Ovčie kiahne (varicella)

Ovčie kiahne (varicella) sú akútne systémové ochorenie, zvyčajne u detí, ktoré spôsobuje vírus varicella-zoster (ľudský herpesvírus typu 3). Ochorenie zvyčajne začína miernymi systémovými príznakmi, po ktorých nasleduje rýchly kožný exantém, ktorý sa rýchlo šíri a prejavuje sa ako makula, papula, vezikula a chrasta. Diagnóza je klinická. Osoby s rizikom komplikácií dostávajú postexpozičnú profylaxiu imunoglobulínom a ak sa ochorenie vyvinie, liečia sa antivírusovými liekmi (valaciklovir, famciklovir, acyklovir). Očkovanie je účinné.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Zdrojom vírusu je pacient od posledného dňa inkubačnej doby do 5. dňa po objavení sa poslednej vyrážky. Hlavnou cestou prenosu je vzduchom. Vírus sa môže šíriť na vzdialenosť až 20 m (chodbami do susedných miestností bytu a dokonca aj z jedného poschodia na druhé). Možný je vertikálny mechanizmus prenosu vírusu cez placentu. Náchylnosť na ovčie kiahne je veľmi vysoká (najmenej 90 %), s výnimkou detí v prvých 3 mesiacoch života, ktoré si zachovávajú pasívnu imunitu.

Výskyt sa vyznačuje výraznou sezónnosťou, ktorá dosahuje maximum v jesenno-zimných mesiacoch. Najnáchylnejšie sú deti. Postinfekčná imunita je intenzívna, podporovaná pretrvávaním vírusu v tele. Keď jej intenzita klesá, dochádza k oparu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny ovčie kiahne

Pôvodcom ovčích kiahní je vírus Varicella zoster z čeľade Herpesviridae. Vírus má veľkosť 150 až 200 nm a nachádza sa v pľuzgieroch ovčích kiahní počas prvých 3 – 4 dní ochorenia; po 7. dni už vírus nie je možné zistiť. Genóm má dvojvláknovú lineárnu molekulu DNA a lipidovú membránu. Vírus sa reprodukuje iba v jadre infikovaných ľudských buniek. Identita vírusu, ktorý spôsobuje pásový opar, a vírusu ovčích kiahní bola stanovená. Vírus je v prostredí nestabilný a rýchlo hynie; v kvapôčkach hlienu a slín vírus pretrváva maximálne 10 – 15 minút. Zahrievanie, slnečné svetlo a UV žiarenie ho rýchlo inaktivujú.

Ovčie kiahne sú vysoko nákazlivé a šíria sa vzduchom kvapôčkovou cestou, najmä počas prodrómu a skorého obdobia vyrážok. Infekčné obdobie je definované ako 48 hodín od prvej vyrážky až do objavenia sa kôr. Priamy prenos (z nosičov) je nemožný.

Epidemické prepuknutia sú možné v zime a skoro na jar a majú 3-4 cykly. Novorodenci môžu mať imunitu, pravdepodobne transplacentárnu, až 6 mesiacov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenézy

Vstupným bodom vírusu ovčích kiahní sú sliznice horných dýchacích ciest, kde sa vírus replikuje, a potom sa patogén dostáva do krvi lymfatickými cestami. Na konci inkubačnej doby sa vyvíja virémia. Vírus je fixovaný v bunkách ektodermálneho pôvodu, najmä v epitelových bunkách kože a slizníc dýchacích ciest, orofaryngu. Postihnuté môžu byť medzistavcové gangliá, mozočková kôra a mozgové hemisféry, subkortikálne gangliá. V zriedkavých prípadoch, pri generalizovanej forme, sú postihnuté pečeň, pľúca a gastrointestinálny trakt. V koži vírus spôsobuje tvorbu vezikúl naplnených seróznym obsahom, v ktorom je vírus vo vysokej koncentrácii. Pri ťažkých generalizovaných formách ochorenia sa na slizniciach gastrointestinálneho traktu, priedušnice, močového mechúra a obličkovej panvičky, močovej rúry, spojiviek: očí nachádzajú vezikuly a povrchové erózie. V pečeni, obličkách, pľúcach a centrálnom nervovom systéme sa zisťujú malé ložiská nekrózy s krvácaním na periférii.

