Základné metódy vyšetrenia obličiek

Inšpekcia

Počas vyšetrenia je potrebné venovať pozornosť charakteristikám celkového a fyzického vývoja, stavu podkožného tukového tkaniva, svalov (úbytok hmotnosti, priberanie na váhe, a to aj v dôsledku zadržiavania tekutín), zmenám farby pokožky, výskytu hemoragických a iných zmien (strie, trofické poruchy).

Zhoršené vedomie sa zvyčajne pozoruje u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek, keď sa vyvinie uremická kóma, sprevádzaná zápachom amoniaku z úst a „veľkým“ hlučným Kussmaulovým dýchaním. Pacienti podstupujúci programovú hemodialýzu niekedy vyvinú psychózy alebo druh demencie spojenej s retenciou hliníka v dôsledku zlého čistenia použitej vody.

Pri akútnej glomerulonefritíde a nefropatii v tehotenstve sa pozoruje nepokoj, krátkodobé kŕčové záchvaty s hryzením jazyka a zhoršenie zraku (tzv. renálna eklampsia spojená s hypertenzným syndrómom, hypervolémiou a mozgovým edémom).

Edém je dôležitým a charakteristickým znakom ochorenia obličiek. Jeho závažnosť sa líši: od opuchu tváre, chodidiel až po anasarku s tekutinou v dutinách. Edém obličiek by sa mal odlišovať od srdcového, tráviaceho, metabolicko-elektrolytického a endokrinného. Retenciu tekutín možno pozorovať aj bez zjavného edému. Na odhalenie takéhoto skrytého edému je potrebné sledovať zmeny telesnej hmotnosti a porovnávať ich so zmenami diurézy, vykonať Aldrichov blisterový test (izotonický roztok chloridu sodného 0,2 ml, podaný intradermálne, sa vstrebáva za menej ako 40 minút).

Za zmienku stojí bledosť kože, ktorá sa vyvíja v skorých štádiách nefritídy aj bez anémie. U pacientov s ťažkým chronickým zlyhaním obličiek sa pozoruje anemická bledosť, suchosť a mierne žltkastozelený odtieň (zafarbenie zadržanými urochrómmi).

Pri vyšetrení pacienta je potrebné venovať pozornosť stigmám dysembryogenézy charakteristickým pre genetickú nefropatiu: vysoké podnebie, anomálie kostrového systému (poly- a syndaktýlia, dysplázia pately a nechtov), rázštep pery, rázštep podnebia, porucha sluchu a zraku.

Iba významné zväčšenie obličiek (veľká cysta, vrátane parazitárnej, hydronefróza, veľký nádor obličiek) môže viesť k asymetrii brucha a hromadenie hnisu v paranefrickom tkanive (paranefritída) môže spôsobiť vyhladenie zodpovedajúcej polovice dolnej časti chrbta. V druhom prípade je pozoruhodná vynútená poloha pacienta - ležanie s nohou ohnutou v kĺboch na bolestivej strane.

Palpácia obličiek a močového mechúra

Normálne sa obličky takmer nikdy nehmatajú. Len u veľmi chudých ľudí s astenickou konštitúciou (častejšie u žien) je niekedy možné nahmatať dolný pól pravej obličky, ktorý sa nachádza v retroperitoneálnom priestore o niečo nižšie ako ľavá. Najčastejšie sa obličky palpujú, keď sú zväčšené v dôsledku nejakého ochorenia (nádor, polycystické ochorenie atď.) alebo keď sú znížené (nefroptóza).

Palpácia obličiek sa môže vykonávať u pacienta v rôznych polohách: na chrbte, na boku (podľa Israela), v stoji, v sede, v kolenno-lakťovej polohe atď. Vo väčšine prípadov sa však obličky palpujú u pacienta v horizontálnej polohe, ako aj v stoji. V prvom prípade je palpácia obličiek zvyčajne pohodlnejšia, pretože sa vykonáva s väčším uvoľnením brušných svalov. Zároveň pri palpácii obličiek v stoji (podľa metódy S. P. Botkina) sa niekedy dá lepšie identifikovať ich prolaps.

Pri palpácii obličiek v horizontálnej polohe metódou Obrazcov-Strazhesko leží pacient na chrbte s natiahnutými nohami, ruky má položené na hrudníku a brušné svaly sú maximálne uvoľnené. Lekár, ako v takýchto prípadoch zvyčajne, sedí na stoličke napravo od pacienta.

Pri palpácii pravej obličky lekár umiestni dlaň ľavej ruky pod bedrovú oblasť pacienta tak, aby končeky prstov boli blízko chrbtice a ukazovák sa nachádzal tesne pod 12. rebrom. Pri palpácii ľavej obličky sa dlaň posunie ďalej a umiestni sa pod ľavú bedrovú oblasť.

