Viacpočetné tehotenstvo - manažment

Pacientky s viacpočetným tehotenstvom by mali navštevovať prenatálnu kliniku častejšie ako s jedným tehotenstvom: 2-krát mesačne do 28 týždňov (keď sa vydáva potvrdenie o práceneschopnosti z dôvodu tehotenstva a pôrodu), po 28 týždňoch - 1-krát za 7-10 dní. Konzultácia s terapeutom je počas tehotenstva potrebná 3-krát.

Vzhľadom na zvýšenú potrebu kalorickej stravy, bielkovín, minerálov a vitamínov počas viacpočetných tehotenstiev by sa mala venovať osobitná pozornosť vzdelávaniu tehotnej ženy v otázkach správnej vyváženej výživy. Na rozdiel od jednopočetných tehotenstiev sa za optimálny celkový prírastok hmotnosti pri viacpočetných tehotenstvách považuje celkový prírastok hmotnosti 20 – 22 kg.

Tehotným ženám s viacpočetným tehotenstvom sa od 16. do 20. týždňa predpisuje antianemická liečba (perorálne podávanie liekov obsahujúcich železo v dávke 60–100 mg/deň a kyseliny listovej v dávke 1 mg/deň počas 3 mesiacov).

Aby sa predišlo predčasnému pôrodu, tehotným ženám s viacpočetným tehotenstvom sa odporúča obmedziť fyzickú aktivitu a predĺžiť trvanie denného odpočinku (trikrát po 1 – 2 hodinách). Rozširujú sa indikácie na vydanie potvrdenia o práceneschopnosti.

Na predpovedanie predčasného pôrodu je potrebné vyšetriť stav krčka maternice. Metódou voľby je transvaginálna cervikografia, ktorá okrem posúdenia dĺžky krčka maternice umožňuje určiť aj stav vnútorného ústia, čo je pri manuálnom vyšetrení nemožné. Obdobie tehotenstva od 22. do 24. do 25. až 27. týždňa sa považuje za „kritické“ pre tehotné ženy s viacpočetným tehotenstvom z hľadiska rizika predčasného pôrodu. Pri dĺžke krčka maternice ≤ 34 mm v 22. až 24. týždni sa zvyšuje riziko predčasného pôrodu pred 36. týždňom; rizikovým kritériom pre predčasný pôrod v 32. až 35. týždni je dĺžka krčka maternice ≤ 27 mm a rizikovým kritériom pre „skorý“ predčasný pôrod (pred 32. týždňom) je ≤ 19 mm.

Pre včasnú diagnostiku retardácie rastu plodu je nevyhnutné starostlivé dynamické ultrazvukové monitorovanie.

Okrem fetometrie má pri viacpočetnom tehotenstve, ako aj pri jednopočetnom tehotenstve, veľký význam pre stanovenie taktiky vedenia tehotenstva a pôrodu aj posúdenie stavu plodu (kardiotokografia, Dopplerov prietok krvi v systéme matka-placenta-plod, biofyzikálny profil). Veľký význam má stanovenie množstva plodovej vody (polyhydramnión a oligohydramnión) v oboch amniónoch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba fetofetálnej transfúzie krvi

Metódou voľby pri liečbe závažnej fetofetálnej hemotransfúzie je endoskopická laserová koagulácia anastomujúcich ciev placenty pod echografickou kontrolou (technika „sonoendoskopická“). Účinnosť endoskopickej laserovej koagulačnej terapie SFFG (narodenie aspoň jedného živého dieťaťa) je 70 %. Táto metóda zahŕňa transabdominálne zavedenie fetoskopu do amniotickej dutiny príjemcu. Kombinácia ultrazvukového monitorovania a priamej vizuálnej kontroly cez fetoskop umožňuje vyšetrenie choriovej platničky pozdĺž celého interfetálneho septa, detekciu a koaguláciu anastomujúcich ciev. Chirurgický zákrok sa končí odtokom plodovej vody až do normalizácie jej množstva. Pomocou endoskopickej laserovej koagulácie je možné predĺžiť tehotenstvo v priemere o 14 týždňov, čo vedie k zníženiu intrauterinnej úmrtnosti plodu z 90 na 29 %.

