Vred žalúdka a dvanástnika: diagnostika

Vredovej choroby by mala byť podozrivá v prípade, že pacient má bolesti spojené s príjmom potravy, v kombinácii s nevoľnosťou a zvracaním, epigastrické, piloroduodenalnoy oblastiach alebo doprava a doľava hypochondria.

Klinický obraz môže závisieť od lokalizácie ulcerózneho defektu, jeho veľkosti a hĺbky, sekrečnej funkcie žalúdka, veku pacienta. Malo by sa vždy brať do úvahy možnosť asymptomatickej exacerbácie peptického vredu.

[1], [2]

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

• Chirurg: ak existujú podozrenia na komplikácie, krvácanie, perforácia, penetrácia vredov, stenóza.
• Onkológ: ak existuje podozrenie na malígny charakter ulcerácie.
• Susediaci špecialisti: v prípade potreby konzultácie o sprievodných ochoreniach. 

Plán vyšetrenia žalúdočných vredov a dvanástnika

Anamnéza a fyzické vyšetrenie.

Povinné laboratórne testy

• všeobecný krvný test;
• všeobecná analýza moču;
• analýza všeobecnej stolice;
• analýza výkalov pre okultnú krv;
• hladina celkového proteínu, albumínu, cholesterolu, glukózy, sérového železa v krvi;
• krvný typ a faktor Rh;
• čiastočné štúdium žalúdočnej sekrécie.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Povinný inštrumentálny výskum

• FEGDS s odobratím 4-6 biopsií zo spodnej časti a okrajov vredov s lokalizáciou v žalúdku as histologickým vyšetrením;
• Ultrazvuk pečene, pankreasu, žlčníka.

[9], [10], [11], [12], [13]

Ďalšie laboratórne testy

• stanovenie infekcie Helicobacter pylori testom endoskopickej ureázy, morfologickou metódou, enzýmovou imunotestou alebo respiračným testom;
• stanovenie hladiny sérového gastrínu.

[14], [15]

Ďalšie inštrumentálne štúdie (podľa údajov)

• intragastrické pH-metry;
• endoskopická ultrasonografia;
• RTG vyšetrenie žalúdka;
• počítačová tomografia. 

[16],

Laboratórne vyšetrenie

Patognomické pre laboratórne príznaky peptického vredu nie sú prítomné.

Mal by sa urobiť, aby sa zabránilo komplikáciám, najmä krvácaniu z ulcerácie:

• všeobecný krvný test (OAK);
• analýza výkalov pre okultnú krv.

Inštrumentálna diagnostika žalúdočných a dvanástnikových vredov

• FEGDS umožňuje spoľahlivo diagnostikovať a charakterizovať ulceratívny defekt. Okrem toho PHAGDS umožňuje kontrolu jeho hojenia, vykonanie cytologického a histologického hodnotenia morfologickej štruktúry žalúdočnej sliznice, vylúčenie malígneho charakteru ulcerácie. V prítomnosti žalúdočného vredu je potrebné odobrať 4-6 biopsie zo spodku a okrajov vredov, po ktorých nasleduje histologická štúdia na vylúčenie prítomnosti nádoru.
• Kontrastné RTG vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu tiež odhaľuje ulceratívny defekt, ale citlivosť a špecifickosť röntgenovej metódy je nižšia ako endoskopická metóda.
• Röntgenové príznaky peptického vredu žalúdka a dvanástnika
  • Symptómom "výklenku" je tieň kontrastnej hmoty, ktorá naplnila kráter vredov. Siluetu vredu možno vidieť v profile (obrys "výklenok") alebo v celej tvári na pozadí záhybov sliznice ("reliéfna nika"). Malé "výklenky" sú nerozoznateľné v fluoroskopii. Obrysy malých vredov sú rovnomerné. Pri veľkých vredoch sú obrysy nerovnomerné kvôli vývoju granulačných tkanív, kongescii hlienu, krvných zrazenín. Relé "výklenok" vyzerá ako stabilná okrúhla alebo oválna preťaženie kontrastnej hmoty na vnútornom povrchu žalúdka alebo dvanástnika. Nepriame príznaky - prítomnosť tekutiny v žalúdku na prázdny žalúdok, urýchlenie pohybu kontrastnej hmoty v oblasti vredu.
  • Symptóm "ukazovacieho prsta" - v žalúdku a cibuľke sa spasmus vyskytuje na úrovni vredu, ale na opačnej strane patologického procesu.
• Intragastrické pH-meter. Pri peptickom vredu sa najčastejšie pozorovala zvýšená alebo zachovaná funkcia tvorby kyseliny v žalúdku.
• Ultrazvuk orgánov brušnej dutiny, aby sa vylúčila sprievodná patológia.