Štyri prsty pravej ruky, mierne ohnuté, sú umiestnené mierne pod rebrovým oblúkom kolmo na brušnú stenu, smerom von od bočného okraja zodpovedajúceho (pravého alebo ľavého) priameho brušného svalu.

Keď pacient vydýchne, na pozadí výsledného uvoľnenia svalov brušnej steny sa palpujúce prsty postupne ponárajú hlboko do brušnej dutiny, zatiaľ čo dlaňou ľavej ruky naopak tlačia na bedrovú oblasť a snažia sa ju priblížiť k palpujúcej pravej ruke.

Mnohé učebnice a manuály zvyčajne uvádzajú, že ponorenie pravej ruky pokračuje, kým sa neobjaví pocit kontaktu jej prstov s ľavou rukou položenou na bedrovej oblasti. V praxi sa študentom často nepodarí takýto pocit dosiahnuť, v dôsledku čoho im celá technika palpácie obličiek niekedy nie je úplne jasná.

Tu treba mať na pamäti, že termín „pocit kontaktu dvoch rúk“, ktorý sa používa na charakterizáciu palpácie obličiek, by sa mal chápať s určitou opatrnosťou. Je ľahké si všimnúť, že počas palpácie obličiek sa medzi pravou a ľavou rukou lekára nachádza: hrubá vrstva bedrových svalov, črevné slučky naplnené obsahom, svaly prednej brušnej steny, vrstva podkožného tuku a samotná koža. S takouto „vankúšikom“ medzi oboma rukami, ktorý je často pôsobivo hrubý, nie je v praxi veľmi často možné dosiahnuť pocit „kontaktu“ dvoch rúk. V tomto ohľade niektorí autori, aby sa znížila hrúbka uvedenej „vankúšika“, celkom oprávnene odporúčali predpísať preháňadlo deň pred palpáciou obličiek. Preto sa v mnohých prípadoch prsty pravej ruky ponárajú hlboko do brušnej dutiny presne tak, ako to umožňuje uvoľnenie brušných svalov a hrúbka brušnej steny pacienta.

Po dosiahnutí „hranice“ ponorenia prstov pravej ruky a súčasnom stlačení dlaňou ľavej ruky na bedrovú oblasť požiadajte pacienta, aby sa zhlboka nadýchol „žalúdkom“. Ak je oblička prístupná palpácii, jej spodný pól sa zmestí pod prsty pravej ruky. Pritlačením obličky k zadnej stene brušnej dutiny prsty vykonávajú posuvný pohyb smerom nadol pozdĺž jej prednej plochy, pričom zreteľne cítia spodný pól obličky v momente „skĺznutia“.

Počas palpácie je tiež možné určiť tvar obličky (normálne fazuľovitý tvar), veľkosť (normálna dĺžka obličky je asi 12 cm, priemer je asi 6 cm), pohyblivosť, konzistenciu (zvyčajne hustá, elastická, pružná), povrch (hladký). Spravidla je palpácia obličky pre pacienta bezbolestná, niektorí pacienti však môžu počas palpácie pociťovať nepríjemný pocit pripomínajúci nevoľnosť.

V prípadoch, keď je dolný pól obličky jasne palpovaný, môžeme už hovoriť o prítomnosti nefroptózy I. stupňa. Pri nefroptóze I1. stupňa je možné palpovať nielen dolný, ale aj horný pól obličky a pri nefroptóze III. stupňa sa pohyblivosť obličky zvyšuje natoľko, že ju možno určiť v oblasti slabín, niekedy sa dokonca presunie do druhej polovice brucha. V tomto prípade sa spravidla zvyšuje aj pohyblivosť druhej obličky.

Vyššie uvedené vlastnosti získané palpáciou obličiek sa môžu meniť pri rôznych ochoreniach. Pri poškodení nádorom a polycystických ochoreniach sa teda oblička zväčšuje a jej povrch sa stáva hrboľatým. Pri hydronefróze oblička získava veľmi mäkkú konzistenciu a v niektorých prípadoch dokonca vyvoláva pocit kolísania.

Hmatateľnú obličku treba odlíšiť od pečene, žlčníka, sleziny, pečeňového alebo slezinného ohybu hrubého čreva. V prvom rade sa oblička od vyššie uvedených orgánov líši charakteristickým fazuľovitým tvarom a od žlčníka a hrubého čreva hustejšou konzistenciou.

Pečeň, na rozdiel od pravej obličky, je umiestnená povrchnejšie a na jej identifikáciu nie je potrebné ponárať palpačné prsty hlboko do brušnej dutiny. Ľavá oblička sa od sleziny líši svojou vertikálnejšou a mediálnejšou polohou. Pri palpácii obličky sa zdá, akoby sa „šmýkala“ smerom nahor; pri palpácii pečene a sleziny takýto pocit nevzniká. Perkusia nad oblasťou obličiek pokrytou črevnými slučkami vyvoláva, na rozdiel od perkusie nad pečeňou a slezinou, tympanický zvuk.

