Ultrazvuková dopplerovská ultrasonografia obličiek

Dopplerovský ultrazvuk je dôležitým doplnkom ultrazvuku obličiek. Pomocou dopplerovského ultrazvuku je možné zistiť stenózu renálnej artérie, vďaka čomu sa lekári už nemusia uchyľovať k vágnej diagnóze „atrofia renálnych ciev“. Dopplerovský ultrazvuk dokáže odhaliť patologické stavy ešte predtým, ako povedú k štrukturálnym zmenám tkaniva.

Allografty obličiek je možné jasne vizualizovať ultrazvukom, ak sa nachádzajú v iliakálnej jamke. Odmietnutie transplantátu je možné zistiť v skorom štádiu. Okrem toho sú presne identifikované tepny a žily transplantátu. Ultrazvuková dopplerografia môže nahradiť takmer všetky rádionuklidové a angiografické vyšetrenia pri hodnotení transplantovanej obličky.

Ultrazvuková dopplerografia zohráva dôležitú úlohu aj v urologických a andrologických vyšetreniach. Vďaka svojej rýchlosti sa vykonáva v diferenciálnej diagnostike akútnych ochorení mieška a uľahčuje správne rozhodnutie o chirurgickej alebo konzervatívnej liečbe. Ultrazvuková dopplerografia poskytuje aj dôležité etiologické informácie pri hodnotení erektilnej dysfunkcie. Táto metóda čoraz viac nahrádza invazívne diagnostické postupy.

Situácie, kedy je indikovaná ultrazvuková dopplerografia:

• Hypertenzia u ľudí mladších ako 30 rokov
• Rozdiel medzi veľkosťami pravej a ľavej obličky je viac ako 1,5 cm
• Diastolický tlak nad 105 mmHg napriek antihypertenzívnej liečbe tromi liekmi, najmä pri ťažkej generalizovanej ateroskleróze
• Zvýšený kreatinín počas liečby ACE inhibítormi alebo antagonistami receptora AT-1

Indikácie pre ultrazvukovú dopplerografiu renálnych artérií

Ultrazvuková dopplerografia je indikovaná iba vtedy, ak klinické údaje umožňujú podozrenie na renovaskulárnu hypertenziu. Nemá zmysel vyšetrovať každého pacienta s arteriálnou hypertenziou, pretože to povedie k neodôvodnenému počtu falošne pozitívnych výsledkov.

Vyšetrenie obličiek: technika a normálna ultrazvuková anatómia

Pacient sa vyšetruje nalačno. Vzhľadom na to, že renálne artérie zvyčajne prechádzajú vo veľkej hĺbke, používa sa nízkofrekvenčná sonda s frekvenciou 2,0 až 3,5 MHz.

Anatómia a umiestnenie senzora

Pravá renálna artéria vychádza z aorty v polohe 10 hodín (v priečnom reze), začínajúc mierne pod miestom odtoku hornej mezenterickej artérie. Smeruje dozadu a prechádza za dolnou dutou žilou k hilu pravej obličky. Ľavá renálna artéria vychádza z aorty približne v polohe 4 hodín, zvyčajne na rovnakej úrovni ako pravá. Dá sa sledovať približne 3 cm od aorty smerom k hilu. Vizualizácia ľavej renálnej artérie je zvyčajne ťažšia ako vizualizácia pravej, pretože je častejšie zakrytá plynom v prekrývajúcich sa slučkách tenkého čreva.

Merania rýchlosti s korekciou uhla sa vykonávajú v 5 bodoch pozdĺž hlavných renálnych artérií. Normálna maximálna rýchlosť sa pohybuje od 50 do 160 cm/s.

Ďalšie renálne artérie sú prítomné u 20 % pacientov. Aby sa predišlo ich prehliadnutiu, aorta by sa mala skenovať v kraniálnom a kaudálnom smere od začiatku hlavných renálnych artérií.

Renálne artérie je možné vizualizovať v šikmom koronálnom pozdĺžnom reze s prevodníkom umiestneným pozdĺž pravej stredoklavikulárnej čiary alebo v priečnej polohe pri skenovaní brušnej dutiny.

Najlepšie snímky sa získajú umiestnením prevodníka do stredu medzi xiphoidálnym výbežkom a pupkom. Ak je vizualizácia aorty bránená plynom v čreve, presuňte prevodník vyššie na úroveň subxiphoidálneho výbežku a nakloňte ho nadol alebo skenujte kaudálnejšie a nakloňte prevodník nahor. Najlepšie akustické okno sa vyberá na základe umiestnenia plynu počas vyšetrenia.

