Ultrazvukové príznaky patológie žlčníka a žlčových ciest

Neviditeľný žlčník

Existuje niekoľko dôvodov, prečo žlčník nie je viditeľný na ultrazvuku:

1. Pacient sa nevyšetruje na lačný žalúdok: opakované vyšetrenie je potrebné po 6 hodinách abstinencie od jedla a vody.
2. Abnormálne umiestnenie žlčníka.
   • Skenujte pravú stranu brucha až do panvovej oblasti.
   • Skenujte naľavo od stredovej čiary s pacientom v polohe na pravom boku v ľahu.
   • Skenujte nad okrajom rebra.
3. Vrodená hypoplázia alebo agenéza žlčníka.
4. Zmenšenie žlčníka s úplným vyplnením dutiny kameňmi so sprievodným akustickým tieňom.
5. Žlčník bol chirurgicky odstránený: skúste nájsť jazvy na koži alebo sa opýtajte pacienta (alebo jeho príbuzných).
6. Vyšetrujúci lekár nie je dostatočne vyškolený alebo nemá príslušné skúsenosti: požiadajte kolegu, aby pacienta vyšetril.

Existuje len niekoľko patologických stavov (okrem vrodenej agenézy alebo chirurgického odstránenia), ktoré vedú k reprodukovateľnému zlyhaniu vizualizácie žlčníka na ultrazvuku.

Klinickú diagnózu nemožno stanoviť bez vizualizácie žlčníka, a to ani pri vyšetrení v rôznych polohách.

Zväčšený (natiahnutý) žlčník

Žlčník sa považuje za zväčšený, ak jeho šírka (priečny priemer) presahuje 4 cm.

Normálny žlčník sa javí ako nafúknutý, keď je pacient dehydratovaný, na nízkotučnej diéte alebo parenterálnej výžive, alebo keď je pacient dlhší čas imobilizovaný. Ak nie sú žiadne klinické príznaky cholecystitídy a zhrubnutia steny žlčníka, podajte pacientovi mastné jedlo a vyšetrenie zopakujte o 45 minút alebo 1 hodinu.

Ak skratka neexistuje, hľadajte:

1. Kameň alebo iná príčina obštrukcie cystického vývodu. V tomto prípade budú pečeňové a žlčové vývody normálne. Ak neexistuje žiadna vnútorná obštrukcia, môže ísť o obštrukciu spôsobenú kompresiou vývodu zvonku lymfatickými uzlinami.
2. Kameň alebo iná príčina obštrukcie v spoločnom žlčovode. Spoločný pečeňový vývod bude rozšírený (> 5 mm). Vyšetrite spoločný žlčovod na prítomnosť škrkaviek: priečne rezy ukážu tubulárnu štruktúru v inej tubulárnej štruktúre, čo je znak „cieľa“. Hľadajte škrkavky v žalúdku alebo tenkom čreve. Obštrukciu môže spôsobiť nádor hlavy pankreasu (echoická masa) alebo v endemických oblastiach cystické membrány v spoločnom žlčovode, ak je prítomný echinokok. (Vyšetrite aj pečeň a brucho na prítomnosť cýst a urobte röntgen hrudníka.)
3. Ak je žlčník nafúknutý a naplnený tekutinou, so stenami zhrubnutými o viac ako 5 mm, môže byť prítomný empyém: pri stlačení sa pocíti lokálna bolesť. Vykonajte klinické vyšetrenie pacienta.
4. Ak máte nafúknutý žlčník naplnený tekutinou a tenkými stenami, môžete mať mukokélu. Mukokéla zvyčajne nespôsobuje lokálnu bolesť pri stlačení.

Akútna cholecystitída

Klinicky je akútna cholecystitída zvyčajne sprevádzaná objavením sa bolesti v pravom hornom kvadrante brucha s lokalizovanou citlivosťou pri (opatrnom) pohybe snímača v projekcii žlčníka. Môže sa zistiť jeden alebo viac kameňov a je možná prítomnosť kameňa v krčku žlčníka alebo v cystickom vývode. Steny žlčníka sú zvyčajne zhrubnuté a edematózne, hoci žlčník nemusí byť natiahnutý. Ak je žlčník perforovaný, v jeho blízkosti sa zistí hromadenie tekutiny.