V patogenéze zohráva významnú úlohu bunková imunita, najmä systém T-lymfocytov, ktorého potlačenie vedie k závažnejšiemu priebehu ochorenia. Po odznení akútnych prejavov primárnej infekcie vírus pretrváva v gangliách miechových nervov po celý život.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky ovčie kiahne

Inkubačná doba ovčích kiahní trvá 10 až 21 dní, po podaní normálneho ľudského imunoglobulínu sa môže predĺžiť na 28 dní.

Prodromálne príznaky ovčích kiahní zvyčajne chýbajú a krátkodobá subfebrilná teplota sa zriedkavo pozoruje na pozadí zhoršenia celkového zdravotného stavu. Vezikuly sa zvyčajne objavujú súčasne so zvýšením teploty alebo o niekoľko hodín neskôr. Pri silnom exantéme môže teplota stúpnuť na 39 °C a viac. Vyrážka sa objavuje vo vlnách počas 2-4 dní a je sprevádzaná zvýšením teploty. Vyrážka je lokalizovaná na tvári, pokožke hlavy, trupe a končatinách.

Na dlaniach a chodidlách sa vyskytuje iba pri hojných vyrážkach. Prvky vyrážky spočiatku vyzerajú ako malé makulopapuly, ktoré sa v priebehu niekoľkých hodín zmenia na vezikuly okrúhleho alebo oválneho tvaru s veľkosťou 2-5 mm. Sú umiestnené povrchovo a na neinfiltrovanom podklade, ich stena je napätá, lesklá, obsah je priehľadný, ale v niektorých vezikulách sa zakalí. Väčšina vezikúl je obklopená úzkym okrajom hyperémie. Vezikuly vysychajú do 2-3 dní. Na ich mieste sa tvoria kôry, ktoré odpadajú do 2-3 týždňov. Po odpadnutí kôr jazvy spravidla nezostávajú. Vyrážky sa pozorujú aj na spojivkách, slizniciach orofaryngu, niekedy hrtana a genitálií. Vezikuly na slizniciach sa rýchlo menia na erózie so žltkastosivým dnom, ktoré sa v priebehu niekoľkých dní epitelizujú. Vyrážky na sliznici hrtana a priedušnice, sprevádzané opuchom sliznice, môžu spôsobiť drsný kašeľ, chrapot a v zriedkavých prípadoch aj záškrt. Vyrážky na sliznici pyskov ohanbia predstavujú riziko vzniku vulvovaginitídy. Vyrážky sú často sprevádzané zväčšenými lymfatickými uzlinami.

Do konca prvého týždňa ochorenia, súčasne so sušením vezikúl, sa teplota normalizuje a zlepšuje sa pohoda pacienta. V tomto čase mnohých pacientov trápi svrbenie kože.

V hemograme počas obdobia vyrážky sa pozoruje mierna leukopénia a relatívna lymfocytóza. ESR sa zvyčajne nezvyšuje.

U imunokompetentných detí sú ovčie kiahne zriedkavo závažné. U dospelých a detí s oslabenou imunitou môže byť infekcia závažná. Mierna bolesť hlavy, nízke teploty a nevoľnosť sa môžu objaviť 11 – 15 dní po infekcii a trvajú približne 24 – 36 hodín po objavení sa vyrážky. Tieto problémy sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytujú u pacientov starších ako 10 rokov a sú obzvlášť závažné u dospelých.

[ 18 ], [ 19 ]

Formuláre

Rozlišujú sa tieto klinické formy ovčích kiahní:

Po prúde:

• typické;
• atypické:
  • rudimentárny;
  • hemoragický;
  • gangrenózny;
  • zovšeobecnené.

Podľa závažnosti:

• pľúca;
• mierny;
• ťažký:
• s ťažkou všeobecnou intoxikáciou;
• s výraznými zmenami na koži.

