Tracheálna extubácia

Anestéziológovia často používajú pojmy ako intubácia a extubácia. Prvý termín, intubácia, v skutočnosti znamená zavedenie špeciálnej trubice do priedušnice, ktorá je nevyhnutná na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest pacienta. Pokiaľ ide o extubáciu, ide o postup, ktorý je opakom intubácie: trubica sa z priedušnice odstráni, keď už nie je potrebná.

Extubácia sa môže vykonať v nemocničnom prostredí alebo v sanitke (mimo zdravotníckeho zariadenia). [ 1 ]

Indikácie postupu

V prípadoch, keď už nie je potrebné kontrolovať dýchacie cesty, endotracheálna trubica zavedená počas intubácie sa odstráni. Toto sa zvyčajne robí po dosiahnutí subjektívneho a objektívneho zlepšenia respiračnej funkcie. Pre pohodlnejší a bezpečnejší zákrok sa lekár musí uistiť, že pacient môže samostatne dýchať, že dýchacie cesty sú priechodné a že dychový objem je dostatočný. Vo všeobecnosti je extubácia možná za predpokladu, že dýchacie centrum má dostatočnú schopnosť iniciovať inhalácie s normálnou frekvenciou, hĺbkou a rytmom. Ďalšími podmienkami pre zákrok sú normálna sila dýchacích svalov, „funkčný“ kašľový reflex, dobrý nutričný stav, dostatočné vylučovanie sedatív a svalových relaxancií. [ 2 ]

Okrem normalizácie stavu pacienta a respiračných funkcií existujú aj ďalšie indikácie. Extubácia sa vykonáva v prípade náhleho zablokovania endotracheálnej trubice cudzími látkami - napríklad sekrétmi hlienov a spúta, cudzími predmetmi. Po odstránení sa podľa uváženia lekára vykoná reintubácia alebo tracheostómia.

Ďalšou indikáciou pre extubáciu môže byť situácia, keď sa pokračujúca prítomnosť trubice v trachee stane nevhodnou – napríklad, ak pacient umiera. [ 3 ]

Príprava

Príprava na extubáciu začína starostlivým plánovaním zákroku, konkrétne posúdením stavu dýchacích ciest a všeobecných rizikových faktorov.

Stav dýchacích orgánov sa hodnotí podľa nasledujúcich kritérií:

• žiadne ťažkosti s dýchaním;
• absencia poškodenia dýchacích ciest (opuch, poranenie, krvácanie);
• žiadne riziko aspirácie a obštrukcie.

Všeobecné faktory sa posudzujú na základe kardiovaskulárnych, respiračných, neurologických a metabolických parametrov, berúc do úvahy charakteristiky chirurgického zákroku a stav pacienta pred extubáciou. [ 4 ]

Vo všeobecnosti príprava spočíva v optimalizácii celkového stavu pacienta a ďalších faktorov:

• skontrolovať kvalitu hemodynamiky, dýchania, zmerať teplotu, posúdiť metabolizmus a neurologický stav;
• pripraviť potrebné vybavenie a nástroje;
• monitorovať všetky životne dôležité funkcie tela.

Optimálne je, ak sa extubačná manipulácia vykonáva nalačno. Najčastejšie je pacient pri plnom vedomí. [ 5 ]

Technika extubácie

Extubácia je odstránenie intubačnej trubice, keď má pacient všetky predpoklady na samostatné dýchanie. Manipulácia sa vykonáva v nasledujúcej postupnosti krokov:

• Ak je prítomná gastrická sonda, odsáva sa celý obsah žalúdka;
• starostlivo dezinfikujte nosovú a ústnu dutinu, hltan a tracheobronchiálny strom;
• Vyfúknite manžetu a postupne, pomaly, najlepšie za nádychu, vytiahnite endotracheálnu trubicu.

Počas extubácie sa trubica vyberie jedným jasným, ale plynulým pohybom. Potom sa aplikuje tvárová maska so 100 % prívodom kyslíka, kým sa stav normalizuje. [ 6 ]

Niekedy sa extubačný zákrok vykonáva neplánovane – napríklad u pacientov s akútnou reaktívnou psychózou, keď je pacient zle stabilizovaný alebo v podmienkach nedostatočnej sedácie.

Núdzová extubácia v nasledujúcich prípadoch:

• pri nízkom alebo nulovom tlaku v dýchacích cestách;
• keď pacient hovorí;
• keď endotracheálna trubica presahuje niekoľko centimetrov (v závislosti od veku a počiatočnej hĺbky inštalácie zariadenia).

