Tuberózna skleróza

Tuberózna skleróza (synonymá: Pripglova-Burnewelliho choroba, Burnewelliho-van der Heveho fakomatóza atď.) je dedičné ochorenie charakterizované hyperpláziou ekto- a mezodermálnych derivátov. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný. Mutantné gény sa nachádzajú v lokusoch 16p13 a 9q34 a kódujú tuberíny - proteíny, ktoré regulujú aktivitu iných extracelulárnych proteínov v GT fáze.

Príčiny tuberózna skleróza

Tuberózna skleróza je multisystémové ochorenie postihujúce deriváty ektodermu (koža, nervový systém, sietnica) a mezoderm (obličky, srdce, pľúca). Dedičnosť je autozomálne dominantná s variabilnou expresivitou a neúplnou penetranciou. Bola preukázaná väzba na lokus llql4-1 lq23. Pravdepodobná je prítomnosť ďalších defektných génov, najmä tých, ktoré sa nachádzajú na chromozómoch 12 a 16. Až 86 % prípadov ochorenia je dôsledkom nových mutácií, avšak pri dôkladnom komplexnom vyšetrení príbuzných pacientov, vrátane lebečnej tomografie, vyšetrenia očí a obličiek, sa počet dedičných foriem zvyšuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenézy

Pri angiofibrómoch sa pozoruje proliferácia fibroblastov, rast kolagénových vlákien, tvorba nových ciev, dilatácia kapilár a absencia elastických vlákien. V hypopigmentovaných škvrnách sa pozoruje pokles melanocytov a veľkosti melanozómov a znížený obsah melanínu v melanocytoch a keratinocytoch.

Patomorfológia

Angiofibrómy pozostávajú z veľkého počtu malých ciev, často s rozšírenými lúmenmi, umiestnených v hustom spojivovom tkanive s veľkým počtom bunkových prvkov. Postupom času sa mazové žľazy stávajú atrofickými a dokonca úplne miznú. Počet vlasových folikulov je však často zvýšený, niekedy sú nezrelé. Mäkké fibrómy majú histologicky typický obraz fibrómu, ale bez vaskulárnej zložky. V oblasti shagreenových ložísk, v dolnej časti retikulárnej vrstvy dermy, sú viditeľné masívne proliferácie homogénnych kolagénových vlákien, ktoré pripomínajú sklerodermiu. Elastické vlákna sú na týchto miestach fragmentované, cievy a kožné výrastky chýbajú. Ultraštrukturálne vyšetrenie odhaľuje husté kompaktné zväzky kolagénových fibríl, medzi ktorými sú jednotlivé zakrivené alebo skrútené fibrily umiestnené uprostred jemnej vláknitej látky, pravdepodobne prekurzora kolagénu. V ložiskách hypopigmentovaných škvŕn sa síce pozoruje normálny počet melanocytov, ale rovnako ako epitelové bunky neobsahujú pigment. V melanocytoch bielych škvŕn elektrónmikroskopická štúdia odhalila pokles veľkosti melanozómov a pokles obsahu zrelého melanínu. V mliečne bielych škvrnách sa melanozómy nachádzajú iba v počiatočných štádiách vývoja, ako pri kožno-očnom albinizme.

Histogenéza je stále nejasná, ale zistilo sa zvýšenie citlivosti lymfocytov a fibroblastov pacientov s tuberóznou sklerózou na ionizujúce žiarenie, čo môže naznačovať narušenie procesov opravy DNA a vysvetľovať frekvenciu nových mutácií.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky tuberózna skleróza

Ochorenie začína v detstve alebo dospievaní. Koža je postihnutá v 96 % prípadov. Charakteristická je prítomnosť uzlíkov o veľkosti špendlíkovej hlavičky až hrášku, umiestnených symetricky v nasolabiálnych záhyboch, na brade, v príušnej oblasti. Uzlíky sú okrúhle, oválne, sploštené, hnedočervenej farby, zvyčajne tesne pri sebe, niekedy splývajú a vyčnievajú nad okolitú kožu. Ich povrch je hladký, často s teleangiektáziami. Na tele sa pozorujú „shagreenové“ plaky, ktoré sú névusmi spojivového tkaniva. Sú mierne vyvýšené nad povrch kože, mäkké, s hrboľatým povrchom pripomínajúcim pomarančovú kôru. Vyskytujú sa periunguálne fibrómy (Koenenov nádor) - nádory alebo uzliny na nechtovom lôžku. 80 % pacientov má hypopigmentované biele škvrny so žltkastým alebo sivastým odtieňom, ktoré sa nachádzajú na trupe, nohách, rukách a krku.

