Technika ultrazvukovej dopplerovskej ultrasonografie ciev

Na ultrazvukovú dopplerografiu nie je potrebná žiadna špeciálna príprava. Je potrebné, aby pacient 2 hodiny pred vyšetrením nepodstupoval liečbu ovplyvňujúcu stav ciev ani fyzioterapiu.

Ultrazvuková dopplerografia ciev sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na chrbte, najlepšie bez vankúša. Lekár si k nemu sadne a najprv starostlivo vyšetrí oblasť tváre a krku. Osobitná pozornosť sa venuje identifikácii prítomnosti, lokalizácie a závažnosti zvýšenej pulzácie v projekcii krčných tepien a krčných žíl. Potom lekár starostlivo prehmatá všetky prístupné segmenty krčných tepien: spoločnú krčnú tepnu, bifurkácie, vetvy vonkajších krčných tepien - tvárovú v oblasti uhla dolnej čeľuste, povrchovú temporálnu - na úrovni tragusu ušných boltcov. Odporúča sa predbežná auskultácia projekcie spoločnej krčnej tepny, bifurkácií, podkľúčnych tepien a orbitálnych tepien so spustenými viečkami. V tomto prípade je vhodnejšie použiť kužeľovitý zvon stetoskopu. Prítomnosť systolického šelestu nad projekciou krčnej tepny a/alebo podkľúčnej tepny je zvyčajne charakteristická pre stenózu. Pri výraznom zúžení sifónu vnútornej krčnej tepny je niekedy počuť pískavý zvuk na očnici. Po orientačnej palpácii a auskultácii sa senzor namastí kontaktným gélom a potom sa začne s palpáciou označenou lokalizáciou extrakraniálnych segmentov krčných tepien. Najdôležitejšou podmienkou pre primeranosť diagnostickej manipulácie je striedavé štúdium symetrických rezov extrakraniálnych ciev vpravo a vľavo. Spočiatku môžu vzniknúť ťažkosti s určením sily pritlačenia senzora na kožu. Je dôležité, aby ruka výskumníka držiaca sondu nevisela bez opory - táto poloha je nepohodlná a bráni získaniu stabilného signálu prietoku krvi, pretože nedochádza k rovnomernému a konštantnému kontaktu senzora s pokožkou. Predlaktie lekára by malo voľne ležať na hrudníku pacienta. To výrazne zjednodušuje pohyb ruky pri lokalizácii ciev a je to obzvlášť dôležité pre adekvátne vykonanie kompresných testov. Po nahromadení určitých skúseností lekár zistí optimálnu polohu a tlak senzora na kožu, čo umožňuje malými zmenami uhla senzora (uhol 45° sa považuje za optimálny) získať najrezonančnejší a najčistejší arteriálny alebo venózny signál.

Vyšetrenie karotického systému začína lokalizáciou spoločnej krčnej tepny na vnútornom okraji sternokleidomastoidného svalu v jeho dolnej tretine.

4 MHz senzor je umiestnený pod uhlom 45° k čiare prietoku krvi v cieve v kraniálnom smere. Spektrum spoločnej krčnej tepny je sledované pozdĺž celej jej prístupnej dĺžky až po bifurkáciu. Treba poznamenať, že pred bifurkáciou - tesne pod horným okrajom chrupavky štítnej žľazy - sa zvyčajne zaznamenáva mierny pokles lineárnej rýchlosti prietoku krvi s miernym rozšírením spektra, čo je spojené s miernym zväčšením priemeru krčnej tepny - tzv. bulbu spoločnej krčnej tepny. V niektorých pozorovaniach sa približne v rovnakej zóne, ale o niečo mediálnejšie, môže nachádzať arteriálny signál so strednou amplitúdou s opačným smerom. Ide o prietok krvi zaznamenaný pozdĺž hornej tyreoidálnej tepny - vetvy homolaterálnej vonkajšej krčnej tepny.

Nad rozdvojením spoločnej krčnej tepny sa nachádzajú východiská vnútornej a vonkajšej krčnej tepny. Je dôležité zdôrazniť, že miesto, kde krčná tepna začína, by sa malo nazývať „východisko“ a nie „ústie“ (ustálený, ale nesprávny termín). Keďže hovoríme o prúdení tekutiny (v tomto prípade krvi), použité termíny prirodzene naznačujú analógiu s riekou. V tomto prípade však počiatočný alebo proximálny segment vnútornej krčnej tepny nemožno nazývať ústami - je to prameň a ústia by sa mali nazývať distálnou časťou krčnej tepny, v mieste, kde sa rozvetvuje do strednej a prednej mozgovej tepny.

Pri lokalizácii oblasti za bifurkaciou treba vziať do úvahy, že zdroj vnútornej krčnej tepny sa často nachádza v posteriórnej a laterálnej časti vonkajšej krčnej tepny. V závislosti od úrovne bifurkácie je niekedy možné ďalej lokalizovať vnútornú krčnú tepnu až po uhol mandibuly.

Vnútorná krčná tepna sa vyznačuje výrazne vyššou diastolickou rýchlosťou prietoku v dôsledku nízkeho obehového odporu intrakraniálnych ciev a normálne má charakteristický „spievajúci“ zvuk.

