Ultrazvuková dopplerovská ultrasonografia žilového systému

Akustické signály z tepien a žíl sa výrazne líšia: ak prvé majú pulzujúci vysoký tón, synchrónny so srdcovými kontrakciami, potom sa venózny šum vyznačuje nízkym nemodulovaným zvukom, pripomínajúcim vlny a meniacim sa v intenzite v závislosti od štádia dýchacieho cyklu. Grafická registrácia flebo-Dopplerových obrazcov na konvenčných zariadeniach nie je možná kvôli nízkemu výkonu signálu a nedokonalosti inerciálnych systémov záznamových zariadení. Spektrografická analýza umožňuje jasný záznam venózneho prietoku.

• Pri vyšetrení krvného obehu v očnej žile leží subjekt na chrbte so zatvorenými očami, hlavou na malom vankúšiku. Gél sa aplikuje do vnútorného kútika oka. Ultrazvukový senzor sa inštaluje v mieste aplikácie gélu pod uhlom 10 % k projekcii sagitálneho sínusu a pod uhlom 20 % ku koronárnemu švu. Miernym trasením sondy s veľmi miernym tlakom na očnú buľvu sa vyhľadáva a rozpoznáva signál z očnej žily. Lokalizácia sa zvyčajne uľahčí predbežným určením signálu zo supratrochleárnej artérie, v ktorej bezprostrednej blízkosti sa zvyčajne nachádza požadovaná žila. Rovnaký postup sa vykonáva v symetrickej oblasti na opačnej strane. Tlak sondy by mal byť minimálny (slabší ako pri lokalizácii očnej artérie), aby sa predišlo kompresii lokalizovanej žily, ktorá sa prejaví vymiznutím fúkacieho signálu.
• Signál z jugulárnych žíl sa najľahšie získava v dolnej tretine krku, mierne pred laterálnym povrchom sternokleidomastoidného svalu v oblasti supraklavikulárneho trojuholníka. Vyhľadávanie a rozpoznávanie signálu z jugulárnej žily je jednoduchšie po prijatí pulzujúceho signálu zo spoločnej krčnej tepny: mierne posunutie senzora smerom von so zníženým tlakom na kožu najčastejšie umožňuje zaznamenať charakteristický fúkací signál, ktorý má smer opačný ako spoločná krčná tepna - z lebečnej dutiny, smerom nadol od izolínie.
• Určenie signálu z podkľúčnej žily zvyčajne nespôsobuje ťažkosti. Umiestnenie podkľúčnej žily umožňuje jej bezchybnú punkciu (pre zavedenie venózneho katétra a následnú infúznu terapiu). Toto je obzvlášť dôležité v prípadoch anatomických a fyziologických znakov na krku pacienta. Najprv sa umiestnením senzora 0,5 cm pod kľúčnu kosť v jej vonkajšej tretine identifikuje pulzujúci signál z podkľúčnej tepny. Následne sa miernymi zmenami uhla sklonu a stupňa kompresie zistí charakteristický zvuk fúkania podkľúčnej žily. Zistí sa také umiestnenie a stupeň kompresie senzora, pri ktorom je signál z podkľúčnej žily maximálny - práve v tomto mieste a pod týmto uhlom sa zavádza ihla na katetrizáciu podkľúčnej žily.
• Signál z žíl vertebrálneho plexu sa nachádza približne v rovnakej oblasti ako signál prietoku z vertebrálnej artérie - mierne pod a mediálne od mastoidného výbežku.