Nasledujúce znaky sa považujú za nespoľahlivé znaky potreby extubácie:

• malý vývod trubice (do 20 mm);
• vyjadrená úzkosť pacienta;
• paroxyzmálny kašeľ, náhla cyanóza (je potrebné kontrolovať kardiovaskulárne parametre).

Ak k extubácii dôjde neplánovane, postupuje sa podľa nasledujúcich krokov:

1. Ak existujú jasné známky potreby extubácie, manžeta sa vyfúkne a endotracheálna trubica sa odstráni. V prípade potreby sa horné dýchacie cesty dezinfikujú, po čom sa vykoná umelá ventilácia pľúc pomocou Ambu vaku (najlepšie je pripojiť ho k zdroju kyslíka) alebo metódou z úst do úst. Po normalizácii ukazovateľov sa posúdi potreba reintubácie.
2. Ak sa zistia nespoľahlivé príznaky, pokúsi sa použiť Ambu vak. Pozitívne prejavy: objem hrudníka a brucha sa mení v rytme dýchacích pohybov, koža zružovie, pri počúvaní pľúc sa zaznamenávajú dýchacie zvuky. Ak sú takéto príznaky prítomné, endotracheálna trubica sa zavedie do požadovanej hĺbky. Ak sa neprejavia žiadne pozitívne prejavy, manžeta sa vyfúkne a trubica sa odstráni. Ak sa objaví kašeľ a cyanóza, tracheobronchiálny strom sa dezinfikuje a začne sa umelá ventilácia pľúc pomocou Ambu vaku.

Ak je potrebná reintubácia, nemala by nasledovať bezprostredne po extubácii. Najprv by sa malo pokúsiť obnoviť dýchanie pacienta pomocou Ambu vaku na 3 – 5 minút. Až po normalizácii stavu sa určí, či je reintubácia potrebná. Reintubácia sa vykonáva po preoxygenácii. [ 7 ]

Kritériá extubácie

Endotracheálna trubica sa odstráni, keď už nie je potrebné umelé zabezpečovanie priechodnosti dýchacích ciest. Podľa klinických charakteristík by pred extubáciou malo dôjsť k zmierneniu príznakov pôvodnej príčiny respiračného zlyhania a samotný pacient by mal mať všetky predpoklady pre normálne spontánne dýchanie a procesy výmeny plynov. [ 8 ]

Je možné určiť, či je osoba pripravená na extubáciu na základe nasledujúcich kritérií:

• je schopný udržiavať normálny prísun kyslíka do krvi, pričom pomer PaO2 _a FiO2 udržiava _nad 150 a 200 s prítomnosťou O2 _vo vdychovanej zmesi nie viac ako 40-50% a hodnotou PEEP nie viac ako 5-8 mbar;
• je schopný udržiavať reakciu arteriálneho krvného prostredia a hladinu oxidu uhličitého pri výdychu v rámci prijateľných hodnôt;
• úspešne absolvuje test spontánneho dýchania (30 – 120 minút s PEEP 5 mbar, s nízkym podporným tlakom 5 – 7 mbar, s adekvátnou výmenou plynov a stabilnou hemodynamikou);
• spontánna frekvencia dýchania počas extubácie nepresahuje 35 za minútu (u dospelého);
• určuje sa norma sily dýchacích svalov;
• maximálny negatívny inspiračný tlak presahuje 20 – 30 mbar;
• vitálna kapacita pľúc presahuje 10 ml na kilogram (u novorodencov – 150 ml na kilogram);
• index transfrénneho tlaku je menší ako 15 % maxima počas spontánneho dýchania;
• spontánna minútová ventilačná rýchlosť u dospelého v momente výdychu je 10 ml na kilogram;
• poddajnosť hrudnej steny presahuje 25 ml/cm;
• respiračná funkcia menej ako 0,8 J/l;
• priemerný krvný tlak presahuje 80 mmHg.

Pacient musí byť pri vedomí a riadiť sa určitými požiadavkami a príkazmi lekára. Ako test pripravenosti na extubáciu sa vykonáva test, ako napríklad Galeova tetradá: pacient je požiadaný, aby si potriasol rukou, zdvihol a držal hlavu, dotkol sa prstom špičky nosa a zadržal dych. [ 9 ]

Extubačný protokol je súbor diagnostických a taktických algoritmov, vrátane úplného posúdenia klinického stavu pacienta, charakteristík chirurgického zákroku, výberu optimálnej ventilačnej schémy a liekovej podpory, určenia pripravenosti na odstránenie endotracheálnej trubice a optimalizácie spontánneho dýchania.

