Výber lieku na liečbu osteoartrózy

Farmakoekonomika je veda, ktorej cieľom je ekonomické hodnotenie efektívnosti nákladov a výsledkov spojených s užívaním liekov. V západoeurópskych krajinách sa rozvíja od 60. – 70. rokov 20. storočia.

Predmetom výskumu vo farmakoekonomike je:

1. výsledky farmakoterapie, ak je to možné, vykonanie porovnávacej analýzy aspoň dvoch rôznych liečebných režimov (technológií),
2. bezpečnosť a účinnosť nových liekov,
3. ekonomické náklady na vykonávanie farmakoterapie a diagnostiky,
4. farmakoepidemiologické štatistiky, ktoré odrážajú vzťah medzi expozíciou lieku a jeho profilom prínosu/rizika počas liečby konkrétneho ochorenia u konkrétnej populácie po uvedení lieku na trh,
5. údaje z randomizovaných klinických štúdií lieku v skupine pacientov (populácia),
6. údaje o farmaceutickom zabezpečení pacientov, analýza spotreby a prognóza potreby lieku,
7. potreba liekov (vypočítaná v absolútnych a relatívnych číslach, ako aj v ekonomických ukazovateľoch).

Predmetmi štúdia farmakoekonomiky sú:

1. náklady (v hodnotovom vyjadrení) na účinnú farmakoterapiu s použitím rôznych technológií, pričom jedna z technológií je spojená s farmakoterapiou, zatiaľ čo druhá môže zahŕňať ďalšie terapeutické opatrenia,
2. účinnosť farmakoterapie vyjadrená v biologických zdravotných parametroch (napríklad zmeny hladín glykémie u pacientov s cukrovkou, hladiny lipidov, predĺženie života),
3. účinnosť liečebných režimov (stanovená pomocou farmakoepidemiologických štúdií; počas pozorovania sa zaznamenávajú ukazovatele účinnosti lieku aj všetky pozorované vedľajšie účinky v populácii).

Všeobecná štruktúra ekonomických nákladov na choroby sa delí na priame, nepriame a dodatočné.

1. Priame náklady zahŕňajú:
   • Náklady na diagnostikovanie ochorenia.
   • Cena lieku potrebného na priebeh liečby.
   • Náklady na laboratórne testy.
   • Náklady na odstránenie vedľajších účinkov lieku.
   • Cena za lôžko-deň.
   • Platy zdravotníckych pracovníkov.
   • Náklady na doručenie liekov, výživu pacientov.
   • Výdavky na výplatu dávok v invalidite (z fondov sociálneho poistenia).
2. Nepriame alebo nepriame náklady na zdravotnú starostlivosť - súvisiace s ekonomickými škodami spôsobenými skrátením pracovného času pacienta, jeho predčasnou smrťou. Ide o náklady súvisiace s neschopnosťou občana počas choroby byť užitočný pre spoločnosť, podieľať sa na výrobnom procese.
3. Dodatočné nemateriálne náklady spojené s ochorením sú spôsobené psychoemocionálnymi zážitkami pacienta a zhoršením jeho kvality života (z týchto dôvodov je ťažké ich kvantifikovať).

Ekonomické náklady osteoartrózy sú obzvlášť zaujímavé vzhľadom na vysokú lekársku, sociálnu a ekonomickú záťaž pre spoločnosť, ktorú toto ochorenie (spolu s reumatoidnou artritídou) spôsobuje.

Štúdia nákladov na muskuloskeletálne ochorenia (artritída) v Spojených štátoch

Rok	Náklady pre pacientov s artritídou
	Celkom, miliardy dolárov	Priame, % z celkových nákladov
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Poznámka: *59 % priamych nákladov bolo na sociálnu starostlivosť o pacientov a návštevy ošetrovateľského personálu; 15,5 % priamych nákladov bolo na liečbu drogovej závislosti a väčšina z nich bola spôsobená užívaním NSAID.

