Žalúdočný a dvanástnikový vred - diagnostika

Podozrenie na peptický vred by malo byť existovať, ak pacient pociťuje bolesť spojenú s príjmom potravy v kombinácii s nevoľnosťou a vracaním v epigastrickej, pyloroduodenálnej oblasti alebo v pravom a ľavom hypochondriu.

Klinický obraz môže závisieť od lokalizácie vredového defektu, jeho veľkosti a hĺbky, sekrečnej funkcie žalúdka a veku pacienta. Vždy treba mať na pamäti možnosť asymptomatickej exacerbácie peptického vredu.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Chirurg: ak existuje podozrenie na komplikácie - krvácanie, perforácia, penetrácia vredu, stenóza.
• Onkológ: ak existuje podozrenie na malígnu povahu vredu.
• Súvisiaci špecialisti: ak sú potrebné konzultácie týkajúce sa sprievodných ochorení.

Plán vyšetrenia pre žalúdočné a dvanástnikové vredy

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie.

Povinné laboratórne testy

• všeobecný krvný test;
• všeobecná analýza moču;
• všeobecná analýza stolice;
• test na skryté krvácanie v stolici;
• hladina celkového proteínu, albumínu, cholesterolu, glukózy, sérového železa v krvi;
• krvná skupina a Rh faktor;
• frakčná štúdia žalúdočnej sekrécie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Povinné inštrumentálne štúdie

• FEGDS s odobratím 4-6 biopsií zo dna a okrajov vredu, ak je lokalizovaný v žalúdku, a s ich histologickým vyšetrením;
• Ultrazvuk pečene, pankreasu, žlčníka.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ďalšie laboratórne testy

• stanovenie infekcie Helicobacter pylori endoskopickým ureázovým testom, morfologickou metódou, enzýmovo-imunoanalýzou alebo dychovým testom;
• stanovenie hladín gastrínu v sére.

[ 14 ], [ 15 ]

Ďalšie inštrumentálne vyšetrenia (podľa indikácie)

• intragastrická pH-metria;
• endoskopická ultrasonografia;
• Röntgenové vyšetrenie žalúdka;
• počítačová tomografia.

[ 16 ]

Laboratórne vyšetrenie

Neexistujú žiadne patognomonické laboratórne príznaky peptického vredu.

Na vylúčenie komplikácií, predovšetkým ulcerózneho krvácania, by sa mal vykonať výskum:

• kompletný krvný obraz (CBC);
• test na skryté krvácanie v stolici.

Inštrumentálna diagnostika žalúdočných a dvanástnikových vredov

• FEGDS umožňuje spoľahlivú diagnostiku a charakterizáciu vredového defektu. Okrem toho FEGDS umožňuje monitorovať jeho hojenie, vykonávať cytologické a histologické hodnotenie morfologickej štruktúry žalúdočnej sliznice a vylúčiť malígnu povahu ulcerácie. V prítomnosti žalúdočného vredu je potrebné odobrať 4-6 biopsií zo dna a okrajov vredu s následným histologickým vyšetrením na vylúčenie prítomnosti nádoru.
• Kontrastné röntgenové vyšetrenie hornej časti gastrointestinálneho traktu tiež umožňuje detekciu ulceróznych defektov, avšak z hľadiska citlivosti a špecifickosti je röntgenová metóda horšia ako endoskopická metóda.
• Röntgenové príznaky žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu
  • Príznakom „nika“ je tieň kontrastnej hmoty vypĺňajúcej kráter vredu. Siluetu vredu možno vidieť z profilu (kontúrová „nika“) alebo z celej tváre na pozadí slizničných záhybov („reliéfna nika“). Malé „nika“ nie sú rozlíšiteľné fluoroskopiou. Kontúry malých vredov sú hladké a jasné. Pri veľkých vredoch sa obrysy stávajú nerovnomernými v dôsledku vývoja granulačného tkaniva, hromadenia hlienu a krvných zrazenín. Reliéfna „nika“ má vzhľad pretrvávajúceho okrúhleho alebo oválneho nahromadenia kontrastnej hmoty na vnútornom povrchu žalúdka alebo dvanástnika. Nepriamymi príznakmi sú prítomnosť tekutiny v žalúdku nalačno, zrýchlený pohyb kontrastnej hmoty v oblasti vredu.
  • Príznak „ukazovacieho prsta“ – v žalúdku a cibuľke sa vyskytuje kŕč na úrovni vredu, ale na opačnej strane patologického procesu.
• Intragastrická pH-metria. Pri peptickom vrede je najčastejším nálezom zvýšená alebo zachovaná kyselinotvorná funkcia žalúdka.
• Ultrazvuk brušných orgánov na vylúčenie sprievodnej patológie.