Rozlišujú sa typické a atypické ovčie kiahne (varicella). Medzi typické prípady patria prípady s charakteristickou vyrážkou. Typické ovčie kiahne sa najčastejšie prejavujú v miernej až stredne závažnej forme. Závažná forma ochorenia sa vyskytuje zriedkavo, častejšie u oslabených detí a dospelých, je charakterizovaná dlhodobou remitujúcou horúčkou až 6-8 dní. Zaznamenávajú sa nasledujúce príznaky ovčích kiahní: bolesť hlavy, možné vracanie, meningeálny syndróm, poruchy vedomia, arteriálna hypotenzia, kŕče. Vyrážka je hojná, veľká, jej metamorfóza je pomalá, možné sú prvky s pupočnou priehlbinou v strede, pripomínajúce prvky vyrážky pri kiahňach.

Medzi atypické formy patria rudimentárne, bulózne, hemoragické, gangrenózne a generalizované ovčie kiahne.

Rudimentárna forma sa častejšie pozoruje u detí, ktoré počas inkubačnej doby dostávali imunoglobulíny, plazmu. Vyrážka nie je hojná, ružovo-papulózna s ojedinelými veľmi malými vezikulami. Celkový stav nie je narušený.

Hemoragické ovčie kiahne sú veľmi zriedkavé u ťažko oslabených pacientov trpiacich hemoblastózou alebo hemoragickou diatézou, ktorí užívajú glukokortikoidy a cytostatiká. Na 2. až 3. deň vyrážky sa obsah vezikúl stáva hemoragickým. Objavujú sa krvácania do kože a slizníc, krvácanie z nosa a iné prejavy hemoragického syndrómu. Možné je aj smrteľné následky.

Gangrenózne ovčie kiahne sú veľmi zriedkavé. Vyvíjajú sa u vychudnutých pacientov, pri nedostatočnej starostlivosti, čím vzniká možnosť sekundárnej infekcie. Najprv jednotlivé vezikuly nadobúdajú hemoragický charakter, potom v ich okolí dochádza k výraznej zápalovej reakcii. Následne sa vytvorí hemoragická chrasta, po ktorej sa obnažia hlboké vredy so znečisteným dnom a strmými alebo podkopanými okrajmi. Vredy v dôsledku postupujúceho gangrenózneho rozpadu tkaniva zväčšujú svoju veľkosť, spájajú sa a nadobúdajú značné rozmery. Často sa vyskytujú komplikácie hnisavého-septického charakteru. Celkový stav pacienta je ťažký, priebeh ochorenia je dlhý.

Generalizovaná (viscerálna) forma. Vyskytuje sa prevažne u novorodencov, niekedy u dospelých s imunodeficienciou. Charakterizovaná hypertermiou, intoxikáciou a poškodením vnútorných orgánov. Úmrtnosť je vysoká. Pitva odhalí malé ložiská nekrózy v pečeni, pľúcach, pankrease, nadobličkách, týmuse, slezine a kostnej dreni.

Ovčie kiahne sú nebezpečné pre plod a novorodenca. Ak sa u ženy ochorenie objaví na konci tehotenstva, je možný predčasný pôrod a mŕtvo narodené dieťa. Ak sa ovčie kiahne vyskytnú v skorých štádiách tehotenstva, plod sa môže nakaziť vnútromaternicovo s rozvojom rôznych malformácií. Pravdepodobnosť ochorenia novorodencov je 17 % a ich úmrtia je 30 %. Vrodené ovčie kiahne (varicella) sú závažné, sprevádzané závažnými viscerálnymi léziami.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikácie a následky

Môže sa pridať sekundárna bakteriálna infekcia (streptokoky a stafylokoky), ktorá spôsobuje celulitídu a zriedkavo streptokokový toxický šok. Najčastejšou komplikáciou ovčích kiahní je bakteriálna superinfekcia spôsobená Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus. V tomto prípade obsah vezikúl hnisa a vytvára pustuly. Môže sa vyvinúť impetigo alebo bulózna pyodermia.

