Špecifiká liečby akútnych otráv podľa veku

Charakteristiky intenzívnej starostlivosti o akútnu otravu u detí

Zvláštnosti resuscitácie a intenzívnej starostlivosti u detí sú spojené s kvantitatívnymi a kvalitatívnymi rozdielmi medzi dospelým a detským organizmom. Tieto rozdiely sú najzreteľnejšie v ranom detstve (do 5 rokov) a sú spôsobené významnými charakteristikami metabolických procesov (najmä metabolizmom vody a soli), zvýšenou priepustnosťou membrán (HEB a endotel ciev), nervovou a humorálnou reguláciou funkcií kardiovaskulárneho systému a vylučovacích orgánov (pečeň, obličky).

Všeobecne prevládajúci názor na „nedokonalosť“ detského organizmu a jeho nízku toleranciu voči jedom ako príčinu závažnejšieho klinického priebehu otravy v detstve je zásadne mylný. Vplyv vekového faktora na odolnosť a adaptačné schopnosti organizmu pri akútnej otrave nie je v súčasnosti dostatočne preskúmaný. Napriek tomu sa na základe údajov z klinickej toxikometrie pri porovnaní hlavných hemodynamických parametrov (srdcový objem, minútový objem, celkový periférny cievny odpor) u detí vo veku 1 – 3 roky a dospelých s rovnakou koncentráciou barbiturátov v krvi u detí pozorovala väčšia odolnosť kardiovaskulárneho systému voči pôsobeniu toxickej látky ako u dospelých. Štúdia autonómneho nervového systému u rovnakých skupín pacientov ukázala, že u dospelých a detí dochádza k jednosmerným zmenám autonómnej homeostázy vo forme výraznej hypersympatiktonie spôsobenej zvýšenou aktivitou sympatickej časti autonómneho nervového systému a potlačením parasympatika. U detí bol však stupeň napätia kompenzačno-adaptívnych mechanizmov menej výrazný ako u dospelých. Tento jav možno vysvetliť anatomickými a fyziologickými vlastnosťami kardiovaskulárneho a autonómneho nervového systému malých detí.

Je dobre známe, že telo má v ranom novorodeneckom období zvýšenú toleranciu voči účinkom mnohých jedov, ktoré majú stimulačný účinok na centrálny nervový systém (strychnín) alebo ktoré nadobúdajú toxicitu v dôsledku „letálnej syntézy“ v dôsledku nedostatočného vývoja niektorých enzýmových systémov u detí (organofosforové látky, metylalkohol, etylénglykol atď.). Je známe, že deti majú vyšší renálny klírens väčšiny vo vode rozpustných jedov.

Názor na závažnejší priebeh otravy u detí je založený na viacerých okolnostiach. Po prvé, 60 – 73 % všetkých otráv u detí je spôsobených drogami, z ktorých viac ako polovica sú psychotropné látky, ktoré majú tlmivý účinok na vegetatívne funkcie centrálneho nervového systému, ktorých tolerancia je u malých detí výrazne znížená. Deti sú zvyčajne zbavené špecifickej a nešpecifickej tolerancie na omamné látky (alkohol, drogy atď.), ktorú nadobudli dospelí, a preto sa klinický obraz otravy vyvíja oveľa rýchlejšie s prevahou stavu stuporu a kómy.

Po druhé, je potrebné zohľadniť intenzívnejšiu povahu somatogénnych reakcií na „chemickú traumu“, ktoré závisia od zvýšenej reaktivity detského tela a rýchlejšieho vývoja niektorých komplikácií, ako je toxický mozgový edém.

Povaha liečebných opatrení pri akútnej otrave u detí sa zásadne nelíši od komplexnej metódy boja proti otrave u dospelých. Hlavná pozornosť lekára sa spravidla zameriava na čo najrýchlejšie a najefektívnejšie odstránenie toxínu z tela pomocou metód na zvýšenie prirodzenej detoxikácie, umelej detoxikácie, ako aj špecifickej terapie s použitím antidot a terapie dysfunkcie životne dôležitých orgánov a systémov.

