Príznaky meningokokovej infekcie u dospelých

Meningokoková infekcia má inkubačnú dobu, ktorá v generalizovaných formách trvá 1 až 10 dní, častejšie 2 – 4 dni. Príznaky meningokokovej infekcie sú rôzne. Bola vyvinutá domáca klasifikácia, blízka medzinárodnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Formy meningokokovej infekcie

Príznaky meningokokovej infekcie nám umožňujú klasifikovať toto ochorenie. Rozlišujú sa nasledujúce formy meningokokovej infekcie:

Lokalizované formy:

• koč;
• meningokoková nazofaryngitída.

Zovšeobecnené formy:

• meningokokémia:
  • akútny nekomplikovaný,
  • akútny, komplikovaný infekčno-toxickým šokom (Waterhouseov-Friderichsenov syndróm),
  • chronický;
• meningokoková meningitída:
  • nekomplikované,
  • komplikovaný ONGM s dislokáciou,
  • meningoencefalitída;
• kombinovaná (zmiešaná forma):
  • nekomplikované.
  • komplikovaný ITSH,
  • komplikovaný ONGM s dislokáciou:
• iné formy:
  • artritída,
  • iridocyklitída,
  • zápal pľúc.
  • endokarditída.

[ 5 ], [ 6 ]

Meningokokové nosičstvo

Meningokokový nosič nemá žiadne príznaky meningokokovej infekcie, ale pri vyšetrení je možné zistiť obraz akútnej folikulárnej faryngitídy.

Meningokoková nazofaryngitída

Meningokoková nazofaryngitída je najčastejším prejavom meningokokovej infekcie. Môže predchádzať generalizovanej forme meningokokovej infekcie, ale vo väčšine prípadov ide o nezávislú formu ochorenia.

Pacienti sa sťažujú na nasledujúce príznaky meningokokovej infekcie: ťažkosti s dýchaním nosom, slabý výtok z nosa, mierny kašeľ, bolesť hrdla, bolesť hlavy. Polovica pacientov uvádza horúčku (zvyčajne subfebrilnú) trvajúcu až štyri dni. V závažnejších prípadoch teplota dosahuje 38,5 – 39,5 °C, sprevádzanú zimnicou, bolesťami svalov a kĺbov. Pri vyšetrení je koža bledá, cievna injekcia bielka a spojiviek. Sliznica predného hltana je bez patologických zmien. Sliznica zadnej steny hltana je hyperemická, edematózna, často sú viditeľné usadeniny hlienu. Na 2. – 3. deň sa objavuje hyperplázia lymfoidných folikulov. Obzvlášť výrazné sú zápalové zmeny v nosohltane, ktoré sa šíria do zadnej časti nosových priechodov a choán, čo vedie k zhoršenému dýchaniu nosom. Po niekoľkých dňoch zápalové zmeny ustúpia, ale folikulárna hyperplázia pretrváva až 2 týždne. U detí mladších ako 3 roky sa prejavuje nádcha a kašeľ a zápalové zmeny sa šíria do mandlí, podnebných oblúkov a mäkkého podnebia.

Zmeny v krvnom obraze nie sú pre nazofaryngitídu charakteristické, v závažnejších prípadoch sa vyskytuje neutrofilná leukocytóza s posunom vzorca doľava a zvýšením ESR.