Naopak, vonkajšia krčná tepna ako periférna cieva s vysokým obehovým odporom má systolický vrchol, ktorý jasne prevyšuje diastolu, a charakteristický prudký a vyšší tón. V závislosti od uhla divergencie na vetve spoločnej krčnej tepny sa signály z vnútornej a vonkajšej krčnej tepny môžu nachádzať izolovane aj na sebe prekrývajúce sa.

Lokalizácia prietoku krvi pozdĺž vetiev očných tepien (supratrochleárnej a supraorbitálnej) je najdôležitejšou súčasťou ultrazvukovej dopplerografie. Podľa niektorých výskumníkov práve táto zložka dopplerovskej lokalizácie nesie hlavnú informáciu pri rozpoznávaní hemodynamicky významnej stenózy karotickej tepny. Senzor s kontaktným gélom sa starostlivo inštaluje do vnútorného rohu očnice. Skúsenosti ukazujú, že počas periorbitálnej sonifikácie je pre pacienta pohodlnejšie a bezpečnejšie držať drôt pri jeho základni, než za telo senzora. To umožňuje starostlivejšie dávkovanie stupňa pritlačenia hlavice senzora k očnici a minimalizáciu možného (najmä pre začínajúceho lekára) tlaku na očné viečko pri kompresii spoločnej karotickej tepny. Miernou zmenou stupňa pritlačenia a náklonu dosiahneme maximálnu amplitúdu pulzujúceho arteriálneho signálu - to je odraz prietoku krvi pozdĺž supratrochleárnej tepny. Po spektrografickom vyhodnotení sa nevyhnutne zaznamená smer prietoku: z lebečnej dutiny - antegrádne (ortográdne, fyziologické); do očnice - retrográdne; alebo obojsmerné.

Po symetrickej insonácii opačnej supratrochleárnej vetvy sa sonda umiestni mierne vyššie a laterálne, aby sa zaznamenal prietok na supraorbitálnej artérii.

Vertebrálna artéria sa nachádza v bode mierne pod a mediálne od mastoidného výbežku. Získanie pulzujúceho arteriálneho signálu v tejto oblasti však nezaručuje lokalizáciu vertebrálnej artérie, pretože okcipitálna artéria (vetva vonkajšej krčnej tepny) sa nachádza v tej istej oblasti. Diferenciácia týchto ciev sa vykonáva dvoma znakmi.

• Dopplerogram vertebrálnej artérie má normálne výraznejšiu diastolickú zložku. Hodnoty jej systolicko-diastolických zložiek sú približne 2-krát nižšie ako hodnoty vnútornej karotickej artérie a vzor pulzujúcej krivky viac pripomína lichobežníkové komplexy v dôsledku nižšieho periférneho odporu. Povaha spektrogramu okcipitálnej artérie je typická pre periférnu cievu - vysoká systola a nízka diastola.
• Kompresný test s 3-sekundovým stlačením homolaterálnej spoločnej krčnej tepny pomáha rozlíšiť vertebrálnu tepnu od okcipitálnej tepny. Ak sa signál zo senzora umiestneného v projekcii predpokladanej vertebrálnej tepny prestane registrovať, znamená to, že bola lokalizovaná okcipitálna tepna, nie vertebrálna tepna. V tomto prípade je potrebný malý posun senzora a po prijatí nového signálu by sa mal stlačenie spoločnej krčnej tepny zopakovať. Ak sa prietok z lokalizovanej tepny naďalej registruje, znamená to, že operátor našiel požadovanú vertebrálnu cievu.

Na lokalizáciu podkľúčnej tepny sa senzor umiestni 0,5 cm pod kľúčnu kosť. Zmenou uhla sklonu a stupňa tlaku sa zvyčajne získa pulzujúci arteriálny komplex so vzorom charakteristickým pre periférnu cievu - výrazná systola, nízka diastola a prvok „spätného“ prietoku pod izolíniou.

Po úvodnom vyšetrení hlavných tepien hlavy sa vykoná séria objasňujúcich kompresných testov, ktoré umožňujú nepriame stanovenie fungovania kolaterálneho systému mozgu, ktoré majú veľký význam v patogenéze aj v sanogenéze stenotických a okluzívnych lézií. Rozlišuje sa niekoľko typov kolaterál:

• extraintrakraniálne prietoky:
  • anastomóza medzi okcipitálnou tepnou (vetvou vonkajšej krčnej tepny) a krčnými tepnami (svalovými vetvami vertebrálnej tepny);
  • spojenie medzi hornou štítnou tepnou (vetvou vonkajšej krčnej tepny) a dolnou štítnou tepnou (vetvou podkľúčnej stavcovej tepny);
• extra-intracerebrálne toky - anastomóza medzi supratrochleárnou artériou (vetvou temporálnej artérie, vychádzajúcou z vonkajšej krčnej tepny) a oftalmickou artériou (vetvou vnútornej krčnej tepny);
• intracerebrálne toky - pozdĺž spojovacích tepien Willisovho kruhu.

V prípadoch stenotických a okluzívnych lézií vnútornej karotickej artérie je viac ako 70 % hlavných kolaterál najčastejšie nasledovných:

• homolaterálna vonkajšia krčná tepna (vonkajšia krčná tepna → temporálna tepna → supratrochleárna tepna → oftalmická tepna);
• kontralaterálna vnútorná karotická tepna → prietok cez prednú komunikujúcu tepnu do ischemickej hemisféry
• prietok cez zadnú komunikujúcu artériu zo systému vertebrálnych artérií.