Poranenia krčnej chrbtice: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poranenia krčnej chrbtice tvoria približne 19 % všetkých poranení chrbtice. V porovnaní s poraneniami hrudných stavcov sa však vyskytujú v pomere 1:2 a bedrových stavcov 1:4. Invalidita a úmrtnosť v dôsledku poranení krčnej chrbtice sú stále vysoké. Úmrtnosť z týchto poranení je 44,3 – 35,5 %.

Najčastejšie poranené krčné stavce sú V. a VI. krčný stavec. Táto úroveň predstavuje 27 – 28 % všetkých poranení krčných stavcov.

Medzi poraneniami chrbtice zaujímajú osobitné miesto dislokácie, zlomeniny-dislokácie a zlomeniny krčnej chrbtice. Vysvetľuje to skutočnosť, že poranenia krčnej chrbtice sa pomerne často kombinujú s poraneniami proximálnej časti miechy, ktorá priamo prechádza do mozgového kmeňa.

U obetí tejto kategórie, ktoré úspešne prekonali akútne obdobie poranenia, sa často následne vyvinú sekundárne posuny alebo zväčšenie primárnej, predtým nevyriešenej deformácie. Pozorovania ukazujú, že u mnohých obetí, aj pri včasnej redukcii vykĺbenia alebo zlomeniny s vykĺbením, včasnej a správnej liečbe penetrujúcej zlomeniny, sa následne pomerne často vyvinú komplikácie, ktoré sa vysvetľujú postihnutím medzistavcových platničiek a zadných vonkajších medzistavcových synoviálnych kĺbov. Aj jednoduché pomliaždeniny hlavy bez viditeľného poškodenia krčnej chrbtice veľmi často vedú k výskytu závažných degeneratívnych zmien v krčných medzistavcových platničkách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny poranení krčnej chrbtice

Najčastejšie k poraneniam krčnej chrbtice dochádza v dôsledku nepriameho násilia.

Hlavnými mechanizmami násilia, ktoré spôsobujú poškodenie prednej časti chrbtice, sú extenzia, flexia, flexia-rotácia a kompresia.

Význam a úloha extenčnej sily pri vzniku traumy krčnej chrbtice boli až donedávna podceňované.

Flexné a flexio-rotačné mechanizmy násilia zahŕňajú výskyt dislokácií, subluxácií, zlomenín dislokácií a zlomenín. Kompresný typ násilia spôsobuje výskyt drvených, trieštivých kompresných zlomenín stavcov s poškodením susedných medzistavcových platničiek.

Vykĺbenia a zlomeniny, podobne ako leptanie, sú sprevádzané pretrhnutím väzivového aparátu a považujú sa za nestabilné.

Trieštivé kompresné zlomeniny, hoci sú klasifikované ako stabilné poranenia, často spôsobujú parézu a paralýzu v dôsledku posunutia zadného fragmentu poškodeného tela stavca smerom k miechovému kanálu.

Je známe, že pri poraneniach krčnej chrbtice niekedy stačí jedno nešikovné otočenie krku a hlavy na spôsobenie náhlej smrti. Uvedené charakteristiky poranení krčnej chrbtice nútia čo najrýchlejšie odstrániť existujúce posuny a spoľahlivo znehybniť poškodenú časť chrbtice. Zrejme tieto úvahy sledujú aj tí, ktorí sú zástancami včasnej internej chirurgickej fixácie poškodenej časti krčných stavcov.

Poskytovanie pomoci obetiam s poraneniami krčnej chrbtice si vyžaduje určité špeciálne podmienky. Je veľmi žiaduce, aby táto pomoc bola urgentná. Je nevyhnutné, aby ju poskytoval tím špecialistov pozostávajúci z traumatologického chirurga, ktorý ovláda techniku chirurgických zákrokov na chrbtici a jej obsahu, anestéziológa, neurológa a neurochirurga.

Ak je pri poraneniach krčnej chrbtice potrebný chirurgický zákrok, najlepšou metódou úľavy od bolesti je endotracheálna anestézia. Obavy z poranenia miechy počas intubácie sú prehnané a neopodstatnené. S opatrnosťou a bezpečnou fixáciou hlavy je intubácia ľahko vykonateľná a pre postihnutého bezpečná.