Normálny ultrazvukový obraz obličiek

Pri vyšetrení začiatku pravej renálnej artérie vo farebnom režime sa v kľukatých cievach často pozoruje zóna farebnej inverzie. Relatívne tmavé odtiene pomáhajú odlíšiť tento normálny jav od jasnej zmeny farby spôsobenej rozmazaním v dôsledku stenózy proximálnej renálnej artérie.

Šikmé koronálne pozdĺžne snímky sa získavajú, keď pacient leží na ľavom boku. Prevodník je umiestnený pozdĺžne pozdĺž stredovej klavikulárnej línie. Je naklonený pod uhlom, kým sa na pozdĺžnom reze neobjaví vena cava. Ak prítomnosť plynu v čreve sťažuje vizualizáciu, prevodník by sa mal posúvať a nakláňať, kým sa nezvolí uspokojivé akustické okno. Aorta sa vizualizuje „za“ vena cava. Pravá renálna artéria smeruje z aorty priamo k prevodníku. Prietok krvi smerom k prevodníku spôsobuje významný posun Dopplerových frekvencií a jasné Dopplerovo spektrum. Ľavá renálna artéria, odchádzajúca z aorty, je smerovaná opačným smerom ako prevodník. Táto rovina je najvhodnejšia na identifikáciu viacerých renálnych artérií.

Dopplerovské spektrá z intrarenálnych interlobálnych artérií

Obličky sa najlepšie zobrazujú v B-móde, keď je pacient v pravej a ľavej bočnej polohe. U väčšiny pacientov ich možno zobraziť aj v štandardnej polohe na chrbte. Po získaní optimálneho obrazu v B-móde aktivujte farebný režim a duplexné skenovanie a postupne zmerajte hodnoty indexu odporu v proximálnej, strednej a distálnej tretine troch interlobálnych artérií. U zdravých jedincov sa hodnoty indexu odporu medzi jednou obličkou a oboma obličkami mierne líšia. Priemerná hodnota sa vypočíta z indexov odporu pre každú obličku.

Hodnoty indexu odporu u zdravých jedincov závisia od veku a meranej oblasti. V hlavnej artérii sú vyššie v oblasti hilu (0,65+0,17) ako v distálnejších malých artériách a najnižšie sú v interlobárnych artériách (0,54±0,20). Porovnateľné údaje je možné získať iba vyšetrením artérií rovnakého poradia. Najlepšie je zvoliť segmentálne a interlobálne artérie, pretože tieto cievy sa dajú ľahko vizualizovať v oblasti spojenia obličkovej panvičky a parenchýmu. Zvyčajne sa nachádzajú pod senzorom a spôsobujú významný posun Dopplerových frekvencií, čo vedie k získaniu farebných a spektrálnych snímok dobrej kvality.

Vekom súvisiace zmeny indexu odporu v renálnych artériách

Hodnoty indexu odporu závisia od veku: čím je človek starší, tým sú vyššie. U starších pacientov je prietok krvi viac „pulzujúci“. V dôsledku intersticiálnej fibrózy sa zvyšuje odpor prietoku krvi obličkami a znižuje sa koncentračná funkcia.

Faktory ovplyvňujúce renálnu perfúziu

Vek nie je jediným faktorom, ktorý ovplyvňuje index renálneho cievneho odporu. Tabuľka uvádza intrarenálne a extrarenálne faktory, ktoré je potrebné zohľadniť pri interpretácii hodnôt indexu odporu. Tieto faktory sú oveľa častejšie u transplantovaných obličiek ako u pôvodných obličiek. Ak sú prítomné na oboch stranách, neovplyvňujú porovnanie indexu odporu pravej a ľavej obličky pri diagnóze stenózy renálnej artérie (RAS).

Dôvod nárastu	Patofyziológia odporu prietoku krvi
Akútne zlyhanie obličiek	Opuch obličiek v dôsledku intersticiálneho edému, tubulo-juxtaglomerulárna reverzia s kontrakciou mezangia a zúžením aferentných ciev
Obštrukcia obličkovej panvičky	Intersticiálny edém spôsobený spätnou filtráciou tekutiny z tubulov do intersticiálneho priestoru
Extrarenálna kompresia	Zvýšený intersticiálny tlak v dôsledku subkapsulárneho hematómu alebo inej masy
Nízky diastolický krvný tlak	Deficit propulzívnej sily v diastole (napr. v dôsledku závažnej insuficiencie aortálnej chlopne)
Bradykária	Nedostatočný prietok krvi na konci predĺženej diastoly
Intersticiálne jazvy	Intersticiálna fibróza alebo skleróza malých artérií, ktorá vedie k zriedeniu koncových arteriálnych vetiev so zvýšeným odporom voči prietoku krvi
Akútne odmietnutie	Intersticiálne odmietnutie: zväčšenie štepu v dôsledku lymfocytového intersticiálneho infiltrátu Cievne odmietnutie: zvýšený odpor v dôsledku zúženia malých intrarenálnych artérií
Toxické účinky cyklosporínu A	Cyklosporín A má vazokonstrikčný účinok na aferentné cievy