Meningokokémia

Meningokokémia sa vyznačuje kombináciou horúčkovito-intoxikačného syndrómu s kožnými léziami a širokým rozsahom závažnosti. V typických prípadoch je nástup náhly alebo na pozadí nazofaryngitídy. Objavujú sa nasledujúce príznaky meningokokovej infekcie: zimnica, bolesť v dolnej časti chrbta, kĺboch, svaloch, bolesť hlavy, niekedy vracanie, silná slabosť, teplota stúpa v priebehu niekoľkých hodín na 39 °C a viac. 6-24 hodín po nástupe zimnice sa objavuje kardinálny príznak meningokokémie - polymorfná hemoragická vyrážka. Prvky vyrážky majú nepravidelný, často hviezdicovitý tvar, veľkosť sa pohybuje od petechií až po veľké ekchymózy s priemerom 2-3 cm alebo viac. Veľké prvky sú husté na dotyk, citlivé na palpáciu, vystupujú nad povrch kože. Vyrážka je lokalizovaná hlavne v distálnych častiach končatín, na bočnej strane stehien a zadku. Počas dňa sa môže stať hojnejšou: neskôr sa neobjavujú žiadne nové prvky. Malé prvky sa pigmentujú a po niekoľkých dňoch miznú; Veľké podliehajú nekróze, pokryjú sa kôrkou, po ktorej zostávajú erozívno-ulcerózne defekty s následnou tvorbou jaziev. Čím skôr sa vyrážka objaví a čím väčšie sú prvky, tým závažnejší je priebeh ochorenia. Pred objavením sa hemoragických prvkov sa môžu vyskytnúť drobné papulárne alebo roseolózne vyrážky, ktoré rýchlo vymiznú alebo sa transformujú na krvácanie. Možné sú aj krvácania na spojivke a sliznici orofaryngu, krvácanie z nosa.

Mierne formy meningokokémie často nie sú diagnostikované alebo sú diagnostikované až pri vzniku komplikácií (artritída, iridocyklitída). Sú charakterizované krátkodobou horúčkou trvajúcou niekoľko hodín až deň, typickou, ale malou a nie bohatou vyrážkou alebo iba ružovitými a papulárnymi prvkami.

Fulminantná meningokokémia prebieha úplne inak. Nástup je búrlivý, s omračujúcou zimnicou. Charakteristická je výrazná toxikóza od prvých hodín ochorenia, ktorá sa prejavuje intenzívnou bolesťou hlavy a vracaním, závratmi, bolesťami v dolnej časti chrbta, končatinách, kĺboch, tachykardiou, dýchavičnosťou. Teplota v priebehu niekoľkých hodín dosiahne 40 ^° C a viac. Vyrážka sa zvyčajne objavuje v priebehu prvých 12 hodín po nástupe zimnice. Elementy sú veľké, rýchlo nekrotizujú a získavajú fialovomodrú farbu, lokalizované nielen na typických miestach, ale aj na tvári, krku, bruchu, prednej strane hrudníka a na týchto miestach sú často hojnejšie. Možná je hemoragická nekróza špičky nosa, ušných lalokov, gangréna nechtových falangov a dokonca aj rúk a nôh. Výskytu vyrážky predchádza hojné krvácanie do spojiviek a bielka očí a slizníc orofaryngu.

Na tomto pozadí sa vyvíjajú príznaky infekčného toxického šoku.

Príznaky prvej fázy šoku: motorický nepokoj, úzkosť, znížený kritický postoj k vlastnému stavu; hyperestézia, bledá koža, studené končatiny, cyanóza pier a nechtových falangov, dýchavičnosť. V tomto čase je krvný tlak stále v normálnych medziach, niekedy dokonca zvýšený. Druhá fáza šoku sa vyvíja po niekoľkých hodinách. Na pozadí novo objavujúcich sa prvkov vyrážky sa telesná teplota znižuje, krvný tlak klesá na 50 % normálu (najmä diastolický), srdcové ozvy sa tlmia, dýchavičnosť sa zvyšuje, diuréza sa znižuje, cyanóza sa zvyšuje. Prechod do tretej fázy šoku je charakterizovaný poklesom krvného tlaku na menej ako 50 % normálu. Často sa tlak na lakťovú artériu nedá určiť, hoci pulzácia karotickej a femorálnej artérie pretrváva. Telesná teplota klesá na 35 – 36 °C, cyanóza sa stáva difúznou. Na koži sa objavujú fialovomodré škvrny. Vyvíja sa nosové, gastrointestinálne, obličkové, maternicové krvácanie, oligúria. Pacienti si často zachovávajú vedomie, ale sú v stave prostrácie, ľahostajní, pociťujú chlad; hyperestéziu nahrádza anestézia. Niektorí pacienti môžu stratiť vedomie, mať kŕče. Srdcové ozvy sú tlmené, arytmia. Dýchanie v pľúcach je oslabené, najmä v dolných častiach. Prognosticky sú najťažšie prípady, keď sa vyrážka objaví v prvých 6 hodinách ochorenia alebo sa príznaky šoku objavia pred kožnou vyrážkou, ako aj prípady so závažnými dyspeptickými poruchami.

