Vazodilatanciá: nitroglycerín a nitroprusid sodný

Nitrovasodilatanciá sú skupinou liekov, ktoré majú vazodilatačný účinok a líšia sa od seba chemickou štruktúrou a primárnym miestom účinku. Spája ich mechanizmus účinku: pri použití všetkých nitrovasodilatancií sa v tele tvorí oxid dusnatý, ktorý určuje farmakologickú aktivitu týchto liekov. V anestéziológii sa tradične používajú dva lieky z tejto skupiny: nitroglycerín a nitroprusid sodný. V terapeutickej praxi sa používajú ďalšie nitrovasodilatanciá (izosorbid dinitrát, izosorbid mononitrát, molsidomín).

Nitroglycerín je falošný ester glycerolu a kyseliny dusičnej. Presne vzaté, termín „nitroglycerín“ nie je celkom správny, pretože látka nie je skutočná nitrozlúčenina (so základnou štruktúrou C-N02), ale nitrát, t. j. glyceryltrinitrát. Tento liek, syntetizovaný v roku 1846 Sobrerom, sa v klinickej praxi rozšíril na zmiernenie záchvatov angíny pectoris a len pomerne nedávno sa začal používať na korekciu hypertenzie.

Nitroprusid sodný sa používa ako krátkodobý prostriedok na kontrolu závažných hypertenzných reakcií od polovice 50. rokov 20. storočia, hoci nitroprusid sodný bol syntetizovaný už v roku 1850.

Nitroglycerín a nitroprusid sodný: miesto v terapii

Nitroglycerín sa široko používa v anestéziologickej praxi počas operácií CABG a v pooperačnom období na korekciu hypertenzie, kontrolovanej hypotenzie, pri liečbe syndrómu nízkeho srdcového výdaja u pacientov s ischemickou chorobou srdca a na korekciu ischémie myokardu počas CABG.

Na úpravu zvýšeného krvného tlaku počas anestézie sa nitroglycerín používa ako 1% roztok pod jazyk (1-4 kvapky, 0,15-0,6 mg) alebo intravenóznou infúziou v dávkach 1-2 mg/h (17-33 mcg/min) alebo 1-3 mcg/kg/min. Trvanie účinku pri sublingválnom podaní je približne 9 minút, pri intravenóznom podaní - 11-13 minút. Použitie nitroglycerínu v dávke 1-4 kvapiek pod jazyk alebo do nosa je spočiatku sprevádzané krátkodobým zvýšením krvného tlaku o 17 ± 5 mm Hg. Potom sa pozoruje pokles systolického krvného tlaku, ktorý v 3. minúte predstavuje 17 %; diastolický krvný tlak sa znižuje o 8 % a priemerný krvný tlak o 16 % pôvodnej hodnoty. V tomto prípade dochádza k poklesu uhlovodíkového objemu a ejekčného tlaku o 29 %, práce ľavej komory (LVW) o 36 %, CVP o 37 % a k poklesu tlaku v pľúcnej artérii (PAP). Do 9. minúty sa hemodynamické parametre obnovia na východiskové hodnoty. Výraznejší hypotenzívny účinok sa dosiahne jednorazovým intravenóznym podaním alebo infúziou v dávke 2 mg/h (33 mcg/min). Pokles systolického krvného tlaku je približne o 26 %, priemerného krvného tlaku o 22 % pôvodnej hodnoty. Súčasne so znížením krvného tlaku dochádza k významnému poklesu CVP (približne o 37 %), pľúcny cievny odpor sa znižuje o 36 %, hmotnosť ľavej komory o 44 %. Do 11. – 13. minúty po ukončení infúzie sa hemodynamické parametre nelíšia od pôvodných a na rozdiel od nitroprusidu sodného neexistuje tendencia k výraznému zvýšeniu krvného tlaku. Vnútorná „flebotómia“ s infúziou nitroglycerínu v dávke 17 mcg/min je 437 ± 128 ml. To môže vysvetľovať pozitívny účinok nitroglycerínu u niektorých pacientov pri liečbe akútneho zlyhania ľavej komory s pľúcnym edémom.