Alternatívnou taktikou liečby tehotných žien s výraznou SFFH, keď laserová koagulácia anastomóznych placentárnych ciev nie je možná, je amniodrenáž prebytočnej plodovej vody z amniotickej dutiny príjemcu. Táto paliatívna liečebná metóda, ktorá sa môže počas tehotenstva opakovane používať, hoci neodstraňuje príčinu SFFH, pomáha znižovať intraamniotický tlak, a tým spravidla kompresiu pupočnej šnúry pripojenej k membráne a povrchovým cievam placenty, čo do určitej miery zlepšuje stav darcovského aj príjemcu plodu. Medzi pozitívne účinky amniodrenáže patrí predĺženie tehotenstva v dôsledku zníženia vnútromaternicového objemu.

Účinnosť amniodrenáže vykonávanej pod ultrazvukovou kontrolou je 30 – 83 %. Hlavným a najdôležitejším rozdielom v perinatálnych výsledkoch medzi endoskopickou laserovou koaguláciou a opakovanou amniodrenážou je frekvencia neurologických porúch u prežívajúcich detí (5 oproti 18 – 37 %).

Reverzná arteriálna perfúzia

Reverzná arteriálna perfúzia u dvojčiat je patológia, ktorá je vlastná iba monochoriálnemu tehotenstvu a považuje sa za najvýraznejší prejav FTD. Táto patológia je založená na zhoršenej vaskulárnej perfúzii, v dôsledku ktorej sa jeden plod (príjemca) vyvíja na úkor darcovského plodu v dôsledku prítomnosti umbilikálnych arterioarteriálnych anastomóz. V tomto prípade darcovský plod („pumpa“) spravidla nemá štrukturálne anomálie, ale sú zistené príznaky hydrokély. Prijímajúci plod („parazitárny“) má vždy viacero anomálií nezlučiteľných so životom: hlava a srdce môžu chýbať alebo sú zistené významné defekty týchto orgánov (rudimentárne srdce). Prognóza pre darcovský plod je tiež nepriaznivá: pri absencii intrauterinnej korekcie dosahuje úmrtnosť 50 %. Jediným spôsobom, ako zachrániť život darcovského plodu, je feticída príjemcovského plodu (ligácia pupočnej šnúry).

Vnútromaternicové úmrtie jedného z plodov

K vnútromaternicovému úmrtiu jedného z plodov pri viacpočetných tehotenstvách môže dôjsť v akomkoľvek gestačnom veku, čo má za následok „smrť“ jedného vajíčka v prvom trimestri (20 % prípadov) a vývoj tzv. „papierového plodu“ v druhom trimestri tehotenstva. Priemerná frekvencia úmrtia jedného alebo oboch plodov v skorých štádiách tehotenstva je 5 % (2 % pri jednopočetných tehotenstvách). Frekvencia neskorého (v druhom a treťom trimestri tehotenstva) vnútromaternicového úmrtia jedného z plodov je 0,5 – 6,8 % u dvojčiat a 11 – 17 % u trojčiat. Medzi hlavné príčiny neskorého vnútromaternicového úmrtia patrí monochoriálna placentácia plodu (FFP) a pri bichoriálnej placentácii rastové oneskorenie plodu/plodov a úpon pupočnej šnúry. Frekvencia vnútromaternicového úmrtia plodu u monochoriálnych dvojčiat je 2-krát vyššia ako u bichoriálnych viacpočetných tehotenstiev.

Ak jeden z plodov zomrie v prvom trimestri tehotenstva, v 24 % prípadov môže zomrieť aj druhý plod alebo môže dôjsť k potratu. Vo väčšine prípadov však nemusia byť žiadne nepriaznivé účinky na vývoj druhého plodu.

