Tuberkulóza lymfatických uzlín: diagnostika, liečba

K dnešnému dňu, tuberkulóza lymfatických uzlín je považovaný za jeden z najčastejších foriem mimopľúcna tuberkulózy (mimopľúcna tuberkulóza), ktoré sa môžu vyvinúť v dôsledku primárnej tuberkulóznej infekcie.

Lokalizácia patologických lézií v tkanivách lymfatických uzlín - granulomatózny zápal - sa vysvetľuje lymfogenézou

A šírenie tejto infekcie v tele.

Vzhľadom k tomu, lymfatické uzliny (Nodus lymphaticus) sú rozvetvené obvodovú časť lymfatického systému, definícia tuberculosis periférnych lymfatických uzlín, tuberkulózne periférna lymfadenopatia; tiež možno nazvať "periférnou tuberkulóznou lymfadenitídou". Aj keď je povaha lézie lymfatického tkaniva lymfadenitídou má inú patogenéze a priebeh a ochorenia sám patrí, v súlade s ICD-10, na infekcie kože a podkožného väziva (L04). Aj keď všetky formy tuberkulózy - a tuberkulózy lymfatických uzlín - sú súčasťou triedy infekčných ochorení (A15-A19).

Epidemiológia

Štatistika, predložená v najnovšej správe WHO o globálnej tuberkulóze, umožňuje posúdiť stav epidémie tejto infekcie. V roku 2015 bolo celosvetovo 10,4 milióna nových prípadov tuberkulózy. Z nich je 56% (5,9 milióna) mužov; 34% (3,5 milióna) sú ženy a 10% (1 milión) sú deti. HIV-pozitívni ľudia predstavovali 11% (1,2 milióna) zistených prípadov tuberkulózy.

Počet úmrtí v roku 2015 sa odhaduje na 1,4 milióna, čo je o 22% menej ako v roku 2000.

Tuberkulóza lymfatických uzlín ako hlavná forma extrapulmonárnej tuberkulózy predstavuje až 5% prípadov v európskych krajinách, približne 10% v Severnej Amerike; v endemických krajinách Indočínskeho polostrova a Južnej Afriky je toto číslo 15-20% všetkých prípadov tuberkulózy (viac ako polovica pacientov s AIDS).

V prípadoch infikovaných vírusom HIV sa v 68% prípadov vyskytuje extrapulmonálna tuberkulóza a 45-60% z nich je tuberkulóza periférnych lymfatických uzlín s rôznou lokalizáciou.

[1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny tuberkulóza lymfatických uzlín

Dôvody tuberkulózy lymfatické uzliny - prenikanie do organizmus Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis), alebo Koch bacil, ktorý patrí do triedy Actinobacteria (Actinobacteria).

Ako sa prenáša tuberkulóza lymfatických uzlín? Táto baktéria nie je schopný sa pohybovať nezávisle na sebe, ale vydržať teplo a chlad, a nedostatok vlhkosti často prenášané z chorého zdravé pri kašli alebo kýchaní, a spôsob infekcie - vzduchom (aerogenic) -, je nevyhnutné. Potom, čo v pľúcach, baktérie sa usadzujú na epitelu dolných dýchacích ciest a potom absorbovaný alveolárnych makrofágoch (fagocytárnu bunky) pľúcneho tkaniva. Keď sa makrofágy nemôže vyrovnať s trávením (lýzu) baktérií rozvojových pľúcne formu choroby, v ktorej môžu byť tiež tuberkulóza periférne lymfatické uzliny sú patogénom infekciu prostredníctvom medzibunková tekutina vstupuje do lymfy a usadí sa v lymfatickom tkanive lymfatických uzlín, ktoré vykonávajú funkciu filtra lymfatickej tekutiny.

TB lekári tiež verí, že tuberkulóza môže nakaziť prostredníctvom potravín (čo bolo M. Tuberculosis), napríklad tuberkulóza, mezenterické lymfatické uzliny sa môže vyvinúť z použitia surového mlieka.

Okrem toho sa infekcia prenáša kontaktom, alebo sa môže získať v maternici matky, ktorá je nosičom tejto baktérie.