Pacienti zomierajú na zástavu srdca, menej často na zlyhanie dýchania (so sprievodným edémom mozgu).

Počas liečby sa u niektorých pacientov prejavuje prevažne trombohemoragický syndróm počas šoku, zatiaľ čo u iných dochádza k šokovému pľúcnemu alebo akútnemu zlyhaniu obličiek. U starších pacientov je príčinou úmrtia v neskorších štádiách progresívne srdcové zlyhanie (znížená kontraktilita myokardu podľa ultrazvukových údajov), mozgový edém s dislokáciou a sekundárna bakteriálna pneumónia.

Krvný obraz u pacientov s meningokokémiou sa vyznačuje výraznou neutrofilnou leukocytózou až do 30-40 tisíc buniek v 1 μl, posunom leukocytového vzorca doľava, výskytom myelocytov a promyelocytov v krvi a často sa pozoruje mierna trombocytopénia. Pri ťažkých formách meningokokémie komplikovanej šokom leukocytóza často chýba, možná je leukopénia a neutropénia, ako aj trombocytopénia do 40-50 tisíc a menej. Trombocytopénia je kombinovaná s prudkým poklesom funkčnej aktivity krvných doštičiek. Leukopénia a trombocytopénia sú nepriaznivými prognostickými znakmi.

Zmeny v moči nie sú charakteristické, ale v závažných prípadoch sa pozoruje proteinúria, hematúria a znížená hustota. Zmeny v hemostatickom systéme závisia od závažnosti ochorenia. V nekomplikovaných formách prevláda tendencia k hyperkoagulácii v dôsledku zvýšenia hladín fibrinogénu a inhibície fibrinolýzy. V závažných prípadoch sa vyvíja konzumná koagulopatia s prudkým poklesom hladín fibrinogénu, aktivity krvných doštičiek a plazmatických koagulačných faktorov a výskytom produktov degradácie nielen fibrínu, ale aj fibrinogénu v krvi.

Zmeny acidobázickej rovnováhy sa v závažných prípadoch prejavujú metabolickou acidózou (dekompenzovanou pri rozvoji šoku), hypoxémiou a znížením arteriálno-venózneho pomeru kyslíka v dôsledku posunu krvi v pľúcnom obehu. Spravidla sa pri rozvoji šoku pozoruje hypokaliémia, ktorá sa pri rozvoji akútneho zlyhania obličiek nahrádza hyperkaliémiou v kombinácii so zvýšením obsahu kreatinínu.

Pri vyšetrení krvného náteru sa často nachádzajú charakteristické diplokoky, zvyčajne umiestnené extracelulárne, niekedy v zhlukoch.