Strata vedomia obete, uvoľnenie svalov a sloboda manipulácie pre chirurga umožňujú úplné vykonanie potrebného zákroku a kontrolované dýchanie na zvládnutie možných respiračných porúch v týchto prípadoch.

Pri liečbe traumy krčnej chrbtice sa používajú neoperačné aj operatívne metódy liečby. Vášeň pre iba konzervatívne alebo naopak iba operatívne metódy liečby je nesprávna. Umenie traumatologického chirurga spočíva v schopnosti vybrať si z existujúcich jediný správny spôsob liečby, ktorý bude pre obeť užitočný.

Anatomické a funkčné znaky krčnej chrbtice

Závažnosť poranenia krčnej chrbtice je určená anatomickými a funkčnými znakmi tejto oblasti. V malej oblasti krku sú sústredené mimoriadne dôležité anatomické štruktúry, ktorých narušenie normálnej funkcie znemožňuje ľudský život.

Vzhľadom na to, že komplex najväčších a najdôležitejších cievnych a nervových útvarov, ako aj stredné útvary krku, sa nachádzajú vpredu a mimo chrbtice, neprekvapuje, že chirurgické prístupy k nim boli až donedávna obmedzené na zadnú časť. V nemenšej miere to uľahčovala aj zložitosť štruktúry fascie krku. Telá stavcov a hlboké svaly krku sú pokryté prevertebrálnou (skalenovou) fasciou. Okrem uvedených útvarov táto fascia obklopuje skalenové svaly a bráničný nerv.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Natrhnutia a pretrhnutia väzov

Izolované natrhnutia a ruptúry väzov sú najčastejšie dôsledkom nepriameho násilia. Môžu sa vyskytnúť pri náhlych, nekoordinovaných pohyboch bez kontroly krčných svalov. Prejavujú sa lokálnou bolesťou, obmedzenou pohyblivosťou. Niekedy môže bolesť vyžarovať pozdĺž chrbtice. Ak existuje podozrenie na natrhnutie alebo ruptúru väzu, diagnóza sa stáva spoľahlivou až po najdôkladnejšej analýze röntgenových snímok a vylúčení závažnejších poranení chrbtice. Túto okolnosť treba obzvlášť zdôrazniť, pretože závažnejšie poranenia chrbtice sa často prejavujú pod rúškom poškodenia väzov.

Liečba je obmedzená na dočasný pokoj a relatívnu imobilizáciu, novokaínové blokády (0,25-0,5% roztok novokaínu), fyzioterapiu a jemné terapeutické cvičenia. V závislosti od povolania a veku postihnutého sa pracovná kapacita obnoví za 1,5-6 týždňov. Masívnejšie poškodenie väzivového aparátu sa zvyčajne nevyskytuje izolovane a je kombinované so závažnejším poškodením kostry chrbtice. V týchto prípadoch je liečebná taktika diktovaná vzniknutým poškodením kostry chrbtice.

Ruptúry medzistavcových platničiek

Najčastejšie sa ruptúry medzistavcových platničiek vyskytujú u ľudí stredného veku, ktorých medzistavcové platničky prešli čiastočnými degeneratívnymi zmenami súvisiacimi s vekom. Akútne ruptúry krčných medzistavcových platničiek sme však pozorovali u ľudí vo veku 15 – 27 rokov. Hlavným mechanizmom násilia je nepriama trauma. V našich pozorovaniach k akútnym ruptúram krčných medzistavcových platničiek dochádzalo pri zdvíhaní relatívne malých závaží a vynútených pohyboch v oblasti krku.

Príznaky akútnych ruptúr krčných medzistavcových platničiek sú veľmi rozmanité. V závislosti od úrovne ruptúry, lokalizácie ruptúry fibrózneho prstenca a stupňa prolapsu nucleus pulposus sa klinické prejavy pohybujú od lokálnej bolesti pri pohybe, kašli, kýchaní, silnejšej „streľby“ bolesti pri vynútenej polohe hlavy a krku, výrazného obmedzenia ich pohyblivosti až po závažné radikulárne a spinálne lézie až po tetraplégiu.