[6], [7], [8], [9]

Rizikové faktory

Hlavné rizikové faktory sú spojené s imunosupresiu, ktoré sprevádzajú ochorenia, ako sú žalúdočné vredy a diabetes, ako aj k zníženiu obranyschopnosť organizmu, pretože zneužívanie alkoholu a drog, použitie imunitných potláčajúce lieky, a, samozrejme, u pacientov s AIDS.

[10], [11], [12]

Patogenézy

Tuberkulóza periférnych lymfatických uzlín je primárna tuberkulóza, pretože lymfatické uzliny sú prvými vodcami migrácie imunitných buniek na zavedenie Mycobacterium tuberculosis.

Štúdiom patogenézy lymfatických uzlín Mycobacterium tuberculosis, výskumníci zistili, že makrofágy strómy lymfatických uzlín v procese chemotaxie absorbovať Koch Bacillus, pohybujúce sa v ich cytoplazme (s časti svojej vlastnej plazmatické membrány).

Potom v lymfoidné tkanive vytvorenej fagosomu (absorbuje sa mykobaktérií), a z nich - po fúzii s lyzozómov (ktoré obsahujú enzýmy, peroxid trávenie) - vytvorené phagolysosome.

V porovnaní s väčšinou patogénu M. Tuberculosis majú jedinečné faktory virulencie: Vykazujú zvýšenú odolnosť proti fagocytózy, to znamená, že škodlivé účinky lysozomálnych enzýmov - vzhľadom k zvláštnosti bunkovej membrány (zložky s obsahom lipidov), a komplexu alfa, metoxy, a keto-mykolové kyseliny.

Okrem toho M. Tuberculosis: má gén UreC, ktorý zabraňuje zvýšeniu kyslosti vo fagozómoch; blokuje molekuly endozomálnych autoantigénov; Produkuje izotuberculozinol (isoTb), ktorý zabraňuje dozrievaniu fagov.

Okrem toho baktérie tuberkulózy nielen pretrvávajú v rámci fagolysozómov, ale aj naďalej sa množia replikáciou, kŕmením cholesterolom, ktorý je súčasťou bunkových membrán. Takže v dôsledku ich imunomodulačných účinkov baktérie tuberkulózy udržujú svoju životaschopnosť, čo vedie k vzniku latentnej tuberkulóznej infekcie.

Na druhej strane, aktivácia sa zúčastňuje imunitnej odpovede cytokínov (T-lymfocyty) a monocyty podporuje tvorbu granulómu špecifického fagocytárnu typu, ktoré sú vytvorené z usadených histiocyty (transformovanej makrofágy). A granulotomatoznye lymfatické uzliny (často s kazeózna nekróza) sú hlavné patologický faktor tuberkulóza periférne lymfatické uzliny.

Mimochodom, relapsu tuberkulózy lymfatických uzlín najčastejšie spojené s aktiváciou tzv L-forme tuberkulóznych bacilov, ktoré sa objavujú pod vplyvom antibakteriálnych liečiv (používaný pri liečbe všetkých foriem tuberkulózy) a môžu existovať po dlhú dobu v bunkách tela.

[13], [14], [15]

Príznaky tuberkulóza lymfatických uzlín

Podľa klinických pozorovaní sa príznaky tuberkulózy lymfatických uzlín nezobrazia ihneď, pretože ochorenie pomaly postupuje (od 3 týždňov do 8 mesiacov).

Prvé príznaky tuberkulózy cervikálnych lymfatických uzlín sú nešpecifické a prejavujú sa ich bezbolestným opuchom a určitou kondenzáciou. Dotknutý uzol je dobre značený (dosahuje veľkosť 1-3 cm), elastický a pohyblivý, ale pri stlačení nespôsobuje bolestivé pocity. Pri vyšetrení u 10-35% pacientov je však zaznamenaná morbidita. V 85% prípadov je lézia jednostranná.

V priebehu času klinický obraz dopĺňa bledosť kože; horúčka a zimnica; hyperhidróza (ťažké potenie); zhoršenie chuti do jedla a strata hmotnosti; malátnosť a únava. Po progresii lézie (s kazovou nekrózou) sa koža v lymfatickej uzlinovej žltej alebo nahnevanej. Krvné testy ukazujú zrýchlenie ESR, zvýšenie hladín lymfocytov a plazmatických proteínov, mierny pokles hemoglobínu.