V zahraničnej literatúre sa diskutuje o preferencii použitia ipecacu alebo apomorfínu na umelé vyvolanie zvracania u detí. V našej krajine sa tieto látky nepoužívajú kvôli zjavnému nebezpečenstvu aspiračných komplikácií. Okrem toho apomorfín u malých detí potláča dýchacie centrum. Preto je spomedzi metód očisty gastrointestinálneho traktu najobľúbenejšou výplach žalúdka. Výplach žalúdka sa považuje za vhodný, ak má dieťa klinické prejavy otravy charakteristické pre toxikogénnu fázu.

Malé deti musia byť pred lavážou znehybnené (zavinuté). U detí s potlačenými faryngeálnymi reflexmi a v kómatickom stave sa zákrok vykonáva po predbežnej tracheálnej intubácii.

Na vypláchnutie žalúdka použite pitnú vodu izbovej teploty.

V prípade otravy žieravými tekutinami je v prvých hodinách po požití jedu povinný výplach žalúdka sondou. Prítomnosť krvi vo výplachových vodách neslúži ako kontraindikácia pre tento postup. V týchto prípadoch sa sonda pred zavedením do žalúdka štedro namastí (po celej dĺžke) vazelínovým olejom, subkutánne sa podáva 0,1 ml 1% roztoku trimeperidínu alebo omnoponu na rok života. Neutralizácia kyseliny v žalúdku alkalickým roztokom nie je účinná a použitie hydrogénuhličitanu sodného na tento účel výrazne zhoršuje stav dieťaťa v dôsledku výrazného rozšírenia žalúdka vytvoreným oxidom uhličitým. Pri otrave žieravými jedmi sa preháňadlá nepodávajú, rastlinný olej sa podáva perorálne 4-5-krát denne (deti do 3 rokov - 1 čajová lyžička, od 3 do 7 rokov - dezertná lyžička, nad 7 rokov - polievková lyžica).

V prípade otravy kryštálmi KMnO4 sa na čistenie slizníc pier, ústnej dutiny a jazyka od hnedočierneho plaku používa 1% roztok kyseliny askorbovej.

V prípade otravy benzínom, petrolejom a inými ropnými produktmi je potrebné pred vypláchnutím žalúdka podať 20-50 ml vazelínového oleja (alebo 3 ml na 1 kg telesnej hmotnosti dieťaťa) a potom vypláchnuť podľa bežnej schémy.

Na adsorpciu látok v gastrointestinálnom trakte pred a po výplachu žalúdka sa používa aktívne uhlie (alebo iné adsorbenty) v množstve 1 g/kg telesnej hmotnosti pre deti do 5 rokov a 0,5 g/kg pre deti staršie ako 5 rokov.

Pri liečbe otravy u detí má veľký význam očista čriev. Na tento účel sa používajú laxatíva - fyziologický roztok v dávke 0,5 g/kg alebo v prípade otravy látkami rozpustnými v tukoch vazelínový olej (3 ml/kg). Okrem toho sa na vyprázdnenie čriev používajú čistiace klystíry.

Metóda nútenej diurézy sa široko používa na odstránenie toxických látok z krvného obehu u detí. Rovnako ako u dospelých pacientov je táto metóda indikovaná vo väčšine prípadov otravy vo vode rozpustnými jedmi, keď ich elimináciu vykonávajú prevažne obličky.

V závislosti od závažnosti stavu sa nútená diuréza podáva vo forme perorálneho zaťaženia vodou alebo intravenózneho podávania roztokov.