Z fyziologického hľadiska sú najopodstatnenejšie ukazovatele tie, ktoré odrážajú frekvenciu dýchania a respiračný objem (index frekvencie a objemu), ako aj hodnoty adaptability dýchacích orgánov, maximálneho inspiračného úsilia a okysličenia. [ 10 ]

Kontraindikácie postupu

Odborníci tvrdia, že neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie extubácie. Na dosiahnutie adekvátnych procesov výmeny plynov u niektorých pacientov môže byť potrebné nasledovné:

• neinvazívna ventilácia;
• predĺžené nafukovanie vzduchom (CPAP);
• vdýchnutá zmes so zvýšenou koncentráciou kyslíka;
• reintubácia.

Je potrebné byť pripravený na to, že dýchacie reflexy môžu byť potlačené ihneď po extubácii alebo o niečo neskôr. Prevencia možnej aspirácie je nevyhnutná. [ 11 ]

Extubácia je odstránenie endotracheálnej trubice u osoby pri vedomí, zvyčajne sprevádzané kašľom (alebo motorickou reakciou). Zvyšuje sa srdcová frekvencia, zvyšuje sa centrálny venózny a arteriálny tlak, ako aj vnútroočný a intrakraniálny tlak. Ak pacient trpí bronchiálnou astmou, môže sa vyvinúť bronchospazmus. Rozvoju komplikácií možno predísť podaním lidokaínu v množstve 1,5 mg/kilogram minútu a pol pred extubáciou.

Odstránenie trubice v hlbokej anestézii je kontraindikované, ak existuje riziko aspirácie alebo obštrukcie dýchacích ciest.[ 12 ]

Dôsledky po postupe

Je ťažké vopred určiť výsledok extubácie, ale je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že predčasná aj nesprávne vykonaná manipulácia môže byť pre pacienta smrteľná. Pravdepodobnosť vzniku určitých následkov závisí vo veľkej miere od kvalifikácie lekára, ako aj od iných faktorov. Často sa „vinníkmi“ nepriaznivých následkov stávajú iné patológie v tele pacienta, ako aj sekundárne ochorenia. [ 13 ]

Pre zlepšenie prognózy je potrebné zaviesť monitorovanie pacienta pred aj po extubácii. Obzvlášť dôležité je sledovať stav pacientov v terminálnych stavoch, keď pravdepodobnosť reintubácie zostáva vysoká.

Klinický protokol pre extubáciu by mal zahŕňať starostlivé monitorovanie všetkých vitálnych funkcií a znakov osoby po manipulácii, rýchlu identifikáciu a reakciu na respiračnú tieseň a v prípade potreby rýchlu reintubáciu alebo tracheostómiu. [ 14 ]

Tracheálna extubácia je kľúčovou fázou zotavenia sa z celkovej anestézie. Je to zložitý zákrok, ktorý môže viesť k viacerým komplikáciám ako počiatočná intubácia. Počas odstraňovania endotracheálnej trubice sa kontrolovaná situácia stáva nekontrolovateľnou: špecialisti čelia fyziologickým zmenám spolu s obmedzeným časovým obdobím a ďalšími kompromitujúcimi faktormi, čo vo všeobecnosti môže byť náročné aj pre vysoko kvalifikovaného anestéziológa.

Treba poznamenať, že prevažná väčšina komplikácií po extubácii je mierna. V niektorých prípadoch sa však lekári musia vysporiadať so závažnými následkami vrátane mozgovej hypoxie a smrti. [ 15 ]

Laryngospazmus po extubácii

Laryngospazmus je najčastejšou príčinou obštrukcie horných dýchacích ciest po extubácii. Klinický obraz laryngospazmu môže mať rôzny stupeň závažnosti a môže sa prejavovať ako miernym stridorovým dýchaním, tak aj úplnou obštrukciou dýchacích ciest. Najčastejšie sa táto komplikácia zistí v detstve na pozadí chirurgického zákroku na dýchacích cestách. [ 16 ]

Najčastejšou príčinou laryngospazmu po extubácii je podráždenie slinnými sekrétmi alebo krvou, najmä pri použití ľahkej anestézie. V takejto situácii pacient nedokáže ani zabrániť reflexnej reakcii, ani dobre vykašliavať. Výskyt laryngospazmu po extubácii možno znížiť uložením pacientov na bok a zabezpečením pokoja, kým sa úplne neprebudia. Okrem toho sa komplikácii dá predísť intravenóznym podaním síranu horečnatého (dávkovanie 15 mg/kg počas 20 minút) a lidokaínu (dávkovanie 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikácie po postupe

Aby sa predišlo komplikáciám, musí sa pred extubáciou určiť stupeň rizika pre pacienta. Je známe, že čím ľahšia je intubácia, tým nižšia je pravdepodobnosť komplikácií po extubácii.