Infúzia malých dávok nitroglycerínu (2-5 mcg/min) so súčasnou infúziou dopamínu (200 mcg/min) a doplnením objemu cirkulujúcej krvi je pomerne účinnou metódou liečby syndrómu nízkeho srdcového výdaja u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Dynamika funkcie myokardu je do značnej miery určená jeho počiatočným stavom, intenzitou dyskinézy, teda stavom kontraktility. U pacientov s intaktným myokardom alebo miernou dyskinézou podávanie nitroglycerínu nevedie k významnej zmene jeho funkcie. Zároveň u pacientov so stredne ťažkou dyskinézou, ako aj so závažným poškodením kontraktility myokardu, môže použitie nitroglycerínu viesť k ešte väčšiemu zhoršeniu kontraktility a hemodynamických parametrov. Preto pri podozrení na kontraktilitu myokardu, pri kardiogénnom šoku spôsobenom infarktom, by sa mal nitroglycerín používať s opatrnosťou alebo sa má úplne vysadiť. Profylaktické použitie nitroglycerínu počas operácie neposkytuje ochranný antiischemický účinok.

Použitie nitroglycerínu u pacientov s hypovolémiou (počas operácií veľkých ciev) vedie k významnému zníženiu objemového objemu (SV). Na udržanie volémie je potrebná infúzia veľkých objemov tekutín, v dôsledku čoho je v pooperačnom období na pozadí obnovenia venózneho tonusu možný rozvoj závažnej hypervolémie a súvisiacich komplikácií.

V mnohých situáciách (keď je hrudná aorta upnutá, počas prebudenia a extubácie) je použitie nitroglycerínu na zníženie krvného tlaku často neúčinné a anestéziológ sa musí uchýliť k iným antihypertenzívam (nitroprusid sodný, nimodipín atď.).

Nitroprusid sodný je silné a účinné hypotenzívne liečivo, ktoré sa široko používa na korekciu hypertenzie počas anestézie a chirurgických zákrokov, počas prebúdzania a extubácie pacientov a v pooperačnom období. Nitroprusid sodný sa môže použiť aj na liečbu akútneho srdcového zlyhania, najmä s príznakmi začínajúceho pľúcneho edému, hypertenzie komplikovanej akútnym srdcovým zlyhaním. Extrémne rýchly nástup (do 1-1,5 min) a krátke trvanie účinku zabezpečujú dobrú kontrolovateľnosť lieku. Infúzia nitroprusidu sodného v dávke 1-6 mcg/kg/min spôsobuje rýchly (do 1-3 min) pokles krvného tlaku o 22-24 %, TPR o 20-25 % počiatočných hodnôt (v porovnaní s 12-13 % poklesom pozorovaným pri použití NG). Znižuje sa aj PAP (o 30 %), spotreba kyslíka myokardu (o 27 %), ako aj MEF a SV (na počiatočnú hodnotu). Liek rýchlo normalizuje krvný tlak, objemový objem (SV), objemový výfukový objem (MEF) a pravú komoru (RV) bez významných zmien v indexoch kontraktility myokardu, dp/dt (maximálna rýchlosť zvýšenia tlaku v aorte) a Q (pomer trvania ejekčných periód (LVET) a predejekčných periód - PEP). Po nástupe maximálneho požadovaného účinku sa podávanie nitroprusidu sodného zastaví alebo sa zníži dávka, pričom sa upraví rýchlosť infúzie tak, aby sa krvný tlak udržal na požadovanej úrovni.

V porovnaní s nitroglycerínom je nitroprusid sodný účinnejší a je preferovaným liekom na korekciu krvného tlaku počas krížového klempovania hrudnej aorty počas operácií aneuryzmy zostupnej aorty. Nitroprusid sodný sa považuje za liek voľby na stabilizáciu krvného tlaku u pacientov s disekujúcou aneuryzmou hrudnej aorty. V týchto prípadoch sa dávka nitroprusidu sodného upravuje tak, aby sa systolický krvný tlak stabilizoval na 100 – 120 mm Hg, aby sa zabránilo ďalšej disekcii aorty počas prípravy pacienta na operáciu. Keďže liek spôsobuje zvýšenie ejekčnej rýchlosti ľavej komory (skrátenie LVET) a často aj rozvoj tachykardie, často sa používa v kombinácii s beta-blokátormi (propranolol intravenózne, začať s 0,5 mg a potom 1 mg každých 5 minút, kým pulzný tlak neklesne na 60 mm Hg; esmolol, labetalol), ako aj s antagonistami vápnika (nifedipín, nimodipín).