V posledných rokoch došlo k intenzívnemu rastu farmakoekonomického výskumu, ktorý je spojený s viacerými dôvodmi, medzi ktoré patria: rastúce náklady na zdravotnú starostlivosť, potreba riešiť problém liečby mnohých ochorení (HIV, rakovina), vznik nových technológií, zlepšenie kvality života, zvýšenie priemernej dĺžky života, ako aj naliehavá potreba analyzovať pomer nákladov a efektívnosti.

Pre farmakoekonomiku sú základné nasledujúce metódy farmakoekonomickej analýzy:

1. „Analýza nákladovej efektívnosti“ (CEA) – hodnotí zmeny akéhokoľvek parametra, ktorý sa mení pri patofyziologickom stave, napríklad: ukazovatele krvného tlaku, ako aj zníženie finančných nákladov.
2. „Analýza nákladov a prínosov“ (CBA) je ekonomická analýza pomeru nákladov a prínosov, v ktorej sa prínos získaný z používania konkrétneho lieku vyjadruje v peňažných jednotkách prostredníctvom nákladov, ak priame úspory nákladov nie sú okamžite zrejmé.
3. Analýza nákladov a úžitku (CUA) je analýza, v ktorej sú účinky vyjadrené z hľadiska ich úžitku pre spotrebiteľa a odhadujú sa náklady na určité dodatočné predĺženie priemernej dĺžky života (napríklad náklady na ďalší rok plného života) alebo iný ukazovateľ hodnoty pre pacienta.
4. „Minimalizácia nákladov“ je hodnotenie zníženia finančných nákladov na liečbu.
5. Analýza vzťahu medzi ekonomickými nákladmi na liečbu a kvalitou života pacienta, ktorá sa hodnotí ukazovateľom dodatočného počtu rokov štandardnej kvality života (index QALY - Quality Adjusted Life Years).

Farmakoekonomické hodnotenia sa môžu použiť najmä na rozhodovanie o špecifických technológiách (štandardoch) liečby, registrácii a nákupe lieku, stanovovaní cien, pri posudzovaní výsledkov klinických skúšok atď. Úplná liečba drahším liekom teda často stojí pacienta výrazne menej ako pri použití lacného lieku, a to vďaka rýchlemu a pretrvávajúcemu prejavu terapeutického účinku a skráteniu trvania hospitalizácie, pretože náklady na lieky predstavujú iba 10 – 20 % celkových nákladov na hospitalizáciu.

Vykonávanie expertíznych posudkov liekov zahŕňa hodnotenie nasledujúcich parametrov:

• Okamžité klinické účinky.
• Frekvencia komplikácií.
• Zachránené roky života.
• Frekvencia invalidity podľa hlásení VTEK o práceneschopnosti.
• Zmena kvality života.
• Ušetrené roky „kvalitného“ života.
• Spokojnosť s očakávaniami alebo preferenciami pacienta (40 % sa považuje za normálne).
• Sociodemografické ukazovatele.
• Rozpočtové náklady.

Získané výsledky sa interpretujú do výpočtov, ktoré slúžia ako základ pre vytvorenie zoznamu životne dôležitých liekov a národných smerníc pre lekárov o používaní liekov, vypracovanie protokolov pre liečbu pacientov, vývoj zoznamov liekov a zostavovanie zoznamov liekov.

Príkladom farmakoekonomickej štúdie je ekonomické hodnotenie meloxikamu oproti diklofenaku, piroxikamu a rofekoxibu vykonané v Spojenom kráľovstve, na základe ktorého boli modelované terapeutické stratégie pri liečbe osteoartrózy. Analýza nákladovej efektívnosti dvoch tradičných a najčastejšie predpisovaných NSAID (diklofenak s riadeným uvoľňovaním a piroxikam) a dvoch nových inhibítorov COX-2 (meloxikam a rofekoxib), ako aj posúdenie vplyvu týchto liekov na rozpočet národného systému zdravotnej starostlivosti v Spojenom kráľovstve, ukazuje nasledovné.

