Trombotická mikroangiopatia a poškodenie obličiek

Hemolyticko-uremický syndróm (HUS) a trombotická trombocytopenická purpura (TTP) sú ochorenia s podobnými klinickými prejavmi, ktorých základom je trombotická mikroangiopatia. Termín „trombotická mikroangiopatia“ definuje klinický a morfologický syndróm prejavujúci sa mikroangiopatickou hemolytickou anémiou a trombocytopéniou, ktorá sa vyvíja v dôsledku oklúzie ciev mikrocirkulačného riečiska (arterioly, kapiláry) rôznych orgánov vrátane obličiek trombom obsahujúcim agregované krvné doštičky a fibrín.

Príčiny trombotická mikroangiopatia

Trombotickú trombocytopenickú purpuru prvýkrát opísal v roku 1925 E. Moschowitz u 16-ročného dievčaťa s horúčkou, hemolytickou anémiou, petechiálnou vyrážkou, hemiparézou a poškodením obličiek spôsobeným „hyalínnymi trombomi terminálnych arteriol a kapilár“. V roku 1955 S. Gasser a kol. publikovali svoje pozorovanie trombocytopénie, Coombs-negatívnej hemolytickej anémie a zlyhania obličiek u 5 detí a tento komplex symptómov nazvali „hemolyticko-uremický syndróm“. Termín trombotická mikroangiopatia zaviedol W. Symmers v roku 1952 ako náhradu za termín „trombotická trombocytopenická purpura“. Dnes sa však nepoužíva ako názov pre ochorenie, ale na definovanie špeciálneho typu poškodenia mikrociev (hlavne arteriol a kapilár), ktoré predstavuje edém a/alebo odlúčenie endotelových buniek od bazálnej membrány, expanzia subendotelového priestoru s akumuláciou voľného membránovitého materiálu v ňom, tvorba intravaskulárnych trombov krvných doštičiek pri absencii príznakov zápalu cievnej steny.

Hemolyticko-uremický syndróm a trombotická trombocytopenická purpura sú najčastejšími formami trombotickej mikroangiopatie. Ich rozlíšenie je založené na rozdieloch v prevládajúcej lokalizácii mikroangiopatického procesu a veku pacientov. Hemolyticko-uremický syndróm sa považuje za infekčné ochorenie detí, ktoré sa prejavuje najmä poškodením obličiek, trombotická trombocytopenická purpura je jedinečná systémová forma trombotickej mikroangiopatie, ktorá sa vyvíja u dospelých a prebieha s prevažným poškodením centrálneho nervového systému.

Jasné rozlíšenie týchto ochorení je však komplikované skutočnosťou, že hemolyticko-uremický syndróm sa môže vyvinúť u dospelých pacientov (s neurologickými prejavmi) a u pacientov s trombotickou trombocytopenickou purpurou bolo popísané závažné akútne zlyhanie obličiek. V prípadoch, keď je ťažké rozlíšiť hemolyticko-uremický syndróm od trombotickej trombocytopenickej purpury, sa môže použiť termín HUS/THP.

Príčiny trombotickej mikroangiopatie sú rôzne. Existujú infekčné formy hemolyticko-uremického syndrómu a tie, ktoré nie sú spojené s infekciou, sporadické. Väčšina prípadov infekčného hemolyticko-uremického syndrómu (90 % u detí a približne 50 % u dospelých) má črevný prodróm - typický, spojený s hnačkou alebo posthnačkovým hemolyticko-uremickým syndrómom. Najčastejším patogénom pri tejto forme hemolyticko-uremického syndrómu je E. coli, ktorá produkuje verotoxín (známy aj ako shiga-like toxín pre svoju štrukturálnu a funkčnú podobnosť s toxínom Shigella dysenteriae typu I, ktorý tiež spôsobuje hemolyticko-uremický syndróm). Takmer 90 % pacientov s hnačkou + hemolyticko-uremickým syndrómom v ekonomicky rozvinutých krajinách je infikovaných E. coli sérotypu 0157:H, ale je známych najmenej 10 ďalších sérotypov tohto patogénu spojených s rozvojom trombotickej mikroangiopatie. V rozvojových krajinách je spolu s E. coli patogénom často Shigella dysenteriae typu I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky trombotická mikroangiopatia

Typickému postdiarheálnemu hemolyticko-uremickému syndrómu predchádza prodróm, ktorý sa u väčšiny pacientov prejavuje krvavou hnačkou trvajúcou 1 až 14 dní (v priemere 7 dní). V čase prijatia do nemocnice už 50 % pacientov hnačku prestalo mať. Väčšina detí pociťuje vracanie, miernu horúčku a môže mať intenzívne bolesti brucha, simulujúce obraz „akútneho brucha“. Po hnačkovom prodróme môže nastať asymptomatické obdobie rôzneho trvania.

Hemolyticko-uremický syndróm sa prejavuje výraznou bledosťou, slabosťou, letargiou, oligoanúriou, hoci v niektorých prípadoch sa diuréza nemení. Môže sa vyvinúť žltačka alebo kožná purpura.

U väčšiny pacientov sa vyvinie oligurické akútne zlyhanie obličiek, ktoré si v 50 % prípadov vyžaduje liečbu glomerulonefritídy. Boli však popísané aj prípady s malým alebo žiadnym poškodením obličiek.

Diagnostika trombotická mikroangiopatia

Hemolytická anémia a trombocytopénia sú hlavnými laboratórnymi markermi trombotickej mikroangiopatie.