Identifikácia Helicobacter pylori

Invazívna diagnostika žalúdočných a dvanástnikových vredov

Vykonajte plot najmenej 5 vzoriek biopsie žalúdočnej sliznice: dve od antrálnej a základnej časti a jedna od rohu žalúdka. Na potvrdenie úspešnosti eradikácie mikróbov sa táto štúdia uskutočňuje nie skôr ako 4-6 týždňov po dokončení liečby. 

Morfologické metódy na diagnostiku žalúdočných a dvanástnikových vredov

"Zlatým štandardom" diagnózy Helicobacter pylori je sfarbenie baktérií v histologických úsekoch žalúdočnej sliznice.

• Cytologická metóda je farbenie baktérií v biopsii vzoriek žalúdočnej sliznice Romanovsky-Giemsa a Gram (v súčasnosti považovaná za nedostatočne informatívnu).
• Histologická metóda - plátky zafarbené Romanovskym-Giemsom, Wartin-Starrym a ďalšími.

Biochemická metóda (rýchly ureázový test) - stanovenie aktivity ureázy v biopsii vzorky žalúdočnej sliznice jej umiestnením do kvapalného alebo gélového média obsahujúceho močovinu a indikátor. V prítomnosti baktérie H. Pylori vo svojej biopsii ureáza premení močovinu na amoniak, ktorý mení pH média a následne farbu indikátora.

Bakteriologická metóda sa v rutinnej klinickej praxi málo používa.

Imunohistochemická metóda s použitím monoklonálnych protilátok: má vyššiu citlivosť, pretože protilátky používali selektívne farbenie H. Pylori. Málo sa používa v rutinnej klinickej praxi na diagnostiku H. Pylori.

Neinvazívna diagnostika žalúdočných a dvanástnikových vredov

• Sérologické metódy: detekcia protilátok proti H. Pylori v sére. Táto metóda je najviac informatívna pri vykonávaní epidemiologických štúdií. Klinické použitie testu je obmedzené tým, že v súčasnosti neumožňuje rozlíšiť skutočnosť infekcie v anamnéze od prítomnosti H. Pylori v súčasnosti. Nedávno sa objavili citlivejšie systémy, ktoré umožňujú diagnostikovať eradikáciu na zníženie titru protilátok proti Helicobacter v krvnom sére pacientov v štandardných termínoch 4-6 týždňov metódou enzýmovej imunoanalýzy.
• Dychu test - stanovenie pacientov vydychovaný vzduch, C0 ₂, označená izotopom ¹⁴ ° C alebo ¹³ ° C, ktorý je vytvorený pôsobením ureázy H. Pylori v žalúdku, čo vedie k štiepeniu značeného močoviny. Umožňuje účinne diagnostikovať výsledok eradikačnej terapie.
• PCR diagnostika. Môžete vyšetriť biopsiu i výkal pacienta.

Ak sú všetky podmienky výkonu techník a endoskopického zariadenia riadne sterilizácie primárnu diagnostiku H.pylori dokazujú začiatok H. Pylori baktérií pri detekcii niektorú z metód popísaných. 

Diagnóza výsledku eradikácie H. Pylori

Diagnóza akoukoľvek metódou sa vykonáva najskôr štyri až šesť týždňov po ukončení liečby anti-Helicobacter.

Referenčná metóda pre určenie úspešnosti eradikačnej liečby H. Pylori je dychový test s testovacím močovina jedlom označené ¹⁴ C. Pri použití metód priamej detekciu baktérií v biopsiu (bakteriologické, morfologické, močovina), potrebné na preskúmanie aspoň dvoch bioptické vzorky z žalúdočného tela a antra jedného z oddelenie.

Cytologická metóda na stanovenie účinnosti eradikácie sa neuplatňuje.

[17], [18], [19], [20], [21]

Diferenciálna diagnostika žalúdočných a dvanástnikových vredov

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva medzi vredmi rôznych miest, medzi peptickým vredom a symptomatickými vredmi, ako aj medzi benígnymi vredmi a ulceratívnou formou rakoviny žalúdka.

Ak sa v žalúdku nachádza peptický vred, musí sa urobiť diferenciálna diagnóza medzi benígnymi vredmi a primárnym žalúdočným vredom. Táto forma rakoviny môže určitý čas prebiehať pod "maskou" benígneho vredu. Malígna ulcerácia je dokázaná jeho veľkou veľkosťou (najmä u mladých pacientov), lokalizácia peptického vredu na veľké zakrivenie žalúdka, zvýšenie ESR. Pri röntgenových a endoskopických vyšetreniach v prípade zhubných žalúdočných vredov sa zistí ulceratívny defekt nepravidelného tvaru s nerovnými a hrboľatými okrajmi; Žalúdočná sliznica okolo vredu je infiltrovaná, steny žalúdka v mieste ulcerácie sú tuhé. Konečný záver o povahe ulcerácie sa uskutočňuje po histologickom vyšetrení vzoriek biopsie. Aby sa zabránilo falošne negatívnym výsledkom, mala by sa biopsia opakovať, kým sa vred nevylieči.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]