Pri diagnostike akútnych ruptúr krčných medzistavcových platničiek by sa malo použiť komplexné klinické a rádiologické vyšetrenie za účasti ortopedického traumatológa a neurológa. Absolútne nevyhnutné je objasnenie podrobnej anamnézy so zameraním na stav krku. Okrem najdôkladnejšieho ortopedického vyšetrenia je v prípade potreby potrebná spinálna punkcia so štúdiom priechodnosti subarachnoidálnych priestorov a zloženia mozgovomiechového moku. Často nestačia jednoduché prieskumné spondylogramy. V týchto prípadoch by sa mali použiť aj funkčné a kontrastné spondylogramy.

Tak ako sú variabilné príznaky akútnych ruptúr krčných medzistavcových platničiek, také rozmanité a pestré sú aj metódy a techniky ich liečby. V závislosti od povahy symptómov sa používajú rôzne liečebné komplexy - od najjednoduchšej krátkodobej imobilizácie až po chirurgické zákroky na platničke a stavcoch. Keďže primárnou príčinou klinických symptómov je ruptúra medzistavcovej platničky, hlavnými v každom komplexe sú ortopedické manipulácie. Iba kombinácia ortopedických manipulácií s fyzioterapiou a farmakologickou liečbou nám umožňuje počítať s priaznivým terapeutickým účinkom.

Liečba poranení krčnej chrbtice

Medzi najjednoduchšie ortopedické manipulácie patrí odľahčenie a natiahnutie chrbtice.

Odľahčenie chrbtice sa vykonáva imobilizáciou krčnej chrbtice jednoduchou sadrou (napríklad Shantzovým golierom) alebo odnímateľnými ortopedickými korzetmi. Pri aplikácii korzetu by mala byť krčná chrbtica mierne natiahnutá a hlava by mala mať polohu pohodlnú pre pacienta. Nie je potrebné sa snažiť eliminovať prednú flexiu, ak je pre pacienta zvyknutá a pohodlná. Niekedy je vhodné aplikovať korzet s oporou na ramenách a dôrazom na zadnú časť hlavy a oblasť brady.

Niektorí pacienti môžu pocítiť dobrý účinok pri používaní polotuhého korzetu, ako je napríklad Shantzov golier, ktorý kombinuje prvky odľahčenia a tepelného pôsobenia. Na výrobu takéhoto goliera sa vezme hrubý elastický kartón a vystrihne sa do tvaru krku. Jeho okraje sú vpredu zaoblené a majú o niečo nižšiu výšku ako vzadu. Kartón je zabalený do vrstvy bielej vaty a gázy. Na predné okraje goliera sú prišité gázové viazacie pásky. Pacient nosí golier neustále 24 hodín a dáva si ho dole iba na toaletu. Ak pacienti spočiatku pociťujú určité nepohodlie, po niekoľkých dňoch, keď si na golier zvyknú a pocítia úľavu, ho ochotne používajú. Po 3-6 týždňoch bolesť zvyčajne ustúpi.

Krčná chrbtica sa naťahuje pomocou Glissonovej slučky alebo v ľahu na naklonenej rovine alebo v sede. Je lepšie vykonávať prerušovaný strečing so závažím s hmotnosťou 4-6 kg počas 3-6-12 minút. Čas strečingu a hmotnosť sa určujú podľa pocitov pacienta. Zvýšená bolesť alebo iné nepríjemné pocity sú signálom na zníženie hmotnosti alebo ukončenie strečingu. Čas strečingu by sa mal postupne zvyšovať a hmotnosť zvyšovať. Takéto strečingové sedenia sa opakujú denne a trvajú 3-5-15 dní v závislosti od dosiahnutého účinku.

Liečba poranenia krčnej chrbtice spočíva v podávaní veľkých dávok antireumatík a vitamínov B a C: vitamín B1 - vo forme 5% roztoku 1 ml, vitamín B12 - 200-500 mg intramuskulárne 1-2-krát denne, vitamín B2 - 0,012 g 3-4-krát denne, vitamín C - 0,05-0,3 g 3-krát denne per os. Kyselina nikotínová môže byť užitočná v dávke 0,025 g 3-krát denne.