Oblička má nakoniec schopnosť ballovania (Guyonov manéver). V prípadoch, keď sa oblička palpuje, môžete prstami ľavej ruky aplikovať krátke, rýchle tlaky na bedrovú oblasť. V tomto prípade sa oblička priblíži k palpujúcim prstom pravej ruky a po ich údere sa posunie späť. Takéto ballovanie nie je typické pri palpácii pečene a sleziny.

Palpácia obličiek vo vertikálnej polohe pacienta sa vykonáva podobným spôsobom. V tomto prípade pacient stojí tvárou alebo mierne bokom od lekára a sedí na stoličke.

Na vyšetrenie močového mechúra sa niekedy používa palpačná metóda. Prázdny močový mechúr sa nedá nahmatať. Keď je močový mechúr výrazne plný, možno ho nahmatať v oblasti ohanbia ako okrúhly elastický útvar.

V niektorých prípadoch pacienti trpiaci urolitiázou odhaľujú počas palpácie charakteristické bolestivé body. Patria sem kostovertebrálny bod (v uhle medzi 12. rebrom a chrbticou), horný a dolný ureterálny bod. Prvý z nich sa nachádza na vonkajšom okraji priameho brušného svalu na úrovni pupka, druhý - na priesečníku čiary spájajúcej predné horné bedrové tŕne so zvislou čiarou prechádzajúcou cez tuberkulózu lonovej kosti.

Definícia Pasternatského príznaku a perkusie močového mechúra

Perkusia nad oblasťou obličiek, ktorá je spredu pokrytá črevnými slučkami, zvyčajne vyvoláva bubienkový zvuk. Ak je však oblička výrazne zväčšená, pohne črevnými slučkami, v dôsledku čoho sa nad ňou počas perkusie môže objaviť tupý zvuk.

Pri diagnostike mnohých ochorení obličiek sa používa metóda poklepávania -stanovenie Pasternatského príznaku. Pri posudzovaní tohto príznaku lekár položí ľavú ruku na oblasť 12. rebra vpravo a vľavo od chrbtice a hranou dlane (alebo končekmi ohnutých prstov) pravej ruky na ňu urobí krátke, ľahké údery. Pasternatského príznak sa zvyčajne určuje u pacienta v stoji alebo sede, ale v prípade potreby sa môže skontrolovať aj u pacienta v ľahu, pričom si ruky položí pod bedrovú oblasť a zatlačí nimi.

V závislosti od toho, či pacient pociťuje bolesť v momente úderov a aká je ich intenzita, sa Pasternatského príznak hodnotí ako negatívny, slabo pozitívny, pozitívny a ostro pozitívny. Pozitívny Pasternatského príznak sa pozoruje pri urolitiáze (najmä pri hepatálnej kolike), akútnej pyelonefritíde, paranefritíde atď. Treba však mať na pamäti, že pozitívny Pasternatského príznak sa môže pozorovať pri osteochondróze chrbtice s výrazným radikulárnym syndrómom, ochoreniach rebier, bedrových svalov a niekedy aj pri ochoreniach brušných orgánov (žlčník, pankreas atď.).

Metóda perkusie sa používa aj na určenie polohy horného okraja močového mechúra. V tomto prípade sa s horizontálne umiestneným prstom plexometra perkusia vykonáva pozdĺž stredovej čiary v smere zhora nadol, pričom sa začína približne od úrovne pupka. V prípadoch, keď je močový mechúr prázdny, je bubienkový zvuk zachovaný až po pubickú symfýzu. Keď je močový mechúr plný, perkusia v oblasti jeho horného okraja odhaľuje prechod z bubienkového zvuku na tupý. Vysunutie horného okraja močového mechúra nad lonovú kosť sa zaznamenáva v cm.

Auskultácia obličiek

Auskultácia oblasti obličiek a obličkových ciev je veľmi dôležitá a musí sa vykonať u všetkých pacientov s ochorením obličiek, ako aj u jedincov so zvýšeným krvným tlakom, asymetriou pulzu na rukách, ale v podstate by takáto auskultácia brucha v perirenálnej oblasti na oboch stranách mala byť povinná pri vyšetrení všetkých pacientov.

Detekcia šumu (stenotického systolického) v oblasti obličiek núti zamyslieť sa nad možným poškodením renálnych artérií (vrodená alebo získaná stenóza renálnej artérie) alebo aorty v tejto oblasti (arteritída, ateroskleróza s tvorbou plakov v mieste ústia renálnej artérie), čo sa potom overí špeciálnym angiografickým vyšetrením. Krvný tlak sa má merať na oboch rukách (asymetria arteriálneho tlaku), ako aj na nohách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]