Pri dlhých a traumatických operáciách s veľkou stratou krvi je potrebný špeciálny prístup. V zjavne ťažkých prípadoch sa uchyľujú k postupnému odstraňovaniu endotracheálnej trubice.

Jedným zo základných faktorov úspešnosti zákroku je odstránenie zvyškovej svalovej relaxácie. [ 18 ]

Vysoké riziko komplikácií je indikované v nasledujúcich prípadoch:

• existujú ťažkosti s ventiláciou a intubáciou;
• obmedzená pohyblivosť krčnej chrbtice, temporomandibulárnych kĺbov alebo nestabilita v týchto oblastiach;
• pacient trpí morbidnou obezitou a má obštrukčnú spánkovú apnoe (z anamnézy);
• existujú riziká pooperačného krvácania a kompresie hrtana hematómom alebo existujú prípady poškodenia nervových vlákien hrtana alebo hltana;
• intubácia sa vykonala „naslepo“;
• Existujú masívne obväzy, ktoré môžu zhoršiť prístup vzduchu - napríklad v oblasti krku, hlavy a tváre.

Najčastejšie možné komplikácie po extubácii sú:

• hemodynamické poruchy;
• laryngospazmus;
• kašeľ, sipot, hlučné (stridorové) dýchanie;
• zástava dýchania (apnoe);
• poškodenie hlasiviek;
• opuch tkanív hrtana;
• pľúcny edém;
• nedostatok kyslíka;
• ašpirácia.

Najväčšie riziko predstavuje nedostatočná schopnosť rýchlo vykonať reintubáciu a zabezpečiť normálnu výmenu plynov počas pokusov o intubáciu. [ 19 ]

Prečo má dieťa po extubácii ťažkosti s dýchaním?

Jednou z komplikácií extubácie môže byť laryngeálny edém, ktorý sa stáva závažným faktorom pri rozvoji obštrukcie horných dýchacích ciest u malých detí: prejavuje sa do šiestich hodín po zákroku. Supraglotický edém posúva epiglottis dozadu, čo vedie k oklúzii hlasiviek počas nádychu. Ak je za hlasivkami retroarytenoidný edém, vedie to k obmedzeniu ich abdukcie počas nádychu. Subglotický edém zužuje prierez laryngeálneho priestoru. [ 20 ]

Medzi ďalšie rizikové faktory vzniku post-extubačného edému patria:

• pevne nasadená trubica;
• trauma z intubácie;
• dlhá doba intubácie (viac ako hodina);
• kašeľ, pohyby hlavy a krku počas intubácie.

Podobný stav je typický aj pre dospelých pacientov – po dlhšej translaryngeálnej intubácii.

Pri edéme hrtana sa odporúča podať zvlhčenú, zohriatu, kyslíkom obohatenú zmes plynov. Adrenalín sa podáva pomocou nebulizéra, používa sa dexametazón a Heliox. V ťažkých situáciách sa vykonáva reintubácia hadičkou s menším priemerom.

Ťažkosti s dýchaním po extubácii môžu byť spôsobené tvorbou hematómu a kompresiou tkaniva. V takýchto prípadoch sa vykonáva okamžitá reintubácia a konečná hemostáza. [ 21 ]

Ďalšou príčinou je trauma dýchacích ciest spôsobená hrubou manipuláciou, mechanickým poškodením počas zavádzania alebo vyberania endotracheálnej trubice. Obštrukčné príznaky sa môžu objaviť akútne alebo sa prejaviť neskôr vo forme bolesti pri prehĺtaní alebo zmien hlasu.

Menej častou príčinou ťažkostí s dýchaním po extubácii je paralýza hlasiviek v dôsledku poškodenia blúdivého nervu počas operácie. Ak je paralýza bilaterálna, existuje riziko obštrukcie po extubácii, preto sa vykonáva okamžitá reintubácia.