Žlčové kamene nie vždy prejavujú klinické príznaky: je tiež potrebné vylúčiť iné ochorenia, aj keď sa kamene nachádzajú v žlčníku.

Vnútorné ozveny v dutine žlčníka

Posuvné vnútorné ozvenové štruktúry s akustickým tieňom

1. Žlčové kamene sú v lúmene definované ako svetlé hyperechoické štruktúry s akustickým tieňom. Kamene môžu byť jednotlivé alebo viacnásobné, malé alebo veľké, kalcifikované alebo nie. Steny žlčníka môžu, ale nemusia byť zhrubnuté.
2. Ak existuje podozrenie na kamene, ale nie sú jasne viditeľné na bežnom vyšetrení, zopakujte vyšetrenie s pacientom v naklonenej alebo vzpriamenej polohe. Väčšina kameňov zmení svoju polohu, keď sa pacient pohne.
3. Ak pretrvávajú pochybnosti, položte pacienta na všetky štyri. Kamene by sa mali pohybovať dopredu. Táto poloha pacienta môže byť užitočná pri silnom nadúvaní v črevách.

Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje detekciu žlčových kameňov s vysokou spoľahlivosťou.

Ultrazvukové vyšetrenie nie vždy jasne odhalí kamene v žlčových cestách.

Žlčové kamene nie vždy spôsobujú klinické príznaky: aj keď sa žlčové kamene zistia, je potrebné vylúčiť iné ochorenia.

Pohyblivé vnútorné ozvenové štruktúry bez tieňa

Skenovanie by sa malo vykonávať v rôznych polohách. Najčastejšie sa takéto ozveny objavujú v dôsledku prítomnosti:

1. Žlčové kamene. Majte na pamäti, že ak sú kamene veľmi malé (menšie ako vlnová dĺžka ultrazvuku), akustický tieň sa nezisti.
2. Hyperechogénna žlč (sediment). Ide o zahustenú žlč, ktorá vytvára jasne definovanú echostruktúru, ktorá sa pomaly pohybuje pri zmene polohy pacienta, na rozdiel od kameňov, ktoré sa pohybujú rýchlo.
3. Pyogénna suspenzia.
4. Krvné zrazeniny.
5. Dcérske bunky parazitickej cysty. Na zistenie cýst je tiež potrebné vykonať vyšetrenie pečene.
6. Škrkavka a iné parazity. Zriedkavo sa červy, ako napríklad škrkavky, dostanú do žlčníka, častejšie ich možno pozorovať v žlčovodoch. Pri klonorchiáze budú pečeňové vývody rozšírené, skrútené a v ich lúmene sa určí suspenzia.

Nehybné vnútorné ozvenové štruktúry s akustickým tieňom

Najčastejšou príčinou je zaseknutý kameň: hľadajte iné kamene. Môže to byť tiež spôsobené kalcifikáciou steny žlčníka: ak dôjde k zhrubnutiu steny, môže ísť o akútnu alebo chronickú cholecystitídu, ale môže byť ťažké vylúčiť súbežnú rakovinu.

Nehybné vnútorné ozvenové štruktúry bez tieňa

1. Najčastejšou príčinou takejto štruktúry je polyp. Niekedy je možné pri skenovaní v rôznych projekciách zistiť stopku polypu. Akustický tieň sa neurčí, zmena polohy tela pacienta polyp neposunie, ale jeho tvar sa môže zmeniť. Zhubný nádor môže vyzerať ako polyp, ale často je kombinovaný so zhrubnutím steny žlčníka a nemá stopku. Zhubný nádor mení svoj tvar oveľa menej často, keď sa pacient pohybuje.
2. Zalomenie alebo zúženie žlčníka zvyčajne nemá klinický význam.
3. Zhubný nádor.