Klinicky je charakteristická klasická triáda symptómov: angiofibrómy, mentálna retardácia a epilepsia. Zaznamenáva sa symetrické rozloženie angiofibrómov na tvári, najmä v nasolabiálnych záhyboch, na lícach, brade, menej často na čele a pokožke hlavy. Sú to malé červenkasté uzlíky s hladkým povrchom, ktoré sa zvyčajne objavujú v detstve a vyskytujú sa u 90 % pacientov starších ako 4 roky. Okrem angiofibrómov sa na koži nachádzajú fibrómy, lézie podobné shagreenovej farbe, škvrny typu „cáfé au lait“, hypopigmentované škvrny, subunguálne a periunguálne fibrómy a uzlíky na ústnej sliznici.

Mäkké, bledoružové alebo hnedé, nádorovité alebo plakovité fibrómy rôznych veľkostí sú zvyčajne lokalizované na čele, pokožke hlavy a hornej časti líc. Shagreenovité lézie spolu s angiofibrómami sú najčastejšími kožnými prejavmi tuberóznej sklerózy. Zistia sa takmer u všetkých pacientov starších ako 5 rokov ako ploché, vyvýšené lézie rôznych veľkostí, farby normálnej kože a povrchu „citrónová kôra“. Zvyčajne sa nachádzajú v lumbosakrálnej oblasti. Škvrny „káva s mliekom“, ako ukazujú štúdie SD Bella a DM MacDonalda (1985), sú rovnako časté u pacientov s tuberóznou sklerózou aj u zdravých jedincov, a preto nemajú diagnostickú hodnotu. Naproti tomu hypopigmentované škvrny sú pre diagnózu dôležité. Zvyčajne pripomínajú obrys listu, na jednej strane špicatý a na druhej zaoblený, a majú bledosivú alebo mliečne bielu farbu. U ľudí so svetlou pokožkou sú škvrny viditeľné iba pomocou Woodovej lampy. Existujú od narodenia a s vekom sa len zväčšujú. Kombinácia škvŕn s epileptiformnými záchvatmi u detí má diagnostickú hodnotu. Subunguálne a periunguálne nádorovité útvary sú fibrómy alebo angiofibrómy. Nádory sietnice - fakómy alebo astrocytické hamartómy - sú tiež jedným z najčastejších prejavov tuberóznej sklerózy. Hoci sú nešpecifické, sú charakteristické pre tuberóznu sklerózu, preto je očné vyšetrenie nevyhnutné vo všetkých prípadoch, ak existuje podozrenie na tuberóznu sklerózu. Ďalším charakteristickým znakom sú intrakraniálne kalcifikácie, ktoré sa odhalia röntgenovým vyšetrením, ktoré dalo ochoreniu názov „tuberózna skleróza“. Kŕče sú často najskoršími príznakmi ochorenia a považujú sa za epilepsiu, kým sa neobjavia kožné príznaky. Menej častými prejavmi tuberóznej sklerózy sú abnormality kostry, rabdomyómy, nádory nervového systému, viscerálnych orgánov a dysembryoplázia.

Úplný klinický obraz ochorenia zahŕňa aj intracerebrálne kalcifikácie, nádory sietnice, hemartrómy a cysty obličiek, hemartrómy pečene a srdcový rabdomyóm.

Odlišná diagnóza

Hypopigmentované škvrny sa musia odlišovať od fokálneho vitiliga, anemického névu a lišajníka versicolor. Angiofibrómy sa odlišujú od trichoepiteliómu a syringiómu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba tuberózna skleróza

Uzlíky sa odstraňujú laserom alebo elektrokoaguláciou.

Predpoveď

Prognóza závisí od zmien v mozgu a vnútorných orgánoch.

[ 16 ]