V prípade miernej otravy sa perorálna záťaž vodou u detí vykonáva v množstve 5-6 ml/(kg h). V prípade stredne ťažkej otravy sa množstvo tekutiny zvyšuje na 7,5 ml/(kg h). Záťaž vodou sa vykonáva počas toxikogénneho štádia otravy. Na to sa používajú 5-10% roztoky glukózy, elektrolyty, ako aj pitná voda, džús, minerálna voda atď. Ak dieťa odmieta piť tekutinu, negatívne reaguje na personál atď., záťaž vodou sa vykonáva cez sondu. Na tento účel sa do žalúdka zavedie tenká sonda, zaistí sa lepiacou páskou a potrebné množstvo tekutiny sa podáva v malých dávkach (30-50 ml). Ak je pacient prijatý v závažnom stave, vykonáva sa nútená diuréza vo forme intravenóznych infúzií rýchlosťou 8-10 (až 12) ml/(kg h). Používajú sa krátkodobo pôsobiace hemodilutanty (0,9% izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok, 5-10% roztoky glukózy). Pomer podávaných neelektrolytov a elektrolytov u detí do 1 roka je 3:1, od 1 roka do 5 rokov - 2:1 a nad 5 rokov - 11. Ak aplikovaná hemodilúcia neposkytuje dostatočné zvýšenie diurézy, potom sa používajú diuretiká - furosemid 1-3 mg/kg, manitol - 1-2 g sušiny na 1 kg telesnej hmotnosti. V tomto prípade je potrebné sledovať obsah elektrolytov a neustále podávať intravenózne roztok elektrolytov v množstve rovnajúcom sa hodinovej diuréze.

Pri liečbe akútnej otravy barbiturátmi, salicylátmi a inými chemikáliami, ktorých roztoky majú kyslú reakciu, ako aj pri liečbe otravy hemolytickými jedmi je indikovaná alkalizácia plazmy v kombinácii s nútenou diurézou.

Užívanie veľkého množstva lieku, rýchle zhoršenie príznakov otravy, ako aj nedostatok pozitívneho účinku metód na zlepšenie prirodzených detoxikačných procesov slúžia ako indikácia pre použitie metód umelej detoxikácie u detí.

Krvná náhrada (BRS) je jednou z najjednoduchších, ale najmenej účinných detoxikačných metód používaných v pediatrickej praxi.

Indikácie pre použitie OZK u detí sú najmä otravy látkami, ktoré spôsobujú toxické poškodenie krvi - tvorba methemoglobínu a masívna hemolýza, ako aj ťažká otrava liekmi pri absencii možnosti použitia intenzívnejších detoxikačných metód - hemosorpcie a HD.

Na náhradu krvi sa používa individuálne vybraná darcovská krv kompatibilná s jednou skupinou Rh. Pozitívny účinok sa pozoruje po náhrade 25 % BCC (BCC = 70 – 75 ml x kilogram telesnej hmotnosti).

Optimálne sa nahrádza 1 BCC. Rýchlosť operácie by mala byť 25 – 30 % BCC za hodinu. Pri použití darcovskej krvi obsahujúcej citrát sodný sa na každých 100 ml transfúzovanej krvi podáva intravenózne 10 ml 4 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného a 1 – 2 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého. Podľa indikácie sa predpisujú antihistaminiká, hormóny a inhalácie kyslíka. Medzi metódami umelej detoxikácie je najúčinnejšia hemosorpcia, ktorá sa široko používa pri liečbe mnohých typov otrav u detí. Hlavnými kontraindikáciami hemosorpcie u detí sú znížený krvný tlak, najmä so znížením celkového periférneho odporu.

V posledných rokoch sa HD s použitím prístroja „umelá oblička“ stala bežnejšou pri liečbe otravy dialyzačnými látkami u detí. Indikácie pre jej použitie sa nelíšia od indikácií pre dospelých. Okrem toho je absolútnou indikáciou pre HD anúrická fáza akútneho zlyhania obličiek v dôsledku otravy.

Pre zosilnenie celkového účinku detoxikácie je možné použiť vyššie uvedené metódy v kombinácii.

V liečebnom režime akútnej otravy liekmi u detí sa špecifická antidotová farmakoterapia vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako u dospelých, a to diferencovane v závislosti od štádia a závažnosti ochorenia. V toxikogénnom štádiu otravy je antidotová terapia založená na všeobecne akceptovaných indikáciách s prísnym dodržiavaním veku primeraného dávkovania liekov.

Infúzna terapia a iné symptomatické opatrenia tiež nemajú žiadne charakteristické znaky, okrem zjavných úprav podľa veku a telesnej hmotnosti pacienta. Liečba detí s akútnou otravou by sa mala vykonávať na jednotkách intenzívnej starostlivosti pre deti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Charakteristiky intenzívnej starostlivosti o akútnu otravu u starších ľudí

V starobe a senilnom veku, v dôsledku zníženia adaptačnej kapacity tela, klinický priebeh otravy nadobúda určité znaky, ktoré majú badateľný vplyv na výsledok ochorenia a charakter intenzívnej terapie.