Zhrubnutie steny žlčníka Celkové zhrubnutie

Normálna hrúbka steny žlčníka je menšia ako 3 mm a zriedka presahuje 5 mm. Pri hrúbke steny 3 – 5 mm je potrebné korelovať tento echografický obraz s klinickým obrazom. Celkové zhrubnutie steny žlčníka sa môže vyskytnúť v nasledujúcich prípadoch:

1. Akútna cholecystitída. Môže byť spojená s výskytom anechoického pruhu v stene alebo lokalizovaným nahromadením tekutiny. Môžu byť prítomné kamene: starostlivo vyšetrite hrdlo žlčníka.
2. Chronická cholecystitída. Môžu sa zistiť aj kamene.
3. Hypoalbuminémia pri cirhóze pečene. Hľadajte ascites, dilatačnú portálnu žilu a splenomegáliu.
4. Kongestívne zlyhanie srdca. Hľadajte ascites, pleurálny výpotok, dilatovanú dolnú dutú žilu a pečeňovú žilu. Vyšetrite pacienta.
5. Chronické zlyhanie obličiek. Vyšetrite si obličky a urobte si testy moču.
6. Mnohopočetný myelóm. Vyžadujú sa laboratórne testy.
7. Hyperplastická cholecystóza. Aschoffove-Rokitanského dutiny sa najlepšie zisťujú orálnou cholecystografiou, zriedkavo ultrazvukovým vyšetrením.
8. Akútna hepatitída.
9. Lymfóm.

Lokálne zahusťovanie

Lokálne zhrubnutie steny žlčníka sa môže vyskytnúť z nasledujúcich dôvodov:

1. Zúženia vytvorené z vrstvy sliznice. V jednom močovom mechúre ich môže byť niekoľko. Skenovanie v rôznych polohách: patologické zhrubnutie (viac ako 5 mm vo všetkých oblastiach) nezmizne pri zmene polohy pacienta a zúženia menia svoj tvar a hrúbku.
2. Polyp. Nehýbe sa, keď pacient zmení polohu, ale môže zmeniť svoj tvar.
3. Primárna alebo sekundárna rakovina žlčníka. Prejavuje sa ako hrubý, nepravidelne tvarovaný, pevný intraluminálny útvar, pevný a nemeniaci polohu pri zmene polohy tela pacienta.

Malý žlčník

1. Pacient pravdepodobne zjedol mastné jedlá a žlčník sa stiahol.
2. Chronická cholecystitída: skontrolujte, či je stena žlčníka zhrubnutá a či sa v žlčníku nenachádzajú kamene.

Ak je žlčník malý, vyšetrenie zopakujte o 6 – 8 hodín (bez toho, aby ste pacientovi podali jedlo alebo vodu), aby ste rozlíšili medzi odpojeným (prázdnym) žlčníkom a stiahnutým žlčníkom. Normálny žlčník sa naplní v priebehu niekoľkých hodín a bude mať normálnu veľkosť.

Žltačka

Keď má pacient žltačku, ultrazvukové vyšetrenie zvyčajne pomôže rozlíšiť medzi neobštrukčnou a obštrukčnou formou určením prítomnosti alebo neprítomnosti obštrukcie žlčových ciest. Existujú však prípady, keď je ťažké určiť presnú príčinu žltačky.

Ak má pacient žltačku, ultrazvukové vyšetrenie poskytuje informácie o stave žlčníka a žlčovodov a zvyčajne pomáha rozlíšiť obštrukčnú a neobštrukčnú žltačku, ale nie vždy presne identifikuje príčinu žltačky.

Každý pacient so žltačkou by mal mať vyšetrenú pečeň, žlčové cesty a obe polovice hornej časti brucha.

Technika

Pacient by mal ležať na chrbte s mierne zdvihnutým pravým bokom. Požiadajte pacienta, aby sa počas vyšetrenia zhlboka nadýchol a zadržal dych.

Pre dospelých použite senzor s frekvenciou 3,5 MHz. Pre deti a štíhlych dospelých použite senzor s frekvenciou 5 MHz.

Začnite so sagitálnymi alebo mierne šikmými projekciami: lokalizujte dolnú dutú žilu a hlavný kmeň portálnej žily ležiaci vpredu. To uľahčí identifikáciu spoločného pečeňového a spoločného žlčovodu, ktoré budú vizualizované zostupne k pečeni vpredu z portálnej žily do pankreasu.

U jednej tretiny pacientov bude spoločný žlčovod zobrazený laterálne od portálnej žily a bude lepšie viditeľný na šikmých pozdĺžnych rezoch.