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

Na rozdiel od antagonistov vápnika a beta-blokátorov, ktorých miestom aplikácie je povrch bunkovej membrány, organické nitráty pôsobia intracelulárne. Mechanizmus účinku všetkých nitrovasodilatancií spočíva vo zvýšení obsahu oxidu dusnatého v bunkách hladkého svalstva ciev. Oxid dusnatý má silný vazodilatačný účinok (endotelový relaxačný faktor). Krátke trvanie jeho účinku (T1/2 je menej ako 5 sekúnd) určuje krátkodobý účinok nitrovasodilatancií. V bunke oxid dusnatý aktivuje guanylátcyklázu, enzým, ktorý zabezpečuje syntézu cGMP. Tento enzým riadi fosforyláciu mnohých proteínov zapojených do regulácie frakcie voľného intracelulárneho vápnika a kontrakcie hladkého svalstva.

Nitroglycerín, na rozdiel od nitroprusidu sodného, ktorý je zmiešaným vazodilatátorom, má prevažne venodilatačný účinok. Tento rozdiel je spôsobený tým, že nitroglycerín sa enzymaticky rozkladá na aktívnu zložku, oxid dusnatý. Rozklad nitroprusidu sodného na oxid dusnatý prebieha spontánne. V niektorých častiach cievneho riečiska, najmä v distálnych artériách a arteriolách, je relatívne malé množstvo enzýmu potrebného na rozklad nitroglycerínu, takže účinok nitroglycerínu na arteriolárne riečisko je výrazne menej výrazný ako účinok nitroprusidu sodného a vyskytuje sa pri použití veľkých dávok. Pri plazmatickej koncentrácii nitroglycerínu približne 1 – 2 ng/ml spôsobuje venodilatáciu a pri koncentrácii nad 3 ng/ml spôsobuje expanziu venózneho aj arteriálneho riečiska.

Hlavné terapeutické účinky nitroglycerínu sú spôsobené uvoľnením hladkého svalstva, najmä krvných ciev. Má tiež relaxačný účinok na hladké svalstvo priedušiek, maternice, močového mechúra, čriev a žlčovodov.

Nitroglycerín má výrazný antianginózny (antiischemický) účinok a vo veľkých dávkach aj antihypertenzívny účinok.

Je známe, že u pacientov s ischemickou chorobou srdca akékoľvek zvýšenie spotreby kyslíka myokardom (fyzická námaha, emocionálna reakcia) nevyhnutne vedie k hypoxii myokardu a tým k rozvoju záchvatu angíny pectoris. Zhoršené prekrvenie myokardu následne vedie k zníženiu jeho kontraktility. V tomto prípade sa spravidla zaznamenáva zvýšenie end-diastolického tlaku v ľavej komore (LVEDP) v dôsledku zvýšenia reziduálneho objemu krvi v dutine ľavej komory na konci systoly. Tento objem sa na konci diastoly výrazne zvyšuje v dôsledku prítoku krvi. So zvýšením LVEDP sa zvyšuje tlak na stenu ľavej komory, čo ďalej narúša výživu srdcového svalu v dôsledku kompresie arteriol. Okrem toho sa odpor v koronárnych artériách postupne zvyšuje od epikardu k endokardu. Nedostatočné prekrvenie subendokardiálnych vrstiev myokardu vedie k rozvoju metabolickej acidózy a zníženiu kontraktility. Prostredníctvom baroreceptorov sa telo snaží situáciu napraviť zvýšením tonusu sympatického nervového systému, čo vedie k rozvoju tachykardie a zvýšenej kontraktility, aj keď iba vo vonkajších vrstvách myokardu, ktorých prekrvenie zostáva viac-menej dostatočné. To spôsobuje nerovnomernú kontrakciu endokardiálnych a epikardiálnych vrstiev myokardu, čo ďalej narúša jeho kontraktilitu. Vzniká tak akýsi začarovaný kruh.

Nitroglycerín spôsobuje ukladanie krvi vo veľkých kapacitných cievach, čo znižuje venózny návrat a predpätie srdca. V tomto prípade dochádza k výraznejšiemu poklesu LVEDP v porovnaní s diastolickým tlakom v aorte. Pokles LVEDP vedie k zníženiu kompresie koronárnych ciev subendokardiálnej zóny myokardu tkanivami, čo je sprevádzané znížením spotreby kyslíka myokardom a zlepšením prietoku krvi subendokardiálnou zónou myokardu. Tento mechanizmus vysvetľuje jeho antianginózny účinok počas rozvoja záchvatu angíny pectoris.

