Príznaky a diagnostika supraventrikulárnych tachyarytmií

Medzi príznaky chronickej sínusovej tachykardie patrí pocit palpitácií, ktoré sa zintenzívňujú pri námahe. Táto arytmia je typická pre deti školského veku a často sa vyskytuje počas puberty. Napriek neustále zvýšenej srdcovej frekvencii (100 – 140 za minútu) deti pociťujú palpitácie počas emocionálneho a fyzického stresu. Medzi ďalšie príznaky patria ťažkosti so zaspávaním, námesačnosť a rozprávanie v spánku, neurotické reakcie, tiky, koktanie, zvýšené potenie dlaní a nôh. Dievčatá trpia týmto typom poruchy rytmu 3-krát častejšie ako chlapci. EKG zaznamenáva kraniokaudálnu (sínusovú) morfológiu vlny P. Chronickú sínusovú tachykardiu treba odlišovať od heterotopickej tachykardie z hornej časti pravej predsiene, ktorá spravidla chýba pri sťažnostiach na pocit palpitácií a odhaľuje rigiditu rytmu.

Pri extrasystole a neparoxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardii sa deti zriedkavo sťažujú, v dôsledku čoho sa tieto typy arytmií zistia náhodne počas preventívnych prehliadok, vyšetrení pri návšteve športovej sekcie alebo pri interkurentných ochoreniach. Pojem „neparoxyzmálna tachykardia“ znamená prítomnosť neustále rýchleho srdcového rytmu. Táto porucha rytmu sa od paroxyzmálnej tachykardie líši konštantnou arytmiou, ako aj absenciou náhleho nástupu a konca záchvatu. Rýchly rytmus môže pretrvávať dlho, týždne, mesiace, roky. Existujú prípady, keď tachykardia pretrvávala desaťročia. Nešpecifické sťažnosti astenovegetatívneho charakteru odrážajú dysfunkciu parasympatickej časti autonómneho nervového systému: rýchla únava, poruchy spánku, bolesti hlavy, náhle záchvaty slabosti, závraty, zlá tolerancia transportu, kardialgia. 70 % detí má oneskorený motorický vývoj a sexuálne dozrievanie. Dedičnosť v prvej generácii je zaťažená autonómnou dysfunkciou s prevahou parasympatických vplyvov na kardiovaskulárny systém: v 85 % rodín má jeden z rodičov arteriálnu hypotenziu, bradykardiu alebo AV blok prvého stupňa.

Pri neparoxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardii rekurentného typu je frekvencia rytmu počas ataku tachykardie od 110 do 170 za minútu. Priemerné trvanie atakov neparoxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie rekurentného typu je približne 30 sekúnd, môže dosiahnuť niekoľko minút. Pri neparoxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardii konštantného typu sa zaznamenáva pravidelný (rigidný) rytmus konštantnej frekvencie (130-180 za minútu) s úzkym ventrikulárnym komplexom. Rytmus srdcových kontrakcií pri neparoxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardii je spravidla rigidný, avšak pri „pomalšej“ tachykardii sa rozsah variácií RR intervalov zvyšuje. Získala sa negatívna korelácia medzi trvaním ataku tachykardie a srdcovou frekvenciou v ňom. Pri dlhšej existencii je neparoxyzmálna supraventrikulárna tachykardia komplikovaná rozvojom arytmogénnej dysfunkcie myokardu, čo vedie k arytmogénnej kardiomyopatii s dilatáciou dutín. S obnovením sínusového rytmu sa veľkosti srdcových dutín v priebehu niekoľkých týždňov vrátia k vekovej norme. Klinické a elektrokardiografické kritériá pre riziko vzniku arytmogénnej kardiomyopatie pri rôznych formách neparoxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie u detí bez organického srdcového ochorenia sú nasledovné:

• maladaptívna reakcia myokardu ľavej komory na tachykardiu podľa echokardiografických údajov;
• priemerná frekvencia heterotopického rytmu je viac ako 140 za minútu;
• nízke zastúpenie sínusového rytmu v dennom objeme srdcových cyklov (menej ako 10 % podľa údajov Holterovho monitorovania);
• narušenie synchronizácie atrioventrikulárnych kontrakcií, pozorované pri AV disociácii a fibrilácii predsiení s flutterom.

Paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia sa vyznačuje ostrým, náhlym nástupom arytmie, ktorú dieťa takmer vždy pociťuje ako záchvat palpitácií. U 15 % pacientov sa počas záchvatu vyvinú presynkopálne alebo synkopálne stavy. Vo viac ako 60 % prípadov sa relapsy paroxyzmálnej tachykardie vyskytujú počas určitého denného obdobia (cirkadiánna povaha záchvatov). Najnepriaznivejší priebeh s častými relapsmi a dlhšími záchvatmi tachykardie je typický prevažne pre večerné a nočné záchvaty supraventrikulárnej tachykardie. Medzi znaky klinického obrazu u starších detí patrí vysoká frekvencia porúch spánku a množstvo vegetatívnych ťažkostí, prevláda meteorologická citlivosť. Najčastejšie sa debut tachykardie vyskytuje vo veku 4 – 5 rokov a vyznačuje sa zvýšenou úrovňou psychovegetatívnej excitability, zrýchleným rastom srdcových štruktúr a reštrukturalizáciou cirkadiánnej regulácie kardiovaskulárneho systému.