Detekcia Helicobacter pylori

Invazívna diagnostika žalúdočných a dvanástnikových vredov

Odoberie sa najmenej 5 biopsií žalúdočnej sliznice: dve z antrálnej a fundálnej časti a jedna z gastrického uhla. Na potvrdenie úspešnosti eradikácie mikróbov sa táto štúdia vykonáva najskôr 4 – 6 týždňov po ukončení terapie.

Morfologické metódy diagnostiky žalúdočných a dvanástnikových vredov

„Zlatým štandardom“ pre diagnostiku Helicobacter pylori je farbenie baktérií v histologických rezoch žalúdočnej sliznice.

• Cytologická metóda - farbenie baktérií v náteroch-odtlačkoch bioptických vzoriek žalúdočnej sliznice podľa Romanovského-Giemsy a Grama (v súčasnosti považovaná za nedostatočne informatívnu).
• Histologická metóda - rezy sa farbia podľa Romanovského-Giemsu, Warthin-Starryho atď.

Biochemická metóda (rýchly ureázový test) - stanovenie ureázovej aktivity v biopsii žalúdočnej sliznice jej umiestnením do tekutého alebo gélovitého média obsahujúceho močovinu a indikátor. Ak je v biopsii prítomný H. pylori, jeho ureáza premieňa močovinu na amoniak, čo mení pH média a následne aj farbu indikátora.

Bakteriologická metóda sa v bežnej klinickej praxi používa len málo.

Imunohistochemická metóda s použitím monoklonálnych protilátok: má vyššiu citlivosť, pretože použité protilátky selektívne farbia H. pylori. V bežnej klinickej praxi sa na diagnostiku H. pylori používa len málo.

Neinvazívna diagnostika žalúdočných a dvanástnikových vredov

• Sérologické metódy: detekcia protilátok proti H. pylori v krvnom sére. Metóda je najinformatívnejšia pri vykonávaní epidemiologických štúdií. Klinické využitie testu je obmedzené skutočnosťou, že neumožňuje rozlíšiť fakt infekcie v anamnéze od prítomnosti H. pylori v súčasnosti. V poslednej dobe sa objavili citlivejšie systémy, ktoré umožňujú diagnostikovať eradikáciu znížením titra protilátok proti Helicobacter v krvnom sére pacientov v štandardnom časovom rámci 4-6 týždňov pomocou enzýmovej imunoanalýzy.
• _{Dychový test - stanovenie CO2 značeného izotopom}^14C alebo ^13C vo vydychovanom vzduchu pacienta, ktorý vzniká pôsobením ureázy H. pylori v dôsledku rozkladu značenej močoviny v žalúdku. Umožňuje účinnú diagnostiku výsledku eradikačnej terapie.
• PCR diagnostika. Môže sa vyšetriť biopsia aj stolica pacienta.

Ak sú dodržané všetky pravidlá pre vykonávanie metód a endoskopické vybavenie je správne sterilizované, primárna diagnóza H. pylori odôvodňuje začatie anti-Helicobacterovej terapie, keď je baktéria zistená jednou z opísaných metód.

Diagnostika výsledku eradikačnej terapie H. pylori

Diagnostika akoukoľvek metódou sa vykonáva najskôr 4-6 týždňov po ukončení liečby proti Helicobacteru.

Referenčnou metódou na určenie úspešnosti eradikačnej terapie H. pylori je dychový test s testovacími raňajkami močoviny značenej ¹⁴ C. Pri použití metód na priamu detekciu baktérií v biopsii (bakteriologické, morfologické, ureázové) je potrebné vyšetriť aspoň dve biopsie z tela žalúdka a jednu z antrálnej časti.

Cytologická metóda nie je použiteľná na stanovenie účinnosti eradikácie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferenciálna diagnostika žalúdočných a dvanástnikových vredov

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva medzi vredmi rôznych lokalizácií, medzi peptickým vredom a symptomatickými vredmi, ako aj medzi benígnymi vredmi a ulceróznou formou rakoviny žalúdka.

Pri zistení ulcerózneho defektu v žalúdku je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi benígnymi vredmi a primárnou ulceróznou formou rakoviny žalúdka. Táto forma rakoviny môže istý čas prebiehať pod „maskou“ benígneho vredu. Na malígny vred naznačujú: jeho veľká veľkosť (najmä u mladých pacientov), lokalizácia ulcerózneho defektu na veľkej krivosti žalúdka, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR). V prípadoch malígnych vredov žalúdka röntgenové a endoskopické vyšetrenie odhalí ulcerózny defekt nepravidelného tvaru s nerovnými a hrboľatými okrajmi; žalúdočná sliznica okolo vredu je infiltrovaná, stena žalúdka v mieste vredu je rigidná. Konečný záver o povahe vredu sa urobí po histologickom vyšetrení bioptických vzoriek. Aby sa predišlo falošne negatívnym výsledkom, biopsia sa má opakovať, kým sa vred úplne nezahojí.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]