Zúženie arteriálneho lúmenu zvyčajne vedie k zrýchleniu prietoku krvi. Stenóza menšia ako 50 % spôsobuje len mierne zrýchlenie, rýchlosť prudko rastie len so zvyšujúcim sa stupňom a potom prudko klesá, keď sa stenóza blíži k 100 %. Kvôli tomuto zrýchleniu prietoku krvi sú stenózy na Dopplerovom ultrazvuku kódované jasnými farbami. Skenovanie s vysokým rozlíšením umožňuje detekovať turbulenciu vo forme žltozelenej mozaiky, ktorá sa tiahne distálne od stenózy. Stenózu však nemožno diagnostikovať iba pomocou farebného režimu. V podozrivých oblastiach by sa mal získať spektrálny obraz, z ktorého je možné určiť rýchlosti prietoku krvi.

Skúsený špecialista (ktorý vykonal viac ako 500 ultrazvukových Dopplerovských sonografií renálnych artérií) pomocou moderného vybavenia dokáže vizualizovať 70 – 90 % renálnych artérií. Vizualizácia ďalších renálnych artérií je náročnejšia úloha a je úspešná iba v 20 – 50 % prípadov. Skúsený lekár dokáže vykonať kompletné vyšetrenie za 30 – 45 minút.

Typickými ultrazvukovými príznakmi vysokej stenózy renálnej artérie sú zrýchlenie prietoku krvi väčšie ako 20 cm/s (438 cm/s na tomto obrázku) a poststentická turbulencia v lúmene postihnutej renálnej artérie.

Diagnostické kritériá pre stenózu renálnej artérie:

• Maximálna rýchlosť prietoku krvi > 200 cm/s (priamy znak).
• Rozdiel medzi indexom odporu pravého a ľavého bodu je > 0,05 (nepriamy znak) - stenóza renálnej artérie v obličke s nízkym indexom odporu.
• Index odporu na každej strane je nižší ako hodnota zodpovedajúca veku - bilaterálna stenóza renálnej artérie (nepriamy znak).
• Predĺženie času > 70 ms (merané v 10 segmentálnych artériách).

Diagnostické kritériá pre stenózu renálnej artérie

Priamym príznakom stenózy renálnej artérie je zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v hlavnej renálnej artérii o viac ako 200 cm/s. Nepriame príznaky sú založené na skutočnosti, že každá stenóza nad 70 % spôsobuje poruchy prietoku krvi v poststenotickom segmente cievy. Poststenotické vrcholy sú zaoblené, maximálna rýchlosť prietoku krvi je v tomto prípade iba 8 cm/s. To vedie k zníženiu hodnôt indexu odporu v poststenotickom segmente. Porovnanie s opačnou obličkou demonštruje normálnu vlnu v jednej z pravých interlobálnych artérií.

Distálne od stenózy je možné merať zvýšený čas zrýchlenia. Je to čas od začiatku systolického zrýchlenia až do sploštenia krivky. Hľadanie týchto nepriamych znakov stenózy vedie k lepšej detekcii stenózy renálnej artérie, a to aj v prípadoch, keď renálne artérie nie je možné vizualizovať kvôli prítomnosti veľkého množstva plynu v čreve.

U pacientov s fibriláciou predsiení sa maximálna rýchlosť prietoku krvi môže výrazne líšiť od jedného srdcového cyklu k druhému v dôsledku zmien objemu tepu medzi jednotlivými údermi. Hoci kvalita farebných snímok prietoku na každej strane bola v tomto prípade kvôli obezite pacienta nízka, je zrejmé, že maximálna rýchlosť prietoku krvi je zvýšená na približne 395 cm/s v pravej a približne 410 cm/s v ľavej renálnej artérii.

Transplantovaná oblička - výskumná metóda

Technika vyšetrenia transplantovanej obličky by mala brať do úvahy skutočnosť, že tepna a žila štepu môžu mať bizarnejší tvar ako tepna a žila pôvodnej obličky, čo je spôsobené polohou štepu a konfiguráciou chirurgických anastomóz. Vyšetrenie je zvyčajne jednoduchšie ako pri pôvodnej obličke, pretože štep je bližšie ku koži. Moderné vybavenie umožňuje úplnú vizualizáciu viac ako 95 % všetkých tepien štepu.

