Primárna tuberkulóza - patogenéza

Primárna tuberkulóza je sprevádzaná poškodením lymfatických uzlín, pľúc, pohrudnice a niekedy aj iných orgánov: obličiek, kĺbov, kostí, pobrušnice. Oblasť špecifického zápalu môže byť veľmi malá a počas vyšetrenia zostať skrytá. Pri veľkom objeme poškodenia sa zvyčajne zistí počas klinického a rádiologického vyšetrenia pacienta.

Existujú tri hlavné formy primárnej tuberkulózy:

• intoxikácia tuberkulózou;
• tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín;
• primárny tuberkulózny komplex.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Intoxikácia tuberkulózou

Tuberkulózna intoxikácia je skorá klinická forma primárnej tuberkulózy s minimálnym špecifickým poškodením. Vyvíja sa u ľudí s relatívne malými funkčnými poruchami imunitného systému. V dôsledku tvorby toxických produktov dochádza k prechodnej bakterémii a toxémii, čo zvyšuje špecifickú senzibilizáciu tkanív na mykobaktérie a ich metabolické produkty a zvyšuje tendenciu k výrazným toxicko-alergickým tkanivovým reakciám.

Mykobaktérie pri tuberkulóznej intoxikácii sa nachádzajú prevažne v lymfatickom systéme, postupne sa usadzujú v lymfatických uzlinách a spôsobujú hyperpláziu lymfoidného tkaniva. V dôsledku toho sa vyvíja mikropolyadenopatia, charakteristická pre všetky formy primárnej tuberkulózy.

Tuberkulózna intoxikácia sa prejavuje rôznymi funkčnými poruchami, vysokou citlivosťou na tuberkulín a mikropolyadenopatiou. Trvanie tuberkulóznej intoxikácie ako formy primárnej tuberkulózy nepresahuje 8 mesiacov. Zvyčajne prebieha priaznivo. Špecifická zápalová reakcia postupne ustupuje, izolované tuberkulózne granulómy podliehajú transformácii spojivového tkaniva. V zóne tuberkulóznej nekrózy sa ukladajú vápenaté soli a tvoria sa mikrokalcifikácie.

Niekedy sa tuberkulózna intoxikácia stáva chronickou alebo postupuje s tvorbou lokálnych foriem primárnej tuberkulózy. Reverzný vývoj tuberkulóznej intoxikácie je urýchlený liečbou antituberkulóznymi liekmi.

Tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín

Tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín je najčastejšou klinickou formou primárnej tuberkulózy, ktorá postihuje rôzne skupiny intratorakálnych lymfatických uzlín. Zápal sa najčastejšie vyvíja v lymfatických uzlinách bronchopulmonálnej a tracheobronchiálnej skupiny, zvyčajne bez zapojenia pľúcneho tkaniva do špecifického procesu. Tuberkulózne lézie lymfatických uzlín bronchopulmonálnej skupiny sa často nazývajú bronchoadenitída.

Po infekcii Mycobacterium tuberculosis sa v lymfatických uzlinách vyvíja hyperplastická reakcia s následnou tvorbou tuberkulóznych granulómov. Progresia špecifického zápalu vedie k postupnému nahrádzaniu lymfoidného tkaniva tuberkulóznymi granuláciami. Plocha kazeóznej nekrózy sa môže časom výrazne zväčšiť a rozšíriť takmer do celej lymfatickej uzliny. V priľahlom tkanive, prieduškách, cievach, nervových kmeňoch a mediastinálnej pleure dochádza k paraspecifickým a nešpecifickým zápalovým zmenám. Patologický proces postupuje a postihuje ďalšie, predtým nezmenené lymfatické uzliny mediastina. Celkový objem lokálneho poškodenia môže byť pomerne významný.

V závislosti od veľkosti postihnutých intratorakálnych lymfatických uzlín a povahy zápalového procesu sa ochorenie konvenčne delí na infiltratívnu a tumoróznu (nádoru podobnú) formu. Infiltratívna forma sa chápe ako prevažne hyperplastická reakcia tkaniva lymfatických uzlín s miernou kazeóznou nekrózou a perifokálnou infiltráciou. Tumorózna forma je spojená s výraznou kazeóznou nekrózou v lymfatických uzlinách a veľmi slabou infiltračnou reakciou v okolitých tkanivách.

Priebeh nekomplikovanej tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín je často priaznivý, najmä pri včasnej diagnóze a včasnej liečbe. Perifokálna infiltrácia ustúpi, na mieste kazeóznych hmôt sa vytvoria kalcifikácie, puzdro lymfatickej uzliny sa hyalinizuje a vyvíjajú sa fibrotické zmeny. Klinické zotavenie s tvorbou charakteristických reziduálnych zmien nastáva v priemere 2-3 roky po nástupe ochorenia.

Komplikovaný alebo progresívny priebeh tuberkulózy intratorakálnych lymfatických uzlín môže viesť k špecifickému poškodeniu pľúcneho tkaniva. Lymfaticko-hematogénna a bronchogénna generalizácia procesu sa pozoruje u pacientov s progresívnymi poruchami imunitného systému, ktoré sa prehlbujú na pozadí tuberkulózy. Častejšie sa to stáva pri neskorom zistení ochorenia a nedostatočnej liečbe.

Primárny tuberkulózny komplex

Primárny tuberkulózny komplex je najzávažnejšou formou primárnej tuberkulózy, ktorá postihuje primárny tuberkulózny komplex aj patogén, čo je spojené s vysokou virulenciou a významným poškodením bunkovej imunity.