Ak jeden z plodov zomrie v II-III trimestri tehotenstva, je možné predčasné ukončenie tehotenstva v dôsledku uvoľňovania cytokínov a prostaglandínov „mŕtvou“ placentou. Poškodenie mozgu predstavuje tiež veľké riziko pre prežívajúci plod, a to v dôsledku závažnej hypotenzie v dôsledku redistribúcie krvi („krvácania“) zo živého plodu do fetoplacentárneho komplexu zosnulého plodu.

V prípade intrauterinnej smrti jedného z plodov u dichoriálnych dvojčiat sa za optimálnu taktiku považuje predĺženie tehotenstva. V prípade monochoriálnej placentácie je jedinou možnosťou, ako zachrániť životaschopný plod, cisársky rez vykonaný čo najskôr po smrti jedného z plodov, keď ešte nedošlo k poškodeniu mozgu prežívajúceho plodu. V prípade intrauterinnej smrti jedného z plodov u monochoriálnych dvojčiat v skoršom štádiu (pred dosiahnutím životaschopnosti) sa za metódu voľby považuje okamžitá oklúzia pupočnej šnúry mŕtveho plodu.

Vrodené anomálie vývoja plodu

Taktika liečby viacpočetných tehotenstiev, ktoré sú diskordantné vzhľadom na vrodené anomálie vývoja plodu, závisí od stupňa chyby, gestačného veku plodu v čase diagnózy a predovšetkým od typu placentácie. V prípade bichoriálnych dvojčiat je možná selektívna feticídia postihnutého plodu (intrakardiálne podanie chloridu draselného pod ultrazvukovou kontrolou), avšak vzhľadom na nebezpečnú povahu invazívneho zákroku by sa v prípade absolútnej úmrtnosti chyby (napríklad anencefália) mala zvážiť otázka expektoračnej taktiky, aby sa znížilo riziko zákroku pre druhý plod.

Pri monochoriálnej placentácii prítomnosť interfetálnych transplacentárnych anastomóz vylučuje možnosť selektívnej feticídy pomocou chloridu draselného kvôli riziku jeho vstupu do krvného obehu chorého plodu alebo krvácania do cievneho riečiska živého plodu.

V prípade monochoriálnych dvojčiat sa používajú aj iné metódy feticídy chorého plodu: injekcia čistého alkoholu do intraabdominálnej časti pupočnej tepny, podviazanie pupočnej šnúry počas fetoskopie, endoskopická laserová koagulácia, zavedenie trombogénnej špirály pod echografickou kontrolou, embolizácia chorého plodu. Za optimálnu taktiku liečby monochoriálnych dvojčiat s diskordanciou vo vzťahu k vrodeným vývojovým anomáliám sa považuje oklúzia pupočníkových ciev chorého plodu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zrastené dvojčatá

Táto patológia je typická pre monochorionické monoamniotické tehotenstvo. Jej frekvencia je 1 % monochorionických dvojčiat.

Medzi najčastejšie typy fúzií patrí torakopág (fúzia v oblasti hrudníka), omfalopág (fúzia v oblasti pupka a chrupavky xiphoidného výbežku), kraniopág (fúzia homológnych častí lebky), pygopag a ischiopag (fúzia laterálnych a dolných častí kostrče a krížovej kosti), ako aj neúplná divergencia: rozdvojenie iba v jednej časti tela.

Prognóza siamských dvojčiat závisí od miesta a stupňa spojenia, ako aj od prítomnosti sprievodných vývojových chýb. V tomto ohľade je na presnejšie stanovenie potenciálu prežitia detí a ich oddelenia potrebné okrem ultrazvuku vykonať aj ďalšie výskumné metódy, ako je echokardiografia a magnetická rezonancia (MRI).