Prevládajúce príznaky spôsobené intoxikáciou (slabosť, nechutenstvo, potenie počas spánku, horúčka), u tuberkulózy vnútrohrudných lymfatických uzlín, a sťažnosti bolesti na hrudníku a kašeľ dochádza pri tlaku zväčšené lymfatické uzliny na priedušky. Deti s TB vedomie expanziu periférnej žilovej siete na prednej časti hrudnej steny (Vidergoffer príznak indikujúce stlačenie azygos žily); bolestivosť stláčaním III-VI) hrudný obrat (hovorí o zjavných zápalových zmenách v oblasti zadného mediastína).

Prečítajte si tiež - Príznaky tuberkulózy vnútrohrudných lymfatických uzlín

Okrem horúčky, nočné potenie a príznaky slabosť tuberkulezalimfaticheskih intraperitoneálna uzly (mezenterické) provyalyayutsya ako nevoľnosť, zvracanie, bolesti brucha (vpravo dole), nadúvanie, zápcha alebo hnačka. Podľa odborníkov sa klinicky akútna tuberkulóza mezenterických lymfatických uzlín prejavuje ako akútna apendicitída alebo akútna gastroenteritída.

Medzi príznaky tuberkulózy intraabdominálnych lymfatických uzlín sa zaznamenala aj horúčka, strata hmotnosti, bolesť pri dotyku postihnutej lymfatickej uzliny. A pretože uzol neustále rastie, môže rásť do blízkych štruktúr s tvorbou adhézií.

Etapy

Pri vývoji tuberkulóznej periférnej lymfadenopatie sa zaznamenali štyri fázy.

Prvý stupeň začína momentom poklesu M. Tuberculosis kapsuly lymfatickej uzliny pred vytvorením granulotomatózneho zamerania v lymfatickom tkanive. Keď sa granulóm rastie, zaberá významnú časť vláknitých kapsúl uzla, čo vedie k zvýšeniu uzla a patologickej zmene štruktúry jej tkanív. Táto fáza sa nazýva proliferatívna.

V druhom stupni sa steny kapsuly granulómu stávajú silnejšími (vďaka dystrofickej transformácii extracelulárnych matricových proteínov do hyalínu) a v jeho strede vzniká oblasť nekrózy. Zvedavý vzhľad masy mŕtvych buniek spôsobil názov tejto fázy tuberkulózy lymfatických uzlín - kazuistiky; v tomto štádiu môže byť patologický proces sprevádzaný kalcifikáciou necrotických hmot v granulóme.

Počas tretej abscesovej fázy dochádza k myomalácii (zmäkčovanie) obsahu granulómu, čím sa stáva druhom hnisu (lekári to nazývajú "studený absces"). A štvrtá fáza je označená povrchovými umiestneniami veľkých granulómov, ktoré prechádzajú cez stenčujúcu sa kožu, a potom hnis vystupuje z píšťaly a na jej mieste sa vytvorí rana.

Formuláre

V klinickej ftiziológii sa typy tuberkulózy lymfatických uzlín vyznačujú ich polohou.

Tuberkulóza krčné lymfatické uzliny, môže mať vplyv na prednej a zadnej podčeľustné, BTE a krčné lymfatické uzliny, uzly Virchow (v supraklavikulární lebka) paratracheal lymfatických uzlín (na prednej strane krku).

Tuberkulóza vnútrohrudných lymfatických uzlín - parietálnej a viscerálny - distribuované uzlov, ktoré sú lokalizované v pľúcach a priedušiek pozdĺž (bronchopulmonálna), a v mieste, priedušnice a priedušky zlúčeniny (tracheobronchiálneho). To tiež zahŕňa nastaviteľný mediastinálneho skupinu lymfatických uzlín (umiestnené v blízkosti hrudnej aorty) a mediastinálne lymfatické uzliny pozdĺž pažeráka. Špecialisti zaznamenali častejšiu léziu bronchopulmonálnych bazálnych lymfatických uzlín z M. Tuberculosis. A hoci infekcia sa nerozširuje priamo do pľúcneho tkaniva, podstupujú významné zmeny kvôli tvorbe infiltrátov. Diagnózu možno označiť ako tuberkulárnu bronchoadenitídu.