Starajte sa o postup

Riziko komplikácií po extubácii je prítomné nielen bezprostredne po odstránení endotracheálnej trubice, ale aj počas celého obdobia rekonvalescencie. Preto je dôležité zabezpečiť maximálnu pozornosť a monitorovanie stavu pacienta zo strany ošetrujúceho lekára a anestéziológa.

Počas prepravy pacienta na pooperačné oddelenie sa používa kyslíková maska. Zdravotnícky personál poskytuje pacientovi plnú starostlivosť, kým sa neobnovia všetky respiračné reflexy a nenormalizujú fyziologické parametre. Každý pacient je neustále monitorovaný zdravotnými sestrami a anestéziológom. [ 22 ]

Po prebudení osoby z anestézie špecialisti vyhodnotia jej úroveň vedomia, frekvenciu dýchania a srdcovú činnosť, krvný tlak, telesnú teplotu a periférnu saturáciu kyslíkom. Použitie kapnografie umožňuje včasné odhalenie obštrukcie dýchacích ciest.

Varovné signály po extubácii:

• poruchy dýchania vo forme stridorového dýchania, nepokoja;
• pooperačné komplikácie (patologické drenážne sekréty, perfúzia transplantátu, krvácanie a hematómy, edém dýchacích ciest);
• rozvoj mediastinitídy a iných respiračných lézií. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinitída je dôsledkom perforácie dýchacích ciest – napríklad po ťažkom zavedení sondy. Komplikácia sa prejavuje bolesťou na hrudníku a krku, ťažkosťami s prehĺtaním, bolestivým prehĺtaním, horúčkou, krepitusom. [ 25 ]

Traumatické poranenia sa najčastejšie nachádzajú v hrtane, hltane a pažeráku. V niektorých prípadoch sa pozoruje pneumotorax a emfyzém.

Pacienti s podráždenými dýchacími cestami sa uložia do vertikálnej polohy a predpíše sa im inhalácia zvlhčeného kyslíka s dostatočným prietokom. Odporúča sa monitorovanie vydychovanej koncentrácie oxidu uhličitého. Pacient sa nekŕmi kvôli možnej dysfunkcii hrtana (aj pri jasnom vedomí), vylúčia sa faktory schopné narušiť venózny obeh. Dôležité je zabezpečiť hlboké dýchanie a voľné vykašliavanie spúta. Ak má pacient obštrukčnú spánkovú apnoe, priechodnosť dýchacích ciest sa kompenzuje inštaláciou nazofaryngeálnej dýchacej trubice.

Na zníženie zápalového edému po extubácii sa predpisujú glukokortikoidy (100 mg hydrokortizónu každých šesť hodín, najmenej dvakrát). Ak sa vyvinie respiračná obštrukcia, možno podať 1 mg adrenalínu pomocou nebulizéra. Pozitívny účinok má aj zmes hélia v kyslíku. [ 26 ]

Ďalšia lieková podpora zahŕňa analgetickú a antiemetickú liečbu.

Recenzie

Obnovenie spontánneho dýchania po extubácii sa často dosiahne bez zvláštnych problémov. U niektorých pacientov je však aktivácia dýchacích funkcií náročná, čo si vyžaduje použitie opatrení intenzívnej starostlivosti.

Aktivácia spontánneho dýchania je kombinovaný proces, ktorý si vyžaduje viacstupňové posúdenie individuálneho klinického prípadu. Posudzuje sa mechanika respiračnej kapacity, primeranosť ventilácie a zásobovanie tkanív kyslíkom. Nevyhnutne sa zohľadňuje povaha použitej terapie, celkový a psychický stav pacienta a ďalšie existujúce problémy.

Úspech extubácie do značnej miery závisí od zručností zdravotníckeho personálu: je dôležité správne interpretovať reakciu pacienta na pokus o aktiváciu nezávislej dýchacej funkcie.

Dĺžka pobytu osoby na jednotke intenzívnej starostlivosti, ako aj frekvencia komplikácií spôsobených dlhým obdobím intubácie, závisia od načasovania extubácie. Podľa recenzií je väčšina pacientov relatívne rýchlo prevedená na spontánne dýchanie. Oveľa menej pacientov má ťažkosti s aktiváciou nezávislej respiračnej funkcie, čo predlžuje pobyt v nemocnici a zvyšuje riziko vzniku nežiaducich účinkov.

Včasná extubácia má nasledujúce výhody: znížená potreba ošetrovateľskej starostlivosti, znížené riziko poranenia dýchacích ciest, zvýšený srdcový výdaj a perfúzia obličiek počas spontánneho dýchania.