Manažment tehotenstva v prípade intrauterinne diagnostikovaných zrastených dvojčiat spočíva v ukončení tehotenstva, ak je diagnóza stanovená v skorých štádiách tehotenstva. Ak je chirurgické oddelenie novorodencov možné a matka súhlasí, dodržiava sa expektoračná taktika, kým plody nedosiahnu životaschopnosť.

Chromozomálna patológia pri dvojvaječnom viacpočetnom tehotenstve (u každého plodu) sa pozoruje s rovnakou frekvenciou ako pri jednopočetnom tehotenstve, a preto sa zdvojnásobuje možnosť postihnutia aspoň jedného z plodov.

U identických dvojčiat je riziko chromozómových abnormalít rovnaké ako pri jednopočetných tehotenstvách a vo väčšine prípadov sú postihnuté oba plody.

Ak je taktika vedenia tehotenstva s dvojčatami s diagnostikovanou trizómiou oboch plodov jednoznačná - ukončenie tehotenstva, potom v prípade nezhody plodov s ohľadom na chromozomálnu patológiu je možná buď selektívna feticída chorého plodu, alebo predĺženie tehotenstva bez akéhokoľvek zásahu. Taktika je úplne založená na relatívnom riziku selektívnej feticídy, ktorá môže spôsobiť potrat, predčasný pôrod a tiež smrť zdravého plodu. Otázka predĺženia tehotenstva s nosením známeho chorého dieťaťa by sa mala rozhodnúť s ohľadom na želania tehotnej ženy a jej rodiny.

Priebeh a vedenie pôrodu

Priebeh pôrodu pri viacpočetných tehotenstvách sa vyznačuje vysokou frekvenciou komplikácií: primárna a sekundárna slabosť pôrodných plodov, predčasné pretrhnutie plodovej vody, prolaps slučiek pupočníkovej šnúry a malých častí plodu [18]. Jednou zo závažných komplikácií intranatálneho obdobia je predčasné odlúčenie placenty prvého alebo druhého plodu. Za príčinu odlúčenia placenty po narodení prvého plodu sa považuje rýchly pokles objemu maternice a pokles vnútromaternicového tlaku, čo je obzvlášť nebezpečné u monochoriálnych dvojčiat.

Zriedkavou (1 z 800 tehotenstiev s dvojčatami), ale závažnou intranatálnou komplikáciou je kolízia plodov s panvovou predložkou prvého plodu a hlavovou predložkou druhého. V tomto prípade sa hlavička jedného plodu prichytí k hlavičke druhého a súčasne vstúpia do vchodu malej panvy. V prípade kolízie dvojčiat je metódou voľby núdzový cisársky rez.

V popôrodnom a skorom popôrodnom období sa v dôsledku nadmerného natiahnutia maternice môže vyvinúť hypotonické krvácanie.

Spôsob pôrodu dvojčiat závisí od polohy plodov. Za optimálny spôsob pôrodu pri hlavovej polohe oboch plodov sa považuje pôrod prirodzenými pôrodnými cestami a pri priečnej polohe prvého plodu cisársky rez. Poloha panvovým koncom prvého plodu u prvorodičiek sa tiež považuje za indikáciu cisárskeho rezu.

V prípade hlavovej predložky prvého plodu a panvovej predložky druhého plodu je metódou voľby pôrod prirodzenými pôrodnými cestami. Počas pôrodu je možná vonkajšia rotácia druhého plodu s jeho prevedením do hlavovej predložky pod kontrolou ultrazvukového vyšetrenia.

Priečna poloha druhého plodu je v súčasnosti mnohými pôrodníkmi považovaná za indikáciu cisárskeho rezu na druhom plode, hoci s dostatočnou kvalifikáciou lekára kombinovaná rotácia druhého plodu na nohu s jeho následnou extrakciou nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti.

Jasná znalosť typu placentácie má veľký význam pre určenie taktiky riadenia pôrodu, pretože u monochoriálnych dvojčiat spolu s vysokou frekvenciou prenatálnych fetofetálnych krvných transfúzií existuje vysoké riziko akútnej intranatálnej transfúzie, ktorá môže byť pre druhý plod smrteľná (závažná akútna hypovolémia s následným poškodením mozgu, anémia, intranatálna smrť), preto nemožno vylúčiť možnosť pôrodu pacientok s monochoriálnymi dvojčatami cisárskym rezom.