Ako základ pre vykonanie štúdie slúžili nasledujúce predpoklady:

• Globálny trh s NSAID na liečbu osteoartrózy a reumatoidnej artritídy predstavuje 12,1 miliardy dolárov;
• Reumatické ochorenia sú jedným z najčastejších dôvodov návštevy všeobecných lekárov a postihujú jedného z desiatich ľudí na celom svete;
• V roku 1998 bolo predpísaných 33 miliónov liekov na muskuloskeletálne ochorenia v hodnote 254 miliónov libier;
• V roku 1997 predstavovali celkové náklady na artritídu (súčet priamych a nepriamych nákladov) 733 miliónov libier;
• Osteoartróza je najdôležitejšou príčinou invalidity a po kardiovaskulárnych ochoreniach je druhou najčastejšou príčinou ťažkého postihnutia.
• V Spojenom kráľovstve sa každý rok diagnostikuje 500 – 600 nových prípadov osteoartrózy na 250 000 ľudí;
• prevalencia osteoartrózy sa zvyšuje z 2 % u žien mladších ako 45 rokov na 30 % vo veku 45 – 64 rokov a až na 68 % u žien nad 65 rokov;
• u mužov sú tieto čísla 3,25 % a 58 %;
• Bolo zistené, že približne 50 % všetkých predpísaných NSAID je určených na liečbu bolesti spôsobenej osteoartrózou, 15 % na reumatoidnú artritídu;
• Meloxicam bol uvedený na britský trh v roku 1996;
• In vitro a experimentálne farmakologické štúdie preukázali, že meloxikam je selektívny inhibítor COX-2;
• Meloxicam spôsobuje menej gastrointestinálnych vedľajších účinkov ako tradičné NSAID, ako je diklofenak;
• účinnosť meloxikamu a rofekoxibu je ekvivalentná účinnosti tradičných NSAID;
• Užívanie NSAID je spojené s vedľajšími účinkami, ktoré siahajú od miernej dyspepsie až po ulcerogénne účinky a ich komplikácie vo forme perforácie a krvácania, ako aj komplikácie z obličiek, pečene a kardiovaskulárneho systému u rizikových pacientov.

Keďže údaje o štyroch NSAID nebolo možné zhromaždiť počas rovnakého časového obdobia, skúmali sa dve skúšobné obdobia: 4 týždne a 6 mesiacov.

4-týždňové obdobie štúdie. Údaje o meloxikame, diklofenaku a piroxikame (výskyt nežiaducich udalostí a trvanie hospitalizácie počas 4-týždňového obdobia) boli založené na výsledkoch 2 rozsiahlych, dvojito zaslepených, randomizovaných klinických štúdií s paralelnými skupinami MELISSA a SELECT (meloxikam 7,5 mg sa porovnával s neselektívnymi NSAID diklofenakom MR - 100 mg a piroxikamom - 20 mg). Obe štúdie odrážali analýzu predpisovania NSAID. V štúdii MELISSA dostávalo meloxikam 4635 pacientov a diklofenak 4688 pacientov, v štúdii SELECT dostávalo meloxikam 4320 pacientov a piroxikam 4336 pacientov. Pacienti zaradení do štúdií boli starší ako 18 rokov a bola u nich diagnostikovaná osteoartróza, ktorá v akútnej fáze postihuje predovšetkým bedrové, kolenné, horné končatinové a chrbticové kĺby.

