Zápalové myopatie - diagnostika

Diagnostika zápalových myopatií

ESR môže byť zvýšená pri dermatomyozitíde a polymyozitíde (ale nie pri myozitíde s inklúznymi telieskami). ESR však zostáva normálna u takmer 50 % pacientov s dermatomyozitídou a polymyozitídou. Vo všeobecnosti ESR nekoreluje so závažnosťou svalovej slabosti a nemožno ju použiť ako indikátor účinnosti liečby. Hladiny kreatínfosfokinázy (CPK) sú citlivým indikátorom poškodenia svalov pri dermatomyozitíde a polymyozitíde. CPK špecifická pre kostrové svalstvo (SM) je zvyčajne zvýšená. Môžu však byť zvýšené aj hladiny izoenzýmov špecifických pre CNS (CB), čo súvisí s prebiehajúcim procesom regenerácie svalov. Pri dermatomyozitíde a polymyozitíde sú zvýšené aj iné enzýmy, ako je aldoláza a laktátdehydrogenáza, ale CPK je citlivejším markerom degenerácie svalov a poškodenia svalovej membrány, a preto je spoľahlivejším indikátorom progresie ochorenia a odpovede na liečbu. Sérový myoglobín je tiež zvýšený pri dermatomyozitíde a polymyozitíde a možno ho použiť na meranie progresie ochorenia a usmernenie liečby. Keď hladiny enzýmov v sére nekorelujú s klinickým stavom, najmä po imunosupresívnej liečbe a plazmaferéze, klinické znaky, ako je svalová sila, sú spoľahlivejšími ukazovateľmi progresie ochorenia a odpovede na liečbu. Pri myozitíde s inklúznymi telieskami je sérová CPK zvyčajne v normálnych medziach, a preto nie je dobrým ukazovateľom odpovede na liečbu. U 20 % pacientov s polymyozitídou sa v sére detegujú protilátky proti ctRNA syntetáze, predovšetkým proti histidyl-tRNA syntetáze (protilátky Jo-1). Obzvlášť často sa detegujú v kombinácii s polymyozitídou a zápalovou artritídou a v menšej miere s Raynaudovým fenoménom. Iné protilátky, ako sú protilátky Mi2 (proti jadrovej helikáze) alebo SRP (signál rozpoznávajúca častica - protilátky namierené proti jednej zo zložiek cytoplazmy), môžu korelovať s rýchlosťou progresie ochorenia, ale ich patogenetický význam zostáva nejasný.

EMG nálezy pri zápalových myopatiách sú dôležité, ale nie vždy špecifické. Pri polymyozitíde a dermatomyozitíde sú potenciály motorických jednotiek znížené v amplitúde a trvaní a zvyčajne sú prítomné krátkodobé polyfázické potenciály motorických jednotiek, najmä v proximálnych svaloch. Okrem toho sa tieto ochorenia môžu prejavovať zvýšenou odpoveďou na zavedenie ihly, fibrilačnými potenciálmi a pozitívnymi ostrými vlnami. Podobné zmeny vo forme krátkodobých polyfázických potenciálov motorických jednotiek, fibrilačných potenciálov, pozitívnych ostrých vĺn a zvýšenej elektrickej excitability sa pozorujú aj pri myozitíde inklúznych teliesok v proximálnych aj distálnych svaloch a tieto príznaky sú často asymetrické. Pre myozitídu inklúznych teliesok je charakteristický zmiešaný vzorec zmien, charakterizovaný kombináciou krátkodobých potenciálov motorických jednotiek s nízkou amplitúdou charakteristických pre myopatiu a predĺžených potenciálov motorických jednotiek s vysokou amplitúdou charakteristických pre neurogénne ochorenie. V niektorých svaloch môže EMG odhaliť príznaky charakteristické pre myopatiu, zatiaľ čo v iných príznaky charakteristické pre neurogénne poškodenie. Samotné zmeny EMG však neumožňujú spoľahlivé rozlíšenie myozitídy inklúznych teliesok od polymyozitídy a dermatomyozitídy.