Pneumónia môže komplikovať závažné ovčie kiahne u dospelých, novorodencov a imunokompromitovaných jedincov akéhokoľvek veku, ale nie u malých detí s dostatočnou imunokompetenciou. Boli opísané prípady „ovčích kiahní“ (vírusovej) pneumónie, ktorá sa vyvíja v prvých 3-4 dňoch ochorenia. Pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť, bolesť na hrudníku pri dýchaní, kašeľ s krvavým hlienom, vysokú teplotu. Objektívne sa pozoruje cyanóza kože, príznaky bronchitídy, bronchiolitídy a v niektorých prípadoch sa môže vyvinúť pľúcny edém. Patologický obraz v pľúcach sa môže podobať miliárnej tuberkulóze (pretože v pľúcach sa zisťujú viaceré miliárne uzlíky). Zo špecifických komplikácií sa za najzávažnejšie považujú lézie nervového systému rôznych lokalizácií - encefalitída, meningoencefalitída, optická myelitída a myelitída, polyradikuloneuritída, serózna meningitída. Najtypickejšou je ovčia kiahňová encefalitída, ktorá predstavuje približne 90 % neurologických komplikácií.

Môžu sa vyskytnúť myokarditída, prechodná artritída a hepatitída, hemoragické komplikácie.

Encefalopatia sa vyskytuje u menej ako 1 z 1 000 pacientov, zvyčajne s vymiznutím ochorenia alebo v priebehu prvých dvoch týždňov. Najčastejšie tieto príznaky ovčích kiahní (varicella) vymiznú, hoci zriedkavo môžu pretrvávať dlho alebo viesť k smrti. Jednou z najčastejších neurologických komplikácií je akútna postinfekčná cerebelárna ataxia. Môže sa vyskytnúť aj transverzálna myelitída, obrna hlavového nervu a prejavy podobné skleróze multiplex. Zriedkavou, ale veľmi závažnou komplikáciou u detí môže byť Reyov syndróm, ktorý začína 3 – 8 dní po vzniku vyrážky; aspirín zvyšuje riziko. U dospelých sa encefalitída vyskytuje v 1 – 2 prípadoch na 1 000 pacientov, čo môže byť život ohrozujúce.

Výskyt encefalitídy nezávisí od závažnosti ochorenia. Najčastejšie sa komplikácie vyskytujú na 5. až 8. deň ochorenia. Boli opísané prípady vzniku encefalitídy počas vyrážky a dokonca aj pred jej objavením. Bolo zaznamenané, že čím skôr encefalitída začne, tým je závažnejšia. Encefalitída sa prejavuje akútne so zhoršeným vedomím a kŕčmi iba u 15 – 20 % pacientov. V iných prípadoch dominujú fokálne príznaky, ktoré sa v priebehu niekoľkých dní stupňujú. Najtypickejšie sú cerebelárne a vestibulárne poruchy. Zaznamenávajú sa ataxia, tremor hlavy, nystagmus, skenovaná reč, intenčný tremor a nekoordinovanosť. Možné sú pyramídové znaky, hemiparéza a paréza hlavových nervov. Zriedkavo sa pozorujú spinálne príznaky, najmä panvové poruchy. Meningeálny syndróm je slabo vyjadrený alebo chýba. U niektorých pacientov sa v mozgovomiechovom moku nachádza lymfocytová pleocytóza, zvýšené hladiny bielkovín a glukózy. Priebeh ochorenia je benígny, pretože neuróny sú postihnuté zriedkavo, iba ak sa encefalitída vyvinie v skorých štádiách. Nežiaduce dlhodobé účinky sú zriedkavé.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika ovčie kiahne

Diagnóza ovčích kiahní je zvyčajne jednoduchá. Diagnóza sa stanovuje predovšetkým na základe klinických údajov, berúc do úvahy epidemiologickú anamnézu. Ovčie kiahne by sa mali vyskytnúť u pacientov s charakteristickou vyrážkou. Treba mať na pamäti, že podobné vyrážky sa vyskytujú aj u iných pacientov s vírusovými kožnými léziami.