6-mesačné obdobie štúdie. Porovnateľné údaje o rofekoxibe boli zhromažďované počas 6-mesačného obdobia. Údaje o rofekoxibe a diklofenaku boli získané zo správy FDA Medical Advisory Report (Trial 069, n=2812). 6-mesačné údaje o meloxikame boli založené na výsledkoch dvoch dvojito zaslepených štúdií s použitím lieku v dávke 7,5 mg (n=169) a v dávke 15 mg (n=306). Treba poznamenať, že správa FDA obsahovala iba údaje o gastrointestinálnych nežiaducich udalostiach, zatiaľ čo dve klinické štúdie o meloxikame obsahovali údaje o všetkých nežiaducich udalostiach.

Porovnávacie údaje o frekvencii vývoja nežiaducich udalostí (AE) z tráviaceho traktu pri užívaní silných NSAID meloxikamov a diklofenaku - (podľa štúdie MELISSA)

Indikátor	Meloxicam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Počet pacientov užívajúcich NSAID	35	4688
Počet hospitalizácií z dôvodu nežiaducich udalostí	3 (0,06 %)	11 (0,23 %)
Priemerná hospitalizácia v dôsledku nežiaducich udalostí	1,7 dňa	11,3 dní
Celkový počet dní hospitalizácie z dôvodu nežiaducich udalostí	5	121
Celkový počet dní strávených na jednotke intenzívnej starostlivosti z dôvodu PE	0	31

Na modelovanie nákladov na liečbu každým NSAID bol použitý model, nazývaný aj „rozhodovací strom“, pričom sa zohľadnili nasledujúce faktory:

1. Medzi rizikové faktory vzniku gastrointestinálnych nežiaducich účinkov patrí vek, anamnéza peptického vredu, súbežné užívanie kortikosteroidov a antikoagulancií.
2. Približne 25 % jedincov užívajúcich NSAID má endoskopicky potvrdené vredy.
3. Hoci sú závažné vedľajšie účinky (vred, krvácanie, perforácia) relatívne zriedkavé, môžu spôsobiť smrť.
4. Každý rok je v Spojených štátoch gastropatia vyvolaná NSAID príčinou viac ako 70 000 hospitalizácií a viac ako 7 000 úmrtí.

Hoci je výskyt krvácania, ulcerácie a perforácie nízky, súvisiace náklady môžu byť značné (laparoskopia 848 – 1 200 GBP, endoskopia 139 – 200 GBP, prijatie na jednotku intenzívnej starostlivosti 910 – 2 500 GBP).

Cena rôznych NSAID počas 28-dňovej liečby

Príprava	Cena NSAID za liečebný cyklus (£)
Diklofenak MR 100 mg	9,36
Piroxikam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9,33
Rofekoxib	21,58

Náklady na liečbu rôznymi NSAID na pacienta

Príprava	Cena na pacienta (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroxikam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Poznámka: Cena bola vypočítaná v cenách roku 1998.

Výsledky 6-mesačnej štúdie ukázali, že liečba meloxikamom bola lacnejšia (146 libier) ako rofekoxib (166 libier), čo viedlo k úspore 3,33 libry na pacienta mesačne. Ak zohľadníme ročnú spotrebu (počet predpísaných receptov) meloxikamu, diklofenaku a piroxikamu, celková úspora nákladov vďaka meloxikamu je viac ako 25 miliónov libier ročne.

Ročná spotreba rôznych NSAID (vypočítaná na základe počtu vyplnených receptov)

Príprava	Počet receptov na NSAID predpísaných pre osteoartrózu	Podiel na trhu s NSAID podľa objemu predpisovaných liekov, %
Meloxicam	303 900	7,46
Piroxikam	109 800	2,70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Veľmi zaujímavé sú súhrnné údaje z porovnávacej farmakoekonomickej analýzy nákladov na liečbu generickými a značkovými NSAID, ktorá sa uskutočnila vo Švajčiarsku.