Nitroglycerín môže zvýšiť prísun kyslíka do zón ischémie myokardu dilatáciou koronárnych artérií, kolaterál a elimináciou spazmu koronárnych artérií. Štúdie na izolovaných koronárnych artériách ukazujú, že na rozdiel od adenozínu (silného arteriálneho vazodilatancia) nitroglycerín vo vysokých dávkach (8-32 mcg/kg) spôsobuje relaxáciu hladkého svalstva veľkých koronárnych artérií (ale nie koronárnych arteriol), čím potláča koronárnu autoreguláciu, o čom svedčí zvýšenie prietoku krvi koronárnymi tepnami a saturácia hemoglobínu kyslíkom v krvi koronárneho sínusu. Po ukončení infúzie nitroglycerínu a znížení koncentrácie dusičnanov v krvi sa pozoruje pokles prietoku krvi koronárnymi tepnami pod počiatočnú úroveň a normalizácia saturácie hemoglobínu v krvi koronárneho sínusu. Avšak pokles intravaskulárneho objemu u pacientov s normálnym alebo mierne zvýšeným ľavožilovým tlakom (LVDP) môže viesť k zníženiu koronárneho perfúzneho tlaku a zhoršeniu ischémie myokardu, pretože prietok krvi myokardiom je viac závislý od perfúzneho tlaku.

Nitroglycerín rozširuje pľúcne cievy a spôsobuje zvýšenie prietoku krvi v pľúcach so znížením PaO2 o 30 % pôvodnej hodnoty.

Nitroglycerín rozširuje mozgové cievy a narúša autoreguláciu prietoku krvi mozgom. Zvýšený intrakraniálny objem môže spôsobiť zvýšený intrakraniálny tlak.

Všetky nitrovasodilatanciá inhibujú ADP a adrenalínom indukovanú agregáciu krvných doštičiek a znižujú hladiny krvného faktora 4.

Nitroprusid sodný má priamy účinok na hladké svaly ciev, čo spôsobuje dilatáciu tepien a žíl. Na rozdiel od nitroglycerínu nemá nitroprusid sodný antianginózny účinok. Znižuje prísun kyslíka do myokardu, môže spôsobiť zníženie prietoku krvi myokardiálnou krvou v oblastiach ischémie myokardu u pacientov s ischemickou chorobou srdca a zvýšenie segmentu ST u pacientov s infarktom myokardu.

Nitroprusid sodný spôsobuje cerebrálnu vazodilatáciu, narúša autoreguláciu prietoku krvi mozgom a zvyšuje intrakraniálny tlak a tlak mozgovomiechového moku, čím ďalej narúša perfúziu miechy. Podobne ako nitroglycerín spôsobuje pľúcnu vazodilatáciu a výrazný intrapulmonálny posun krvi so znížením PaO2 o 30 – 40 % pôvodnej hodnoty. Preto pri použití nitroprusidu sodného, najmä u pacientov so srdcovým zlyhaním, by sa malo zvýšiť percento kyslíka vo vdychovanej zmesi a mal by sa aplikovať pozitívny tlak na konci výdychu (PEEP) v rozmedzí 5 – 8 mm H2O.

V niektorých prípadoch môže byť užívanie nitrátov spojené s rozvojom tolerancie, t. j. oslabením a niekedy aj vymiznutím ich klinického účinku. Mechanizmus vzniku tolerancie zostáva nejasný. Tento jav má väčší klinický význam pri pravidelnej liečbe nitrátmi. V priemere platí, že čím dlhšie trvá a je konštantná koncentrácia lieku v krvi, tým výraznejšia je závislosť od nitrátov. U niektorých pacientov sa závislosť od nitrátov môže vyvinúť veľmi rýchlo - v priebehu niekoľkých dní alebo dokonca hodín. Napríklad pri intravenóznom podávaní nitrátov na jednotkách intenzívnej starostlivosti sa prvé príznaky oslabenia účinku často objavujú už 10-12 hodín po začatí podávania.