V prípade potreby a v diagnosticky nejasných prípadoch sa používajú viroskopické, virologické, sérologické a molekulárne biologické metódy. Viroskopická diagnostika ovčích kiahní spočíva v farbení obsahu vezikula striebrením (podľa M. A. Morozova) na detekciu vírusu pomocou konvenčného svetelného mikroskopu. Virologická metóda sa prakticky nepoužíva. Zo sérologických metód sa používajú RSK, RIMF a ELISA. Hlavnou metódou laboratórnej diagnostiky je molekulárne biologická metóda (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika ovčích kiahní zahŕňa herpetickú vyrážku pri herpes simplex, herpes zoster, vezikulárnej rickettsióze, impetigu a kiahňach. Je potrebné vylúčiť Kaposiho herpetický ekzém, ako aj infekcie spôsobené vírusmi Coxsackie a ECHO.

Začína sa krátkodobou malátnosťou, slabosťou, subfebrilnou telesnou teplotou, bolesťou hrdla trvajúcou 2 dni.

JESŤ

Výskum stále prebieha

Výskyt vyrážky v 1. až 3. deň ochorenia na tvári, pokožke hlavy, šíriace sa do trupu a končatín, slizníc. Súčasné zhoršenie zdravotného stavu, zvýšená telesná teplota, výskyt príznakov intoxikácie (bolesť hlavy, slabosť, vracanie)

JESŤ

Výskum stále prebieha

Polymorfná povaha vyrážky. Na jednej oblasti kože môžete vidieť škvrnu, papuly, vezikuly, pustuly, kôry (falošný polymorfizmus vyrážky)

JESŤ

Výskum stále prebieha

Anamnéza kontaktu s pacientom s ovčími kiahňami 2 týždne pred ochorením

JESŤ

Klinická diagnóza je: „Ovčie kiahne, stredne ťažký priebeh“

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

V prípade komplikácií spojených s poškodením nervového systému je indikovaná konzultácia s neurológom (encefalitída, meningoencefalitída, optická myelitída a myelitída, polyradikuloneuritída, serózna meningitída).

Konzultácia s chirurgom pri hlbokých léziách kože a podkožného tkaniva.

Liečba ovčie kiahne

Pacienti sú hospitalizovaní v prípadoch závažného, komplikovaného priebehu ochorenia a podľa epidemiologických indikácií.

Ovčie kiahne u detí sú zriedkavo závažné. Závažné alebo smrteľné ochorenie je častejšie u dospelých so zníženou imunitou T-buniek (napr. lymforetikulárny neoplazmus) alebo u dospelých, ktorí dostávajú glukokortikoidy či chemoterapiu.

Ovčie kiahne (varicella) v stredne závažných prípadoch vyžadujú iba symptomatickú liečbu. Opatrenia zamerané na zmiernenie svrbenia a zabránenie rozpadu kôr, ktoré predisponujú k sekundárnej infekcii, sú niekedy ťažko realizovateľné. Užitočné môžu byť gázové obklady alebo v prípade silného svrbenia systémové antihistaminiká, hlienové ovsené kúpele. Súčasné podávanie veľkých dávok systémových antihistaminík môže spôsobiť encefalopatiu a je neprijateľné.

Aby sa predišlo sekundárnej bakteriálnej infekcii, pacienti by sa mali pravidelne kúpať, udržiavať si čistú spodnú bielizeň a ruky a mať krátko zastrihnuté nechty. Antiseptiká sa nepoužívajú, pokiaľ nie je prítomná infekcia; infekcia sa lieči antibiotikami.

Antivírusové lieky podávané perorálne pacientom s oslabenou imunitou do 24 hodín od objavenia sa vyrážky môžu skrátiť trvanie a závažnosť príznakov. Keďže však ochorenie najčastejšie postihuje deti, antivírusová liečba ovčích kiahní nie je rutinnou. Perorálne podávanie valacikloviru, famcikloviru a acykloviru sa odporúča pacientom s oslabenou imunitou, zdravým jedincom s rizikom závažného priebehu ochorenia vrátane všetkých pacientov starších ako 12 rokov s kožnými ochoreniami (najmä ekzémom) alebo chronickými ochoreniami pľúc a tým, ktorí užívajú salicyláty alebo glukokortikoidy. Famciklovir sa používa v dávke 500 mg 3-krát denne, valaciklovir 1 g 3-krát. Acyklovir je menej vhodný na použitie, pretože jeho biologická dostupnosť pri perorálnom užívaní je nižšia, ale môže sa podávať v dávke 20 mg/kg 4-krát denne až do maximálnej dávky 3200 mg. Deti s oslabenou imunitou staršie ako 1 rok by mali dostávať 500 mg/ ^m2 každých 8 hodín. Pacienti by nemali chodiť do školy ani do práce, kým majú kôry.