Meningokoková meningitída

Meningitída, podobne ako meningokokémia, začína akútne, ale nie tak prudko. Objavujú sa nasledujúce príznaky meningokokovej infekcie: zimnica, bolesť hlavy, teplota počas prvého dňa dosahuje 38,5-39,5 °C. Bolesť hlavy sa rýchlo zintenzívňuje a do konca dňa sa stáva neznesiteľnou, nadobúda praskavý charakter. Zvyčajne je difúzna, ale môže byť lokalizovaná najmä v čelovo-parietálnej alebo okcipitálnej oblasti. Bolesť hlavy sa zintenzívňuje pri náhlych pohyboch, pod vplyvom jasného svetla a hlasných zvukov. O niečo neskôr sa pridáva nevoľnosť a potom vracanie, často „fontána“. Súčasne sa objavuje hyperestézia kože končatín a brucha. V druhej polovici dňa alebo na druhý deň ochorenia sa pri vyšetrení jasne definujú meningeálne príznaky, ktoré sa môžu kombinovať s príznakmi napätia (Neriho, Lasegueove príznaky). Závažnosť meningeálneho syndrómu postupuje s rozvojom meningitídy. Od 3. – 4. dňa ochorenia pacienti (najmä deti) zaujímajú vynútenú meningeálnu polohu: na boku so zaklonenou hlavou a nohami pritiahnutými k telu (poloha „ukazováka“). U malých detí môžu byť prvými príznakmi meningokokovej meningitídy monotónny plač, odmietanie jedla, regurgitácia, vydutie a zastavenie pulzácie fontanely, Lesageov príznak (suspenzia), príznak „trojnožky“. Od druhého dňa sa zvyšuje celkový mozgový syndróm: inhibícia, stupor, psychomotorická agitácia. Na 2. – 3. deň sa môžu objaviť aj ložiskové príznaky: paréza hlavových nervov (zvyčajne tvárových a okulomotorických), pyramídové znaky, niekedy paréza končatín, panvové poruchy. Obzvlášť závažný je rozvoj hnisavej labyrintitídy alebo kochleárnej neuritídy VIII. páru hlavových nervov. Súčasne sa objavuje hluk v ušiach, potom sa okamžite vyvíja hluchota (pacienti hovoria, že „sluch je vypnutý“). Zo strany vnútorných orgánov sa nezaznamenáva žiadna významná patológia. Relatívna bradykardia, zvýšený krvný tlak, najmä systolický, sú možné.

Krvný obraz pri meningokokovej meningitíde je podobný ako pri meningokokemii, ale leukocytóza je menej výrazná, v rozmedzí 15-25 tisíc v 1 μl. V moči nie sú žiadne zmeny. Pri štúdiu acidobázického stavu sa zaznamenáva tendencia k respiračnej alkalóze. Najinformatívnejšie zmeny sú v mozgovomiechovom moku. Počas spinálnej punkcie tekutina odteká pod zvýšeným tlakom od prvých hodín ochorenia, ale pri častom vracaní je možná aj hypotenzia mozgovomiechového moku. Prvá vec, ktorá sa zaznamená, je zvýšenie hladiny glukózy na 3,5-4,5 mmol/l. Následne táto hladina klesá a na 3.-4. deň sa glukóza nemusí zistiť. Potom sa v mozgovomiechovom moku objavia neutrofily s normálnou cytózou. V tomto čase, v skutočnosti pred vznikom zápalu, je možné patogén detegovať v subarachnoidálnom priestore všetkými dostupnými metódami. Potom, v priebehu niekoľkých hodín, mozgovomiechový mok hnisa, zakalí sa, obsahuje až 3-10 tisíc neutrofilov v 1 μl (a tvoria viac ako 90% všetkých buniek), množstvo bielkovín sa zvyšuje na 1,5-6,0 g / l a viac. Obsah laktátu sa zvyšuje na 10-25 mmol / l. Sedimentárne testy sa stávajú prudko pozitívnymi, pH mozgovomiechového moku klesá na 7-7,1 (acidóza). Pri vyšetrení mozgovomiechového moku je dôležité venovať pozornosť prítomnosti xantochrómie a prímesi erytrocytov, čo naznačuje subarachnoidálne krvácanie na pozadí meningitídy.

Najčastejšou komplikáciou meningokokovej meningitídy je mozgový edém rôzneho stupňa. Závažný, život ohrozujúci mozgový edém s dislokačným syndrómom a uväznením mozgového kmeňa sa pozoruje u 10 – 20 % pacientov s generalizovanou meningokokovou infekciou. Mozgový edém sa môže vyvinúť od prvých hodín ochorenia (fulminantná meningitída), keď sa v mozgových membránach ešte nevytvoril hnisavý exsudát, a u pacientov nad 70 rokov so spočiatku zníženým prietokom krvi mozgom – až do 3. – 5. dňa liečby.

Medzi príznaky závažného progresívneho mozgového edému-opuchu patrí zmätenosť, psychomotorická agitácia s rýchlym rozvojom kómy, generalizované klonicko-tonické záchvaty.