Závislosť od nitrátov je viac-menej reverzibilný jav. Ak sa vyvinula závislosť od nitrátu, po vysadení lieku sa citlivosť naň zvyčajne obnoví v priebehu niekoľkých dní.

Ukázalo sa, že ak je obdobie bez pôsobenia dusičnanov počas dňa 6-8 hodín, potom je riziko vzniku závislosti relatívne malé. Princíp prevencie vzniku závislosti od dusičnanov je založený na tomto vzore - metóde ich prerušovaného užívania.

Farmakokinetika

Po perorálnom užití sa nitroglycerín rýchlo vstrebáva z gastrointestinálneho traktu, väčšina sa rozkladá už počas prvého prechodu pečeňou a len veľmi malé množstvo sa dostáva do krvného obehu v nezmenenej forme. Nitroglycerín sa neviaže na plazmatické bielkoviny. Podobne ako iné organické estery kyseliny dusičnej, aj nitroglycerín podlieha nitrogenácii glutatiónnitrátreduktázou, najmä v pečeni a erytrocytoch. Vzniknuté dinitrity a mononitrity vo forme glukuronidov sa čiastočne vylučujú z tela obličkami alebo podliehajú ďalšej denitrogenácii za vzniku glycerolu. Dinitrity majú výrazne slabší vazodilatačný účinok ako nitroglycerín. T1/2 NG je len niekoľko minút (2 minúty po intravenóznom podaní a 4,4 minúty po perorálnom podaní).

Nitroprusid sodný je nestabilná zlúčenina, ktorá sa musí podávať kontinuálnou intravenóznou infúziou, aby sa dosiahol klinický účinok. Molekula nitroprusidu sodného sa spontánne rozkladá na 5 kyanidových iónov (CN-) a aktívnu nitrózoskupinu (N = O). Kyanidové ióny podliehajú trom typom reakcií: viažu sa na methemoglobín za vzniku kyanmethemoglobínu; pod vplyvom rodanázy v pečeni a obličkách sa viažu na tiosulfát za vzniku tiokyanátu; kombináciou s cytochróm oxidázou zabraňujú oxidácii tkanív. Tiokyanát sa pomaly vylučuje obličkami. U pacientov s normálnou funkciou obličiek je jeho T1/2 3 dni, u pacientov s renálnym zlyhaním výrazne dlhší.

Kontraindikácie

Lieky tejto skupiny by sa nemali používať u pacientov s anémiou a ťažkou hypovolémiou kvôli možnosti vzniku hypotenzie a zhoršenia ischémie myokardu.

Podávanie NNP je kontraindikované u pacientov so zvýšeným intrakraniálnym tlakom, atrofiou zrakového nervu. Má sa používať s opatrnosťou u starších pacientov, ako aj u pacientov trpiacich hypotyreózou, poruchou funkcie obličiek. Podávanie lieku sa neodporúča deťom a tehotným ženám.

Znášanlivosť a vedľajšie účinky

Pri dlhodobom užívaní je častým vedľajším účinkom nitroglycerínu výskyt bolestí hlavy (v dôsledku expanzie mozgových ciev a naťahovania citlivých tkanív obklopujúcich meningeálne tepny). V anestéziologickej praxi to nemá významný význam, pretože liek sa používa u pacientov počas anestézie.

Vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytujú pri krátkodobom podávaní nitroglycerínu a NPI, sú spôsobené najmä nadmernou vazodilatáciou, ktorá vedie k hypotenzii. V prípade predávkovania alebo precitlivenosti na tieto lieky, ako aj v prípade hypovolémie, by mal pacient po užití nitrátov zaujať horizontálnu polohu so zdvihnutým nožným koncom lôžka, aby sa zabezpečil venózny návrat krvi do srdca.

Hypotenzia spôsobená nitroprusidom sodným je niekedy sprevádzaná kompenzačnou tachykardiou (zvýšenie srdcovej frekvencie je približne o 20 %) a zvýšenou aktivitou renínu.

Plazma. Tieto účinky sa častejšie pozorujú v podmienkach súbežnej hypovolémie. Nitroprusid sodný spôsobuje rozvoj syndrómu koronárneho stealu.

