chrbát na okraj stola s vysokou podložkou umiestnenou medzi lopatkami. Ruka na strane zlomeniny sa zavesí zo stola. Po 10-15 minútach sa chirurgický asistent postaví k pacientovej hlave a uchopí pacientovo podpazušie rukami a posúva jeho ramená nahor a dozadu. Chirurg, stojaci tvárou k pacientovi, jednou rukou fixuje ramenný kĺb a druhou rukou nastavuje a drží úlomky.
• Druhá metóda je podobná prvej, ale vykonáva sa vo vzpriamenej polohe pacienta, sediaceho na nízkej stoličke. Chirurgický asistent stojí za postihnutým, uchopí ho spredu za podpazušie a s kolenom opretým o chrbát pacienta mu čo najviac zdvihne a roztiahne ramená. Chirurg vykonáva repozíciu priamo v mieste zlomeniny.
• Tretia metóda sa používa, keď nie je prítomný asistent. V blízkosti sa umiestnia dve stoličky. Pacient a chirurg na ne sedia bokom. Lekár si umiestni predlaktie do podpazušia pacienta a zároveň hrudníkom drží rameno a lakeť pacienta v addukčnej polohe. Potom predlaktím zdvihne rameno pacienta a ako páka ho posunie dozadu. Voľnou rukou zarovná úlomky.

Pri vykonávaní ktorejkoľvek z opísaných metód zmeny polohy by sa nemalo, ako sa odporúča v niektorých učebniciach, abdukovať rameno obete, pretože to naťahuje hlavný prsný sval, addukuje ramenný kĺb, čo sťažuje zarovnanie fragmentov.

Na konci manipulácie, bez oslabenia trakcie, je potrebné fixovať ramenný pletenec a rameno na postihnutej strane v polohe dosiahnutej repozíciou. Najlepšie je to urobiť sadrovým obväzom. Z mnohých navrhovaných obväzov obväz navrhnutý v roku 1927 M. P. Smirnovom a V. T. Vanshteinom obstál v skúške času a získal si uznanie. Pri vykonávaní imobilizácie je potrebné umiestniť do podpazušia rolku z vaty a gázy.

Ďalším zariadením, ktoré vytvára spoľahlivú fixáciu fragmentov, je dlaha S. I. Kuzminského. V prípade zlyhania jednostupňovej repozície možno túto dlahu použiť na postupné (počas 2-3 dní) zarovnanie fragmentov. Správne umiestnenie segmentov tela a korekcia trakcie pohybom pásov umožňujú použitie dlahy ako repozičného zariadenia.

Špeciálne pneumatiky, ktoré predtým navrhli Bohler (1928), Kh.D. Rakhmanov (1949), M.K. Tichomirov (1949), M.I. Chizhin (1940), sa v súčasnosti prakticky nepoužívajú a majú iba historický význam.

Dobré výsledky, ak sa používa správne, poskytuje metóda A. V. Titovej (1950), založená na použití „oválu“ určitej veľkosti a tvaru umiestneného v podpazuší pacienta. Rameno je zavesené na závese. Predpísaná je včasná funkčná liečba.

Mäkkotkanivové obväzy nie sú vhodné na fixáciu úlomkov kľúčnej kosti: obväz v tvare osmičky a Delbetove krúžky nevytvárajú zdvihnutie ramenného pletenca, ale iba ho posúvajú dozadu; závesné, Desaultove a Velpeauove obväzy nefixujú úlomky v požadovanej polohe. Okrem toho sa obväz po 1-2 dňoch spravidla oslabí, v dôsledku čoho prestáva plniť fixačnú úlohu. Výnimočne sa však uvedené obväzy môžu použiť u detí (so subperiostálnymi zlomeninami) a u starších a senilných jedincov.

Zlomenina kľúčnej kosti je často súčasťou mnohopočetnej traumy, v takom prípade sa vyššie uvedené liečebné metódy stávajú neprijateľnými kvôli nútenej polohe pacienta v ľahu. Domnievame sa, že v takýchto situáciách by mala byť Kutova metóda zaradená do arzenálu medicíny katastrof, ktorá pozostáva z nasledujúceho. Pacient leží na chrbte, bližšie k okraju postele s rukou visiacou dole počas 24 hodín. Potom sa ruka ohnutá v lakti umiestni na nízku stoličku na 14-21 dní. Predpisuje sa UHF, masáže, cvičebná terapia lakťového kĺbu a prstov.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Chirurgická liečba zlomeniny kľúčnej kosti

Chirurgická liečba zlomeniny kľúčnej kosti sa vykonáva podľa prísnych indikácií: poškodenie cievno-nervového zväzku, otvorená zlomenina, viacfragmentová zlomenina s rizikom poškodenia ciev a nervov, interpozícia mäkkých tkanív, riziko perforácie kože ostrým úlomkom. Ak úlomok s ostrou hranou výrazne vyčnieva a koža v mieste výčnelku je anemická (biela), nemalo by sa čakať na vznik otvorenej zlomeniny - je potrebné pacienta operovať. Operácia umožňuje vykonať rez v požadovanej projekcii a za aseptických podmienok.

Chirurgická liečba zlomeniny kľúčnej kosti zahŕňa odkrytie úlomkov, otvorenú repozíciu a fixáciu úlomkov kosti pomocou jednej z metód. Najčastejšie používanou metódou je intraoseálna osteosyntéza kovovým čapom. Fixátor sa môže zaviesť zo strany centrálneho úlomku alebo retrográdne, keď sa čap zavedie do periférneho úlomku, až kým nevyjde za akromión, a potom sa po zarovnaní úlomkov kosti čap zavedie do centrálneho úlomku a posunie ho v opačnom smere.

Možné sú aj metódy fixácie kostí pomocou platničiek, cerkláží, kostných homotransplantátov, ktoré prekrývajú líniu zlomeniny. Aby sa predišlo posunutiu, transplantát sa pripevní ku kľúčnej kosti skrutkami alebo drôtom. Imobilizácia sa vykonáva pomocou sadrového torakobrachiálneho obväzu.

V súčasnosti výskumníci používajú na liečbu zlomenín kľúčnej kosti externé fixačné zariadenia, zvyčajne vlastnej konštrukcie.

Bez ohľadu na spôsob liečby a typ fixačného zariadenia by imobilizácia mala trvať najmenej 4-6 týždňov. Od 3. do 4. dňa je potrebné aplikovať UHF na oblasť zlomeniny a cvičebnú terapiu na neimobilizované kĺby. 7. až 10. deň sa začínajú statické kontrakcie svalov predlaktia a ramena. Od 18. do 21. dňa sa na oblasť zlomeniny predpisuje elektroforéza prípravkov vápnika a fosforu.

Po období imobilizácie sa sadrový obväz odstráni a urobí sa röntgenový snímok. Ak došlo ku konsolidácii, začína sa rehabilitačná liečba: cvičebná terapia kĺbov hornej končatiny, masáž ramena a ramena, ozokerit a elektroforéza prokaínu, chlorid vápenatý na ramenný kĺb, laserová terapia, hydroterapia v bazéne atď.

[ 25 ], [ 26 ]

Približná doba práceneschopnosti

Zlomenina kľúčnej kosti je sprevádzaná stratou schopnosti pracovať počas 6-8 týždňov.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]