Technika endoskopie čreva

Pri vyšetrení dvanástnika sa najčastejšie používajú duodenoskopy s laterálnou optikou, ktoré sú najpohodlnejšie na vyšetrenie anatomicky zložitého orgánu, akým je dvanástnik, a na vykonávanie operácií na ňom. Duodenoskopiu je možné vykonať aj pomocou zariadení s koncovou optikou. Najväčšie výhody majú pri vyšetrení pacientov, ktorí podstúpili resekciu žalúdka metódou Bilroth-II.

Duodenoskopia s endoskopmi s koncovou optikou začína vyšetrením pyloru, ktoré sa vykonáva ohnutím distálneho konca endoskopu smerom nahor a zatlačením zariadenia dopredu. Čím nižší je tonus žalúdka a čím viac prehýba, tým viac musí byť koniec endoskopu ohnutý. Ak je endoskop umiestnený pri pyloru, je možné vidieť veľkú časť prednej a hornej steny bulbu a pri miernom ohnutí čreva dozadu je možné vyšetriť aj oblasť postbulbárneho zvierača Kapandzhiho.

Prechodom cez pylorický prstenec a zmenou polohy distálneho konca endoskopu je možné vyšetriť veľkú časť stien bulbu dvanástnika a jeho zadné zakrivenie. Pri nedostatočnom uvoľnení sa pylorus spazmodicky sťahuje a na prechod endoskopu je potrebné vynaložiť úsilie, aby sa ním prenikol hlboko do dutiny bulbu a dosiahol predo-hornú stenu dvanástnika v oblasti jeho horného zakrivenia. V tomto prípade buď zorné pole sčervenie (endoskop tesne prilieha k sliznici), alebo je jasne viditeľný klkový vzor sliznice (endoskop je v jej tesnej blízkosti). Niekedy endoskop dosiahne terminálnu časť hornej horizontálnej vetvy dvanástnika a dokonca aj zostupnú časť. Rýchly prechod pyloru a hlboká penetrácia endoskopu do čreva môže viesť k traume čreva a dokonca k jeho perforácii v prítomnosti vredu.

Žiarovka dvanástnika po prejdení endoskopu za pylorus má vzhľad trojuholníkového hranola, ktorého vrchol zodpovedá hornému dvanástnikovému ohybu. Predná stena sa nachádza na 9. hodine, zadná stena na 3. hodine. Pri vyšetrení črevných stien je potrebné vyhodnotiť ich tvar, tonus, elasticitu a rozťažnosť počas vháňania vzduchu.

Pri ďalšom zavádzaní endoskopu je potrebné ho otáčať okolo vlastnej osi v smere hodinových ručičiek a distálny koniec ohnúť dozadu (smerom dozadu). Hladký povrch bulbu je nahradený prehnutým reliéfom v distálnej polovici hornej horizontálnej vetvy dvanástnika, obzvlášť výrazným v oblasti zvierača. S postupom endoskopu sa v zornom poli objavuje vonkajšia stena zostupnej časti dvanástnika, o ktorú sa pri pohybe vpred opiera.

Na zavedenie endoskopu s koncovou optikou do zostupnej časti a vyšetrenie malých a veľkých papíl dvanástnika je potrebné posunúť endoskop dopredu, otočiť ho proti smeru hodinových ručičiek a ohnúť ho doľava a nadol.

Pri použití endoskopov s laterálnou optikou je pylorus jasne viditeľný z diaľky a nie je potrebné meniť polohu distálneho konca. Keď je zariadenie umiestnené pri pyloruse, v zornom poli je iba horná časť krúžku a pre jeho úplnú revíziu je potrebné ohnúť distálny koniec endoskopu smerom nadol. Pri prechode pylorusom dosiahne koniec endoskopu hornú stenu bulbu a jeho steny sú viditeľné v dôsledku rotačných pohybov zariadenia okolo vlastnej osi, pohybov dopredu a dozadu a ohýbania distálneho konca smerom nadol. Fibroendoskop musí byť neustále ručne fixovaný, kým je v bulbe dvanástnika, pretože peristaltika ho tlačí smerom k pylorusu. Žlč a hlien, ktoré sa hromadia v lúmene čreva a narúšajú vyšetrenie, sa odsávajú cez endoskop.