Táto lokalizácia infekcie extrapulmonárnej tuberkulózy predstavuje až dve tretiny všetkých prípadov a ak sa vyvíja tuberkulóza lymfatických uzlín u detí, 95% je daným typom ochorenia. Viac informácií v článku - Tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín u detí

Tuberkulóza intraabdominálna lymfatické uzliny (intraabdominálne tuberkulóznej lymfadenitída) zahŕňa tuberkulóza mezenterických lymfatických uzlín (mezenteriálnych alebo intraperitoneálnou, často ileocekálnej lymfatických uzlín) a retroperitoneálny tuberkulózy (retroperitoneálne), uzly, ktoré sú umiestnené v zóne sleziny, portálnej žily a dolnú dutú atď Takzvané mezenterické lymfadenopatia (mezenterické alebo tuberkulóznej lymfadenitída) je vo väčšine prípadov v kusoch lézií žalúdka alebo v tenkom čreve (tj., Sekundárne forma); jeho prevalencia nepresahuje 0,05% a väčšinou sa zistí v detstve a dospievaní.

[16], [17], [18]

Komplikácie a následky

Keďže hlavnými dôsledkami a komplikáciami tuberkulózy intrachirurgických lymfatických uzlín sú patologické zmeny v pľúcnom tkanive. Najbežnejšími komplikáciami sú endobronchitída (niekedy s obturáciou a atelektázou segmentu alebo laloku pľúc, čo vedie k zlyhaniu dýchania) a medzičasti pleurisy. Tam je tiež hrozba perforácie caseiseous uzla a uvoľnenie jeho obsahu do lúmenov bronchiálneho stromu, ktorý je plný sekundárnej infekcie perikardiálnych lymfatických uzlín.

V tuberkulózy lymfatických uzlinách intraabdominálne komplikácie môžu byť vredy, črevná obštrukcia alebo parciálne obštrukcie čriev, brušné kŕčové žily, ascites, tuberkulóznej zápal pobrušnice a ďalšie.

[19], [20], [21], [22], [23],

Diagnostika tuberkulóza lymfatických uzlín

Doteraz diagnostika tuberkulózy lymfatických uzlín okrem anamnézy a vyšetrenia zahŕňa krvné testy: klinické a biochemické (vrátane hladiny T-lymfocytov).

Intradermálny test s tuberkulínom (test Mantoux) je povinný. Viac v publikácii - Tuberkulóza: Detekcia mycobacterium tuberculosis

Inštrumentálna diagnostika je rádiografia, ultrazvuk, CT a v niektorých prípadoch aj MRI. Pre následné histomorfologické vyšetrenie jeho obsahu sa použije excízna biopsia zapálenej lymfatickej uzliny. S hlboko umiestnenými chorobnými lymfatickými uzlinami môže byť výberovou metódou endoskopický ultrazvuk s biopsiou.

Tuberkulózne lézie mezenterických lymfatických uzlín, dokonca aj s rádiografickým vyšetrením, sú veľmi podobné kameňom v obličkách alebo žlčníku a často sa vyžaduje močenie alebo cholangiografia. A so zvlášť veľkými granulomatóznymi léziami lymfatických uzlín v mezenterite (až do priemeru 8-10 cm) môže byť potrebná laparotómia.

S ohľadom na vysokú virulenciu M. Tuberculosis, preceňovať role diferenciálnu diagnostiku ochorení. Napríklad, by mali byť odstránené krčnej lymfadenopatia (lymfadenitída) spôsobené atypických mykobaktérií (Mycobacterium scrofulaceum) a ďalších patogénov (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aure atď).

[24], [25], [26], [27], [28]

Odlišná diagnóza

Diferenciálne diagnostiku tuberkulózy, lokalizovaná v hilových lymfatických uzlín, je určená na odlíšenie od uzla hyperplázie lymfatické, Hodgkinova choroba, lymfatické leukémie, pľúcnej manifestácie rakoviny, metastáz karcinómu, a nádory cýst týmusu alebo priedušiek, teratom, sarkoidózu a kol.

Tuberkulóza intraabdominálna lymfatických uzlín môžu napodobňovať rad ďalších brušné ochorení, ako je rakovina pankreasu, metastáz v uzloch lymfómu. Lekári môžu byť ťažké rozlíšiť medzi tuberkulózou z mezenterických lymfatických uzlín a chronickej zápal slepého čreva, rakoviny ileocekálnej lymfatické uzliny, Burkittovho lymfómu.