Inštrumentálne metódy

Elektrokardiografická diagnostika umožňuje vo väčšine prípadov rozlišovať medzi typmi supraventrikulárnej tachykardie. Typická (pomalo-rýchla) AV nodálna recipročná tachykardia sa vyznačuje nástupom ataku extrasystolou s predĺženým PR intervalom, počas atakusa zaznamenáva úzky QRS komplex, vlna P sa často nezobrazuje alebo je retrográdna (negatívna vo zvodoch II, III a aVF) s RP intervalom kratším ako 100 ms. Táto arytmia sa vyznačuje paroxyzmálnou formou. Atypická tachykardia sa vyznačuje pomalším retrográdnym vedením, často má neparoxyzmálny priebeh. Táto arytmia často vedie k rozvoju a následnej progresii diastolickej dysfunkcie myokardu. Okrem toho sa poznamenáva, že pri dlhej arytmickej anamnéze sa u takýchto pacientov vyvinú aj iné typy supraventrikulárnych arytmií, ako je fibrilácia predsiení, čo výrazne zhoršuje prognózu ochorenia.

Ortodromická AV recipročná tachykardia sa vyznačuje úzkym komplexom QRS, spomalením srdcovej frekvencie s rozvojom bloku Tawarovho ramienka, prítomnosťou depresie segmentu ST a inverzie vlny T. Interval RP je zvyčajne dlhší ako 100 ms. Niekedy je možná alternácia amplitúdy ventrikulárneho komplexu. Antidromická tachykardia sa vyznačuje širokým komplexom QRS. V manifestnej forme Wolff-Parkinson-Whiteho syndrómu (najčastejší variant antidromickej tachykardie u detí) sa antegrádne vedenie vykonáva pozdĺž Kentovho zväzku. Existujú dôkazy o zvýšenej frekvencii syndrómu u pacientov s Ebsteinovou anomáliou, trikuspidálnou atréziou, hypertrofickou kardiomyopatiou. Na EKG mimo ataky tachykardie sú kritériá syndrómu nasledovné:

• skrátenie PR intervalu na menej ako 120 ms;
• prítomnosť delta vlny pred komplexom QRS;
• rozšírenie komplexu QRS o viac ako 100 ms;
• sekundárne zmeny v intervale ST-T.

Polarita delta vlny a morfológia QRS komplexu určujú predpokladanú lokalizáciu dodatočnej vodivej dráhy. Najnepriaznivejšou elektrofyziologickou vlastnosťou dodatočnej dráhy z hľadiska prognózy je schopnosť viesť vysokofrekvenčné impulzy do komôr, čo spôsobuje vysoké riziko vzniku fibrilácie komôr.

Predsieňová tachykardia je charakterizovaná abnormálnou morfológiou vlny P, ktorá predchádza vzniku komorového komplexu s normálnou morfológiou. Často sa zaznamenáva funkčný AV blok. Ektopické tachykardie môžu byť dosť perzistentné, ťažko reagujú na liečbu liekmi a rigidný predsieňový rytmus často vedie k rozvoju dysfunkcie myokardu. Multifokálna (chaotická) predsieňová tachykardia je charakterizovaná nepravidelným predsieňovým rytmom viac ako 100 úderov za minútu s variabilnou polymorfnou (najmenej tri rôzne varianty) morfológiou vlny P. Zaznamenáva sa izoelektrická čiara medzi vlnami P a rôznymi intervalmi PP, PR a RR.

Predsieňový flutter je predsieňová re-entry tachykardia s frekvenciou 250-350 za minútu. Typický predsieňový flutter je spôsobený cirkuláciou excitačnej vlny cez určitú anatomickú zónu - isthmus medzi ústím dolnej dutej žily a fibróznym prstencom trikuspidálnej chlopne. Tento typ predsieňového flutteru sa v detstve vyskytuje zriedkavo. Je charakterizovaný pravidelnou P vlnou s frekvenciou 250-480 za minútu, absenciou izolínie medzi P vlnami (pílovitá krivka), variabilitou AV vedenia (najčastejšie od 2:1 do 3:1). Pri fibrilácii predsiení sa zaznamenáva dezorganizovaná predsieňová aktivita s frekvenciou až 350 za minútu (f vlny), najčastejšie sa deteguje vo zvodoch V1 a V2. Komorové kontrakcie sú nepravidelné v dôsledku variability AV vedenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]