Stenóza štepovej artérie

Štep je funkčná solitárna oblička, ktorá môže podliehať kompenzačnej hypertrofii. Keďže prietok krvi obličkami je vysoko závislý od funkcie obličiek, prahová úroveň rýchlosti prietoku krvi dostatočná na diagnostikovanie stenózy renálnej artérie nemôže byť definovaná ako u pôvodných obličiek. V prítomnosti hypertrofovaného funkčného štepu môže byť rýchlosť prietoku krvi v nestenotickej artérii vyššia ako 250 cm/s. V prípade chronickej dysfunkcie transplantovanej obličky so zmenšením jej veľkosti môže regionálne zvýšenie rýchlosti prietoku krvi až na 250 cm/s naznačovať významnú stenózu renálnej artérie, ak sú rýchlosti prietoku krvi v zostávajúcich častiach bazilárnej artérie iba 50 cm/s.

Lokálne zrýchlenie prietoku krvi 2,5-násobne z prestenózy alebo vzdialenej poststenózy (napríklad 260 cm/s oproti 100 cm/s) je teda prvým príznakom stenózy v artérii transplantovanej obličky. Citlivosť a špecificita ultrazvukovej dopplerografie pri detekcii stenóz presahuje 90 %. Na rozdiel od pôvodných obličiek neexistujú pri transplantáciách žiadne nepriame príznaky stenózy, pretože pravú a ľavú obličku nemožno navzájom porovnávať a odpor prietoku krvi závisí od mnohých ďalších faktorov.

Trombóza žilového štepu

Kompletná trombóza štepovej žily sa rozpozná podľa neschopnosti detekovať žily v oblasti hilu a podľa patognomického obojsmerného prietoku krvi v intrarenálnych artériách.

Tento vzorec je výsledkom maximálneho zvýšenia odporu voči prietoku krvi spôsobeného úplnou trombózou renálnej žily. Krv pretekajúca renálnymi artériami v systole sa v diastole obráti. Prietok krvi renálnymi artériami klesá na nulu a priemerná rýchlosť prietoku krvi počas jedného srdcového cyklu je tiež nulová. To znamená, že na Dopplerovom spektre sú plochy nad bázou počas období systolického prietoku krvi rovnaké ako plochy diastolického spätného prietoku krvi pod bázou. Tento vzorec je pre trombózu štepovej žily natoľko špecifický, že jeho vizualizácia vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok bez akýchkoľvek ďalších vyšetrení.

Arteriovenózne fistuly v transplantovaných obličkách

Najčastejšie sú spôsobené biopsiami. Fistula na farebnej Dopplerovej sonografii vyzerá ako nešpecifický mozaikový vzor červenej a modrej farby. Diagnóza sa potvrdí, ak sa v kŕmnych tepnách zistí zníženie odporu so zvýšeným diastolickým prietokom krvi a v drenážnych žilách sa zistí pulzujúci vzor zvýšeného prietoku krvi. Pacienti s veľkou fistulou majú vysoké riziko hemoragických komplikácií pri opakovanej biopsii.

Odmietnutie transplantátu

Dopplerov ultrazvuk má mimoriadny význam pri detekcii včasných príznakov odmietnutia transplantovanej obličky. Zvýšený odpor prietoku krvi je skorým príznakom odmietnutia, ktorý predchádza zhoršeniu funkcie obličiek (hladina kreatinínu) takmer o dva dni. Zvýšený odpor nie je špecifickým príznakom, pretože rôzne intrarenálne a extrarenálne faktory môžu zvýšiť index odporu a index pulzatility v transplantovanej obličke.

Jednorazová detekcia zvýšeného indexu rezistencie neindikuje, či je spôsobený akútnym postischemickým zlyhaním obličiek alebo odmietnutím transplantátu. Stanovenie zvýšeného indexu rezistencie počas série štúdií (každé 3-4 dni) je spoľahlivejším indikátorom odmietnutia ako jednorazová zmena jeho hodnoty. Keďže takmer všetky štúdie preukázali približne rovnakú diagnostickú hodnotu indexu rezistencie a indexu pulzatility, denné zvýšenie indexu pulzatility je lepším kritériom pre odmietnutie ako index rezistencie, pretože index pulzatility u pacientov s konštantným nulovým diastolickým prietokom krvi lepšie odráža malé zmeny systolického prítoku ako index rezistencie.

Ak sa pulzačný index zvýši, je vhodné vykonať biopsiu transplantátu. Biopsia umožňuje skoršie potvrdenie odmietnutia transplantátu a liečbu.

Ak sa zvýšený index pulzatility v reakcii na liečbu nezníži, terapia môže byť nedostatočná. V takýchto prípadoch sa odporúča opakovaná biopsia na posúdenie potreby ďalšej imunosupresie.