Primárny tuberkulózny komplex je lokálna klinická forma primárnej tuberkulózy, v ktorej sa rozlišujú tri zložky špecifického poškodenia: primárny afekt s perifokálnou reakciou, tuberkulóza regionálnej lymfatickej uzliny a zóna tuberkulóznej lymfangitídy, ktorá ich spája.

Primárny tuberkulózny komplex s léziami pľúc a intratorakálnych lymfatických uzlín sa môže vyvinúť dvoma spôsobmi. V prípade masívnej infekcie prenášanej vzduchom virulentnými mykobaktériami tuberculosis sa v mieste ich zavedenia do pľúcneho tkaniva vyskytuje primárne pľúcne postihnutie vo forme acinóznej alebo lobulárnej kazeóznej pneumónie so zónou perifokálneho zápalu. Postihnutie je lokalizované v dobre vetraných oblastiach pľúc, zvyčajne subpleurálne. Zápalová reakcia sa šíri na steny lymfatických ciev. Mykobaktérie tuberculosis prenikajú do regionálnych lymfatických uzlín prúdom lymfy. Zavedenie mykobaktérií vedie k hyperplázii lymfoidného tkaniva a rozvoju zápalu, ktorý po krátkodobej nešpecifickej exsudatívnej fáze nadobúda špecifický charakter.

Takto vzniká komplex pozostávajúci z postihnutej oblasti pľúc, špecifickej lymfangitídy a zóny tuberkulózneho zápalu v regionálnych lymfatických uzlinách.

Okrem toho, pri infekcii prenášanej vzduchom, môžu mykobaktérie tuberkulózy preniknúť cez neporušenú sliznicu priedušiek do peribronchiálnych lymfatických plexov a ďalej do lymfatických uzlín koreňa pľúc a mediastina, kde sa vyvíja špecifický zápal. V susedných tkanivách dochádza k nešpecifickej zápalovej reakcii. Výsledné poruchy vedú k lymfostáze a dilatácii lymfatických ciev.

Lymfogénna retrográdna cesta vývoja je možná. Keď sa zápal šíri z lymfatickej uzliny na stenu susedného priedušky, mykobaktérie môžu preniknúť do pľúcneho tkaniva bronchogénnou cestou. Zavedenie mykobaktérií do pľúcneho tkaniva spôsobuje rozvoj zápalovej reakcie, ktorá zvyčajne postihuje terminálny bronchiole, niekoľko acini a lalôčikov. Zápal rýchlo nadobúda špecifický charakter: vytvára sa zóna kazeóznej nekrózy obklopená granuláciami. Po poškodení intratorakálnych lymfatických uzlín sa teda vytvára pľúcna zložka primárneho tuberkulózneho komplexu.

V primárnom tuberkulóznom komplexe sa pozorujú rozsiahle špecifické, výrazné paraspecifické a nešpecifické zmeny. Pretrváva však tendencia k benígnemu priebehu ochorenia. Zvrat nastáva pomaly. Včasná diagnostika primárneho tuberkulózneho komplexu a včasné začatie adekvátnej liečby prispievajú k pozitívnemu výsledku.

Pri spätnom vývoji primárneho tuberkulózneho komplexu sa perifokálna infiltrácia postupne rozpúšťa, granulácie sa transformujú na vláknité tkanivo, kazeózne masy sa stávajú hustejšími a impregnovanými vápenatými soľami. Okolo tvoriacej sa lézie sa vytvorí hyalínna kapsula. Postupne sa na mieste pľúcnej zložky vytvorí Ghonova lézia. Postupom času môže Ghonova lézia podliehať osifikácii. V lymfatických uzlinách prebiehajú podobné reparačné procesy o niečo pomalšie a tiež končia tvorbou kalcifikácií. Hojenie lymfangitídy je sprevádzané vláknitým zhutnením peribronchiálneho a perivaskulárneho tkaniva.

Vznik Ghonovho ložiska v pľúcnom tkanive a tvorba kalcifikácií v lymfatických uzlinách je morfologickým potvrdením klinického vyliečenia primárneho tuberkulózneho komplexu, ku ktorému dochádza v priemere 3,5-5 rokov po nástupe ochorenia.

U pacientov s ťažkou imunodeficienciou niekedy nadobúda primárna tuberkulóza chronický, zvlnený, stále progresívny priebeh. V lymfatických uzlinách sa spolu s pomaly sa tvoriacimi kalcifikáciami nachádzajú aj čerstvé kazeózno-nekrotické zmeny. Do patologického procesu sa postupne zapájajú nové skupiny lymfatických uzlín a zaznamenávajú sa opakované vlny lymfohematogénneho šírenia s poškodením predtým nezmenených častí pľúc. Ohniská hematogénneho šírenia sa tvoria aj v iných orgánoch: obličkách, kostiach, slezine.

Pri všetkých formách primárnej tuberkulózy je spätný vývoj tuberkulózneho procesu a klinické vyliečenie sprevádzané zánikom väčšiny mykobaktérií a ich elimináciou z tela. Niektoré mykobaktérie sa však transformujú do L-formy a pretrvávajú v reziduálnych posttuberkulóznych ložiskách. Zmenené a neschopné reprodukcie si mykobaktérie zachovávajú nesterilnú antituberkulóznu imunitu, ktorá zabezpečuje relatívnu odolnosť človeka voči exogénnej tuberkulóznej infekcii.