Normálne žlčovody

1. Extrahepatické žlčovody. Vizualizácia extrahepatických žlčovodov môže byť náročná, najmä pomocou lineárneho snímača. Ak je to možné, použite konvexný alebo sektorový snímač. V prípadoch, keď je potrebné vizualizovať extrahepatické žlčovody, skúste čo najviac obmieňať techniku skenovania vykonaním vyšetrenia v rôznych polohách pacienta.
2. Intrahepatálne žlčovody. Intrahepatálne žlčovody sa najlepšie zobrazujú v ľavej polovici pečene počas hlbokého nádychu. Normálne intrahepatálne žlčovody sa ťažko zobrazujú pomocou ultrazvuku, pretože sú veľmi malé a tenkostenné. Ak sú však kanály rozšírené, ľahko sa zobrazujú a na pozadí parenchýmu pečene (vyskytuje sa efekt „vetvenia“) v blízkosti portálnej žily a jej vetiev sa javia ako viacnásobné rozvetvené kľukaté štruktúry.

Žlčník pri žltačke

1. Ak je žlčník nafúknutý, je pravdepodobnejšie, že dôjde k obštrukcii spoločného žlčovodu (napr. kameňom, hlístou, nádorom pankreasu alebo akútnou pankreatitídou). Pečeňové vývody budú tiež rozšírené.
2. Ak žlčník nie je nafúknutý alebo je malý, obštrukcia je nepravdepodobná alebo sa vyskytuje nad úrovňou cystického vývodu (napr. zväčšené lymfatické uzliny alebo nádor v blízkosti porta hepatis).

Žlčovody pri žltačke

Maximálny priemer normálneho spoločného žlčovodu: menej ako 5 mm

Maximálny priemer normálneho spoločného žlčovodu: menej ako 9 mm

Malý priemer normálneho spoločného žlčovodu po cholecystektómii: 10 – 12 mm

Niekedy po operácii a u pacientov starších ako 70 rokov môže byť spoločný žlčovod o niekoľko milimetrov širší (t. j. 12 – 14 mm). U pacientov starších ako 70 rokov pripočítajte ku všetkým meraniam 1 mm pre každú nasledujúcu dekádu.

1. Ak sú intrahepatálne kanáliky mierne rozšírené, možno predpokladať obštrukciu žlčových ciest ešte pred objavením sa klinických prejavov žltačky.

Ak sa v počiatočných štádiách žltačky nezistí rozšírenie žlčovodov, test sa má zopakovať po 24 hodinách.

2. Ak sú extrahepatálne vývody rozšírené, ale intrahepatálne nie, vykonajte ultrazvukové vyšetrenie pečene. Ak je prítomná žltačka, môže to byť spôsobené cirhózou. Je však tiež potrebné vylúčiť obštrukciu dolných častí spoločného žlčovodu.

Rozšírené intrahepatálne kanáliky sa najlepšie zobrazujú skenovaním pod xiphoidným výbežkom v ľavom laloku pečene. Sú definované ako tubulárne štruktúry rovnobežné s portálnou žilou, umiestnené centrálne a siahajúce do periférnych častí pečene.

Ak sa počas skenovania zistia dve cievy prebiehajúce paralelne, tiahnuce sa celou pečeňou a ktorých priemer sa približne rovná priemeru portálnej žily, je s najväčšou pravdepodobnosťou, že jedna z nich je rozšírený žlčovod.

Klonorchiáza

Pri klonorchiáze sú spoločné pečeňové a spoločné žlčovody rozšírené, kľukaté a majú vakovité štruktúry, zatiaľ čo pri obštrukčnej žltačke bez cholangitídy budú rovnomerne rozšírené bez vakovité formácie. Pri klonorchiáze je možné v žlučovodoch vizualizovať sediment, ale samotný parazit je príliš malý na to, aby sa dal vizualizovať ultrazvukom.

Ak sú rozšírené intra- aj extrahepatické žlčovody a v parenchýme pečene sa nachádzajú rozsiahle cystické útvary, je s najväčšou pravdepodobnosťou skôr prítomnosť echinokokózy než klonorchiázy.

Ultrazvuk pomôže odhaliť žlčové kamene, ale nie vždy kamene v bežnom žlčovode. Klinické vyšetrenie je potrebné, najmä u pacienta so žltačkou.