Najväčšie riziko perinatálnej úmrtnosti je spojené s narodením monochoriálnych monoamniotických dvojčiat, čo si vyžaduje obzvlášť starostlivé ultrazvukové monitorovanie rastu a stavu plodov, pri ktorých sa okrem špecifických komplikácií, ktoré sú vlastné monochoriálnym dvojčatám, často pozoruje aj torzia pupočnej šnúry. Za optimálnu metódu pôrodu pri tomto type viacpočetného tehotenstva sa považuje cisársky rez v 33. – 34. týždni tehotenstva. Cisársky rez sa používa aj na pôrod siamských dvojčiat, ak je táto komplikácia diagnostikovaná neskoro.

Okrem toho sa za indikáciu plánovaného cisárskeho rezu u dvojčiat považuje výrazné pretiahnutie maternice v dôsledku veľkých detí (celková hmotnosť plodu 6 kg alebo viac) alebo polyhydramnión. Pri tehotenstve s tromi alebo viacerými plodmi je indikovaný aj pôrod cisárskym rezom v 34. – 35. týždni.

Pri pôrode prirodzenými pôrodnými cestami je potrebné starostlivo sledovať stav pacientky a neustále monitorovať srdcovú činnosť oboch plodov. V prípade viacpočetného tehotenstva je výhodnejšie viesť pôrod v polohe matky na boku, aby sa predišlo vzniku syndrómu kompresie dolnej dutej žily.

Po narodení prvého dieťaťa sa vykonávajú vonkajšie pôrodnícke a vaginálne vyšetrenia na objasnenie pôrodníckej situácie a polohy druhého plodu. Odporúča sa aj ultrazvukové vyšetrenie.

Keď je plod v pozdĺžnej polohe, plodový vak sa otvorí a pomaly uvoľňuje plodovú vodu; pôrod potom pokračuje ako obvykle.

Otázka cisárskeho rezu počas pôrodu pri viacpočetných tehotenstvách môže vzniknúť aj z iných dôvodov: pretrvávajúca slabosť pôrodu, prolaps malých častí plodu, slučky pupočnej šnúry v hlavovej prezentácii, príznaky akútnej hypoxie jedného z plodov, odlúčenie placenty atď.

Pri viacpočetných pôrodoch je nevyhnutné predchádzať krvácaniu v popôrodnom a popôrodnom období.

Vzdelávanie pacientov

Každá pacientka s viacpočetným tehotenstvom by si mala byť vedomá dôležitosti kompletnej, vyváženej stravy (3500 kcal denne), pričom by sa mala osobitne zohľadniť potreba profylaktického užívania prípravkov železa.

Pacientky s viacpočetným tehotenstvom by mali vedieť, že celkový prírastok hmotnosti počas tehotenstva by mal byť aspoň 18 – 20 kg, pričom prírastok hmotnosti v prvej polovici tehotenstva (najmenej 10 kg) je dôležitý na zabezpečenie fyziologického rastu plodov.

Všetky pacientky s viacpočetným tehotenstvom by mali byť informované o hlavných možných komplikáciách, predovšetkým o potrate. Je potrebné žene vysvetliť potrebu dodržiavať ochranný režim vrátane zníženej fyzickej aktivity, povinného denného odpočinku (trikrát po 1-2 hodinách).

Tehotné ženy s monochoriálnymi dvojčatami by mali podstúpiť systematické vyšetrenia vrátane ultrazvuku častejšie ako u dichoriálnych dvojčiat, aby sa odhalili včasné príznaky syndrómu transfúzie medzi dvojčatami. Tieto pacientky by mali byť informované o možnosti chirurgickej korekcie tejto komplikácie.