Syndróm konského chvosta

Medzi závažnými patologickými stavmi neurologickej povahy sa rozlišuje syndróm akútnej vertebrogénnej bolesti v oblasti bedrového plexu nervových koreňov miechového kanála - syndróm cauda equina (kód G83.4 podľa ICD-10).

Čo je cauda equina? Miecha je kratšia ako chrbtica a lekári nazývajú cauda equina nervové korene, ktoré vychádzajú z dolného konca miechy - bedrovej (LI-LV) a sakrálnej (SI-SV). Nervové korene bedrového plexu, rozbiehajúce sa v kuželi, zabezpečujú inerváciu dolných končatín a panvových orgánov.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Najviac ohrození herniáciou disku (a teda aj rozvojom akútneho bilaterálneho radikulárneho syndrómu) sú ľudia vo veku 40 – 50 rokov; vyskytuje sa o niečo častejšie u mužov ako u žien. Odhaduje sa, že 10 – 25 % zlomenín chrbtice má za následok poranenie miechy a syndrómy akútnej bolesti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny syndróm kaudy

Syndróm cauda equina (ktorý sa môže nazývať kaudálny syndróm alebo akútny bilaterálny radikulárny syndróm) ako komplex viacerých symptómov má rôzne etiológie.

Neurológovia, vertebrológovia a spinálni chirurgovia uvádzajú nasledujúce možné príčiny syndrómu cauda equina:

• mediálny prolaps (herniácia) medzistavcovej platničky v bedrovej oblasti (zvyčajne na úrovni LIII-LV);
• traumatické poranenia miechy umiestnené pod bedrovou oblasťou;
• posunutie stavcov (spondylolistéza) spôsobené osteochondrózou medzistavcových platničiek alebo spondyloartrózou (deformujúca artróza fazetových kĺbov, ktoré spájajú stavce);
• neoplazmy miechy (sarkóm, schwannóm) alebo metastázy malígnych nádorov rôznych lokalizácií na stavcoch;
• stenóza (zúženie) miechového kanála (spinálna stenóza), ktorá sa vyvíja v dôsledku degeneratívno-dystrofických zmien v chrbtici;
• zápal miechy (Pagetova choroba, Bechterevova choroba, spondylodiscitóza, neurosarkoidóza, chronické zápalové demyelinizačné polyneuropatie);
• demyelinizácia nervových zakončení pri progresívnej skleróze multiplex;
• komplikácie neurochirurgických operácií na bedrovej chrbtici;
• následky regionálnej epidurálnej anestézie alebo iatrogénnych lumbálnych punkcií.

Ako odborníci poznamenávajú, najčastejšie sa syndróm cauda equina vyskytuje pri stlačení nervových plexov v dôsledku posunutia medzistavcových platničiek, čo je dôsledkom ich prolapsu.

[ 6 ]

Patogenézy

Patogenéza kaudálneho syndrómu je spojená s kompresiou (silným stlačením alebo zovretím) dorzálnych a ventrálnych koreňov miechy v oblasti bedrového plexu a poškodením motorických a senzorických spinálnych neurónov a ich výbežkov. V tomto prípade sú postihnuté nasledujúce korene: LI-SII, inervujúce dolné končatiny; korene SI-SIII, inervujúce močový mechúr; korene SII-SV sakrálnej oblasti, ktoré prenášajú nervové impulzy do hrádze a konečníka.

Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj syndrómu cauda equina sú poranenia chrbtice, nadmerné mechanické alebo dlhodobé ortostatické zaťaženie stavcov, vekom súvisiace degeneratívne zmeny v štruktúrach miechového kanála, ako aj onkologické ochorenia v štádiu metastáz.

Závažnosť tohto syndrómu bolesti spočíva v tom, že kompresia nervových koreňov konského chvosta a ich poškodenie môže mať nezvratné následky a komplikácie: parézu alebo paralýzu dolných končatín, močovú a fekálnu inkontinenciu, erektilnú dysfunkciu. Hyperaktivita detruzora (hladkých svalov steny močového mechúra) môže spôsobiť reflux moču do obličiek, čo je spojené s ich poškodením. V obzvlášť závažných prípadoch môže byť potrebné použiť barle alebo invalidný vozík.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky syndróm kaudy

Prvými príznakmi tohto syndrómu sú náhla intenzívna bolesť v nohách (najmä v stehnách) a dolnej časti chrbta, vyžarujúca do zadku a hrádze.

A na pozadí narastajúcej bolesti sa zaznamenávajú také charakteristické klinické príznaky syndrómu cauda equina ako:

• strata svalovej sily v nohách (jednej alebo oboch);
• brnenie (pastézia) alebo znecitlivenie (hypestézia) v hrádzi a na vnútorných plochách stehien a holení v dôsledku poruchy povrchovej citlivosti kože;
• periodické mimovoľné kontrakcie jednotlivých svalových vlákien (fascikulácie);
• oslabenie alebo absencia reflexov - biceps femoris, patelárny (koleno), Achillova šľacha a perineálne svaly (análny a bulbokavernózny);
• zhoršenie alebo strata funkcie nôh a panvových orgánov (paraplégia);
• problémy s močením (retencia moču alebo inkontinencia);
• strata kontroly nad procesom defekácie (dysfunkcia zvieračov konečníka a s tým spojená fekálna inkontinencia);
• sexuálna dysfunkcia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika syndróm kaudy

Skutočnosť, že kaudálny syndróm sa môže prejaviť nielen v akútnej forme, ale aj v postupne sa zhoršujúcej forme, vedie k určitým ťažkostiam pri stanovovaní diagnózy.