Rôzne typy tepelných fyzioterapeutických procedúr pri absencii všeobecných kontraindikácií majú nepochybný účinok. Dobrý účinok na zmiernenie bolesti sa pozoruje pri elektroforéze novokaínu.

Účinné sú intradermálne a paravertebrálne blokády novokaínom (5-15 ml 0,5% roztoku novokaínu).

Na zmiernenie akútnej bolesti u niektorých pacientov sú veľmi užitočné intradiskálne blokády so zavedením 0,5-1 ml 0,5% roztoku novokaínu a 25 mg hydrokortizónu. Táto manipulácia je zodpovednejšia a vyžaduje si určitú zručnosť. Vykonáva sa nasledovne: anterolaterálny povrch krku na postihnutej strane sa dvakrát ošetrí 5% tinktúrou z pody. Na kožu sa aplikuje projekcia úrovne poškodenej medzistavcovej platničky. Ukazovákom ľavej ruky na príslušnej úrovni sa sternokleidomastoidný sval a karotidy vytlačia smerom von, pričom súčasne prenikajú hlboko a mierne dopredu. Pozdĺž prsta sa v smere zvonku dovnútra a spredu dozadu vpichne injekčná ihla stredného priemeru s miernym skosením, dlhá 10-12 cm, až kým sa nezastaví v tele alebo medzistavcovej platničke. Spravidla nie je možné okamžite vstúpiť do požadovanej platničky. Poloha ihly sa riadi spondylogramom. S určitou dávkou zručnosti a trpezlivosti je možné preniknúť do požadovanej platničky. Pred zavedením roztoku je potrebné znova skontrolovať polohu kostrče ihly v disku. Pomocou injekčnej striekačky sa do poškodeného disku vstrekne 0,5-1 ml 0,5% roztoku novokaínu a 25 mg hydrokortizónu. Injekcia týchto liekov aj paravertebrálne v blízkosti poškodeného disku má analgetický účinok.

Po ustúpení akútnych príznakov poranenia a odstránení svalového kŕča je veľmi užitočná masážna kúra. Terapeutická gymnastika by sa mala vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou pod dohľadom skúseného špecialistu. Nekvalifikovaná terapeutická gymnastika môže pacientovi ublížiť.

Uvedené ortopedické, medikamentózne a fyzioterapeutické metódy liečby by sa nemali používať izolovane. Správny individuálny výber potrebných liečebných komplexov pre pacienta vo väčšine prípadov umožňuje dosiahnuť pozitívny účinok.

Ak sú konzervatívne metódy liečby neúčinné, je potrebná chirurgická liečba.

Hlavným cieľom chirurgického zákroku je eliminácia následkov ruptúry disku a prevencia následných komplikácií, t. j. dekompresia miechových prvkov, prevencia vzniku alebo progresie degeneratívnych javov v poškodenom disku a vytvorenie stability na úrovni poškodenia. Keďže k akútnej ruptúre medzistavcovej platničky často dochádza na pozadí už existujúcich degeneratívnych zmien na disku, chirurgický zákrok sa rozvíja do liečby cervikálnej intervertebrálnej osteochondrózy komplikovanej akútnou ruptúrou medzistavcovej platničky. Keďže indikácie a chirurgická taktika pri akútnych ruptúrach medzistavcových platničiek a cervikálnej intervertebrálnej osteochondróze s prolapsom substancie disku alebo jej protrúziou sú úplne identické.

Medzi chirurgickými metódami liečby cervikálnej intervertebrálnej osteochondrózy sú najrozšírenejšie a najznámejšie zákroky zamerané na odstránenie iba jednej z komplikácií intervertebrálnej osteochondrózy - kompresie miechových prvkov. Hlavným prvkom zákroku je odstránenie časti prolapsu nucleus pulposus rupturovaného disku a odstránenie ním spôsobenej kompresie.

Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo v celkovej anestézii. Niektorí autori považujú endotracheálnu anestéziu za nebezpečnú z dôvodu možnosti akútnej kompresie miechy počas hyperextenzie krčnej chrbtice a následného prolapsu hmôt nucleus pulposus. Naše skúsenosti s chirurgickými zákrokmi na krčnej chrbtici pri jej poraneniach a ochoreniach nám umožňujú vyjadriť názor, že strach z použitia endotracheálnej anestézie je prehnaný. Technicky správne vykonaná intubácia s vhodnou imobilizáciou krčnej chrbtice nepredstavuje pre pacienta žiadne nebezpečenstvo.

Podstata paliatívneho chirurgického zákroku spočíva v tom, že tŕňové výbežky a oblúky krčných stavcov sa odhalia na požadovanej úrovni pomocou zadného mediánového chirurgického prístupu. Vykoná sa laminektómia. Allan a Rogers (1961) odporúčajú odstránenie oblúkov všetkých stavcov, zatiaľ čo iní autori obmedzujú laminektómiu na 2-3 oblúky. Dura mater sa preparuje. Po preparácii zubatých väzov sa miecha stáva relatívne pohyblivou. Miecha sa opatrne odsunie špachtľou. Vykoná sa kontrola prednej steny miechového kanála, krytej predným listom durálneho vaku. Pri dostatočnej retrakcii miechy je možné viditeľné spadnutú časť disku okom. Najčastejšie sa to robí tenkou gombíkovou sondou zavedenou medzi korene. Pri detekcii prolapsu nucleus pulposus ruptúry disku sa nad ním preparuje predný list durálneho vaku a prolapsované masy sa odstránia pomocou malej kostenej lyžičky alebo kyrety. Niektorí autori odporúčajú vykonať zadnú rádiokatómiu pre lepší prístup k zadným častiam medzistavcovej platničky.

Okrem transdurálnej cesty existuje aj extradurálna cesta, keď sa spadnutá časť prasknutej platničky odstráni bez otvorenia durálneho vaku.

Pozitívnou stránkou zadného chirurgického prístupu s laminektómiou je možnosť širokej revízie obsahu miechového kanála nachádzajúceho sa v dorzálnej polovici obsahu durálneho vaku, možnosť zmeny chirurgického plánu, ak sa diagnóza nepotvrdí. Táto metóda má však niekoľko závažných nevýhod. Patria sem: a) paliatívna povaha chirurgického zákroku; b) priamy kontakt s miechou a manipulácie v blízkosti miechy; c) nedostatočný priestor na manipuláciu; d) nemožnosť vyšetrenia prednej steny miechového kanála; d) potreba laminektómie.

Veľmi vážnou nevýhodou je potreba laminektómie. Počas laminektómie sa odstraňujú zadné nosné štruktúry stavcov v oblasti poškodenej medzistavcovej platničky. Vzhľadom na existujúcu menejcennosť medzistavcovej platničky sa stráca jej funkcia ako orgánu stabilizujúceho krčné stavce voči sebe navzájom. Z ortopedického hľadiska je to úplne neprijateľné. Laminektómia vedie k úplnej strate stability chrbtice, čo je spojené s veľmi závažnými komplikáciami. Preto sa domnievame, že opísaný paliatívny zákrok, keďže nespĺňa ortopedické požiadavky, by sa mal používať podľa vynútených indikácií. V prípadoch, keď je chirurg nútený uchýliť sa k paliatívnej operácii a je nútený vykonať laminektómiu, musí zabezpečiť spoľahlivú stabilizáciu lampektomizovanej časti chrbtice. Lekár musí pamätať na ortopedickú prevenciu možných komplikácií v budúcnosti.

Nepochybné výhody prinášajú chirurgické zákroky vykonávané predným chirurgickým prístupom. Medzi takéto chirurgické zákroky patrí totálna discektómia s korporodézou.