Tuberkulóza lymfatických uzlín intraabdominálnej lokalizácie môže vyzerat ako cysta alebo malígny novotvar pankreasu, čo vytvára vážne diagnostické problémy.

[29], [30], [31], [32], [33]

Liečba tuberkulóza lymfatických uzlín

Malo by sa okamžite konštatovať, že liečba tuberkulózy lymfatických uzlín môže byť liečivá alebo chirurgická. Lekári tvrdia, že žiadne kompresie na tuberkulózu lymfatických uzlín nepomáhajú a odporúčajú užívať vitamíny (budú im užitočné).

Prvotriedne lieky proti tuberkulóze, ktoré sa používajú v kombinovanej terapii na toto ochorenie, zahŕňajú nasledujúce lieky:

Izoniazid (Izonizid, Tubazid, Dinakrin, Pirazidin, a d obchodné názvy Eutizon.) - je zavedený do / m alebo / a tabliet (100, 200 a 300 mg) užívaná perorálne v dávke 5-15 mg na kilogram telesnej hmotnosti za deň (pre tri jedlá denne). Trvanie liečby určí lekár. Môžu mať vedľajšie účinky, ako je bolesť hlavy, nevoľnosť a vracanie, žihľavka, nespavosť, zhoršenie bolesti pečene v priebehu periférnych nervov a parestézia. Tieto lieky nie sú predpísané na epilepsiu, problémy s pečeňou a štítnou žľazou, aterosklerózu, bronchiálnu astmu, autoimunitné ochorenie kože.

Antibiotikum Rifampicín (Rifampin, Riphoral, Ripamizin Benemecin, Tubocin) sa predpisuje na 450 mg jedenkrát denne (jednu hodinu pred jedlom). Vedľajšie účinky zahŕňajú dyspepsiu, zhoršenú funkciu pankreasu a pečene a zníženie leukocytov v krvi. A zoznam kontraindikácií zahŕňa patológiu obličiek, tehotenstvo a rané detstvo.

Antituberkulóznej drog sodný para-aminosalicyláty (PAS sodná soľ) vo forme prášku na prípravu roztoku, majú tendenciu sa na dvoch sáčkov za deň (maximálne 12 g) rozpustením prášku v teplej vode (polstakana na jednotkovú dávku). Táto formulácia nie je vhodná pre zápal obličiek, hepatitídy a cirhóza, vredových ochorení zažívacieho traktu (nežiadúce problémy pri užívajúcich štítnej žľazy); a jeho vedľajšie účinky patrí strata chuti do jedla, nevoľnosť a zvracanie, bolesti brucha, kŕče priedušiek, bolesť v kĺboch.

Benzamidosalicylát vápenatý (Bepask) sa používa rovnakým spôsobom v prášku alebo tablete.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba tuberkulózy lymfatických uzlín predpokladá odstránenie obsahu granulotomatóznej tvorby v lymfatickom uzle po jeho otvorení - v následnej dezinfekcii a (ak je to potrebné) drenáž.

Západní ftihiatri používajú takúto chirurgickú metódu ako excíziu tuberkulóznych lymfatických uzlín, ale len vo výnimočných prípadoch a na dostupných miestach. Taktiež môžu byť postihnuté uzliny na krku odstránené buď opakovaným odsávaním, alebo pomocou kyretáže (škrabanie).

Skúsenosti však ukázali, že excízia by sa mala považovať za prídavok k antibiotickej liečbe. Napríklad odstránenie BTE z Mycobacterium tuberculosis často vyvoláva tuberkulózu lymfatických uzlín a tiež spôsobuje šírenie infekcie inými orgánmi. Okrem toho, keď sú odstránené krčné lymfatické uzliny, existuje riziko poškodenia tvárového nervu

Takže najúčinnejšia liečba sa považuje za tradičnú antibiotickú liečbu - do dvoch až troch mesiacov.

Prevencia

Hlavnou prevenciou je očkovanie BCG. Podrobnejšie informácie nájdete v článku - Sanitárna a sociálna prevencia tuberkulózy

[34], [35], [36],

Predpoveď

Tuberkulóza je liečebná, ak je diagnóza urobená dostatočne včas a začne sa vhodná liečba. Takže pri primeranej terapii poskytuje tuberkulóza cervikálnych lymfatických uzlín takmer 98% klinickú remisiu.

[37], [38], [39]