Ďalšia štúdia analyzovala farmakoekonomické ukazovatele 6-mesačnej liečby celekoxibom u pacientov s osteoartrózou a reumatoidnou artritídou v porovnaní s inými liečebnými režimami: referenčné NSAID, NSAID + blokátor protónovej pumpy, NSAID + antagonista H2- _receptorov, NSAID + misoprostol, diklofenak/misoprostol. Na tento účel bol vyvinutý analytický model - Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), ktorý umožnil odhadnúť relatívny vplyv viacerých ukazovateľov (riziko komplikácií z tráviaceho traktu, vplyv dávky na náklady na liečbu celekoxibom za deň, náklady na liečbu komplikácií, relatívne riziko vedľajších účinkov liečby celekoxibom v porovnaní s inými NSAID) na očakávané náklady na liečbu celekoxibom.

Priemerné dávky jednotlivých NSAID a celkové denné náklady na liečbu NSAID

Príprava	Priemerná dávka (mg/deň)	Priemerné náklady (švajčiarske franky) za deň
Generické NSAID
Diklofenak	116	1,53
Ibuprofén	1206	1,34
Flurbiprofén	193	1,60
Všetky generiká NSAID		1,49
Značkové NSAID
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofén)	1124	1,55
Tilur (acemetacín)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1,24
Felden (piroxikam)	24.2	1,65
Nisulid (nimesulid)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9,71	2,04
Lodin (Etodolac)	636	2,81
Apranax (naproxén)	996	2,85
Indocid (indometacín)	116	0,93
Tilcotil (tenoxikam)	13.3	1,68
Proxen (naproxén)	760	2,53
Všetky značkové NSAID		1,87

Očakávané náklady na 6 mesiacov liečby celekoxibom a inými liečebnými režimami

Vzor na pečenie	Očakávané náklady (švajčiarske franky)
	Absolútne	Rozdiel s celekoxibom
Celekoxib	435,06
NSAID	509,94	74,88
Diklofenak/misoprostol	521,95	86,89
NSAID + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID+H2 RA	1201,09	766,03
NSAID + BPN	1414,72	979,66

Poznámka: Antagonisty H2 RA-H2-receptorov, BPN-blokátory protónovej pumpy.

Analýza očakávaných nákladov v závislosti od rizika vzniku vedľajších účinkov z gastrointestinálneho traktu ukázala, že liečba celekoxibom sa vyznačovala najnižšími nákladmi; maximálne očakávané náklady sa zistili pri použití kombinácií NSAID + misoprostol, NSAID + H2 R a NSAID + BPN.

V porovnaní s inými liečebnými režimami použitými v tejto štúdii teda terapia celekoxibom preukázala optimálny pomer nákladov a efektívnosti.

Od roku 1992 do roku 1995 sa celkové náklady (priame a dodatočné) zvýšili o 27,1 %. Od roku 1988 do roku 1995 sa celkové náklady zvýšili o 70,6 %.

Prezentované údaje o farmakoekonomike na príklade osteoartrózy teda naznačujú potrebu implementácie tejto praxe na Ukrajine. Predbežná analýza postoja reumatológov k tomuto problému naznačuje nedostatočné posúdenie významu farmakoekonomiky v ich praktickej činnosti. Podľa výsledkov prieskumu vykonaného počas vyučovania na škole reumatológov 34 % lekárov počuje správu o farmakoekonomike prvýkrát, 97 % respondentov používa farmakoekonomický prístup pri výbere lieku vo vzťahu k finančným možnostiam pacienta a považuje za potrebné implementovať skúsenosti známe zo svetovej praxe na Ukrajine. 53 % sa však domnieva, že farmakoekonomika by sa nemala brať do úvahy v praktickej činnosti reumatológa. Ďalšie formovanie svetonázoru lekára v otázkach racionálneho užívania lieku by malo mať systémový prístup, ktorý zahŕňa administratívne aj vzdelávacie aktivity, počnúc inštitúciami Ministerstva zdravotníctva a Akadémie lekárskych vied Ukrajiny a končiac praktizujúcimi lekármi. Samozrejme, takáto práca by sa mala vykonávať s ohľadom na záujmy pacientov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]