Totálna discektómia s korporodézou. Totálna discektómia s následnou korporodézou má všetky výhody radikálnej operácie. Spĺňa všetky ortopedické a neurochirurgické pokyny pre liečbu poškodenej medzistavcovej platničky, pretože zabezpečuje radikálne odstránenie celej poškodenej platničky, obnovenie výšky medzistavcového priestoru a spoľahlivú stabilizáciu poškodenej časti chrbtice, ako aj dekompresiu koreňa pri jeho kompresii. Najdôležitejšou výhodou tohto chirurgického zákroku je zachovanie zadných nosných štruktúr stavcov a prevencia všetkých možných komplikácií spôsobených laminektómiou.

Hlavnou podmienkou pre možnosť vykonania tohto chirurgického zákroku je presné určenie úrovne poškodenia.

Stupeň poškodenia sa určuje na základe klinických údajov, všeobecných a funkčných spondylogramov a v prípade potreby aj pneumomyelografie.

V niektorých prípadoch je vhodné uchýliť sa ku kontrastnej diskografii, keď je potrebné podrobne popísať stav poškodeného disku. Kontrastná diskografia sa vykonáva podobne ako pri vyššie opísanej cervikálnej intradiskálnej blokáde.

Vo väčšine prípadov je možné lokalizovať poškodený disk na základe klinických a rádiologických údajov.

Predoperačná príprava zahŕňa bežné všeobecné hygienické opatrenia. Vykonáva sa vhodná príprava liekov. Bezprostredne pred začiatkom operácie je potrebné sledovať vyprázdňovanie močového mechúra a čriev. Hlava sa starostlivo oholí.

Úľava od bolesti - endotracheálna anestézia.

Pacient je uložený na chrbte. Pod lopatky sa umiestni hrubý vankúš z voskovanej látky vysoký 10 – 12 cm; vankúš je umiestnený pozdĺž chrbtice medzi lopatkami. Hlava pacienta je mierne zaklonená dozadu, brada je otočená doprava pod uhlom 15 – 20° a mierne predklonená.

Prvou fázou intervencie je aplikácia skeletálnej trakcie na kosti lebečnej klenby. Trakcia udržiava zadanú polohu hlavy. Krčná chrbtica je uvedená do polohy určitej hyperextenzie.

Kostrová trakcia kostí lebečnej klenby sa vykonáva pomocou špeciálnych svoriek. Konce svorky, ponorené do hrúbky temenných kostí, tvoria valec s priemerom 4 mm a výškou 3 mm. Aby sa zabránilo preniknutiu konca svorky do lebečnej dutiny a poškodeniu vnútornej sklovcovej platničky, na vonkajšom okraji valca ponoreného do kosti je obmedzovač. Technika aplikácie svorky je nasledovná. Na dolnom svahu temenného tuberkulu sa ostrým skalpelom urobí rez do kosti. Smer rezu by mal zodpovedať dlhej osi chrbtice - smeru trakcie. Priečny rez môže následne pod tlakom obmedzovača svorky spôsobiť nekrózu mäkkých tkanív. Okraje rany sa roztiahnu ostrými dvojhrotými háčikmi. Vykoná sa hemostáza. Pomocou elektrickej vŕtačky s priemerom 4 mm a obmedzovača, ktorý umožňuje vŕtačke preniknúť do hrúbky kosti iba o 3 mm, sa vytvorí otvor vo vonkajšej kompaktnej platničke temenného tuberkulu a priľahlej hubovitej kosti. Podobná manipulácia sa opakuje na opačnej strane. Valcové konce svorky sa zasunú do otvorov vytvorených v temennej kosti. Poloha koncov svorky v hrúbke kosti sa fixuje zámkom na opačných koncoch svorky. Na kožné rany sa aplikujú stehy. Kábel zo svorky sa prehodí cez čierny blok, upevnený na hlavovom konci operačného stola. Na koniec kábla sa zavesí závažie s hmotnosťou 4-6 kg. Až potom môže asistent uvoľniť hlavu obete.

Druhou fázou zákroku je odkrytie a odstránenie poškodenej platničky. Na odkrytie poškodenej platničky sa môžu použiť dva typy kožných rezov. Ak je potrebné odkryť iba jednu platničku, môže sa použiť priečny kožný rez pozdĺž jedného z krčných záhybov na úrovni poškodenej platničky. Tento rez je kozmetický. Kožný rez pozdĺž predno-vnútorného okraja sternokleidomastoidného svalu je pohodlnejší; poskytuje lepší prístup k predným častiam krčných stavcov. Uprednostňuje sa ľavostranný prístup.