Nitroglycerín aj nitroprusid sodný počas operácií torakoabdominálnej aorty môžu spôsobiť rozvoj syndrómu krádeže miechy, čím znižujú perfúzny tlak v mieche pod úroveň kompresie aorty a prispievajú k jej ischémii, čím zvyšujú výskyt neurologických porúch. Preto sa tieto lieky nepoužívajú na úpravu krvného tlaku počas takýchto operácií. Prednosť sa dáva inhalačným anestetikám (izoflurán, fluorotán) v kombinácii s antagonistami vápnika (nifedipín, nimodipín).

Zvýšené hladiny renínu a katecholamínov v plazme pri nitropruside sodnom sú príčinou výrazného zvýšenia krvného tlaku po ukončení jeho infúzie. Súčasné použitie krátkodobo pôsobiacich betablokátorov, ako je esmolol, umožňuje korekciu tachykardie, ktorá sa vyvíja pri ich použití, zníženie ich dávky a zníženie rizika hypertenzie po ukončení infúzie nitroprusidu sodného.

Oveľa menej často sú nežiaduce účinky spôsobené akumuláciou metabolických produktov nitroprusidu sodného v krvi: kyanidov a tiokyanátov. To môže byť spôsobené dlhodobou infúziou lieku (viac ako 24 hodín), jeho použitím vo veľkých dávkach alebo u pacientov s renálnym zlyhaním. Stav otravy sa prejavuje rozvojom metabolickej acidózy, arytmie a zvýšeného obsahu kyslíka v žilovej krvi (v dôsledku neschopnosti tkanív absorbovať kyslík). Skorým príznakom otravy je tachyfylaxia (potreba neustále zvyšovať dávku lieku na dosiahnutie požadovaného hypotenzného účinku).

Liečba otravy kyanidom zahŕňa mechanickú ventiláciu čistým kyslíkom a intravenózne podanie tiosíranu sodného (150 mg/kg počas 15 minút), ktorý oxiduje hemoglobín na methemoglobín. Tiosíran sodný a methemoglobín aktívne viažu kyanid, čím znižujú jeho množstvo v krvi dostupné pre interakciu s cytochróm oxidázou. V prípadoch otravy kyanidom sa používa aj oxykobalamín, ktorý reaguje s voľným kyanidom za vzniku kyanokobalamínu (vitamín B12). Oxykobalamín (0,1 g v 100 ml 5 % roztoku glukózy) sa podáva intravenózne, potom sa pomaly intravenózne podáva roztok tiosíranu sodného (12,5 g v 50 ml 5 % roztoku glukózy).

Na liečbu methemoglobinémie, ktorá sa vyvíja pri podávaní veľkých dávok nitrovasodilatancií, sa používa 1 % roztok metylénovej modrej (1 – 2 mg/kg počas 5 minút), ktorý obnovuje methemoglobín na hemoglobín.

Interakcia

Hlboká anestézia, predchádzajúce použitie neuroleptík, iných antihypertenzív, antiadrenergných liekov, blokátorov Ca2+, benzodiazepínov môže významne zosilniť hypotenzný a vazodilatačný účinok nitroglycerínu a nitroprusidu sodného.

Nitroprusid sodný neinteraguje priamo s myorelaxanciami, ale pokles prietoku krvi svalmi počas arteriálnej hypotenzie, ktorý spôsobuje, nepriamo spomaľuje rozvoj NMB a predlžuje jej trvanie. Inhibítor fosfodiesterázy eufylín podporuje zvýšenie koncentrácie cGMP, čím zosilňuje hypotenzný účinok nitroprusidu sodného.

Upozornenia

Použitie nitroglycerínu spôsobuje pokles PaO2 v priemere o 17 % pôvodnej hodnoty. Preto u pacientov so zhoršenou okysličovacou funkciou pľúc, srdcovým zlyhaním, aby sa zabránilo významnému poklesu PaO2, je potrebné zvýšiť percento kyslíka vo vdychovanej zmesi a použiť PEEP v rozmedzí 5 – 8 mm H2O. Nitroglycerín sa má predpisovať s opatrnosťou pacientom s podozrením na poruchu kontraktility myokardu, pacientom s nízkym krvným tlakom, infarktom myokardu, v stave kardiogénneho šoku, hypovolémie atď.

Infúzia lieku by sa mala vykonávať pod priamou (invazívnou) kontrolou krvného tlaku kvôli možnosti prudkého poklesu krvného tlaku. V prípade prudkého poklesu krvného tlaku by mal mať anestéziológ po ruke vazopresory.

[ 1 ], [ 2 ]