Anémia sa vyvíja v priebehu 1 až 3 týždňov od začiatku ochorenia, je významne exprimovaná u väčšiny pacientov a v 75 % prípadov vyžaduje krvné transfúzie. U pacientov s hemolyticko-uremickým syndrómom je priemerná hladina hemoglobínu 70 – 90 g/l, hoci môže rýchlo klesnúť na 30 g/l. Závažnosť anémie nekoreluje so stupňom akútneho zlyhania obličiek. Vysoká retikulocytóza, zvýšenie hladiny nekonjugovaného bilirubínu a zníženie haptoglobínu v krvi naznačujú prítomnosť hemolýzy. Najcitlivejším markerom hemolýzy, ktorý priamo koreluje s jej závažnosťou, je zvýšenie hladiny LDH. Pri trombotickej mikroangiopatii je však zvýšenie aktivity LDH spôsobené nielen uvoľňovaním enzýmu z erytrocytov, ale aj ischemickým poškodením orgánov. Mikroangiopatická povaha hemolýzy pri HUS/TTP je potvrdená negatívnou Coombsovou reakciou a detekciou deformovaných, zmenených erytrocytov (schistocytov) v periférnom krvnom nátere.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba trombotická mikroangiopatia

Liečba trombotickej mikroangiopatie zahŕňa použitie čerstvej zmrazenej plazmy, ktorej účelom je zabrániť alebo obmedziť tvorbu intravaskulárnych trombov a poškodenie tkaniva, a podpornú terapiu zameranú na elimináciu alebo obmedzenie závažnosti hlavných klinických prejavov. Pomer týchto typov liečby pri hemolyticko-uremickom syndróme a trombotickej trombocytopenickej purpure je však odlišný.

Základom liečby post-hnačkového hemolyticko-uremického syndrómu je podporná terapia: korekcia porúch vody a elektrolytov, anémie, zlyhania obličiek. V prípade závažných prejavov hemoragickej kolitídy u detí je nevyhnutná parenterálna výživa.

Predpoveď

Riziko vzniku typického hemolyticko-uremického syndrómu po infekcii E. coli sa mnohonásobne zvyšuje pri užívaní liekov proti hnačke a antibakteriálnych liekov, krvavej hnačky, horúčky, vracania a vysokej leukocytózy, najmä u malých detí (do 2 rokov) a starších ľudí.

Postdiarheálny hemolyticko-uremický syndróm má priaznivú prognózu: úplné zotavenie nastáva v 90 % prípadov. Úmrtnosť počas akútnej epizódy je 3 – 5 % (prudký pokles úmrtnosti, ktorý v 60. rokoch 20. storočia dosahoval 50 %, nastal v dôsledku významného pokroku v liečbe akútneho zlyhania obličiek, anémie, arteriálnej hypertenzie a elektrolytových porúch dosiahnutého za posledných 40 rokov). Takmer u 5 % pacientov, ktorí prežijú akútne štádium ochorenia, sa vyvinie chronické zlyhanie obličiek alebo závažné extrarenálne prejavy a u 40 % dochádza k dlhodobému poklesu SCF.

Anúria trvajúca viac ako 10 dní, potreba hemodialýzy počas akútneho štádia ochorenia, proteinúria pretrvávajúca rok po ukončení akútnej epizódy sú spojené s rizikom vzniku chronického zlyhania obličiek v budúcnosti. Morfologickými rizikovými faktormi nepriaznivej prognózy funkcie obličiek sú fokálna kortikálna nekróza, poškodenie viac ako 50 % glomerulov a arteriolárny typ poškodenia.

Existujú 2 varianty priebehu atypického hemolyticko-uremického syndrómu.

Prvý sa vyznačuje výrazným gastrointestinálnym prodrómom, anurickým akútnym zlyhaním obličiek a malígnou arteriálnou hypertenziou. V akútnom období sa pozoruje vysoká úmrtnosť v dôsledku závažného poškodenia gastrointestinálneho traktu a centrálneho nervového systému. Obnova funkcie obličiek je možná u menej ako 50 % pacientov. Druhý variant sa vyznačuje progresívnym zhoršovaním funkcie obličiek a neurologickými príznakmi pripomínajúcimi trombotickú trombocytopenickú purpuru. Táto forma môže byť dedičná, zvyčajne recidivuje a postupne vedie k chronickému zlyhaniu obličiek alebo smrti.

Akútna trombotická trombocytopenická purpura bola začiatkom 60. rokov prakticky smrteľným ochorením s úmrtnosťou 90 %. V súčasnosti však vďaka včasnej diagnostike, vývoju nových terapeutických prístupov (liečba čerstvou zmrazenou plazmou) a moderným metódam intenzívnej starostlivosti úmrtnosť klesla na 15 – 30 %.

Opakujúce sa epizódy trombotickej trombocytopenickej purpury sa vyskytujú v intervaloch 4 týždňov alebo dlhšie po úplnom zotavení. Musia sa odlišovať od pokračovania akútnej epizódy po príliš rýchlom ukončení podávania čerstvo zmrazenej plazmy, ktoré spôsobuje novú vlnu trombocytopénie a hemolýzy. Miera recidívy sa v súčasnosti zvýšila na 30 %, čo je spojené so znížením úmrtnosti počas prvej akútnej epizódy v dôsledku zlepšenej liečby. Recidívy sa môžu vyskytnúť mesiace alebo dokonca roky po nástupe. Hoci exacerbácie reagujú na liečbu rovnako ako prvá epizóda, dlhodobá prognóza recidivujúcej trombotickej trombocytopenickej purpury je vo všeobecnosti zlá.

Pri akútnej trombotickej trombocytopenickej purpure pomáha včasná liečba čerstvou zmrazenou plazmou predchádzať vzniku terminálneho zlyhania obličiek v budúcnosti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]