Koža a podkožné tkanivo sa preparujú vrstvu po vrstve mierne šikmým vertikálnym rezom pozdĺž predného okraja ľavého sternokleidomastoidného svalu (môže sa použiť aj priečny rez). Podkožné žilové kmene sa podviažu a prerežú. Podkožný sval krku sa preparuje. Sternokleidomastoidný a omohyoidný sval sa od seba oddialia. Pretracheálna fascia, ktorá pokrýva vstup do priestoru medzi krčnou tepnou a strednými štruktúrami krku, sa stáva viditeľnou a prístupnou. Po miernom odstúpení dovnútra od krčnej tepny, určeného hmatateľnou pulzáciou, sa pretracheálna fascia preparuje presne rovnobežne s priebehom krčnej tepny. V priestore ohraničenom zhora hornou štítnou tepnou a zdola dolnou štítnou tepnou je ľahké preniknúť cez pretracheálne tkanivo k prednému povrchu stavcov pokrytých prevertebrálnou fasciou. Tento priestor je bez nervových kmeňov a krvných ciev. V prípade potreby je možné hornú a dolnú štítnu tepnu alebo ktorúkoľvek z nich podviazať a preparovať bez toho, aby došlo k ich poškodeniu. Prevertebrálna fascia sa javí ako tenká, priehľadná, lesklá platnička. Je prerezaná pozdĺž chrbtice; pri disekcii treba pamätať na blízku stenu pažeráka a nepoškodiť ju. Po disekcii prevertebrálnej fascie sa stredné útvary krku ľahko posunú doprava a odhalí sa predný povrch tiel krčných stavcov a medzistavcových platničiek. Tento chirurgický prístup ľahko odhaľuje predné časti krčných stavcov od kaudálnej časti druhého krčného stavca po prvý hrudný stavec vrátane.

Je potrebné mať na pamäti, že rekurentný nerv leží v drážke medzi pažerákom a priedušnicou na ich bočnom povrchu. Slučka tvorená rekurentným nervom je vľavo o niečo dlhšia ako vpravo. Preto by sa mal uprednostňovať ľavostranný chirurgický prístup, ale v prípade potreby sa môže vykonať aj pravostranný. Okraje rany sa od seba roztiahnu širokými, hlbokými hákami. Predný pozdĺžny väz, medzistavcové platničky a telá krčných stavcov sa sprístupnia na manipuláciu. Počas zákroku, keď sa okraje rany natiahnu, háky stláčajú krčnú tepnu a vzostupné sympatické vlákna, preto by sa mali háky každých 8-10 minút uvoľniť na 1-2 minúty, aby sa obnovil prietok krvi v krčnej tepne. Na rozdiel od tiel bedrových a hrudných stavcov telá krčných stavcov nevyčnievajú dopredu, ale nachádzajú sa v priehlbine tvorenej svalmi pokrývajúcimi predný povrch priečnych výbežkov a anterolaterálny povrch tiel krčných stavcov. Pod týmito svalmi sa nachádzajú vzostupné sympatické vlákna, ktorých poškodenie je plné komplikácií (Hornerov príznak).

Ak je potrebné rozšíriť prístup, je možné sternokleidomastoidný sval prerezať priečne. S praktickou potrebou sme sa nikdy nestretli.

Je potrebné sa uistiť, že je odkrytý predný povrch krčných stavcov. Poškodený disk sa ľahko identifikuje podľa zúženého medzistavcového priestoru, možnej prítomnosti osteofytov (v porovnaní so spondylogramami). Pri najmenších pochybnostiach o správnej lokalizácii požadovanej úrovne by sa mala použiť kontrolná spondylogramia s označením, pri ktorej sa do podozrivého poškodeného disku vstrekne injekčná ihla a vytvorí sa profilový spondylogram.