Svalová biopsia má veľký diagnostický význam a umožňuje objasniť povahu a rozsah zápalového procesu. Pri všetkých troch ochoreniach sa odhaľujú také znaky charakteristické pre myopatiu, ako sú zmeny priemeru svalových vlákien, prítomnosť nekrotických a regenerujúcich sa vlákien a proliferácia spojivového tkaniva. Pri dermatomyozitíde je obzvlášť výrazný perivaskulárny zápal s difúzne rozptýlenými zápalovými bunkami v perimyziu, zatiaľ čo zápalové zmeny v endomyziu sú menej výrazné. Koncentrácia zápalových lymfocytov (B- a CD4+-lymfocytov) je najvyššia v perivaskulárnych zónach a minimálna v endomyziu. Jedným z charakteristických znakov dermatomyozitídy je, že v endotelových bunkách intramuskulárnych ciev sa odhaľujú známky degenerácie a regenerácie a pri ultraštrukturálnom vyšetrení sa odhaľujú charakteristické mikrotubulárne inklúzie. Pri dermatomyozitíde, ale nie pri polymyozitíde a myozitíde s inklúznymi telieskami, sa často zisťuje perifascikulárna atrofia vlákien typu 1 a 2.

Pri polymyozitíde sú zápalové bunky lokalizované aj perivaskulárne, v perimyziu a endomyziu, ale endomyzium je zapojené významnejšie. V infiltráte prevládajú makrofágy a CD8+ lymfocyty a len malý počet B lymfocytov obklopuje nenekrotické svalové vlákna. Pri polymyozitíde je teda v perimyziu a endomyziu menej B lymfocytov a T pomocných buniek ako pri dermatomyozitíde a nie sú žiadne výrazné príznaky vaskulopatie, poškodenia endotelových buniek alebo perifascikulárnej atrofie. Pri polymyozitíde pacienti často nereagujú na imunosupresívnu liečbu a opakovaná svalová biopsia často odhalí histologické príznaky myozitídy s inklúziami.

Myozitída s inklúznymi telieskami môže vykazovať uhlové vlákna a variácie v priemere svalových vlákien a rozsah zápalových zmien môže byť tiež variabilný. Infiltráty v endomysiu sa podobajú infiltrátom pozorovaným pri polymyozitíde s aktivovanými CD8+ lymfocytmi a makrofágmi, ale bez B lymfocytov. Zmeny vo svalových vláknach pri myozitíde s inklúznymi telieskami sa však líšia od zmien pozorovaných pri polymyozitíde. Myozitída s inklúznymi telieskami vykazuje cytoplazmatické vakuoly obklopené bazofilným materiálom vo vláknach. Zaujímavým znakom svalovej patológie pri myozitíde s inklúznymi telieskami je jej nápadná podobnosť so zmenami v mozgu pri Alzheimerovej chorobe. V blízkosti vakuol sa často nachádzajú eozinofilné inklúzie. Sú to kongofilné inklúzie, ktoré reagujú s protilátkami proti beta-amyloidu, prekurzorovému proteínu beta-amyloidu a ubikvitínu a apolipoproteínu E. Nachádzajú sa aj párové stočené filamenty, ktoré reagujú s protilátkami proti hyperfosforylovanému tau proteínu, ako je to v mozgu pri Alzheimerovej chorobe. Svalové biopsie od pacientov s dedičnou myozitídou s inklúznymi telieskami tiež typicky vykazujú okrajové vakuoly a kongofíliu, hoci dedičná myozitída s inklúznymi telieskami sa od sporadických prípadov líši imunoreaktivitou na fosforylovaný tau proteín.

Je dôležité poznamenať, že postihnutie svalov pri myozitíde inklúznych teliesok nie je špecifické. Chronické dystrofie, ako je okulofaryngeálna dystrofia, tiež vykazujú cytoplazmatické inklúzie, ktoré sa farbia na amyloid a ubikvitín, a okrajové vakuoly sa nachádzajú pri Welanderovej distálnej svalovej dystrofii. Prítomnosť okrajových vakuol, zápalové zmeny a typické cytoplazmatické a jadrové filamentózne inklúzie možno pozorovať aj u pacientov s myozitídou inklúznych teliesok, ktorí majú atypické klinické prejavy. Boli opísaní štyria pacienti, jeden so skapuloperoneálnym syndrómom, jeden so syndrómom podobným postpoliomyelitíde a dvaja so sprievodnými imunitne sprostredkovanými ochoreniami. Dvaja z nich reagovali na vysoké dávky kortikosteroidov. Tieto správy naznačujú, že o klinickom spektre myozitídy inklúznych teliesok sa ešte veľa vecí potrebujeme dozvedieť.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]