Najdôležitejším aspektom semiológie mozgového venózneho obehu je hodnotenie prietoku krvi v orbitálnych žilách. U zdravých ľudí je krv z hlbokých a povrchových žíl tváre smerovaná cez maxilárnu žilu k mediálnemu okraju očnice a cez orbitálnu žilu vstupuje do kavernózneho sínusu. Vnútorná krčná tepna prechádza kavernóznym sínusom - nachádza sa v strede venóznej lakuny, ktorej stena susedí s adventíciou tepny. Steny venózneho sínusu sú pevné a nepružné, takže zmena kalibru vnútornej krčnej tepny pri jej pulzácii v lúmene sínusu mení jej objem, čo stimuluje odtok venóznej krvi. Normálne oveľa silnejší signál prietoku cez očnú tepnu v ortográdnom smere z lebečnej dutiny úplne alebo čiastočne potláča oveľa slabší venózny signál, ktorý má tiež opačný smer (smerom do kavernózneho sínusu). Preto u väčšiny zdravých ľudí periorbitálny Dopplerov ultrazvuk zaznamenáva iba arteriálny prietok zo supratrochleárnych a supraorbitálnych ciev bez prítomnosti venóznej zložky.

Nefyziologický venózny odtok z lebečnej dutiny má nasledujúce znaky:

• symetrický alebo asymetrický signál z orbitálnych žíl strednej intenzity;
• zvýšený signál pri lokalizácii oblasti vertebrálneho plexu u ležiaceho pacienta, tj k odtoku dochádza ako cez jugulárne žily, tak aj cez vertebrálny plexus.

Treba vziať do úvahy, že takéto varianty flebocirkulácie sa môžu vyskytovať u prakticky zdravých ľudí aj u pacientov s rôznymi ochoreniami, tak či onak zahŕňajúcimi zložku vegetatívno-vaskulárnej dystónie venózneho typu. Okrem toho, ak sa pri následných vyšetreniach zaznamená aj prvá identifikovaná asymetria lineárnej rýchlosti prietoku krvi v mozgových artériách, potom sú príznaky venóznej dyscirkulácie veľmi variabilné a závisia od mnohých faktorov, predovšetkým od polohy. Toto je obzvlášť jasne preukázané pri klinickom a inštrumentálnom monitorovaní pacientov so známkami venóznej encefalopatie, ktorá sa prejavuje v ranných hodinách. Ako ukazujú niektoré štúdie s monitorovaním pomocou ultrazvukovej dopplerografie pred a po spánku, príznaky stredne ťažkej alebo ťažkej venóznej dyscirkulácie vo forme nefyziologickej redistribúcie odtoku a/alebo zjavného retrográdneho prietoku pozdĺž orbitálnych žíl sú prítomné u prevažnej väčšiny pacientov, ak sa opakovaná ultrazvuková dopplerografia vykoná v posteli predtým, ako sa prebudený pacient presunie do vertikálnej polohy. Ukázalo sa, že práve v tomto čase sa vyskytujú klinické prejavy (bolesť hlavy, zvonenie, hluk v ušiach, opuch pod očami, nevoľnosť) aj obrazce ultrazvukovej dopplerografie (ostrá venózna discirkulácia pozdĺž orbitálnej artérie a/alebo vertebrálnych žíl). 5-10 minút po vstaní a vykonaní hygienických postupov sa pohoda pacientov výrazne zlepšuje súbežne s jasným poklesom príznakov venóznej discirkulácie.

Ak sú vyššie uvedené vzorce miernej venóznej dysgémie variabilné a nekonštantné, existuje množstvo patologických stavov, pri ktorých sú príznaky porúch venózneho odtoku výrazné a pretrvávajúce. Ide o fokálne mozgové lézie, najmä s lokalizáciou v prednej a strednej lebečnej jamke, a traumatický subdurálny hematóm. Triáda ultrazvukových znakov tejto patológie okrem posunu štruktúr strednej čiary a echa hematómu zahŕňa aj znak prudkého zvýšenia retrográdneho prietoku pozdĺž oftalmickej žily na strane meningeálnej akumulácie krvi, ktorý sme opísali prvýkrát. Zohľadnenie vyššie uvedených vzorcov nám umožňuje v 96 % prípadov určiť prítomnosť, stranu lézie a približný objem subdurálneho hematómu.

Pomerne výrazný lateralizovaný retrográdny tok pozdĺž oftalmickej žily sa zaznamenáva aj pri otogénnych a rinogénnych abscesoch, hemisférických nádoroch parietálno-temporálnej lokalizácie.