Na požadovanej úrovni sa predný pozdĺžny väz prereže do tvaru H a odlúpne. Predná časť fibrózneho prstenca sa prereže. Predĺženie krčnej chrbtice sa mierne zväčší - medzistavcový priestor sa rozšíri a zjaví. Pomocou malej ostrej kostnej kyrety sa odstráni poškodená platnička. Aby sa vytvorili podmienky pre následné vytvorenie kostného bloku medzi telami susedných stavcov, je potrebné odhaliť hubovité kosti tiel susedných stavcov. Koncové platničky tiel stavcov sú zvyčajne v dôsledku existujúcej siochoidálnej sklerózy dosť husté. Ani ostrou kostnou lyžicou ich nedokážeme odstrániť. Na tento účel používame úzke sekáče. Mali by sa používať veľmi opatrne. Údery kladivom by mali byť mäkké a jemné. Pri odstraňovaní koncových platničiek sa treba snažiť zachovať kostné končatiny tiel. Ich zachovanie zabezpečuje spoľahlivé udržanie transplantátu umiestneného medzi telami susedných stavcov v medzistavcovom priestore. Koncové platničky sa odstraňujú na ploche približne 1 ^cm2. Pri odstraňovaní disku v koncových platničkách je potrebné držať sa stredovej čiary a neodchyľovať sa do strán. Neodchyľujte sa viac ako 10 mm dozadu. Po odstránení poškodeného disku a koncových platničiek z priľahlých povrchov stavcov sa vytvorí medzistavcový defekt až do veľkosti 6 mm. Ak sú predné osteofyty značné a bránia vstupu do medzistavcového priestoru, mali by sa odrezať resekčným nožom alebo odhryznúť kostnými kliešťami. Týmto sa dokončí druhá fáza zákroku.

Tretia fáza zákroku zahŕňa odobratie špongiového autotransplantátu a jeho umiestnenie do pripraveného lôžka medzi stavcami namiesto odstránenej poškodenej platničky. Transplantát sa odoberá z hrebeňa bedrového krídla.

Malý lineárny rez dlhý 4-5 cm pozdĺž hrebeňa bedrového krídla sa použije na preparáciu kože, podkožného tkaniva a povrchovej fascie vrstvu po vrstve. Periosteum sa preparuje. Periosteum sa oddelí od hrebeňa na oboch stranách tenkým dlátom spolu s priľahlou kompaktnou kosťou. Z hubovitej kosti sa odoberie kubický transplantát s okrajom 10-15 mm. Vykoná sa hemostáza. Periosteum, fascia a koža sa zošijú.

Extenzia krku sa mierne zväčší. Štep sa umiestni do medzistavcového defektu tak, aby kostný limbus susedných stavcov nad ním mierne previsol. Po odstránení nadmernej extenzie sa štep dobre drží medzi telami stavcov. Predný pozdĺžny väz sa zošije. Podávajú sa antibiotiká. Rana sa zošíva vrstvu po vrstve. Aplikuje sa aseptický obväz.

Pacient sa uloží do postele s tvrdým štítom. Pod lopatky sa umiestni tvrdý vankúš z voskovanej látky. Hlava sa mierne zakloní dozadu. Pokračuje sa v kostrovej trakcii za kosti lebečnej klenby so závažím 4 – 6 kg. Po obnovení spontánneho dýchania sa vykoná extubácia. Vykoná sa symptomatická medikamentózna liečba. Ak sú prítomné vhodné indikácie, má sa začať s dehydratačnou terapiou. Všetko by malo byť pripravené na núdzovú intubáciu v prípade respiračnej tiesne. Stav pacienta sa starostlivo monitoruje. Anestéziológ by mal venovať osobitnú pozornosť dýchaniu pacienta.

Na 6. – 8. deň sa odstránia stehy. Kostrová trakcia sa zastaví. Aplikuje sa torakokraniálny obväz. Odstránenie kostrovej trakcie a aplikácia obväzu by sa mali považovať za zodpovedný a seriózny zákrok. Musí to vykonať lekár. Doba imobilizácie torakokraniálnym obväzom je 2,5 – 4 mesiace.