Diagnóza syndrómu cauda equina začína štúdiom anamnézy a klinických prejavov. Pre objektívne posúdenie poškodenia nervov lumbosakrálneho plexu sa citlivosť kontroluje v kontrolných bodoch v oblastiach inervovaných výbežkami každého nervového koreňa (na prednom a vnútornom povrchu stehna, pod kolennými kĺbmi, na členku a chrbte chodidla, na Achillovom plexu atď.). Absencia citlivosti v týchto oblastiach je istým diagnostickým znakom poškodenia bedrových a sakrálnych koreňov chvosta koňa.

Povinné krvné testy sú všeobecné a biochemické. Inštrumentálna diagnostika tohto syndrómu zahŕňa röntgen chrbtice, kontrastnú myelografiu, počítačovú tomografiu (CT) a magnetickú rezonanciu (MRI).

[ 13 ], [ 14 ]

Odlišná diagnóza

V prípade syndrómu cauda equina je diferenciálna diagnostika obzvlášť dôležitá na rozlíšenie tohto komplexu bolestivých symptómov kompresnej etiológie od syndrómu reflexnej bolesti spojeného s podráždením nervových kmeňov pri ochoreniach chrbtice, ako je bedrová osteochondróza, spondyloartróza, primárna deformujúca osteoartróza atď.

Liečba syndróm kaudy

Syndróm Cauda equina sa považuje za zdravotnú pohotovosť, ktorá si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc, aby sa predišlo nezvratnému poškodeniu nervov a paralýze.

Preto sa dnes liečba syndrómu cauda equina spôsobeného herniou disku vykonáva včasnou chirurgickou dekompresiou (ktorej potreba musí byť potvrdená stanovením vhodnej diagnózy). V takýchto prípadoch chirurgická liečba do 6-48 hodín od nástupu príznakov umožňuje eliminovať tlak na nervové korene pomocou laminektómie alebo discektómie. Podľa spinálnych chirurgov chirurgická liečba syndrómu cauda equina v stanovenom časovom rámci výrazne zvyšuje šancu vyhnúť sa pretrvávajúcim neurologickým poruchám.

Okrem toho môže byť potrebný chirurgický zákrok na odstránenie nádorov chrbtice a ak to nie je možné, používa sa rádioterapia alebo chemoterapia. Ak je syndróm spôsobený zápalovým procesom, ako je ankylozujúca spondylitída, používajú sa protizápalové lieky vrátane steroidov (intravenózny metylprednizolón).

Chronický syndróm cauda equina sa lieči oveľa ťažšie. Na zmiernenie bolesti sú potrebné silné lieky proti bolesti a lekári na tento účel odporúčajú používať nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), napríklad Lornoxicam (Xefocam) - 4-8 mg (1-2 tablety) dvakrát alebo trikrát denne. V prípade veľmi silnej bolesti a poranení sa liek podáva parenterálne; maximálna povolená denná dávka je 16 mg. Medzi kontraindikácie Lornoxicamu patrí alergia na NSAID, bronchiálna astma, zlá zrážanlivosť krvi, ulcerózne gastrointestinálne patológie, zlyhanie pečene a obličiek. Medzi možné vedľajšie účinky lieku patria alergické reakcie, bolesti hlavy, poruchy spánku, znížený sluch a zrak, zvýšený krvný tlak a pulz, dýchavičnosť, bolesti brucha, sucho v ústach atď.

Je indikované použitie antikonvulzívnych liekov s kyselinou gama-aminomaslovou (neurotransmiter GABA). Medzi takéto lieky patrí gabapentín (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin atď.), ktorý sa odporúča užívať v jednej kapsule (300 mg) dvakrát denne. Liek môže spôsobiť vedľajšie účinky: bolesť hlavy, tachykardia, zvýšený krvný tlak, zvýšená únava, nevoľnosť, vracanie atď. Tento liek je kontraindikovaný pri ochoreniach pečene a cukrovke.

Ak nie je možné vyprázdniť močový mechúr, používa sa katetrizácia a na kontrolu močového mechúra v podmienkach jeho neurogénnej dysfunkcie sú potrebné anticholinergické lieky, ako je Oxybutynin (Sibutin). Liek znižuje počet nutkaní na močenie a dospelým sa predpisuje jedna tableta (5 mg) až trikrát denne. Liek sa nepoužíva u pacientov s ulceróznou kolitídou, črevnou obštrukciou a Crohnovou chorobou. Užívanie Oxybutyninu môže spôsobiť sucho v ústach, zápchu alebo hnačku, ako aj bolesti hlavy a nevoľnosť.

Vitamíny skupiny B majú pozitívny vplyv na hypestéziu sprevádzajúcu syndróm cauda equina.

Fyzioterapeutická liečba je pri akútnych prejavoch syndrómu jednoducho nemožná, ale v chronických prípadoch môže byť užitočná za predpokladu, že neexistuje zápalová zložka. Napríklad sa vykonávajú sedenia hardvérovej elektrickej stimulácie na zvýšenie svalového tonusu. Fyzioterapia sa používa aj na obnovu pacienta po operácii.

Prevencia

Odborníci sa domnievajú, že prevencia vzniku tohto syndrómu spočíva vo včasnej diagnostike ochorení a patológií chrbtice a ich včasnej liečbe.

[ 15 ]

Predpoveď

Prognóza zotavenia bude závisieť od trvania kompresného účinku na nervové korene a od stupňa ich poškodenia. Čím dlhšie teda trvá obdobie, kým sa eliminuje kompresia spôsobujúca poškodenie nervu, tým väčšie je poškodenie a tým dlhší je proces zotavenia. A pri zápalovej etiológii alebo strate myelínových pošv môže byť syndróm cauda equina chronický a progresívny.

[ 16 ]