Rozhodujúci diagnostický význam majú respiračné poruchy: tachypnoe, arytmia (vo frekvencii aj hĺbke dýchacích pohybov), výskyt hlučného paralytického dýchania za účasti pomocných svalov s malou exkurziou bránice. Tento typ dýchania je sprevádzaný zvýšením hypoxémie a hypokapnie. Prispieva k potlačeniu dýchacieho centra, hypoventilácii dolných častí pľúc a následne k rozvoju pneumónie. U niektorých pacientov sa zaznamenáva Cheyne-Stokesovo dýchanie. Potom dochádza k apnoe (srdcová aktivita spravidla pokračuje ešte niekoľko minút). Zmeny v kardiovaskulárnom systéme sú dosť indikatívne. Bradykardia sa pozoruje zriedkavo, častejšie tachyarytmia s rýchlou zmenou srdcovej frekvencie v rozmedzí 120-160 za minútu (dvakrát častejšie ako je vek). Krvný tlak je zvýšený v dôsledku systolického tlaku na 140-180 mm Hg, nestabilný. U niektorých pacientov, najmä detí, sa naopak pozoruje výrazná hypotenzia. Charakteristické sú vegetatívne poruchy: fialovomodré (s hypotenziou - popolavošedé) sfarbenie tváre, zvýšené potenie a sekrécia kožného mazu. Krvné testy ukazujú hyperglykémiu, tendenciu k hyponatriémii, hypoxémii, hypokapnii so znížením pCO2 _na 25 mm a menej, dekompenzovanú respiračnú alkalózu.

Zmiešaná forma meningokokovej infekcie

Najčastejšou formou meningokokovej infekcie je kombinovaná (zmiešaná) forma. Meningokokémia vždy predchádza vzniku meningokokovej meningitídy, ktorá sa môže vyvinúť po krátkodobej (niekoľkohodinovej) remisii po objavení sa vyrážky. Opäť stúpa teplota, zhoršuje sa bolesť hlavy a objavujú sa meningeálne príznaky. Kombinovanej forme, rovnako ako meningokokémii, často predchádza meningokoková nazofaryngitída.

Meningokoková pneumónia sa zvyčajne klinicky nelíši od pneumokokovej pneumónie, takže neexistujú spoľahlivé údaje o jej frekvencii. Meningokoková artritída a iridocyklitída sú zvyčajne výsledkom nediagnostikovanej meningokokémie.

Chronická meningokokémia sa prejavuje periodickým zvyšovaním teploty, sprevádzaným kožnými vyrážkami, artritídou alebo polyartritídou. Po niekoľkých záchvatoch sa v oblasti srdca objaví systolický šelest, ktorý naznačuje rozvoj endokarditídy. Pacienti sa zvyčajne dostanú k lekárovi v dôsledku rozvoja meningokokovej meningitídy.

Okrem vyššie uvedených komplikácií je najčastejšou komplikáciou generalizovanej formy meningokokovej infekcie polyartritída. Zvyčajne sa vyvíja u pacientov s meningokokou a kombinovanou formou ochorenia a veľmi zriedkavo s meningokokovou meningitídou. Polyartritída sa môže vyvinúť v prvých dňoch ochorenia. V týchto prípadoch sú postihnuté najmä malé kĺby ruky. V 2. až 3. týždni sa častejšie pozoruje artritída a polyartritída s poškodením veľkých a stredných kĺbov (koleno, členok, rameno, lakeť). Pri neskorej artritíde sa v kĺbovej dutine hromadí serózny alebo hnisavý exsudát. Možná je aj myokarditída alebo myoperikarditída, ktorá sa vyskytuje ako infekčno-alergický typ. Pri závažných formách ochorenia, komplikovaných šokom alebo mozgovým edémom, sa často vyvíja pneumónia spôsobená stafylokokom, pseudomonas aeruginosa, klebsiellou. Môžu byť deštruktívne a výrazne zhoršujú prognózu. Po šoku, najmä pri použití masívnych dávok glukokortikoidov, sa môže vyvinúť sepsa.