Pomalý a pomalý vývoj hlavných patologických syndrómov akútnej otravy, časté pridávanie interkurentných ochorení a exacerbácia chronických sú typické pre starších a senilných pacientov. Napríklad pneumónia u takýchto pacientov sa pozoruje 2-krát častejšie ako u mladých pacientov a akútne kardiovaskulárne zlyhanie v somatogénnom štádiu otravy („sekundárny somatogénny kolaps“) viac ako 3-krát častejšie. V súlade s tým je obdobie zotavenia pomalšie a častejšie sa pozoruje prechod do chronického priebehu ochorenia (pri chemických popáleninách pažeráka a žalúdka, toxickej dystrofii pečene a nefropatii).

Zároveň sa u starších a senilných jedincov akútne stresové stavy v reakcii na chemickú traumu vyskytujú menej často a neskôr. Napríklad vývoj exotoxického šoku pri otrave žieravými kvapalinami sa pozoruje iba u 10,2 % starších pacientov (v porovnaní so 17,6 % u mladých pacientov).

Osobitná pozornosť by sa mala venovať zníženiu tolerancie starších pacientov na rôzne toxické látky, o čom svedčí prudký pokles kritických a nezvratných hladín toxických látok v krvi, a to do takej miery, že vo veku nad 70 rokov klesajú 10 alebo viackrát a prahové úrovne koncentrácie mnohých jedov v krvi sa už len málo líšia od kritických.

Preto si výber liečebných metód u týchto pacientov vyžaduje prísne individuálny prístup. V prvom rade sa to týka objemu infúznej terapie. Preťaženie kardiovaskulárneho systému tekutinami u starších pacientov je veľmi nebezpečné kvôli rýchlemu rozvoju hyperhydratácie, oligosacharidov, kavitárneho a periférneho edému a ďalších príznakov obehového zlyhania. Je to spôsobené znížením kontraktility myokardu, znížením filtračnej funkcie obličiek atď. V dôsledku toho je potrebné dôkladnejšie monitorovať hlavné ukazovatele centrálnej a periférnej hemodynamiky, acidobázického a osmotického stavu, obsahu zásaditých elektrolytov v plazme, hodinovej diurézy a telesnej hmotnosti.

Infúzna terapia sa počas prvých 2-3 hodín po otrave vykonáva rýchlosťou 5-6 ml/min, potom sa so zvýšením diurézy a znížením CVP môže zvýšiť na 15-20 ml/min tak, aby CVP zostal v rozmedzí 80-90 mm H2O.

Pri výbere diuretík sa uprednostňuje furosemid, ktorý sa podáva v frakčných dávkach 50-80 mg 3-4-krát s intervalom 1 hodiny, čo umožňuje udržiavať stabilnú hodinovú (300-500 ml/h) a dennú diurézu (4-5 l). Zloženie použitého elektrolytového roztoku musí obsahovať glukózo-draslíkovú zmes a aspartát draslíka a horečnatého.

Z metód extrarenálneho čistenia tela u starších ľudí sú najprijateľnejšie črevná laváž, veno-venózna GF a PD, ktoré pri správnom vykonaní nespôsobujú viditeľné hemodynamické poruchy. Objem dialyzátu súčasne zavedeného do brušnej dutiny by nemal presiahnuť 1,0-1,5 l a pacienti v kóme musia počas celej doby operácie podstúpiť umelé dýchanie. Aby sa zabránilo zadržiavaniu tekutín v brušnej dutine, zvyšuje sa obsah glukózy v dialyzáte (o 20-30%).

Všetky ostatné typy umelej detoxikácie sa používajú ako metódy voľby, keď je koncentrácia jedov v krvi výrazne nižšia (približne 10-krát nižšia).

Liečba starších pacientov vyžaduje osobitnú starostlivosť a zohľadnenie individuálnej tolerancie lieku.

[ 8 ], [ 9 ]