Sliznica bulbu je bledšia ako v oblasti žalúdka, s malými jemnými pozdĺžnymi záhybmi, ktoré sa pri vháňaní vzduchu voľne narovnávajú. Sliznica je zamatová, má bunkový vzhľad, šťavnatá, jej farba je svetloružová a niekedy je na nej viditeľný jemne slučkový cievny vzor. Dôležitým orientačným bodom je vysoký semilunárny záhyb, ktorý sa nachádza 3-6 cm od pyloru, a ktorý pri vháňaní vzduchu nezmizne. Zdá sa, že oddeľuje bulbu od zvyšku dvanástnika. Toto miesto sa nazýva uhol bulbu. Niektorí vedci sa domnievajú, že v oblasti uhla bulbu dvanástnika sa nachádza fyziologický zvierač. Nie vždy však dôjde k úplnému uzavretiu črevnej steny na tomto mieste, v dôsledku čoho zostáva medzera, cez ktorú dochádza k regurgitácii žlče zo zostupnej časti dvanástnika. V niektorých prípadoch sa počas refluxu do ampuly z distálnej časti čreva vháňa malé množstvo penovej žlče.

Pri zavádzaní endoskopu do zostupnej časti dvanástnika je potrebné ho najprv otočiť v smere hodinových ručičiek okolo osi a ohnúť smerom nadol a po dosiahnutí horného uhla a ohnutia ho naopak otočiť proti smeru hodinových ručičiek. Valcový kanál zostupnej časti dvanástnika je v strednej časti mierne zúžený, kde črevo pretína mezentérium priečneho tračníka so strednou kolikovou tepnou, ktorá sa v ňom nachádza. Pulzácia tejto tepny sa prenáša cez črevnú stenu a je viditeľná počas endoskopie. Sliznica zostupnej časti, podobne ako koncová časť bulbu, tvorí dobre definované kruhové záhyby (Kerckringove záhyby). Bližšie k dolnému ohybu sa zväčšujú a lúmen čreva sa rozširuje. Farba sliznice je ružová so žltkastým odtieňom, ktorý je spôsobený žlčou nachádzajúcou sa na jej povrchu.

Pozdĺž zadnovnútornej steny zostupnej časti dvanástnika sa nachádza pozdĺžny hrebeň tvorený spoločným žlčovodom prechádzajúcim jeho stenou. Tento hrebeň končí uprostred zostupnej časti vyvýšeninou - veľkou dvanástnikovou papilou rôznej veľkosti (0,4-1 cm) a tvaru. Navonok pripomína polyp na širokej základni alebo pripomína kužeľ či pologuľovitý útvar. Povrch papily má žltooranžovú farbu, na rozdiel od okolitej svetloružovej sliznice dvanástnika. V strede papily sa nachádza otvor, cez ktorý ústi spoločný žlčovod a pankreatický vývod. Niekedy sa nenachádza jedna, ale dve papily (malá dvanástniková papila). Nie vždy je možné jasne vyšetriť veľkú dvanástnikovú papilu, najmä endoskopom s koncovou optikou, pretože v niektorých prípadoch nad ňou previsuje záhyb sliznice. Duodenoskop s laterálnym pozorovacím tubusom je na vyšetrenie veľkej papily pohodlnejší. Zároveň je však horší pri kruhovom vyšetrení steny dvanástnika. Na presun dvanástnikovej papily z „profilovej“ do „tvárovej“ polohy je často potrebné presunúť pacienta do polohy na bruchu a umiestniť koniec endoskopu pod papilu, pričom distálny koniec zariadenia ohnúť smerom nadol a doprava.

Vyšetrenie dolných horizontálnych a vzostupných vetiev dvanástnika a jejuna sa vykonáva postupným jemným posúvaním endoskopu dopredu a zmenou polohy zariadenia jeho otáčaním okolo vlastnej osi a ohýbaním distálneho konca v jednej alebo druhej rovine.

Na konci duodenoskopie by sa mal pacient otočiť na brucho a grgnúť. Ak bola vykonaná biopsia, aby sa zabránilo krvácaniu z poškodených oblastí sliznice, mali by sa intramuskulárne podať 2 ml 1% roztoku vikasolu. Jedlo je povolené 1,5-2 hodiny po vyšetrení.