Pri rozvoji pneumónie spôsobenej ovčími kiahňami sú indikované inhalácie ľudského leukocytového interferónu (leukinferónu).

Lokálna liečba ovčích kiahní zahŕňa použitie 5-10% roztoku manganistanu draselného alebo 1% alkoholového roztoku brilantnej zelene, aby sa zabránilo sekundárnej infekcii a pľuzgiere sa rýchlejšie vysušili. Na zníženie svrbenia sa pokožka namastí glycerolom alebo sa utrie vodou s octom alebo alkoholom. Predpisujú sa antihistaminiká (klemastín, difenhydramín, cetirizín, akrivastín). Pri hemoragických formách sa indikuje vikasol, rutín, chlorid vápenatý.

Fyzioterapeutická liečba ovčích kiahní zahŕňa použitie UV žiarenia počas 2-3 dní na urýchlenie odlupovania kôr.

Ambulantné pozorovanie počas jedného mesiaca.

Približná doba práceneschopnosti - 10 dní.

Mali by ste obmedziť fyzickú aktivitu, vyhnúť sa podchladeniu a jesť vyváženú stravu.

Prevencia

Prekrvené ovčie kiahne v anamnéze poskytujú celoživotnú imunitu. Všetky zdravé deti a dospelí, ktorí ešte nemali ovčie kiahne, by mali byť zaočkovaní živou atenuovanou vakcínou. Očkovanie je obzvlášť dôležité u žien v plodnom veku a dospelých s chronickými zdravotnými problémami. Sérologické testovanie na určenie imunitného stavu pred očkovaním sa zvyčajne nevyžaduje. Očkovanie je kontraindikované u pacientov so stredne ťažkým alebo ťažkým priebehom ochorenia, u pacientov s oslabenou imunitou, u tehotných žien užívajúcich vysoké dávky glukokortikoidov a u detí užívajúcich salicyláty. Hoci vakcína môže u zdravých pacientov spôsobiť príznaky ovčích kiahní, ochorenie je zvyčajne mierne (menej ako 10 papúl alebo vezikúl) a krátkodobé.

Po expozícii možno ovčím kiahňam (varicelle) predchádzať alebo ich zmierniť intramuskulárnym podaním imunoglobulínu pripraveného zo združenej plazmy s vysokými titrami špecifických protilátok. Takáto profylaxia by sa mala podávať pacientom s leukémiou, imunodeficienciami a oslabeným pacientom; neočkovaným tehotným ženám; novorodencom, ktorých matky prekonali ovčie kiahne 5 dní pred pôrodom a 2 dni po ňom. Imunoglobulín sa podáva intramuskulárne 4 dni po expozícii v dávke 12,5 U/kg (100 U/ml), nie však viac ako 625 U. Postexpozičné očkovanie môže zmierniť alebo predísť ochoreniu, ak sa podá do 3 dní, a je možné až 5 dní po expozícii. Ľudia, ktorí nemajú imunitu proti ovčím kiahňam, by sa mali vyhýbať kontaktu s chorými ľuďmi.

Vírus je nestabilný, preto sa dezinfekcia nevykonáva. Pacienti s herpes zoster sú izolovaní. Opisujú sa pokusy o aktívnu imunizáciu. Očkovanie proti ovčím kiahňam by sa malo vykonať čo najrýchlejšie. Boli vyvinuté živé atenuované vakcíny, ktoré podľa pozorovaní ich autorov poskytujú dobrý účinok. Väčšina odborníkov však považuje hromadné očkovanie za nevhodné.

[ 31 ], [ 32 ]